fistola duodenale
Introduzione
Introduzione alla fistola duodenale La fistola duodenale esterna (fistola duodenale esterna) è una fistola extraintestinale molto comune e una grave complicazione dopo chirurgia addominale superiore e trauma addominale. Poiché la maggior parte del duodeno è in profondità nel retroperitoneo e vi sono dotti biliari e dotti pancreatici e la causa è diversa, si tratta anche di fistola duodenale: l'espressione e il risultato possono essere molto diversi. Estremamente facile da trattare, come il moncone duodenale. Alcune complicazioni sono numerose, il trattamento è complicato e la prognosi è estremamente scarsa. Conoscenza di base Rapporto di malattia: 0,0012% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: ascesso addominale peritonite da malnutrizione
Patogeno
Causa della fistola duodenale
Lesioni locali e traumi (30%):
Esistono due cause principali di fistola duodenale, sistemica e locale: dall'intero corpo esistono fattori come la malnutrizione grave, la disfunzione d'organo, il diabete, ecc., Ma soprattutto, le lesioni locali e il trauma, come L'incorporamento della sutura del moncone duodenale non è soddisfacente, il trauma duodenale è un'infiammazione più intensa e l'edema, la riparazione della sutura non è accurata, ecc., Può portare alla fistola duodenale, la speciale posizione anatomica del duodeno, Succo gastrico, bile e succo pancreatico sono passati attraverso questo un gran numero, che è anche uno dei motivi per cui la fistola duodenale è soggetta a verificarsi.
Trauma (20%):
(1) Lesioni addominali chiuse: nelle lesioni addominali chiuse, le lesioni al volante dell'auto e le lesioni da caduta ad alta quota sono probabilmente complicate dal trauma duodenale e poiché la maggior parte del duodeno si trova dietro il retroperitoneo, il paziente soffre di sanguinamento, shock, ecc. Dopo l'infortunio. La causa è instabile ed è facile trascurare l'esplorazione del trauma duodenale. A volte anche se è stato trovato un trauma duodenale e sono state eseguite riparazioni, dopo l'intervento è ancora presente un'alta incidenza di fistola duodenale. tasso.
(2) Ferita da coltello colturale addominale: poiché il duodeno si trova nell'addome medio e superiore, è spesso un buon sito per ferite da coltello, ed è facile da combinare con altri organi, come il trauma pancreatico e il trauma intestinale, come la laparotomia. Una rilevazione inadeguata o un trattamento insoddisfacente durante l'intervento chirurgico possono portare alla comparsa di fistole duodenali.
Chirurgia (15%):
(1) La maggior parte dello stomaco o gastrectomia totale: i pazienti con gastrectomia parziale e gastrectomia totale a causa di ulcera o cancro gastrico, a causa dell'ampia gamma di lesioni e della necessità di gastrectomia radicale, hanno spesso bisogno di moncone duodenale Viene eseguita una vasta gamma di esfoliazione intorno e la necrosi ischemica si verifica facilmente nel moncone, con conseguente paralisi del moncone duodenale postoperatorio. A volte ci sono diversi gradi di ostruzione nella parte distale del duodeno. Anche se il trattamento locale è soddisfacente, non può fermare la paralisi. si è verificato.
(2) chirurgia biliare: la chirurgia del tratto biliare più comune per la fistola duodenale è la colecistectomia e l'esplorazione del dotto biliare comune, in pazienti con colecistite, cistifellea e organi circostanti ricorrenti, in particolare il duodeno L'adesione è più pesante e il duodeno ha maggiori probabilità di essere danneggiato durante la dissezione chirurgica. Se non viene rilevato in tempo o non viene trovato come trattato in modo improprio, può causare fistola duodenale.
