Gotta e Iperuricemia
Introduzione
Introduzione alla gotta e all'iperuricemia La gotta è una malattia causata da un disturbo dell'ernia causato da cause ereditarie o acquisite. Le sue caratteristiche cliniche sono l'iperuricemia e i conseguenti attacchi ricorrenti di artrite acuta gottosa, depositi di tophi, artrite cronica di tophus e deformità articolari, che spesso comportano la formazione di nefrite interstiziale cronica e calcoli renali di acido urico L'insufficienza renale acuta può anche essere causata da calcoli di acido urico. Allo stato attuale, il trattamento clinico della gotta non è ancora una cura per i seguenti quattro scopi: 1 per fermare il più presto possibile l'insorgenza dell'artrite acuta; 2 per prevenire il ripetersi dell'artrite; 3 per correggere l'iperuricemia, per prevenire la deposizione di urato nei reni, nelle articolazioni, ecc. Complicanze; 4 misure specifiche di trattamento per prevenire la formazione di calcoli renali di acido urico devono essere determinate in base allo stadio di sviluppo della malattia. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,073% Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: ipertensione arteriosclerosi malattia coronarica diabete di tipo II
Patogeno
Cause di gotta e iperuricemia
Fattori genetici (45%):
È stato riscontrato che la gotta ha un'incidenza familiare nei tempi antichi: tra i pazienti con gotta primaria, il 10% al 25% ha una storia familiare positiva di gotta e il 15% al 25% dei pazienti con gotta ha iperuricemia. La gotta primaria è un'eredità cromosomica dominante, ma la penetranza è incompleta. Lo stato genetico dell'iperuricemia varia notevolmente. Può essere poligenico. Molti fattori possono influenzare la manifestazione dell'ereditarietà della gotta, come l'età e il sesso. Dieta e funzione renale, ecc., È stato determinato che due disordini metabolici congeniti della caviglia sono ereditarietà legata al sesso, vale a dire deficit di ipossantina-guanina fosforibosiltransferasi (HGPRT) e 5-fosfato ribosio-1-pirofosfato L'enzima sintetico (PRPP sintetasi) è troppo attivo, la femmina è portatrice e il maschio è malato. Nella gotta secondaria, la malattia da accumulo di glicogeno di tipo I (malattia di von Gierke) è recessiva criptica. In breve, è necessario trovare ogni Un fenotipo più specifico di gotta può essere utilizzato per chiarire il modello genetico.
Fattori patologici correlati (20%):
La gotta è spesso accompagnata da ipertensione, ipertrigliceridemia, arteriosclerosi, malattia coronarica e diabete di tipo 2 (NIDDM) Nella causa della morte nei pazienti anziani con gotta, i fattori cardiovascolari superano l'insufficienza renale, ma la gotta e le malattie cardiovascolari Non esiste una relazione causale diretta, ma entrambi sono correlati all'obesità e ai fattori dietetici: limitare la dieta o ridurre il peso corporeo può migliorare la condizione, altre malattie associate alla gotta, come le malattie mieloproliferative e l'anemia emolitica, la malattia renale cronica, i reni Diabete insipido, avvelenamento da piombo, avvelenamento da espettorato, simile a sarcoma, iperparatiroidismo, sindrome di Down e psoriasi sono causati da un'eccessiva decomposizione degli acidi nucleici che porta ad un eccesso di acido urico e / o alla riduzione dell'escrezione di acido urico da parte dei reni.
Fattori endocrini (15%):
Lo studio ha scoperto che l'acido urico nel pool di acido urico nelle persone normali è di 1200 mg, che produce 750 mg al giorno, circa 2/3 viene eliminato dal rene e 1/3 viene escreto dall'intestino, mentre la maggior parte dell'acido urico viene escreta dal rene sotto forma di urato di sodio libero. Una piccola parte di acido urico può essere distrutta, principalmente perché l'acido urico che secerne l'intestino umano è decomposto dai batteri in allantoina e anidride carbonica. Nel caso della gotta, non si trova alcuna decomposizione dell'acido urico. In realtà, nell'iperuricemia Dopo l'insufficienza renale, l'acido urico che entra nella cavità intestinale aumenterà e diventerà un'importante difesa di seconda linea, pertanto un aumento del metabolismo anabolico e / o una ridotta escrezione di acido urico sono meccanismi importanti per l'aumento del valore sierico di acido urico nei pazienti con gotta.
Dopo aver mangiato per 5 giorni, è stato riscontrato che il 90% dei pazienti con gotta apparteneva all'esclusione di acido urico, ma la loro funzione renale era ancora normale, principalmente perché la soglia di escrezione di acido urico nel rene era superiore a quella delle persone normali.Il valore di acido urico nel sangue del paziente superava quello delle persone normali di 1-2 mg / dl. L'escrezione renale di acido urico è solo evidente nei pazienti con acido urico normale. L'escrezione renale di acido urico dipende dalla filtrazione glomerulare, dal riassorbimento tubulare prossimale (dal 98% al 100%), dalla secrezione (50%) e Il riassorbimento dopo la secrezione (40% ~ 44%), il ramo di aumento di Henle e la provetta di raccolta, possono anche assorbire una piccola quantità di acido urico, l'escrezione finale rappresentava dal 6% al 12% della filtrazione (Figura 3), iperuricemia indotta da farmaci Come diuretici, aspirina a basso dosaggio, farmaci anti-tubercolosi o farmaci anti-rigetto dopo trapianto di organi, la ciclosporina A è correlata all'inibizione della secrezione, i pazienti bevono più acqua, mantengono il volume delle urine e alcalinizzano il pH delle urine, riducono l'acido urico La prevenzione della formazione di calcoli renali e la nefropatia da urato di sodio sono di grande significato.
patogenesi:
1. Patogenesi
Un enzima di acido urico (ossidasi) che converte l'acido urico in un'allantoina più solubile, più facilmente dimessa, quindi i livelli sierici di acido urico sono bassi senza gotta, umani (Homo sapient) e diversi Le specie ominoidi sono l'inattivazione mutazionale del gene urato ossidasi durante l'evoluzione: da questo punto di vista l'iperuricemia umana è causata da difetti congeniti nel catabolismo dell'acido urico, acido urico disciolto. Essendo uno spazzino di specie reattive dell'ossigeno, incluso il perossinitrito derivato dall'ossigeno e dal superossido, può essere benefico per l'uomo: la concentrazione di acido urico nel siero iperuricemico dipende dalla relazione tra produzione di acido urico e tasso di escrezione. Equilibrio, ci sono due fonti di acido urico nel corpo umano: una è la decomposizione dei nucleotidi da alimenti ricchi di proteine nucleari, è esogena e rappresenta circa il 20% dell'acido urico nel corpo, la seconda da aminoacidi, fosforibososio e altri. La sintesi di piccole molecole e il catabolismo dell'acido nucleico sono endogeni, rappresentando circa l'80% dell'acido urico totale nel corpo.Per l'insorgenza di iperuricemia, è chiaro che i disturbi metabolici endogeni sono più importanti dei fattori esogeni. Nello studio del tracciante, l'acido urico medio nel pool di acido urico nelle persone normali è di 1200 mg, circa 750 mg al giorno, 500-1000 mg viene scaricato, circa 2/3 viene escreto dalle urine e un altro 1/3 viene escreto dall'intestino o ossidato dall'acido batterico nell'intestino. Decomposizione enzimatica, concentrazione sierica di acido urico nelle persone normali fluttua in un intervallo ristretto, il maschio normale domestico normale è 339 μmol / L (5,7 mg / dl), la media femminile è 256 μmol / L (4,3 mg / dl), acido urico nel sangue Il livello del livello è influenzato da molti fattori come la razza, le abitudini alimentari, l'età e la superficie corporea. In generale, l'acido urico aumenta con l'età, soprattutto dopo la menopausa delle donne. Gli uomini sono spesso più alti delle donne, ma I livelli di acido urico nel sangue postmenopausale femminile possono essere vicini ai maschi, clinicamente spesso più della media superiore o superiore al normale sesso dello stesso sesso due deviazioni standard (SD) o più per iperuricemia, perché la gotta è causata da cristalli di acido urico Nello stato non disciolto causato dall'acido urico, quindi l'iperuricemia è determinata dalla distribuzione statistica della solubilità dell'acido urico nei fluidi corporei piuttosto che dai livelli di acido urico.La quantità di acido urico prodotta per unità di tempo supera il trattamento e rimane dissolta. Forza, c'è un cristallo monosodico di acido urico depositato all'esterno della cellula, la temperatura dell'articolazione periferica (circa 32 ° C dell'articolazione del ginocchio, dell'articolazione della caviglia circa 29 ° C), inoltre riduce notevolmente la solubilità dell'acido urico, come l'attivazione della reazione infiammatoria, la gotta può verificarsi .
