emorragia subaracnoidea spontanea
Introduzione
Introduzione all'emorragia subaracnoidea spontanea L'emorragia subaracnoidea spontanea è una sindrome causata da un'improvvisa rottura dei vasi sanguigni cerebrali causata da vari motivi, causando l'ingresso del sangue nello spazio subaracnoideo del cervello o del canale spinale. Non è una malattia ma alcuni Le manifestazioni cliniche della malattia, dal 70% all'80% delle quali appartengono alla categoria chirurgica, hanno suddiviso clinicamente l'emorragia subaracnoidea in due categorie: spontanea e traumatica. Qui è descritta l'emorragia subaracnoidea spontanea, che rappresenta circa il 15% degli incidenti cerebrovascolari acuti. Esistono molte cause di emorragia subaracnoidea spontanea, la più comune è l'aneurisma intracranico e la rottura di malformazione artero-venosa, che rappresentano il 57%, seguita da emorragia cerebrale ipertensiva, ma alcuni pazienti non riescono ancora a trovare la causa durante l'autopsia, può essere un aneurisma O dopo una piccola rottura di malformazione artero-venosa (AVM), i coaguli di sangue si formano senza lasciare tracce.Inoltre, la maggior parte dell'autopsia non esamina il sistema venoso o lo spazio subaracnoideo del midollo spinale, entrambi i quali possono essere la causa del sanguinamento. Conoscenza di base La proporzione della malattia: la probabilità della popolazione è dello 0,24% Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: aritmia edema polmonare trombosi disturbo della coscienza
Patogeno
Cause dell'emorragia subaracnoidea spontanea
Causa della malattia:
Aneurisma (52%):
Gli aneurismi sono la causa più comune di sanguinamento e la letteratura su larga scala mostra che il sanguinamento da aneurisma rappresenta il 52% dei pazienti con emorragia subaracnoidea. Inoltre, ci sono ancora alcune persone che non riescono a trovare la causa della morte e la loro percentuale è influenzata dalle condizioni diagnostiche, che erano alte fino al 46,3% in passato. Con l'avanzamento dei metodi di esame, il tasso di rilevazione della causa dell'emorragia subaracnoidea è aumentato e la percentuale di cause inspiegabili è diminuita dal 9% al 20%. Occasionalmente si osservano anche malattie del sangue, infezioni intracraniche, intossicazione da farmaci, ecc. Causate da emorragia subaracnoidea.
Fumo (15%):
Il fumo è un fattore importante nell'emorragia subaracnoidea spontanea: circa la metà dei casi di emorragia subaracnoidea sono correlati al fumo e sono dose-dipendenti. Il fattore di rischio per l'emorragia subaracnoidea nei fumatori regolari è 11,1 volte quello dei non fumatori e i fumatori maschi hanno maggiori probabilità di sviluppare la malattia. Entro 3 ore dopo il fumo, è la più soggetta a emorragia subaracnoidea.
Abuso di alcol (15%):
L'alcolismo è anche una buona causa dell'emorragia subaracnoidea ed è anche dose-dipendente.L'incidenza di emorragia e vasospasmo è significativamente aumentata e la prognosi dell'emorragia subaracnoidea è compromessa.
(due) patogenesi
1. Patologia
(1) Meningi e reazione cerebrale: il sangue scorre nello spazio subaracnoideo, in modo che il liquido cerebrospinale sia macchiato di rosso, la superficie del cervello sia rosso porpora, il sangue sia nella cisterna cerebrale e il solco cerebrale si depositi. Più si avvicina l'emorragia, più sangue si accumula, come la fessura laterale. La piscina, la piscina dell'ottico, la piscina della fessura longitudinale, la piscina del cervelletto del ponte e la piscina occipitale, ecc., Il sangue può fluire nello spazio subaracnoideo del midollo spinale e persino rifluire nel sistema ventricolare.La posizione della testa può anche influenzare l'accumulo di sangue e la posizione supina è influenzata dalla gravità. Il sangue tende ad accumularsi nella fossa posteriore: i coaguli di sangue, come nel parenchima cerebrale, nelle ragadi laterali e nelle ragadi longitudinali, possono comprimere il tessuto cerebrale. In alcuni casi, il sangue fuoriesce dallo spazio subaracnoideo e forma un ematoma subdurale. Nel tempo, i globuli rossi si dissolvono. Rilascia l'emosiderina, ingiallendo la corteccia cerebrale, parte dei globuli rossi insieme al liquido cerebrospinale, entrando nei granuli aracnoidi, causando l'intasamento di questi ultimi, producendo idrocefalo da traffico, globuli bianchi multinucleati, i linfociti possono comparire nelle ore successive al sanguinamento Nello spazio subaracnoideo, anche i macrofagi hanno partecipato alla reazione dopo 3 giorni. Dopo 10 giorni, si è verificata fibrosi nello spazio subaracnoideo. Nei pazienti con emorragia subaracnoidea grave, l'ipotalamo potrebbe essere emorragico o ischemico.