L'incisione del dotto biliare comune esplora la fistola duodenale combinata.In genere, vi è una stenosi all'estremità inferiore del dotto biliare comune. Quando si utilizzano diversi tipi di sonde biliare per l'esplorazione, a causa della forza eccessiva, la sonda entra nel duodeno attraverso l'estremità inferiore del dotto biliare comune. Può far avanzare ulteriormente la lesione sul lato opposto della papilla duodenale, causando la perforazione del duodeno e ancora di più può anche ferire il colon trasverso causato dalla perforazione del colon trasverso, poiché la sonda viene rapidamente ritirata, questo danno spesso non è tempestivo Si è scoperto che alla fine si è verificata la fistola duodenale e sono state rilevate infezioni retroperitoneali più gravi.
Quando l'angioplastica dello sfintere di Oddi viene eseguita attraverso l'incisione duodenale, l'estremità inferiore del dotto biliare comune e la fistola duodenale possono essere causate da una sutura impropria a causa di un'incisione eccessiva o di una posizione errata.
(3) Chirurgia duodenale: la fistola duodenale può verificarsi anche durante un intervento chirurgico per malattie duodenali come il diverticolo duodenale.
(4) endoscopia e incisione papillare duodenale: quando viene eseguita la colangiopancreatografia duodenoscopica e retrograda (ERCP) per l'incisione dello sfintere della papilla duodenale, a causa di forza impropria o Una discriminazione inadeguata delle parti può facilmente danneggiare il duodeno e causare fistola duodenale.
(5) Altre operazioni: quando si esegue un intervento chirurgico su organi vicino al duodeno, come emicolectomia destra o nefrectomia, è anche possibile danneggiare il duodeno e causare fistola duodenale.
Malattia (15%):
(1) pancreatite grave e pseudocisti pancreatica: poiché il pancreas si trova nell'anello duodenale, il quarto segmento del duodeno (sollevamento) è strettamente adiacente al segmento medio pancreatico e la pancreatite necrotizzante emorragica acuta spesso Interesserà l'afflusso di sangue del duodeno, lo stravaso del succo pancreatico digerirà anche i tessuti circostanti del duodeno, causando la fistola duodenale, l'incisione della pseudocisti pancreatica a volte può essere combinata con il duodeno fistola.
(2) Morbo di Crohn: il morbo di Crohn generalmente invade l'area ileocecale e causa fistola intestinale in quest'area, ma ci sono anche segnalazioni di fistola duodenale causata dalla malattia di Crohn nel duodeno.
(3) Tubercolosi intestinale: il duodeno è anche invaso dalla tubercolosi e causa fistola duodenale.
Patogenesi (15%):
1. Classificazione patologica Esistono molti metodi per classificare la fistola duodenale: ad esempio, la bocca interna della fistola intestinale è direttamente attaccata alla superficie della pelle, che è chiamata espettorato a forma di labbro; ad esempio, c'è una fistola tra la bocca interna ed esterna della fistola intestinale. Si chiama espettorato tubulare.Ad esempio, la fistola duodenale si trova prima, cioè non forma un espettorato labiale con la pelle e non vi è formazione di una fistola tra la pelle e un espettorato tubulare, ma un intestino nella cavità addominale libera. La fistola interna, cioè l'ernia intraluminale, la comprensione della "fistola intraluminale" è il risultato inevitabile del trattamento precoce della diagnosi precoce della fistola extraintestinale.La diagnosi precoce della fistola intracavitaria può essere formata in tendini tubulari con vari metodi per promuovere la propria Guarigione, miglioramento del tasso di autorigenerazione della fistola duodenale, ma se ci si concentra sulla diagnosi clinica e sul trattamento, la fistola duodenale può essere classificata come segue, questo metodo di classificazione è conveniente per i medici per prevenire e trattare la fistola duodenale .