(1) Potrebbero esserci difetti molecolari nel meccanismo che porta a un'eccessiva biosintesi dello stronzio; ad esempio, la quantità di enzima che metabolizza l'espettorato è aumentata o l'attività è troppo alta; e l'attività dell'enzima è ridotta o assente.
1 Il numero di enzimi è aumentato o l'attività è troppo alta:
A. Aumento del numero e dell'attività della fosforibosil pirofosfato ammide transferasi (PRPPT): questo enzima è un enzima che limita la velocità che catalizza la formazione della reazione di 1-amino-5-fosfato ribosio (PRA), con un aumento del PRPPAT e un aumento della produzione di PRA. Quando la sintesi dei nucleotidi dell'ipoxantina aumenta, la produzione di acido urico aumenta e quando l'adenilato o l'acido guanilico diminuisce, l'inibizione dell'enzima viene ridotta e la produzione di acido urico aumenta.
B. Aumento dell'attività della PRPP sintasi: questo enzima favorisce la sintesi di acidi nucleici e purine e aumenta la produzione di acido urico.
C. Aumento dell'attività della xantina ossidasi (XO): questo enzima può accelerare l'ossidazione dell'ipossantina in xantina, accelerando così la produzione di acido urico dall'ittero e l'attività dell'XO è aumentata, causata dall'induzione dell'enzima epatico secondario, non congenita. difetti.
D. Eccessiva glutatione reduttasi: questo enzima può catalizzare il tipo ridotto di nicotinamide adenina dinucleotide (IVADPH) e glutatione ossidato (GSSG) per diventare adenosina nicotinamide Il fosfato acido (NADP) e il glutatione ridotto (GSH), il NADP è un coenzima del ciclo pentoso fosfato. Quando è troppo, promuove il ciclo pentoso fosfato, che porta ad un aumento della sintesi del ribosio 5-fosfato, che porta al fosforo-fosfosil fosfato. Aumento del pirofosfato (PRPP) e aumento della produzione di acido urico.
2 diminuzione o mancanza di attività enzimatica:
A. Carenza di ipoxantina-guanina fosforibosiltransferasi (HGPRT): questo enzima può favorire la conversione dell'ipossantina in nucleotidi dell'ipossantina e la guanina viene convertita in guanilato. Quando l'HGPRT è carente, il consumo di PRPP è ridotto. L'accumulo di PRPP aumenta la produzione di acido urico.
B. Carenza di glucosio-6-fosfatasi: può causare accumulo di glicogeno di tipo I, glucosio-6-fosfato non può diventare glucosio, il metabolismo si sposta in acido fosfogluconico e si converte parzialmente in ribosio a 5-fosfato.
Carenza di glutaminasi: l'enzima è carente, il che riduce la decomposizione della glutammina, immagazzina la glutammina e aumenta la matrice del muscarin sintetico.
D. Bassa attività della glutammato deidrogenasi: la deidrogenazione dell'acido glutammico può ridurre la produzione di acido α-chetoglutarico e la conversione in glutammina aumenta e aumenta la sintesi di stronzio e acido urico.
La causa principale dell'iperuricemia è l'eccessiva produzione di acido urico, che rappresenta dal 70% all'80% e solo il 25% dei pazienti con bassa escrezione di acido urico.Nella maggior parte dei pazienti con iperuricemia primaria, l'escrezione di acido urico nelle 24 ore rientra nell'intervallo normale. Dal 20% al 25% dei pazienti ha una maggiore secrezione e i pazienti con aumento dell'escrezione di acido urico nelle urine hanno un'aumentata sintesi dell'espettorato; mentre in pazienti con normale escrezione di acido urico, 2/3 dei pazienti hanno un'eccessiva produzione di espettorato e l'escrezione renale di acido urico dipende da Filtrazione glomerulare, riassorbimento tubulare renale prossimale (dal 98% al 100%), secrezione (50%) e riassorbimento dopo secrezione (dal 40% al 44%), quando la filtrazione glomerulare è ridotta, o coppia tubulare renale L'iperuricemia può essere causata da un maggiore riassorbimento di urato o da una diminuzione dell'urato tubulare renale.
(2) Meccanismo di produzione e clearance dell'acido urico: il pool sistemico di acido urico totale in grado di comunicare con l'urato di sodio nel plasma è determinato dal tasso di produzione e trattamento dell'acido urico ed è ingrandito durante la gotta (Tabella 3A B), xantina ossidasi (xantina ossidasi) Agisce sul substrato di ipoxantina e xantina per produrre acido urico.L'espettorato dietetico passa attraverso gli enzimi di decomposizione epiteliale intestinale (inclusa la xantina ossidasi), per lo più decomposto in acido urico, limitando l'assunzione di espettorato. Il livello sierico di acido urico può essere leggermente ridotto (0,6 ~ 1,8 mg / dl), ma la differenza di assorbimento nel verificarsi di iperuricemia, nessun effetto, la maggior parte dell'acido urico è la xantina epatica ossidasi sull'ipossantina E l'ittero, sono derivati dall'invecchiamento degli acidi nucleici e dal metabolismo cellulare 嘌呤 nucleotidico, i percorsi biosintetici di quest'ultimo sono due, cioè "bonifica" ("riutilizzo") e "nuova sintesi".
La maggior parte dell'acido urico viene eliminata dai reni, circa 1/3 è degradata dai batteri nell'intestino.Quando si verifica una disfunzione renale, la degradazione dell'acido urico da parte dei batteri aumenta in modo significativo e gli agenti uricourici che promuovono l'aumento dell'escrezione di acido urico nelle urine bloccano l'acido urico. Il recupero, mentre altri farmaci e acidi organici deboli, inibisce la secrezione di acido urico dai reni e aumenta i livelli sierici di acido urico, il digiuno, il metabolismo dell'alcool e l'iperuricemia durante la chetoacidosi, che è dovuta a questo meccanismo.