(2) cambiamenti nella parete arteriosa: i cambiamenti patologici nella parete arteriosa dopo l'emorragia includono: tipici cambiamenti di vasocostrizione (ispessimento della parete, piegatura dello strato elastico interno, vacuolazione delle cellule endoteliali, accorciamento e piegamento delle cellule muscolari lisce) e scomparsa delle cellule endoteliali, L'adesione piastrinica, la necrosi delle cellule muscolari lisce, la vacuolizzazione, la fibrosi, la fibrosi avventiziale, la reazione infiammatoria, ecc. Causano stenosi del lume arterioso Anche se ci sono differenze nei cambiamenti patologici del vasospasmo cerebrale, il vasospasmo cerebrale è una semplice contrazione della muscolatura liscia vascolare. Oppure la parete dei vasi sanguigni ha i suddetti cambiamenti patologici, che portano alla stenosi del lume, ma il consenso è che 3-7 giorni dopo l'emorragia (nella fase iniziale del vasospasmo) possono essere causati da un'anomala contrazione della muscolatura liscia e la struttura della parete dell'arteria con il tempo I cambiamenti svolgono un ruolo importante nella stenosi luminale.
(3) Altri: oltre all'infarto del miocardio o all'emorragia endocardica, possono esserci edema polmonare, sanguinamento gastrointestinale, emorragia del fondo, ecc. I cambiamenti patologici intracranici dopo emorragia subaracnoidea sono mostrati nella Tabella 2.
2. Fisiopatologia
(1) pressione intracranica: emorragia subaracnoidea causata dalla rottura dell'aneurisma durante la pressione intracranica aumenterà drasticamente, quando la quantità di sanguinamento è grande, si può raggiungere il livello di pressione diastolica, causando una breve interruzione della circolazione sanguigna intracranica, in questo momento clinicamente Ci sono spesso disturbi della coscienza e l'effetto dell'alta pressione intracranica sull'emorragia subaracnoidea è sia benefico che svantaggioso: da un lato, un'elevata pressione intracranica può prevenire ulteriori sanguinamenti, che favoriscono l'emostasi e prevengono il sanguinamento; dall'altro, può causare grave cervello intero. Ischemia temporanea e disordini metabolici cerebrali, studi hanno dimostrato che quando la condizione peggiora, la pressione intracranica aumenta; la pressione intracranica nei pazienti con vasospasmo è maggiore rispetto a quelli senza vasospasmo; i pazienti con pressione intracranica> 15 mmHg hanno una prognosi peggiore della pressione intracranica <15mmHg I pazienti con lievi sintomi clinici, dopo un breve aumento della pressione intracranica, possono rapidamente tornare alla normalità <15mmHg; i pazienti con sintomi clinici gravi, la pressione intracranica continuano ad aumentare> 20mmHg e può comparire un'onda B, che indica la conformità cerebrale Diminuito, l'esatto meccanismo di aumento della pressione intracranica dopo emorragia subaracnoidea non è noto, può essere correlato al coagulo di sangue subaracnoideo, ostruzione della circolazione del fluido cerebrospinale, vasoparalisi diffusa ed espansione dei piccoli vasi sanguigni nel cervello.
(2) flusso sanguigno cerebrale, metabolismo cerebrale e funzione di autoregolazione cerebrale: a causa di fattori come vasospasmo cerebrale, pressione intracranica ed edema cerebrale, la fornitura di flusso sanguigno cerebrale (CBF) è diminuita dopo emorragia subaracnoidea, che è 30 % ～ 40%, il tasso di metabolismo dell'ossigeno cerebrale (CMRO2) è ridotto, circa il 75% del valore normale e il volume del sangue cerebrale regionale (rCBV) è aumentato a causa dei vasi sanguigni cerebrali, in particolare dei piccoli vasi sanguigni, accompagnati da vasospasmo cerebrale e perdita della funzione nervosa. I cambiamenti di cui sopra sono particolarmente significativi Gli studi hanno dimostrato che un semplice aumento della pressione intracranica di 60 mmHg porta a una diminuzione del CBF e dell'rCMRO2, ma è stata osservata un'emorragia subaracnoidea prima dell'aumento della pressione intracranica, che è aggravata dall'aumento della pressione intracranica. Cambiamenti, il Congresso mondiale di neurochirurgia di grado I ~ II vasospasmo non cerebrale CBF è di 42 ml / (100 g · min) [normale 54 ml / (100 g · min)], se è presente vasospasmo cerebrale, 36 ml / (100 g · min Il CBF di grado III-IV senza vasospasmo cerebrale è di 35 ml / (100 g · min) e il vasospasmo cerebrale è di 33 ml / (100 g · min) e il flusso sanguigno cerebrale scende al punto più basso dopo 10-14 giorni dopo l'emorragia. Dopodiché, tornerà lentamente alla normalità: questo processo è più lungo nei pazienti critici e la pressione intracranica è elevata. Goccia, può causare la pressione di perfusione cerebrale (CPP) goccia, causata da ischemia cerebrale, soprattutto per CBF è stato al livello critico di tessuto cerebrale ischemico più vulnerabile al danno ischemico.