(1) espettorato del moncone duodenale: si verifica principalmente in pazienti con resezione parziale dello stomaco, ricostruzione di tipo Billroth II, cioè gastrojejunostomy o gastrectomia totale La causa della gastrectomia parziale può essere un'ulcera gastrica o un bulbo duodenale. Ulcera, tumore gastrico o trauma allo stomaco e duodenale, fistola del moncone duodenale e ulcera, l'invasione del cancro è correlata a una vasta gamma di lesioni o a una vasta gamma di lesioni, ma anche all'insoddisfazione dell'incorporamento della sutura del moncone.
(2) Spasmo duodenale laterale: la fistola si trova sulla parete laterale del duodeno e il succo gastrico ancora passa attraverso questo tipo di emorroidi esterne è più difficile da guarire da solo.
(3) Espettorato duodenale: a causa di traumi o interventi chirurgici, il duodeno è completamente rotto, la fistola può essere divisa, l'estremità prossimale, questo tipo di espettorato non può guarire se stesso.
(4) Fistola anastomotica duodenale; la fistola si trova nell'anastomosi gastrico-duodenale, nell'anastomosi duodenale-duodenale o nell'anastomosi duodenale-digiuno, spesso si verifica nella maggior parte dello stomaco Pazienti sottoposti a anastomosi gastro-duodenale dopo resezione e anastomosi digiuno-duodenale dopo trauma duodenale.
2. Fisiopatologia La fistola duodenale è un'alta fistola intestinale A causa della grande perdita di contenuto intestinale, è anche chiamata fistola intestinale ad alto flusso. I cambiamenti patofisiologici che minacciano il paziente sono i seguenti.
(1) Squilibrio interno dell'ambiente: la perdita continua di grandi quantità di succo digestivo può causare rapidamente disidratazione, disturbi elettrolitici e acido-basici Se non corretta nel tempo, il volume del sangue viene ridotto, causando insufficienza circolatoria o insufficienza renale, con conseguente azotemia.
(2) Malnutrizione: a causa della mancanza di digestione, assorbimento e integrazione energetica, la perdita di liquido gastrointestinale contiene più proteine, che possono causare malnutrizione, e l'ipoproteinemia riduce l'immunità.
(3) Infezione: l'infezione è una delle principali complicanze dopo i primi squilibri idrici ed elettrolitici, in particolare l'infezione intra-addominale, che rende il corpo in uno stato di decomposizione elevato, che può aggravare la stabilità dell'ambiente interno e l'infezione può non solo causare malnutrizione, ma anche Può causare ulcere da stress o emorragia della mucosa intestinale diffusa, causare shock, infezione può portare a singolo organo o fallimento di più organi e aumenterà la difficoltà del trattamento della fistola intestinale, il succo duodenale contiene molti enzimi digestivi, tessuti circostanti La corrosione, lo scioglimento, possono causare erosione cutanea attorno alla fistola intestinale, rendendo difficile la guarigione della bocca; può causare la rottura vascolare, causando sanguinamenti massicci e difficili da controllare.
3. Il processo patologico della fistola intestinale in fase patologica può essere suddiviso in quattro fasi:
(1) peritonite: più di 3-5 giorni dopo un trauma o un intervento chirurgico.
(2) Ascesso intraperitoneale localizzato: più di 7 a 10 giorni dopo l'inizio dell'espettorato.
(3) Il periodo di formazione e controllo della fistola: a causa del grado di infezione, della posizione della fistola, delle dimensioni e di altri fattori, generalmente da 10 a 30 giorni.
(4) Il periodo di guarigione della fistola: a causa del controllo del tempo di infezione e del tipo di fistola, circa un mese dopo il controllo dell'infezione sistemica, più della metà dei pazienti con paralisi può auto-guarire e qualche auto-guarigione entro 2-3 mesi.
Prevenzione
Prevenzione della fistola duodenale
1. Sviluppare buone abitudini, smettere di fumare e limitare l'alcol. Fumando, l'Organizzazione mondiale della sanità prevede che se le persone non fumano più, dopo cinque anni, il cancro del mondo si ridurrà di 1/3; in secondo luogo, senza alcool. Il fumo e l'alcool sono sostanze estremamente acide e acide e le persone che fumano e bevono a lungo possono facilmente portare a un corpo acido.