Il metabolismo dell'espettorato intracellulare e l'iperuricemia "metabolica" si verificano, la via della "nuova sintesi", l'antraciclina di inosina (inosina) (IMP) (ipossantina) è composta da fosforibosil pirofosfato ( PPRP) Derivato dal precursore della spina dorsale ribosio-5-fosfato, questo percorso è separato nel PIM per produrre adenosina (adenosina-fosfato) (AMP) e guanilato (guanosina-fosfato) (GMP) E i suoi derivati, il percorso di "bonifica", ittero pre-formato a base di guanidina, guanina e adenina (da IMP, GMP e AMP) in ipossantina fosforibosiltransferasi (HPRT) e adenina in acido fosforico Sotto l'azione della ribosilasi (APRT), si condensa direttamente con il PP-ribosio-P, quindi rigenera questi ribonucleotidi: l'ipossantina formata dal turnover dei nucleotidi, alcuni entrano nel fegato e la xantina ossidasi (XO) Decomposto in acido urico, il resto è trattato da HPRT.
Il percorso di recupero (più economico in termini di fabbisogno energetico) può ridurre l'attività di sintesi rigenerativa perché (1) HPRT e APRr hanno un'affinità maggiore per PP-ribosio-P rispetto all'ammide ribosiltransferasi (ammide PRT).
La mancanza di HPRT causa inevitabilmente la perdita di ittero e guanina come acido urico e il nuovo percorso sintetico viene modernizzato a causa della diminuzione della formazione di nucleotidi inibitori e dell'aumento della concentrazione di PP-ribosio-P che può essere utilizzato nella reazione dell'ammide PRT. Sempre più, la variante ereditaria PP-ribosio-P sintasi "promuovendo" gli individui aumentava la formazione di PP-ribosio-P, stimolando l'ammide PRT e aumentando notevolmente la nuova sintesi.
L'aumentata decomposizione dei nucleotidi può aumentare i livelli di acido urico nel sangue a causa dell'aumentata produzione di substrato XO e dell'inibizione del rilascio di PRT di ammide, dell'iperuricemia e della gotta in assenza di glucosio-6-fosfatasi (glicogeno di tipo I). In relazione a questo meccanismo: il glucosio-6-fosfato si accumula a spese del trifosfato ghiandolare epatico (ATP) e l'AMP si degrada in acido urico, che può decomporre i nucleotidi come l'ipossia, il metabolismo di alcuni zuccheri. Nelle persone normali con intenso esercizio fisico e moderato esercizio nei pazienti con miopatia metabolica, l'acido urico nel sangue può aumentare rapidamente. (5NT = 5-nucleotidasi; PNP = 嘌呤 nucleotide fosforilasi; ADA = adenosina deaminasi; AK = adenosina chinasi)
(3) Meccanismo dell'iperuricemia: è stato dimostrato che circa il 10% dei pazienti con gotta ha un'eccessiva produzione di acido urico, ovvero l'escrezione di acido urico urinario supera il valore normale + 2SD (cioè 600 mg quando il pasto è limitato e> 800 mg durante il pasto normale) ), il più frequentemente generato è il difetto genetico di due rare regolazioni della sintesi dei nucleotidi purinici, vale a dire la carenza riduttiva dell'ipoxantina-guanina fosforibosiltransferasi e la sintesi di fosforibosil pirofosfato L'enzima (fosforibosil pirofosfato sintetasi) è iperattivo.
L'acido urico, o trioxane, è un prodotto del metabolismo del corpo.In circostanze normali, la maggior parte dell'acido urico è sotto forma di urato di sodio nel sangue A 37 ° C, pH 7,4, l'acido urico è in uno stato profondo, libero nel sangue, l'acido urico proviene principalmente dal rene. Escrezione, il corpo mantiene un certo intervallo di acido urico nel sangue attraverso l'equilibrio dinamico, il maschio non supera i 417 μmol / L (7 mg / dl), la femmina non supera i 357 μmol / L (6 mg / dl).
La maggior parte delle cause della gotta primaria non è nota: il meccanismo diretto di circa il 90% dell'incidenza è correlato alla riduzione dell'escrezione renale. Pochissime gotta nei bambini e nell'adolescenza sono legate all'ereditarietà. Quelle con chiari fattori patogeni sono chiamate gotta secondaria. Per la sindrome di Lesch-Nyhan e la malattia di von Gieke, l'interazione di fattori genetici e fattori ambientali determina la formazione di iperuricemia e l'iperuricemia è presente nei parenti di primo grado del 20% dei pazienti con gotta.
La maggior parte dei pazienti con gotta idiopatica ha una normale funzionalità renale, ma a causa della ridotta escrezione di acido urico dalla filtrazione, il livello di acido urico nel sangue è aumentato (iperuricemia). Perché non è stato trovato alcun cambiamento renale specifico per spiegare Nella disfunzione renale, l'escrezione di acido urico è ridotta, ma la gotta è rara nell'insufficienza renale cronica: sono state segnalate diverse famiglie, iperuricemia ad esordio precoce, gotta e insufficienza renale progressiva (talvolta accompagnata da La pressione sanguigna) è correlata (Tabella 1), nefropatia cronica piombo-piombo, alcolismo, diuretici e altri farmaci, che possono causare iperuricemia e gotta a causa di meccanismi renali. I pazienti con trapianto di cuore e reni possono essere trattati con ciclosporina. Si verifica grave iperuricemia e la gotta si verifica rapidamente.
L'iperuricemia e la gotta idiopatica sono associate all'obesità e all'ipertrigliceridemia.Alcuni pazienti con gotta possono eliminare alti trigliceridi, iperuricemia, produzione eccessiva di acido urico e disturbi della clearance renale a causa della perdita di peso e dell'astinenza da alcol. .
1 Meccanismo di attacco di gotta acuta: i neutrofili sono un mezzo indispensabile per l'infiammazione acuta della gotta: quando i neutrofili fagocitano i cristalli di urato monosodico, rilasciano leucotrieni, interleuchina-1 e glicoproteine. Fattore ("fattore chemiotattico cristallino"), che intensifica l'infiltrazione di neutrofili nelle articolazioni colpite. I neutrofili attivati possono anche produrre superossido, rottura della membrana lisosomiale e cellule Scioglie e rilascia gli enzimi lisosomiali, i peptidi e le chinine del complemento sono divisi dal precursore, causando dolore, vasodilatazione e permeabilità, e le cellule mesenchimali producono lisosomi ed enzimi citoplasmatici. La collagenasi, come la prostaglandina, provoca la distruzione cronica delle articolazioni e la necrosi dei tessuti.
A. Artrite asintomatica nei pazienti con gotta: i cristalli di acido urico si trovano spesso al di fuori della cellula. Gli attacchi e le terminazioni possono essere causati dalle proteine plasmatiche e si assorbono selettivamente dai cristalli, il che può influire sulla loro interazione con i neutrofili. Un anticorpo IgG prodotto utilizzando il cristallo di urato monosodico come antigene può agire come agente nucleante, promuovere la cristallizzazione dell'urato monosodico e aumentare la fagocitosi di questi cristalli da parte dei neutrofili, promuovendo in tal modo il rilascio di enzimi lisosomiali. Nell'ultimo episodio, le lipoproteine contenenti apoproteina B entrano nell'articolazione infiammata dal plasma e rivestono i cristalli di urato monosodico; questo effetto sulla fagocitosi, sul metabolismo ossidativo dei neutrofili, sulla produzione di superossido e sulla citolisi Tutti hanno effetti inibitori e la differenza nella qualità e quantità dell'agente che regola le proteine può spiegare la differenza nella reazione infiammatoria dei cristalli di acido urico durante la gotta e la non gotta.