La funzione di autoregolazione cerebrale è compromessa dopo emorragia subaracnoidea e il flusso sanguigno cerebrale fluttua con la pressione sanguigna sistemica, che può causare edema cerebrale, emorragia o ischemia cerebrale.
(3) Cambiamenti biochimici: i cambiamenti biochimici nel cervello includono: acidosi lattica, generazione di radicali liberi dell'ossigeno, attivazione di percorsi apoptotici, cambiamenti nella funzione gliali, squilibrio del bilancio ionico, produzione di energia intracellulare e disturbi del trasporto, ecc. Disturbi dell'ischemia cerebrale e del metabolismo energetico dopo emorragia subaracnoidea, dovuti a riposo a letto, digiuno, vomito e applicazione di agenti disidratanti, nonché disfunzione ipotalamica, aumento degli ormoni urinari nel sangue nei pazienti, ecc., Possono causare anomalie elettrolitiche sistemiche, tra cui la maggior parte Comuni sono:
1 iponatremia: osservata nel 35% dei pazienti, si verifica spesso nel secondo a 10 giorni di insorgenza, l'iponatremia può aggravare disturbi della coscienza, epilessia, edema cerebrale, causando iponatriemia principalmente a causa della sindrome cerebrale da perdita di sale e della secrezione di ADH Anomalie, è molto importante distinguerle, poiché la prima a causa dell'eccessiva escrezione urinaria di sodio porta a iponatriemia e ipovolemia, il trattamento deve essere somministrato con soluzione fisiologica e soluzione colloidale; il secondo è causato da una maggiore secrezione di ADH, iponatremia diluita e carico d'acqua Aumentato, il trattamento dovrebbe limitare l'acqua e l'applicazione di farmaci che inibiscono l'ADH come l'iniezione di fenitoina.
2 glicemia alta: l'emorragia subaracnoidea può causare iperglicemia, specialmente nei pazienti diabetici originali, l'applicazione di steroidi può aggravare l'iperglicemia, l'iperglicemia grave può essere complicata da epilessia e disturbi della coscienza, aggravamento dell'ischemia e dell'ipossia e dei nervi Meta danno.
(4) vasospasmo cerebrale: l'emorragia subaracnoidea più comune causata dalla rottura dell'aneurisma, può anche essere vista in altre lesioni come il movimento del cervello, la malformazione venosa, l'emorragia tumorale causata dall'emorragia subaracnoidea, l'esatto meccanismo patologico del vasospasmo Non è chiaro, ma il processo di degradazione dei globuli rossi nello spazio subaracnoideo è coerente con il tempo di occorrenza del vasospasmo clinico, suggerendo che i prodotti di degradazione dei globuli rossi sono sostanze cariogene. Attualmente si ritiene che il prodotto di degradazione dell'emoglobina ossidato nell'emoglobina svolga un ruolo importante nel vasospasmo, tranne che Può direttamente causare vasocostrizione cerebrale e può anche stimolare la produzione di vasocostrittori come l'endotelina-1 (ET-1) e inibire la formazione di vasodilatatori endogeni come l'ossido nitrico e altri prodotti di degradazione come i residui di anione superossido. I radicali liberi dell'ossigeno come il perossido di idrogeno possono causare perossidazione lipidica, stimolare la contrazione della muscolatura liscia, indurre infiammazione (prostaglandine, leucotrieni, ecc.), Attivare risposte immunitarie (immunoglobuline, sistema del complemento) e citochine (globuli bianchi) L'interleuchina-1) aggrava quindi il vasospasmo.
(5) Altro:
1 pressione sanguigna: la pressione sanguigna elevata nell'emorragia subaracnoidea può essere una risposta compensativa del corpo, al fine di aumentare la pressione di perfusione cerebrale, dolore, irritabilità e ipossia e altri fattori possono anche promuovere la pressione sanguigna sistemica, a causa della pressione sanguigna elevata può indurre Rigenerazione, quindi cerca di controllare la pressione del sangue per mantenerla entro l'intervallo normale.