2. Non mangiare cibi troppo salati e piccanti, non mangiare cibi surriscaldati, troppo freddi, scaduti e deteriorati: coloro che sono fragili o hanno determinate malattie genetiche dovrebbero mangiare cibi anticancro e alto contenuto di alcali, se del caso. Gli alimenti alcalini mantengono un buono stato mentale.
Complicazione
Complicazioni della fistola duodenale Complicanze, malnutrizione, peritonite, ascesso addominale
1. Lo squilibrio dell'omeostasi: dopo l'insorgenza della fistola duodenale, il fluido intestinale si perde molto, la quantità di scarico è> 1000 ml / 24 ore e la portata è fino a 5000 ~ 6000 ml al giorno.In questo momento, il volume del sangue circolante è gravemente insufficiente e l'elettrolito e il pH sono sbilanciati. .
2. Sanguinamento: l'emorragia intra-addominale è una complicanza precoce della fistola extraintestinale, in particolare la fistola duodenale e la fistola alta del digiuno.Il sito del sanguinamento può essere i vasi sanguigni che sono corrosi e digeriti nella cavità addominale, o può essere il margine dell'intestino, il tessuto di granulazione della fistola. Potrebbe esserci anche sanguinamento a causa dell'erosione della mucosa del tratto gastrointestinale.
3. Infezione: l'infezione addominale e l'infezione sistemica sono le principali cause di morte nei pazienti con fistola extraintestinale. Le infezioni peritoneali comprendono la peritonite, l'ascesso addominale e l'infezione intra-addominale. Lo stadio iniziale è principalmente la peritonite. Nella fase media e avanzata, l'ascesso addominale e gli organi interni addominali sono le principali infezioni. In alcuni pazienti, la fistola intestinale si manifesta sulla base dell'infezione intra-addominale originale: coesistono la fistola intestinale e l'infezione intra-addominale, formando un circolo vizioso, come la fistola intestinale complicata da una grave pancreatite.
4. Malnutrizione: la perdita di succo digestivo porta a una digestione incompleta del cibo e uno scarso assorbimento dei nutrienti.
Sintomo
Sintomi della fistola duodenale Sintomi comuni Tenerezza addominale Tensione addominale Sanguinamento interno Dolore addominale Disidratazione perdita di peso
Può essere approssimativamente diviso in due casi: uno è il drenaggio dopo un intervento chirurgico addominale; l'altro non è posto nel drenaggio (inclusa gastrectomia maggiore elettiva o lesione addominale chiusa, ecc.), Il primo è più facile da trovare presto; Esiste la possibilità di essere diagnosticati erroneamente o persi.
1. Posizionamento del drenaggio nella cavità addominale
Si può osservare che una grande quantità di liquido simile alla bile fuoriesce dall'apertura di drenaggio o dal tubo di drenaggio, ma le seguenti caratteristiche sono ancora da notare.
(1) Il tempo di insorgenza dell'espettorato: generalmente si verifica da 5 a 8 giorni dopo l'intervento, ma ci sono anche casi in Cina che si verificano 18 giorni dopo l'intervento, 20 giorni, anche 5 anni dopo l'intervento, 10 anni.
(2) Deflusso di fluido intestinale e tensione muscolare addominale: la quantità di deflusso di fluido intestinale locale dipende principalmente dal tipo di fistola duodenale, posizione, dimensioni e pressione nel duodeno, paralisi laterale e liquido intestinale perso ogni giorno è 500. ~ 4000 ml, la media è superiore a 2000 ml, a causa del posizionamento del drenaggio addominale, la tensione muscolare addominale locale non può essere significativa; il drenaggio non è regolare o non ha posto il drenaggio addominale, la tensione muscolare è più evidente.