B. Artrite gottosa acuta: il sale di urato di sodio forma precipitati microcristallini nelle articolazioni e nelle articolazioni attorno alle articolazioni, causando un'infiammazione articolare non specifica è un processo complesso, che può essere il risultato di una combinazione di vari fattori, la solubilità dell'urato nella fisiologia normale Nel caso di pH 7,0, la temperatura è di 37 ° C a 381 μmol / L (6,4 mg / dl), oltre questa concentrazione è uno stato super saturo, a causa della cartilagine articolare, meno vasi sanguigni nel sinovia e intorno alle articolazioni, la matrice contiene appiccicoso L'acido polisaccarico e il tessuto connettivo sono abbondanti. Quando l'urato nel fluido corporeo raggiunge la sovrasaturazione, in determinate condizioni indotte, come danni, diminuzione della temperatura locale, diminuzione del pH locale, affaticamento del corpo intero, alcolismo o causa di plasma α1, Quando l'α2 globulina viene ridotta e l'urato viene ridotto in combinazione, l'urato viene facilmente cristallizzato, i cristalli di urato possono catalizzare i leucociti e i leucociti nei globuli bianchi e le capsule articolari possono liberare il bianco in pochi minuti dopo l'urato fagocitante. I fattori chemiotattici di triene B4 (LTB4) e glicoproteina, il ruolo dei cristalli di urato e dei leucociti o di altre cellule fagocitiche possono essere regolati da proteine che aderiscono alla superficie dei cristalli e le IgG sulla superficie dei cristalli possono migliorare il bianco La fagocitosi delle cellule e alcune proteine specifiche come la LDL possono inibire questo effetto.Questo fenomeno può spiegare l'incoerenza della cristallizzazione urinaria causata dai cristalli di urato nei pazienti con gotta. Test in vitro mostrano che i monociti possono essere rilasciati dopo la stimolazione con cristalli di urato. L'interleuchina-1 (IL-1), IL-1 può causare gotta e aumentare l'infiammazione È stato riportato che anche altre citochine come IL-8, TNF e il sistema del complemento sono coinvolti nella risposta infiammatoria sopra citata, ma non tutti i fattori sopra menzionati. Tutti sono fattori essenziali Dopo che i cristalli di urato sono fagocitati dalle cellule, i leucociti si degranulano rapidamente, si decompongono, distruggono la membrana lisosomiale, rilasciano idrolasi, causano necrosi leucocitaria, rilasciano peptidi infiammatori e altri fattori infiammatori, portando a un'infiammazione acuta e Intensificata, la membrana fosfolipidica degli organelli, come colesterolo e testosterone, è sensibile alla lisi citosolica causata dall'urato. Ad esempio, il β-estradiolo inibisce la reazione di cui sopra, quindi la gotta si manifesta negli uomini e nelle donne in postmenopausa. Soprattutto le articolazioni degli arti inferiori: le articolazioni delle dita dei piedi sono soggette alla massima pressione, facili da danneggiare e la temperatura locale è bassa, quindi è un buon sito per la gotta e l'artrite gottosa acuta è auto-limitante. Può essere correlato ai seguenti fattori: a. Aumento della temperatura locale all'inizio dell'infiammazione, aumento della dissoluzione dell'acido urico, riduzione della formazione di nuovi cristalli, b. Aumento del flusso sanguigno locale, assorbimento di urato nella circolazione sanguigna, c. Urato fagocitato può essere La distruzione della perossidasi midollare dei leucociti riduce la quantità di urato rilasciato alla rottura dei leucociti, d. Stress infiammatorio, eccitazione della corteccia surrenale, aumento della secrezione di ormoni, inibizione del processo infiammatorio, rapida fluttuazione del valore di acido urico nel sangue può causare gotta acuta Episodi di artrite sessuale, se l'improvvisa diminuzione dell'acido urico nel sangue può dissolvere i tophi nell'articolazione e rilasciare cristalli di ago insolubili, il che può spiegare perché l'artrite gottosa acuta si verifica in pazienti con gotta quando si applica acido urico e inibisce i farmaci che producono acido urico. .
2 meccanismo di pietra tophi: tophus (tophus) è la deposizione di cristalli fini a forma di ago monosodico di acido succinico, circondati da reazione monocitaria cronica e cellule epiteliali, cellule giganti di granuloma di corpo estraneo, possono essere multi-core, tophi è comune in Articolazioni e altre cartilagini, sinovia, guaina tendinea, sacco mucoso e altre strutture articolari, osteofiti, tessuto sottocutaneo e interstiziale renale.
Rispetto agli attacchi acuti di gotta, la risposta infiammatoria causata da tophi è trascurabile, di solito si verifica in silenzio e senza sensazione.Alcuni casi di gotta dei pazienti con gotta si riscontrano mediante esame radiografico su cartilagine ossea e articolare. Potrebbe non esserci nulla del genere, il tophi sta gradualmente aumentando nelle articolazioni, causando degenerazione della cartilagine e dell'osso subcondrale, proliferazione della membrana sinoviale e dell'osso, a volte articolazioni fibrotiche o ossificate e imaging radiografico delle lesioni comuni di piercing osseo ( Le lesioni perforate) sono causate da tophi del midollo osseo, che possono comunicare con la superficie dell'articolazione attraverso il difetto della cartilagine.Il deposito di urato del corpo vertebrale può raggiungere la cavità midollare vicino al disco intervertebrale.
3 Gotta della malattia renale: il 90% dei pazienti con gotta ha danni ai reni, ci sono tre principali cambiamenti:
A. Nefropatia gottosa: la sua istologia caratteristica è la presenza di cristalli di urato nel midollo o nel capezzolo renale, circondati da cellule rotonde e macrofagi, spesso accompagnati da alterazioni infiammatorie interstiziali acute o croniche. Fibrosi, atrofia tubulare, sclerosi glomerulare e arteriosclerosi renale, i primi cambiamenti sono l'infiammazione parziale e il danno tubulare in Henle 襻, seguiti da lesioni progressive lievi e lente, spesso dovute a ipertensione, arteriosclerosi renale , calcoli e infezioni del tratto urinario, avvelenamento da piombo e altri fattori, complicando la malattia.
B. calcoli renali di acido urico: pazienti con gotta con normale produzione di acido urico, il 20% può avere calcoli di acido urico e pazienti con aumento della produzione di acido urico possono avere fino al 40% di calcoli di acido urico, 89% di acido urico puro (non urato) Pietre, il resto contiene ancora ossalato di calcio, fosfato di calcio e calcoli di carbonato di calcio, l'incidenza di calcoli con aumento della concentrazione di acido urico nel sangue, aumento della produzione di acido urico aumentato, il valore del pH ha ridotto l'urato in acido urico libero, portando all'urina La solubilità del sale acido è ridotta, facilitando la formazione di calcoli di acido urico A pH 5,0, l'acido urico all'85% è non ionico, si sciolgono solo 15 ml di acido urico per 100 ml di urina e la solubilità dell'acido urico può essere aumentata di 10 volte quando l'urina è alcalinizzata a pH 7,0. Quando il pH è 8.0, può essere aumentato di 100 volte.