2 cuore: il 91% dei pazienti con emorragia subaracnoidea ha un ritmo cardiaco anormale, alcuni dei quali possono causare tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e altri pazienti potenzialmente letali, specialmente negli anziani, basso contenuto di potassio ed elettrocardiogramma sul prolungamento dell'intervallo QT, sul ritmo cardiaco e La funzione cardiaca anormale può aggravare l'ischemia cerebrale e l'ipossia, alle quali bisogna prestare attenzione.
3 Tratto gastrointestinale: circa il 4% dei pazienti con emorragia subaracnoidea ha sanguinamento gastrointestinale Tra le morti di aneurismi comunicanti anteriori, l'83% ha sanguinamento gastrointestinale e ulcere da stress.
Prevenzione
Prevenzione spontanea dell'emorragia subaracnoidea
La prevenzione dei fattori di rischio, l'attenzione alla cessazione del fumo, la limitazione del consumo di alcol, il controllo della pressione sanguigna, il trattamento attivo del diabete, l'iperlipidemia sono tutti fattori che contribuiscono alla prevenzione dell'emorragia subaracnoidea spontanea.
Complicazione
Complicanze spontanee dell'emorragia subaracnoidea Complicanze, aritmia, edema polmonare, trombosi, coscienza
1. Complicanze del sistema nervoso:
(1) Disturbo ischemico ritardato: noto anche come vasospasmo cerebrale sintomatico Poiché l'angiografia cerebrale o TCD suggeriscono il vasospasmo cerebrale, i sintomi clinici non sono necessariamente presenti, solo nel caso di circolazione collaterale cerebrale Quando rCBF <18 ～ 20 ml / (100 g · min), provoca un disturbo ischemico ritardato, quindi l'incidenza del vasospasmo cerebrale dopo angiografia cerebrale e diagnosi TCD dell'emorragia subaracnoidea può raggiungere il 67%, ma è ritardata. L'incidenza dei disturbi ischemici è del 35% e il tasso di mortalità va dal 10% al 15% L'angiografia mostra che il vasospasmo si verifica spesso da 2 a 3 giorni dopo l'emorragia subaracnoidea, da 7 a 10 giorni è il picco, da 2 a 4 L'allentamento settimanale, l'insorgenza di vasospasmo cerebrale ha una certa relazione con la quantità di sangue nella cisterna cerebrale sulla TC della testa, le manifestazioni cliniche di disturbi ischemici ritardati:
1 sintomi prodromici, i sintomi dell'emorragia subaracnoidea dopo il trattamento o il riposo e il miglioramento o la comparsa o il progressivo aggravamento, i globuli bianchi del sangue continuano ad aumentare, continuano a febbre.
2 Coscienza dal risveglio alla sonnolenza o al coma.
3 segni focali, a seconda della posizione dell'ischemia cerebrale.
Ad esempio, nella distribuzione dell'arteria carotide interna e dell'arteria cerebrale media, l'emiplegia può o meno essere accompagnata da ipoestesia o emianopia.L'interessamento dell'arteria cerebrale anteriore può comportare una ridotta capacità di riconoscimento e giudizio, paralisi degli arti inferiori, vari gradi di disturbo della coscienza e nessun silenzio motorio. Le arterie a base vertebrale causano segni del tratto piramidale, segni del nervo cranico, segni cerebellari, disfunzione autonomica, emianopia o cecità corticale.Questi sintomi si sviluppano lentamente e raggiungono i picchi in poche ore o giorni, dopo 1-2 settimane. Alleggerito gradualmente, un piccolo numero di rapido sviluppo, prognosi sfavorevole, una volta che le manifestazioni cliniche di cui sopra, devono essere eseguite TC della testa, escludere ricadute, ematoma, idrocefalo, ecc., E TCD e angiografia cerebrale per la diagnosi, la TC mostra che l'infarto cerebrale aiuta Dovrebbero essere esclusi anche la diagnosi, i disturbi dell'acqua e degli elettroliti, la disfunzione epatica e renale, la polmonite e il diabete e altre malattie sistemiche.
(2) Rebleeding: è la principale causa di morte e disabilità nei pazienti con emorragia subaracnoidea. Il tasso di mortalità può arrivare fino al 70% al 90%. Il picco di rebleeding è di 48 ore dopo la prima emorragia e il tasso di sanguinamento è del 20% al 30% entro 2 settimane. Successivamente, è gradualmente diminuito e il tasso di sanguinamento è stato del 3% dopo sei mesi.
(3) idrocefalo: l'incidenza dell'idrocefalo nella fase acuta del sanguinamento è di circa il 20%, spesso accompagnata da emorragia ventricolare, e l'idrocefalo nell'emorragia tardiva è associato a malassorbimento del liquido cerebrospinale. È stata riportata l'incidenza dell'idrocefalo cronico. La differenza è grande, che varia dal 6% al 67%, principalmente correlata ai criteri per l'idrocefalo e al tempo di valutazione.I pazienti con una storia di emorragia rebleeding e ventricolare hanno maggiori possibilità di idrocefalo.