A volte si è verificata la fistola duodenale, ma l'essudato non è molto (ma non diminuito di giorno in giorno), o nessuna perdita di liquidi simile alla bile evidente, è facile essere scambiato per infezione locale, la pelle è corrosa o ondata Dopo il succo digestivo biliare (o il residuo di cibo), viene diagnosticata la fistola duodenale, pertanto i pazienti con trauma addominale o gastrectomia, come l'essudato della ferita, devono essere ulteriormente esaminati, osservati e vigili. si è verificato.
(3) febbre: la temperatura corporea generale è tra 38 ~ 39 ° C, il flusso di piombo è regolare, il grado di febbre è più leggero, la febbre è la stessa del deflusso del fluido intestinale, è un sintomo importante.
(4) Singhiozzo: spesso a causa della fuoriuscita del liquido intestinale nella direzione del diaframma, stimola il diaframma e produce singhiozzo, presta attenzione a osservare la presenza o l'assenza di singhiozzo, utile per la diagnosi precoce, specialmente per coloro che non dispongono di drenaggio addominale, il singhiozzo è importante segnale.
(5) sintomi sistemici: disidratazione precoce e squilibrio elettrolitico, seguiti da perdita di peso, malnutrizione e sintomi di infezione secondaria, come la formazione di ascessi in una determinata parte della cavità addominale (singola o più di due); Le infezioni localizzate si diffondono in infezioni sistemiche purulente, come sepsi, epatite tossica, encefalite, ecc., Che possono essere complicate da un singolo importante insufficienza d'organo e persino da insufficienza multipla.
2. La cavità di drenaggio non è posizionata nella cavità addominale
Il succo duodenale fuoriuscito può fluire in qualsiasi parte della cavità addominale e produrre sintomi addominali atipici.Questi sintomi sono spesso coperti dal dolore dopo l'intervento chirurgico, assorbiti dal calore e da altri disagi e sono facilmente trascurati. Se riesci a prestare attenzione all'osservazione, la maggior parte di essi ha Dolore addominale, singhiozzo e febbre, nonché segni di vari gradi di peritonite.
Esaminare
Esame della fistola duodenale
1. Imaging gastrointestinale
Per i pazienti con fistola extraintestinale precoce, il 60% di diatrizoate 60-100 ml può essere iniettato per via orale o tramite un tubo gastrico.Esso può mostrare chiaramente la fistola intestinale, sia nel lume intestinale che fuoriuscita nella cavità addominale. L'assorbimento, l'angiografia devono osservare dinamicamente la distribuzione della motilità gastrointestinale e del mezzo di contrasto, prestare attenzione alla perdita del mezzo di contrasto, alla quantità e alla velocità della perdita, con o senza forcella ramificata e ascesso, perché il 60% del diatrizoato è anche iperosmotico Liquido, i pazienti con una buona funzione intestinale avranno una breve distensione addominale e una maggiore frequenza delle feci dopo l'esame.Il tratto intestinale non ha alcuna funzione motoria e può assorbire rapidamente il mezzo di contrasto e i sintomi di gonfiore vengono rapidamente alleviati.
Poiché la fistola extraintestinale è spesso accompagnata da un'ostruzione incompleta causata dall'ostruzione infiammatoria intestinale o dall'adesione intestinale, è clinicamente inadeguato utilizzare l'espettorato per l'angiografia gastrointestinale.L'angiografia del bario aggraverà il grado di ostruzione del tratto digestivo e trasformerà l'ostruzione incompleta in un intestino completo. ostruzione.