C. Nefropatia acuta dell'acido urico: a causa della cristallizzazione dell'acido urico nel condotto di raccolta renale, del bacino renale e della deposizione ureterale, l'ostruzione urinaria può causare oliguria e insufficienza renale acuta, che è comune nelle malattie mieloproliferative durante la chemioterapia o la radioterapia. Viene prodotto un gran numero di pazienti.
L'autopsia dei pazienti con gotta rivela spesso che il midollo e il cono renali hanno una deposizione di cristalli di urato monosodico, circondati da reazioni mononucleate e megacariocitarie, cioè "nefropatia da urato", cristalli di acido urico (non urato) Deposizione nei tubuli distali e condotti di raccolta, con conseguente dilatazione e atrofia dei tubuli prossimali. Sebbene la nefropatia sia comune nella gotta, è generalmente lieve e lenta nel progredire.La nefropatia interstiziale può essere dovuta alla deposizione di urato ma nessuna urina. Visto anche nel sale acido, altri possono avere ipertensione, deposizione di calcio renale secondaria, calcoli di acido urico, infezione, invecchiamento e avvelenamento da piombo.
4 Nefrolitiasi dell'acido urico: dal 10% al 25% dei pazienti con gotta soffre di calcoli renali, che è circa 200 volte superiore all'incidenza nella popolazione generale. Quando la produzione di acido urico è> 700mg al giorno, l'incidenza di calcoli è> 20%; Quando il livello ematico raggiunge i 1100 mg, il tasso di calcoli è di circa il 50%. L'incidenza di calcoli è anche correlata all'iperuricemia. Quando il livello sierico di acido urico è> 12 mg / dL, il tasso di calcoli può raggiungere il 50%. Più dell'80% dei calcoli è acido urico (non sodio urato). Pietre, il resto è mescolato con acido urico e ossalato di calcio o ossalato di calcio puro.
5 calcoli di fosfato: pazienti con gotta e calcoli di acido urico non gottico, il pH delle urine continua a diminuire, il che è favorevole alla presenza di calcoli di acido urico; il motivo originale è ancora sconosciuto, a pH 5 e 37 ° C, solubilità di acido urico libero Solo 15 mg / dL, quindi nel caso del normale volume di urina, l'acido urico che scarica il carico medio deve anche formare urina sovrasaturata.La solubilità può aumentare di oltre 10 volte a pH 7 e può aumentare di oltre 100 volte a pH 8.
(4) Eziologia e patogenesi della medicina tradizionale cinese: la medicina cinese ritiene che la causa principale della gotta primaria sia la milza congenita e la disfunzione renale, la funzione di trasporto della milza sia ridotta, quindi la torbidità endogena; disfunzione della divisione renale, umida L'escrezione torbida è meno lenta, con conseguente coesione torbida. In questo momento, sentire il freddo, l'umidità e il calore, l'eccessiva stanchezza, le lesioni alle sette emozioni, l'alcolismo o il trauma articolare, ecc., Aggravano e promuovono la torbidità per far fluire articolazioni, muscoli, Osso, sangue e sangue scorrono male e formano dolore all'espettorato, cioè artrite gottosa, pertanto la causa della gotta può essere suddivisa in tre aspetti: causa interna, causa esterna e induzione.
1 Causa interna: principalmente a causa della mancanza di dotazione congenita e carenza di giustizia, mancanza di dotazione, perdita di fegato e reni, mancanza di sangue e ossa, disfunzione dei meridiani renali e muscolari, o disfunzione di reni e urine, coesione torbida umida, giunti di flusso, muscoli, ostruzione I meridiani possono formare dolore all'espettorato; la mancanza di dotazione, lo squilibrio yin e yang influiscono su altri visceri, interessando principalmente la milza, rendendolo disordine di trasporto, soprattutto per il gusto denso, il vino e il cibo non possono essere trasportati, causando torbidità endogena, ristagno nell'articolazione, o Sorgente insufficiente, qi e sangue non possono supportare meridiani articolari, possono anche portare a rachitismo, giusta carenza di qi, possono essere deboli, possono anche essere causati da altre malattie, qi e sangue postpartum o affaticamento, dieta, lesioni emotive, O il consumo eccessivo di alcuni farmaci chimici causati da lesioni interne, la giusta carenza di qi, un muscolo e i muscoli stanno morendo e il secondo non è in grado di resistere ai mali esterni. Le cause interne sopra menzionate, quindi i fattori esterni e gli incentivi si sommano, i meridiani sono bloccati, il sangue non scorre. Liscia e basata sulla malattia.
2 fattori esterni: principalmente per sentire il vento, freddo, umido, caldo malvagio, a causa dell'umidità della residenza, l'ambiente di lavoro è umido e freddo, o il lavoro in acqua, o la pioggia che guada, o la pioggia, il tempo umido estivo persistente o il sudore dal vento, il sudore Dopo essere entrati in acqua e altri motivi, quando la giustizia non è sufficiente, quando l'esterno non è solido, il vento e l'umidità fredda, o il male del reumatismo, o il male del freddo e dell'umidità, o il male del reumatismo e del calore, o il male del caldo umido, possono invadere i meridiani umani, lasciando Negli arti, nelle ossa e nei muscoli, tra le articolazioni, l'ostruzione è irragionevole ed è causata dalla malattia. A causa dei diversi sentimenti del male, o degli spiriti maligni sono diversi, si formano le sindromi corrispondenti. Inoltre, la sindrome causata dal vento e dall'umidità fredda è di lunga durata. Non guarito, ristagno di calore, può anche essere convertito in febbre reumatica o sindrome da calore umido.
3 incentivi: principalmente nel male sinistro o nei meridiani della stagnazione del male, aggiungi superlavoro, sette emozioni ferite, consumo interno di giustizia; o dieta, alcolismo, gusto, danni alla milza e allo stomaco, torbidità endogena; O un trauma da una nuova lesione, un intervento chirurgico o un danno articolare, ecc., Possono aumentare il ristagno del meridiano, il sangue e il flusso sanguigno non sono regolari e indurre la malattia.
La patogenesi di questa malattia è principalmente la carenza congenita, la giusta carenza di qi, la distrofia dei meridiani o l'escrezione torbida umida lenta, lasciando i meridiani; o la milza trasportata dal segretario, catarro e ristagno delle articolazioni; o sensazione di mali esterni, meridiani dell'espettorato maligno, qi e sangue Cattive operazioni, tutte le articolazioni, le ossa, i dolori muscolari, il gonfiore, il calore rosso, l'intorpidimento, il pesante, la flessione e l'estensione sono sfavorevoli per formare la malattia, la malattia a lungo termine non è sanguinante, la stasi del sangue, l'espettorato, la stasi del sangue torbido Gonfiore articolare, deformità, rigidità, ecchimosi intorno alle articolazioni, noduli e danni interni agli organi interni, possono essere complicati dalla sindrome della malattia viscerale, la condizione è complessa e grave.
La fase iniziale della malattia è negli arti, nelle articolazioni e nei meridiani, seguita da erosione di ossa e ossa, danni interni e visceri.In effetti, prima che compaiano i sintomi, ci sono carenza congenita di fegato e reni e perdita di milza, non può essere ignorata.