2. Complicazioni del sistema sistemico:
Gravi complicanze sistemiche sono la causa della morte nel 23% delle emorragie subaracnoidi, che si verificano in pazienti critici e pazienti di alto grado, pertanto l'importanza delle complicanze sistemiche dopo la prevenzione e il trattamento dell'emorragia subaracnoidea e l'inizio ritardato della prevenzione e del trattamento I disturbi del sangue sono importanti quanto il sanguinamento e dovrebbero essere presi sul serio.
(1) acqua, disturbo elettrolitico: l'iponatriemia comune, osservata nel 35% dei pazienti, si verifica nel secondo a 10 giorni dopo il sanguinamento, può aggravare disturbi della coscienza, epilessia, edema cerebrale, causare iponatriemia: sintesi di perdita di sale cerebrale La sindrome e la sindrome anormale della secrezione dell'ormone urinario (SIADH), dovrebbero prestare attenzione all'identificazione delle suddette due sindromi, poiché i due principi del trattamento sono completamente diversi.
Il basso volume del sangue è anche una complicazione comune dopo l'emorragia subaracnoidea.In oltre il 50% dei pazienti, il volume del sangue può essere ridotto di oltre il 10% nei primi 6 giorni dopo l'emorragia subaracnoidea e il volume del sangue è ridotto, il che può aumentare la viscosità dei globuli rossi. Il ristagno influisce sulla microcircolazione cerebrale, aumenta la suscettibilità al vasospasmo ed espande la pressione sanguigna per prevenire i disturbi ischemici ritardati causati dal vasospasmo.
(2) Iperglicemia: l'emorragia subaracnoidea può causare glicemia alta, specialmente nei pazienti anziani con diabete recessivo.L'uso di steroidi può aggravare l'iperglicemia e l'iperglicemia grave può causare disturbi della coscienza, epilessia e peggioramento del cervello. Vasospasmo e ischemia cerebrale.
(3) Ipertensione: la maggior parte dei pazienti con emorragia subaracnoidea ha una pressione sanguigna compensativa (reazione di Cushing), che riduce la pressione della perfusione cerebrale dopo aver risposto all'emorragia, ma la pressione sanguigna è troppo alta (la pressione sistolica viene mantenuta sopra 180-200 mmHg). ) può indurre un nuovo sanguinamento, in particolare ridurre in modo inappropriato la pressione intracranica, mentre non controllare la pressione sanguigna, l'eccitazione, l'irritabilità, il dolore e l'ipossia possono favorire la pressione sanguigna.
3. Altre complicanze d'organo nel corpo:
(1) Cuore: l'aritmia è comune nel 91% dei pazienti, età avanzata, ipopotassiemia, elettrocardiogramma con intervallo QT prolungato è soggetto ad aritmia, ventricolare comune, tachicardia sopraventricolare, ritmo migratorio, resistenza dei rami del fascio Isteresi, per lo più processi benigni, ma un piccolo numero di pazienti è pericoloso per la vita a causa di tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e flutter della stanza.In precedenza, il significato clinico dell'aritmia non era significativo, ma attualmente si ritiene che l'aritmia sopra suggerisca un'emorragia subaracnoidea. Danno miocardico indotto, circa il 50% dei pazienti può presentare anomalie dell'ECG, come inversione dell'onda T, depressione del segmento ST, prolungamento dell'intervallo QT, comparsa di onde U.
(2) Trombosi venosa profonda: circa il 2% dei pazienti con emorragia subaracnoidea, circa la metà di essi può presentare embolia polmonare.
(3) Sanguinamento gastrointestinale: circa il 4% dei pazienti con emorragia subaracnoidea ha sanguinamento gastrointestinale e l'83% dei pazienti deceduti per emorragia da aneurisma comunicante anteriore ha sanguinamento gastrointestinale e ulcera gastroduodenale.
(4) Polmonare: le complicanze polmonari più comuni sono la polmonite e l'edema polmonare.L'edema polmonare neuropatico è caratterizzato da respirazione irregolare, secrezioni schiumose rosa nel tratto respiratorio e alto contenuto proteico (> 45 g / L). 2% dei pazienti con emorragia subaracnoidea, il più comune nella prima settimana dopo l'emorragia subaracnoidea, la causa esatta non è chiara e la contrazione capillare dei polmoni dopo emorragia subaracnoidea, danno vascolare dell'endotelio, permeabilità Aumento correlato.