2. Angiografia del tubo
Quando si è formata la fistola, l'angiografia può essere eseguita per prima. A volte l'angiografia gastrointestinale non può soddisfare i requisiti diagnostici. L'angiografia della fistola o l'orifizio di drenaggio deve essere integrata.Il 60% del diatrizoato viene ancora utilizzato come agente di contrasto, direttamente attraverso la pelle. Iniettare l'agente di contrasto, quindi inserire il catetere nella fistola e quindi l'angiografia, in modo da evitare che l'agente di contrasto entri direttamente nel lume intestinale e non mostri la fistola e le condizioni circostanti della fistola, come la forcella, l'ascesso, ecc., Il contrasto diretto della fistola è migliore del tratto digestivo. Comprendi le condizioni della fistola, indipendentemente dalle condizioni dell'intestino, se non hai bisogno di capire la situazione di altre fistole intestinali, se non ci sono ostruzioni e lesioni organiche, quindi non è necessaria un'angiografia gastrointestinale completa, una diagnosi può essere confermata da un'angiografia della fistola. Sviluppa un piano di trattamento.
3. Puntura addominale
Elimina il liquido intestinale simile alla bile, a volte contenente detriti alimentari.
4. Test di soluzione orale di carbone osseo o blu di metilene
Il flusso di liquido colorato dalla ferita può dimostrare la presenza di fistola intestinale.Dal momento del deflusso, il colore e la quantità di liquido, è anche possibile stimare approssimativamente la dimensione e la posizione della fistola.La quantità di somministrazione orale dovrebbe essere leggermente maggiore per l'osservazione.
5. Film normale addominale
L'esame è utile per la diagnosi della fistola duodenale Se il film normale mostra una grande quantità di gas nella cavità addominale o il livello del liquido ha più probabilità di avere fistola intestinale, il film normale addominale può anche indicare la presenza o l'assenza di ostruzione intestinale combinata, ma questo esame non può Diagnosi chiara.
6. Esame TC
È un metodo ideale per la diagnosi clinica della fistola intestinale, in particolare la fistola intestinale con cavità addominale e ascesso pelvico. L'esame TC deve essere eseguito il più possibile dopo angiografia orale. Dopo aver riempito il tratto gastrointestinale con agente di contrasto, aiuta a distinguere dal fluido accumulato al di fuori della cavità addominale. Anche la fistola dell'ascesso e la fistola dell'intestino possono essere trovate e la "fistola intraluminale" senza l'apertura della parete addominale è spesso difficile da diagnosticare con angiografia gastrointestinale convenzionale e angiografia della fistola. Questo tipo di intestino può essere trovato attraverso una continua scansione della TC. fistola.
7.B ultrasuoni
Sebbene possa aiutare a diagnosticare la presenza o l'assenza di versamento o ascesso nella cavità addominale, non è accurato a causa della flatulenza intestinale e non aiuta a diagnosticare la presenza o l'assenza di fistola intestinale.
Diagnosi
Diagnosi e identificazione della fistola duodenale
1. Diagnosi qualitativa
Non è difficile determinare la diagnosi di fistola duodenale I motivi principali sono: 1 recente chirurgia addominale vicino al duodeno o al duodeno o trauma addominale superiore, 2 hanno chiari sintomi di infezione addominale o retroperitoneale Come dolori addominali, dolorabilità addominale e dolorabilità di rimbalzo e febbre e aumento dei globuli bianchi, 3 volte emorragia intra-addominale, 4 punture della cavità addominale per estrarre liquido intestinale giallo o verde erba, 5 tubo di drenaggio addominale per drenare il liquido intestinale o trovare residui di cibo appena mangiati , 6 pazienti con soluzione orale di blu di metilene, soluzione viola per unghie e polvere di carbonio osseo, possono essere dimessi attraverso la cavità addominale.
2. Diagnosi di posizionamento
La definizione della posizione e del drenaggio della fistola duodenale è una parte importante della diagnosi.Gli studi di imaging possono fornire prove rilevanti.La stenosi addominale o l'angiografia gastrointestinale possono spesso identificare la posizione e il numero della fistola e le dimensioni della fistola. La distanza tra la bocca e la pelle, se la bocca è accompagnata dal drenaggio dell'ascesso e della fistola e se l'intestino della bocca della bocca non è ostruito.