La natura della malattia è lo standard virtuale, con carenza di fegato e reni, squilibrio della milza, e in seguito è sporco; con il vento, il freddo, l'umidità, la torbidità, la stasi del sangue e i meridiani di ostruzione come standard.
2. Patologia
Il cambiamento patologico caratteristico della gotta è il tophi, che è la deposizione di cristalli di aghi di urato e produce una reazione cronica di corpi estranei.I noduli di corpi estranei circostanti formati da cellule epiteliali e macrofagi, i cristalli di urato sono solubili in acqua. Quando il tessuto è fissato con un fissativo insolubile in acqua come l'etanolo, il cristallo ha la forma di un ago sotto un microscopio polarizzante e presenta un fenomeno a doppia piega.Il tophi è comune nella cartilagine articolare, nella membrana sinoviale, nella guaina tendinea, nel tessuto periarticolare, nel tessuto sottocutaneo, nell'osteofita e La cartilagine articolare interstiziale renale è il sito di deposizione più comune di urato, a volte l'unico deposito, degenerazione della cartilagine articolare, iperplasia sinoviale, glenoide, distruzione ossea subcondrale, iperplasia del margine osseo, aspetto fibroso O osteoartrosi, un piccolo numero di pazienti con sindrome di Lesch-Nyhan, cambiamenti demielinizzanti nel tessuto cerebrale al momento dell'autopsia, piccoli piccoli infarti nel cervello e nella sostanza bianca cerebellare, degranulazione delle cellule di Purkinje, necrosi delle cellule nervose, assottigliamento corticale e Iperplasia del ganglio.
Prevenzione
Prevenzione della gotta e dell'iperuricemia
Analisi della disabilità
(1) L'artrite acuta e l'artrite cronica della gotta possono causare articolazioni multiple di dimensioni corporee, arrossamento acuto delle articolazioni, gonfiore, calore, dolore e mobilità limitata, con artrite acuta ricorrente e gotta intra-articolare Quando la pietra si allarga, la struttura articolare può essere distrutta per causare deformità articolari e disturbi del movimento.
(2) L'incidenza di calcoli di acido urico renale nei pazienti con gotta è di circa il 25% Le pietre bloccano i tubuli renali, che possono causare insufficienza renale acuta e mettere in pericolo la vita dei pazienti.
2. Prevenzione della popolazione
Per gli uomini di mezza età e anziani con dolori articolari, deve essere presa in considerazione la possibilità di artrite gottosa.Il contenuto di acido urico sierico può essere determinato per lo screening.
3. Prevenzione individuale
(1) Prevenzione primaria: controllo della dieta: i pazienti con gotta dovrebbero usare una dieta a basso contenuto calorico per mantenere il peso corporeo ideale, evitando al contempo il cibo al sorgo, compresi principalmente organi interni degli animali, sardine, vongole, serpenti, frutti di mare e brodo denso, seguiti da Pesce e gamberi, carne, piselli, ecc., Vari prodotti a base di cereali, frutta, verdura, latte, latticini, uova, latte di tofu di soia, con la minima quantità di alcol, interrompere rigorosamente il consumo di tutti i tipi di alcol, bere molta acqua per mantenere la produzione di urina.
(2) Prevenzione secondaria: evitare la causa della cristallizzazione dell'urato: evitare freddo e umidità, affaticamento eccessivo, stress mentale, indossare scarpe devono essere comode, prevenire danni alle articolazioni, utilizzare farmaci che influenzano l'escrezione di acido urico, come diuretici, aspirina a basso dosaggio Ecc., Nel caso di episodi tipici di artrite, con una storia familiare, gli uomini più anziani dovrebbero considerare questa malattia per ottenere una diagnosi precoce.
(3) Prevenzione terziaria: se esiste il rischio di perforazione di enormi calcoli della gotta o se le articolazioni influenzano la funzione articolare in prossimità dell'articolazione, è necessario prendere in considerazione la resezione chirurgica.Se il seno è usurato, i cristalli di urato possono essere raschiati. , dopo la formazione del tessuto di granulazione e quindi l'innesto della pelle, come le articolazioni sono state gravemente danneggiate, se necessario, possono essere utilizzate per la fusione articolare.
Prevenzione e trattamento delle malattie concomitanti: trattamento simultaneo di ipertensione associata, iperlipidemia, diabete, cardiopatia coronarica, malattia cerebrovascolare.
Complicazione
Gotta e complicanze dell'iperuricemia Complicanze, ipertensione, arteriosclerosi, malattia coronarica, diabete di tipo 2
I pazienti con iperuricemia sono obesi, spesso complicati da ipertrigliceridemia, ipertensione, arteriosclerosi, cardiopatia coronarica, diabete di tipo II (NIDDM) Tra le cause di morte nei pazienti anziani con gotta, i fattori cardiovascolari superano l'insufficienza renale.
Sintomo
Sintomi di gotta e iperuricemia Sintomi comuni L'urina è noduli di gotta nera, disagio corporeo, globuli bianchi nel liquido articolare ... Affaticamento della gotta dei piedi, affaticamento, coma, crescita lenta, sindrome da malassorbimento della metionina
Iperuricemia asintomatica
La concentrazione sierica di urato aumentata con l'età, superiore a 416 μmol / L (7 mg / dl), può essere descritta come iperuricemia, questo periodo aumenta solo l'acido urico nel sangue, nessuna deposizione di urato e infiammazione dei tessuti, pazienti maschi dall'adolescenza Dopo l'aumento dell'acido urico nel sangue, la maggior parte delle donne è vista in menopausa, la maggior parte dei pazienti rimane in questa fase e nessun sintomo clinico, solo un piccolo numero di pazienti sviluppa gotta, ma maggiore è la concentrazione sierica di acido urico, più lunga è la durata, si verifica la gotta Più opportunità ci sono.
2. Artrite gottosa acuta
È il primo sintomo più comune di gotta primaria, si verifica nelle articolazioni degli arti inferiori, più della metà dei primi episodi nell'alluce, è coinvolto circa il 90% dei pazienti nell'intero corso dell'alluce, l'insorgenza tipica dell'insorgenza acuta, i pazienti possono Era molto salutare quando andavo a letto, ma improvvisamente risvegliato dal dolore ai piedi durante la notte, i sintomi raggiunsero un picco in poche ore e le articolazioni e i tessuti circostanti apparvero rossi, gonfi, caldi, dolorosi, dolorosi e persino incapaci di sopportare la coperta della lettiera. La vibrazione dei passi interni può causare essudazione articolare quando sono coinvolte le grandi articolazioni, che possono essere accompagnate da sintomi sistemici come febbre, mal di testa, aumento dei globuli bianchi e aumento della velocità di eritrosedimentazione. Alcuni pazienti hanno affaticamento prima dell'insorgenza, disagio corporeo e dolore locale delle articolazioni, a volte Torna a diversi anni fa, tranne l'alluce è il sito più comune della malattia, la punta, la caviglia, il ginocchio, il dito, il polso, l'articolazione del gomito sono anche buoni siti, le spalle, i fianchi, la colonna vertebrale e altre articolazioni sono meno coinvolte, l'incidenza iniziale del 75% ~ 90% inizia in una singola articolazione, attacchi ripetuti aumentano il numero di articolazioni, tutte le stagioni possono essere colpite, ma primavera e autunno, frequenti, malattia di mezzanotte, lievi danni articolari, chirurgia, affaticamento, infezione, spirito Stress, affaticamento eccessivo, dieta ad alto contenuto di sorgo, abuso di alcol, ecc. Sono cause comuni.