Sintomo
Sintomi di emorragia subaracnoidea spontanea Sintomi comuni Mal di schiena freddo e freddo Cisti aracnoidi Disturbo sensoriale Nausea e vomito singoli Paralisi del nervo oculare Coma morto
L'emorragia subaracnoidea è la causa più comune di morte improvvisa causata da ictus.Molti pazienti sono deceduti durante il viaggio in ospedale.Il tasso di mortalità prima del ricovero era compreso tra il 3% e il 26%. Le cause della morte erano emorragia intraventricolare, edema polmonare e rottura dell'aneurisma dell'arteria vertebrale-basale. Ecc. Anche se inviati in ospedale, alcuni pazienti morirono prima della diagnosi definitiva e del trattamento specialistico.Nella letteratura del 1985, solo il 35% dei pazienti dopo la rottura dell'aneurisma ha ricevuto neurochirurgia entro 48 ore dopo sintomi e segni di emorragia subaracnoidea. Trattamento corrispondente.
1. Fattori che inducono: circa 1/3 della rottura dell'aneurisma si verifica in un intenso esercizio fisico, come: sollevamento pesi, agitazione emotiva, tosse, movimenti intestinali, rapporti sessuali, ecc. Come accennato in precedenza, fumare, bere è anche emorragia subaracnoidea Fattori di rischio
2. Aura: il dolore unilaterale delle palpebre o post-palloncino con paralisi del nervo oculomotore è un'aura comune, la frequenza del mal di testa, la variazione di durata o intensità è spesso un precursore della rottura dell'aneurisma, osservata nel 20% dei pazienti, a volte accompagnata da nausea, vomito e vertigini, Tuttavia, l'irritazione meningea e la fotofobia sono rare, di solito causate da una piccola quantità di traspirazione subaracnoidea o a causa della rottura del sangue nella dissezione dell'aneurisma, la parete tumorale è acutamente dilatata o ischemica, si verifica 2 ore prima della vera emorragia subaracnoidea ~ Entro 8 settimane.
3. Prestazione tipica:
Più improvvisi o improvvisi, presentano principalmente i seguenti sintomi e segni:
(1) mal di testa: osservato nell'80% -95% dei pazienti, dolore improvviso, simile a palatoschisi, in tutta la testa o la fronte, occipitale, quindi estendere il collo, la spalla, la schiena e gli arti inferiori, ecc., Willis squilla aneurisma anteriore Il mal di testa causato dalla rottura può essere limitato al frontale ipsilaterale e alle palpebre, alla flessione del collo, alla testa attiva e al test di Valsalva, così come il suono e la luce possono aggravare il dolore. Il riposo a letto può alleviare il dolore. Ci sono spesso incentivi prima dell'inizio del mal di testa: esercizio fisico intenso, trattenimento del respiro Azione o vita sessuale, che rappresentano circa il 20% del numero di casi.
(2) nausea e vomito, sudore pallido e freddo, circa 3/4 dei pazienti hanno sviluppato mal di testa, nausea e vomito dopo l'insorgenza.
(3) Disturbo della coscienza: se osservato in più della metà dei pazienti, potrebbe esserci un'ambiguità transitoria in coma, il 17% dei pazienti è in coma al momento della presentazione e alcuni pazienti possono cambiare inconsciamente, ma ci sono segni di paura, indifferenza, paura del rumore e delle vibrazioni. .
(4) Sintomi psichiatrici: manifestati come convulsioni, stupore, disorientamento, finzione e demenza.
(5) Epilessia: osservata nel 20% dei pazienti.
(6) Segni: 1 irritazione meningea, circa 1/4 dei pazienti possono avere dolore al collo e rigidità del collo, compaiono nelle ore della malattia per 6 giorni, ma il più delle volte in 1-2 giorni, il segno di Kernig è più comune del collo. 2 malattia unilaterale o bilaterale del tratto piramidale. 3 emorragia del fondo: manifestata come emorragia subglaciale traballante, più comune nella rottura dell'aneurisma comunicante anteriore, dovuta all'aumento dell'ICP e all'oppressione del coagulo della guaina del nervo ottico, causando emorragia della vena retinica centrale, questo segno ha un significato speciale, perché dopo che il liquido cerebrospinale torna alla normalità, rimane ancora L'esistenza è una delle basi importanti per la diagnosi dell'emorragia subaracnoidea. L'edema del disco ottico è raro. Una volta che appare, indica lesioni intracraniche che occupano lo spazio. A causa dell'emorragia intraoculare, l'acuità visiva del paziente spesso diminuisce. 4 segni focali, generalmente carenti, possono presentare un lato della paralisi del nervo oculomotore, emiplegia singola o parziale, afasia, disturbi sensoriali, difetti del campo visivo, ecc., Possono indicare la malattia e la posizione primarie o a causa di ematoma, vasospasmo cerebrale.
4. Prestazioni atipiche:
(1) Un piccolo numero di pazienti non ha mal di testa all'inizio, mostrando nausea, vomito, febbre e malessere generale o dolore, altri mostrano dolore al torace e alla schiena, dolore alle gambe, improvvisa perdita della vista e dell'udito.
(2) Caratteristiche dell'emorragia subaracnoidea negli anziani: 1 mal di testa in meno (<50%) e non ovvio; 2 disturbi più della coscienza (> 70%) e del peso; 3 resistenza al collo è più comune di Kernig.
(3) caratteristiche dei bambini con emorragia subaracnoidea: 1 mal di testa in meno, ma dovrebbe essere prestato attenzione a una volta; 2 spesso con lesioni sistemiche, come stenosi dell'arco aortico, malattia renale policistica.
Esaminare
Emorragia subaracnoidea spontanea
L'esame del liquido cerebrospinale della puntura lombare è anche un metodo comune per diagnosticare l'emorragia subaracnoidea, in particolare quelli con esame TC della testa negativo, ma i tempi della puntura lombare devono essere colti. Il liquido cerebrospinale ottenuto dopo la puntura lombare per diverse ore dopo l'emorragia subaracnoidea può essere ancora chiaro, quindi dovrebbe essere ancora L'esame della puntura lombare è stato eseguito 2 ore dopo l'emorragia subaracnoidea L'emorragia causata dalla lesione da operazione era diversa dall'emorragia subaracnoidea:
1. Drenaggio continuo, la conta dei globuli rossi in ogni provetta viene gradualmente ridotta.
2. Se i globuli rossi sono> 25 × 1010 / L, si verificherà la coagulazione del sangue.
3. Nessun ingiallimento del liquido cerebrospinale.
4. Il rapporto RBC / WBC è normale e per ogni 1000 globuli rossi aggiunti, il contenuto proteico viene aumentato di 1,5 mg / 100 ml.
5. Non ci sono macrofagi che fagocitano i globuli rossi o l'emosiderina.
L'ingiallimento del liquido cerebrospinale è dovuto all'alto contenuto proteico nei prodotti di degradazione del fluido cerebrospinale o degli eritrociti, di solito compaiono 12 ore dopo l'emorragia subaracnoidea, il rilevamento dello spettrofotometro può evitare l'omissione, in genere il tasso di rilevamento dell'ingiallimento del liquido cerebrospinale 12 ore ~ 2 settimane dopo l'emorragia 100%, 70% dopo 3 settimane, 40% dopo 4 settimane, la puntura lombare è un esame invasivo, che può indurre sintomi di rigonfiamento o aggravanti.I pro e contro devono essere misurati prima dell'intervento e i membri della famiglia concordano.
6. Scansione TC:
La scansione TC della testa (Figura 1A) è attualmente la prima scelta per la diagnosi dell'emorragia subaracnoidea, il suo ruolo è:
(1) per determinare l'esistenza e l'estensione dell'emorragia subaracnoidea, per fornire indizi sul sito sanguinante.
(2) Esame TC avanzato, a volte può determinare la causa dell'emorragia subaracnoidea, come mostrare l'effetto dell'aumento dell'AVM o dell'aneurisma.
(3) può comprendere il cervello accompagnatorio, l'emorragia intraventricolare o l'idrocefalo ostruttivo.
(4) effetto del trattamento di follow-up e comprensione delle complicanze, la sensibilità dell'esame TC dipende dal tempo e dal grado clinico dopo sanguinamento, 1 ora, oltre il 90% dei casi può riscontrare emorragia nell'emorragia subaracnoidea, 85% dopo 5 giorni L'emorragia subaracnoidea può ancora essere rilevata dalla fetta CT, il 50% dopo 1 settimana, il 30% dopo 2 settimane e la quantità e la posizione dell'emorragia subaracnoidea sulla fetta CT sono ben correlate con l'insorgenza del vasospasmo. Peggiore è la classificazione, più grave è l'emorragia alla TC e peggiore è la prognosi.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di emorragia subaracnoidea spontanea
diagnosi
Prima di tutto, dovrebbe essere chiaro se ci sono emorragie subaracnoidi, insorgenza improvvisa di mal di testa, disturbi della coscienza e irritazione meningea e corrispondenti sintomi di danno neurologico, dovrebbero essere altamente sospetti emorragia subaracnoidea, mal di testa improvvisi dovrebbero essere causati da mal di testa improvviso, testa tempestiva Esame TC, se necessario, puntura lombare per eliminare il sanguinamento.
Diagnosi differenziale
Sintomi come mal di testa auratico prima dell'emorragia subaracnoidea devono essere notati e differenziati da emicrania, encefalopatia ipertensiva e altre malattie sistemiche.