Anche il processo di attacco di gotta non trattato è diverso: la maggior parte degli attacchi di gotta può essere alleviata da alcuni giorni a diverse settimane.L'infiammazione articolare si attenua e l'attività può essere completamente ripristinata.La pelle locale passa dal rossore al rosso brunastro e gradualmente ritorna alla normalità. A volte può apparire fuori. Patatine fritte e prurito, quindi entrano nella fase asintomatica, che è intermittente, questo periodo può durare da diversi mesi a diversi anni, la maggior parte di essi ricadono tra un anno e mezzo e poi possono essere attaccati più volte all'anno o più volte all'anno, occasionalmente solo per la vita Un episodio, la ricorrenza può verificarsi nella stessa articolazione, può causare artrite cronica con deformità articolari, può verificarsi anche in altre articolazioni, dopo che l'infiammazione si attenua può tornare completamente alla normalità, i singoli pazienti con infiammazione lieve non sono tipici, devono essere deformati A quel tempo, si prestava attenzione al fatto che la maggior parte dei pazienti diventava sempre più frequente e la condizione diventava sempre più pesante. Alla fine, la deformità articolare era causata. Solo un numero molto piccolo di pazienti non aveva un periodo intermittente dopo l'attacco iniziale e la continuazione dello sviluppo dell'artrite cronica, prima, durante e dopo l'attacco La concentrazione di acido urico non cambia necessariamente in modo specifico: a volte l'acido urico può essere nell'intervallo normale ed è difficile da diagnosticare Una serie più ampia di statistiche, il 62% della malattia Ricaduta durante il primo anno, 16% in 1 a 2 anni ricaduta, ricorrenza del 11% e da 2 a 5 anni al 4% reiterazione 5 a 10 anni, 7% in monitoraggio a lungo termine senza recidiva.
3. Artrite gottosa cronica
Man mano che la malattia progredisce, la deposizione di urato nelle articolazioni aumenta gradualmente, le convulsioni diventano gradualmente più frequenti, il periodo intermittente si accorcia gradualmente, le articolazioni interessate aumentano gradualmente e l'infiammazione entra gradualmente nella fase cronica e non può scomparire completamente.
(1) Deformità e rigidità articolari: a causa della deposizione continua di tophi, gonfiore irregolare delle articolazioni, distruzione dei tessuti articolari, aumento delle fibre e difetto dell'erosione ossea spesso portano a ipertrofia articolare, deformità, rigidità e mobilità limitata. L'infiammazione non è evidente, sono coinvolte solo la malattia cronica articolare, la colonna vertebrale, l'articolazione sterno-bloccata e la cartilagine costale, a volte i sintomi non sono evidenti, dolore toracico, lombalgia, nevralgia intercostale e sciatica, a volte assomigliano all'angina, da Il primo episodio di gotta all'artrite cronica forma una media di circa 10 anni.
(2) tophi: i cristalli di urato si depositano nel tendine vicino all'articolazione, alla guaina del tendine e al tessuto connettivo sottocutaneo, formando giallo-bianco, le creste di varie dimensioni sono tophi, che possono aumentare con la deposizione di urato. Piccoli come chicchi di riso, grandi come le uova, spesso si presentano nella rotella dell'orecchio, delle dita dei piedi, delle dita, del palmo e del gomito, i tophi meno comuni possono invadere la lingua, l'epiglottide, le corde vocali, la cartilagine sacrale, il corpo cavernoso, il prepuzio del pene E la valvola cardiaca, i tophi non influenzeranno il fegato, la milza, i polmoni e il sistema nervoso centrale, il processo di deposizione dei tophi è sviluppo occulto, nessun dolore, i rospi aumentano gradualmente, l'aspetto è scarso, può essere rotto per formare la fistola, può avere L'urato di sodio in polvere bianco è cristallizzato e l'urato ha un effetto batteriostatico, quindi l'infezione secondaria è rara: se il tophi non viene raschiato, non è facile guarire, l'insorgenza di tophi e il grado di iperuricemia. La gravità del rene interessato è correlata al decorso della malattia: vi sono segnalazioni di urato nel sangue inferiore a 472 μmol / L (8 mg / dl), 90% senza noduli di gotta e concentrazione di urato nel sangue superiore a 531 μmol / L (9 mg / dl). % ha noduli di gotta, più lungo è il decorso della malattia, Le opportunità più studenti noduli.
Esaminare
Esame della gotta e dell'iperuricemia
1. Routine di sangue e sedimentazione del sangue
Nell'artrite acuta possono esserci leucocitosi ematica, sedimentazione degli eritrociti velocità aumentata, ma spesso inferiore a 60 mm/h.
2. Urinari di routine
I pazienti con un decorso più lungo della malattia possono avere proteinuria, ematuria e piuria e, occasionalmente, urinare.
3. Determinazione dell'acido urico sierico
Nell'esacerbazione acuta, l'acido urico sierico è aumentato nella maggior parte dei pazienti, utilizzando il metodo dell'ossidasi dell'acido urico, 416 µmol/L (7 mg/dl) per gli uomini e 357 µmol/L per le donne (6 mg/dl) ha valore diagnostico Se sono stati utilizzati farmaci a base di acido urico o glucocorticoidi, il livello di acido urico nel sangue potrebbe non essere elevato e il periodo di remissione potrebbe essere normale.
4. Determinazione dell'acido urico
Non è utile per la diagnosi di artrite acuta, perché più della metà dei pazienti con gotta ha un'escrezione urinaria normale di acido urico, ma l'escrezione di acido urico lo stato è noto attraverso l'esame delle urine. È utile per scegliere i farmaci e identificare se i calcoli di acido urico sono causati da un aumento dell'acido urico. L'escrezione di acido urico nelle 24 ore negli adulti maschi con una dieta normale è di 3,54 mmol (600 mg/24 ore urina).
5. Esame del liquido sinoviale
Nell'artrite acuta, il liquido sinoviale da grandi articolazioni come le articolazioni del ginocchio può essere estratto per l'esame al microscopio a luce polarizzata. Se sono presenti birifrangenti bianchi a forma di ago globuli bianchi I cristalli di urato di sodio hanno un significato diagnostico. Il tasso di positività della microscopia ottica è solo la metà di quello della microscopia a luce polarizzata. La conta dei globuli bianchi nel liquido sinoviale è generalmente compresa tra 1000 e 7000/mm3, fino a 50.000/mm3, principalmente granulociti lobulati multinucleati.
Diagnosi
Differenziazione diagnostica di gotta e iperuricemia
Criteri diagnostici
Uomini di mezza età e anziani con sintomi improvvisi e ripetuti attacchi alle estremità inferiori come articolazioni singole come dita dei piedi e piante dei piedi, caviglie e ginocchia sono arrossate, gonfie e dolorose, accompagnate da un aumento dell'acido urico nel sangue, cioè la gotta dovrebbe essere considerata.Il dolore e l'infiammazione delle articolazioni hanno un risposta rapida al trattamento con colchicina, con significato diagnostico caratteristico, borse La diagnosi può essere confermata se nei leucociti si osservano tipici cristalli di acido urico birifrangenti a forma di ago nel fluido o cristalli di urato sono depositati mediante microscopia tofi.