1. Il mal di testa improvviso e grave causato dall'emorragia subaracnoidea deve essere differenziato dal mal di testa causato dalle seguenti malattie:
(1) Malattia intracranica:
1 vascolare: emorragia subaracnoidea; apoplessia ipofisaria; embolizzazione del seno venoso; emorragia intracerebrale; embolia cerebrale.
2 infezione: meningite; encefalite.
3 aumento della pressione intracranica causata da nuovi organismi, emorragia intracranica o ascesso cerebrale.
(2) mal di testa benigno:
1 emicrania
2 nervosi.
3 mal di testa infettivi.
4 mal di testa affaticamento benigno.
5 mal di testa legati all'eccitazione.
(3) Mal di testa dal nervo cranico:
1 a causa di tumori, aneurismi, segno di Tolosa-Hunt, nevralgia del trigemino di Raeder, segno di Gradenigo provoca compressione o infiammazione del nervo cerebrale.
2 nevralgia: nervo trigemino; nervo glossofaringeo.
(4) Dolore al coinvolgimento intracranico: 1 bulbo oculare: neurite post-palla; glaucoma, 2 sinusite paranasale, 3 ascesso parodontale, artrite temporo-mandibolare.
Malattie sistemiche: 1 ipertensione maligna; 2 malattie virali; 3 AVF del midollo spinale cervicale, possono causare emorragia subaracnoidea, per l'esame intracranico DSA, l'angiografia spinale deve essere eseguita.
2. L'identificazione dell'emorragia subaracnoidea e dell'emorragia intracranica o dell'ictus ischemico da manifestazioni cliniche è talvolta difficile, generalmente con irritazione meningea, mancanza di sintomi neurologici focali e età relativamente giovane (<60 anni), subaracnoide Il sanguinamento da cavitazione è più probabile, il mal di testa improvviso e il vomito non sono sintomi unici di emorragia subaracnoidea, spesso non possono essere utilizzati come base per la diagnosi differenziale di emorragia intracranica o ictus ischemico, epilessia in pazienti con emorragia subaracnoidea L'incidenza è simile a quella dei pazienti con emorragia intracranica, ma l'epilessia è meno comune nei pazienti con ictus ischemico.
3. Dopo la diagnosi di emorragia subaracnoidea spontanea, la causa dell'emorragia subaracnoidea deve essere diagnosticata principalmente mediante angiografia cerebrale o 3D-CTA, ma la prima angiografia cerebrale può essere dal 15% al 20% dei pazienti non può È stato trovato un risultato positivo, chiamato "emorragia subaracnoidea angiografica negativa", in cui dal 21% al 68% dei pazienti ha mostrato solo sangue davanti al tronco encefalico durante la TAC, chiamato "subaracnoide subaracnoideo Il sanguinamento della cavità, che è una prognosi speciale dell'emorragia subaracnoidea spontanea, rappresenta circa il 10% dell'emorragia subaracnoidea spontanea, rispetto ai pazienti con angiografia positiva, giovani, maschi Inoltre, la classificazione clinica è migliore, l'emorragia alla TC è solo di fronte al tronco encefalico, non coinvolge il solco e il ventricolo, meno vasospasmo dopo rebleeding ed emorragia, la prognosi è buona, la causa della malattia è attualmente sconosciuta, può essere causata dall'emorragia venosa, ma la vertebra - Anche la rottura e l'emorragia di aneurisma dell'arteria basilare possono avere risultati CT simili, quindi non possono essere facilmente diagnosticati come "emorragia subaracnoidea attorno al mesencefalo".
L'angiografia cerebrale deve essere ripetuta in circa 2 settimane per l'emorragia subaracnoidea negativa per angiografia cerebrale.Il tasso di rilevazione dell'eziologia nella letteratura varia dal 2% al 22%.
4. Quando la causa della diagnosi di emorragia subaracnoidea è la rottura multipla dell'aneurisma, il tumore rotto deve essere ulteriormente identificato.I seguenti punti sono disponibili per riferimento:
(1) Esclusi aneurismi epidurali.
(2) CT ha mostrato emorragia subaracnoidea locale.
(3) C'è un vasospasmo o un effetto di massa vicino all'aneurisma che si rompe nell'angiografia.
(4) I grandi aneurismi irregolari irregolari sono piccoli e quelli normali sono soggetti a rottura.
(5) I segni di posizionamento possono aiutare a diagnosticare.
(6) Ripetere l'angiografia, vedere l'allargamento dell'aneurisma e i cambiamenti morfologici vascolari locali.
(7) Selezionare l'aneurisma più probabile rotto, come un aneurisma comunicante anteriore.
(8) È più probabile che si rompa l'aneurisma più grande e prossimale.