1. Grave infiammazione articolare nelle articolazioni periferiche, specialmente quando si verifica nelle articolazioni degli arti inferiori, dovrebbe essere presa in considerazione la gotta.Se c'è una storia di attacchi divisi (nessun sintomo nel periodo di non attacco ), è anche utile per la diagnosi. La microscopia a luce polarizzata rileva che i leucociti nel liquido sinoviale hanno cristalli a forma di ago di urato monosodico birifrangente negativo lucido per confermare la diagnosi. Anche il liquido sinoviale deve essere colorato con Gram e coltivato, poiché potrebbe esserci infezione concomitante.
2. La determinazione dell'escrezione urinaria di acido urico nelle 24 ore è di grande importanza, soprattutto di fronte a pazienti giovani con iperuricemia significativa sospettata di eziologia metabolica, l'assunzione di purine dovrebbe essere imposta durante il periodo di non esacerbazione. Raccogliere campioni di urina dopo 3 giorni di moderata restrizione.In questo caso, se l'escrezione misurata è superiore a 600 mg/1,72 m2/d, indica un'eccessiva produzione di acido urico. Se l'escrezione giornaliera è superiore a 800 mg, esame approfondito del primario o sono richiesti sottotipi specifici di gotta, il primo come il deficit di ipoxantina guanina fosforibosiltransferasi (HGPRT) o l'iperattività della fosforibosil pirofosfato sintasi; il secondo come lesioni mieloproliferative, aumento dell'escrezione urinaria di acido urico e aumento del rischio di calcoli renali.
Diagnosi differenziale
A causa delle diverse manifestazioni cliniche dei pazienti con gotta, a volte i sintomi non sono tipici, si dovrebbe fare la seguente diagnosi differenziale:
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1. Periodo asintomatico
Se viene rilevata solo l'iperuricemia, deve essere esclusa l'iperuricemia secondaria e deve essere richiesta una dettagliata anamnesi per escludere vari fattori farmacologici, come tiazidi, acido etacrilico (diurico acido), furosemide, acetazolamide (acetazolamide) e aspirina a basso dosaggio possono aumentare l'acido urico nel sangue. Malattie cardiovascolari, malattie renali, malattie del sangue e avvelenamento da piombo sono spesso utili. Per identificare se si tratta di un'eccessiva sintesi di acido urico, il contenuto di acido urico nelle urine delle 24 ore può essere misurato dopo aver mangiato una dieta a basso contenuto di purine per 3-6 giorni. In condizioni di dieta a basso contenuto di purine, l'escrezione di acido urico nelle 24 ore di persone normali è di 210-600 mg. Se l'acido urico nel sangue è aumentato , e l'escrezione urinaria è elevata prima e dopo l'esperimento, indica che la sintesi è aumentata e può anche essere misurato il rapporto tra acido urico e escrezione di creatinina. , in condizioni di dieta senza o a basso contenuto di purine, è da 0,34 a 0,43 L'aumento della sintesi dell'acido urico è maggiore di questo valore È noto che la sintesi dell'acido urico è aumentata e le ragioni dell'aumento della sintesi dell'acido urico dovrebbero essere ulteriormente studiate, come l'aumento dell'acido urico nel sangue e la diminuzione delle 24 ore acido urico o se è normale, può essere dovuto a difficoltà nell'escrezione. La funzione renale deve essere ulteriormente studiata per chiarire la causa. Oltre a misurare l'azoto ureico e la creatinina, è necessario misurare anche il tasso di clearance della creatinina e il devono essere misurati il test di escrezione del rosso fenolo e il peso specifico urinario.Lo stato funzionale dei tubuli glomerulari e renali è chiaramente noto e talvolta c'è solo iperuricemia senza altri sintomi e deve essere eseguita un'osservazione di follow-up.
2. Periodo di artrite acuta
I seguenti tipi di artrite dovrebbero essere esclusi:
(1) Artrite reumatoide acuta: la manifestazione tipica è la poliartrite migratoria, che coinvolge principalmente articolazioni simmetricamente grandi come ginocchia, caviglie, spalle, polsi, gomiti e anche, spesso accompagnate da febbre reumatica, manifestazioni cutanee e cardiache, anticorpi anti-streptococco emolitico sierici (inclusi ASO>500U, anti-streptococcica chinasi > 80U, anti-ialuronidasi > 128U ) era aumentato, la proteina C-reattiva era per lo più positiva, l'acido urico nel sangue non era elevato e le preparazioni di acido salicilico erano efficaci.
(2) Artrite settica e artrite traumatica: la gotta viene spesso confusa con l'artrite settica o traumatica al primo esordio, ma le ultime due hanno bassi livelli di acido urico e nel liquido sinoviale viene controllata la presenza di leucociti. L'assenza di cristalli di urato di sodio, l'artrite traumatica con una storia di lesioni gravi e la coltura del liquido sinoviale dell'artrite settica possono coltivare batteri patogeni.
(3) Pseudo-gotta: è causata dalla deposizione di pirofosfato di calcio nella cartilagine articolare, soprattutto negli anziani, con l'articolazione del ginocchio che è la più comune. Assomiglia alla gotta durante un attacco acuto , ma l'acido urico nel sangue è normale e l'articolazione è scivolosa. Il liquido della cisti contiene cristalli di pirofosfato di calcio o apatite e le pellicole radiografiche mostrano calcificazione della cartilagine.
(4) Altre artriti: come il lupus eritematoso, che è più comune nelle giovani donne, con acido urico sierico normale, la sindrome di Rett è più comune negli uomini, generalmente senza aumento dell'acido urico, ma con congiuntivite e uretrite.
3. Diagnosi differenziale dell'artrite cronica
(1) Artrite reumatoide: più comune nelle giovani donne, più comune nelle articolazioni interfalangee prossimali di mani e piedi, polsi, ginocchia, la caviglia e le altre articolazioni sono generalmente poliarticolari e simmetriche, ma l'acido urico nel sangue non è elevato e il fattore reumatoide è positivo, i difetti sono marcatamente diversi.
(2) Artrite psoriasica: interessamento molto asimmetrico dell'articolazione interfalangea distale con grave distruzione articolare, allargamento dello spazio articolare, riassorbimento osseo a livello della punta (dito), articolazione sacro-iliaca È anche spesso colpita e le manifestazioni cliniche sono simili all'artrite reumatoide Circa il 20% dei pazienti presenta un aumento dell'acido urico nel sangue, che non è facilmente distinguibile dalla gotta, ma ci sono lesioni cutanee che possono essere utilizzate per identificare, e talvolta coesistono con la gotta, che è più difficile da identificare.
(3) Artrite allergica alla tubercolosi: causata da reazione allergica causata da infezione da Mycobacterium tuberculosis, lesioni tubercolari primarie comuni, per lo più localizzate nei polmoni, seguite da linfonodi, spesso con perdita di peso, sudorazioni notturne, affaticamento e altro avvelenamento I sintomi, manifestati come poliartralgia migratoria, possono avere una storia di artrite acuta, o solo artralgia cronica, ma nessuna anchilosi articolare, spesso a partire da piccole articolazioni, e gradualmente diffondersi alle grandi articolazioni, articolazioni facilmente colpite Dita, polsi, ginocchia, caviglie, spalle e vertebre lombari, ecc., l'eritema nodoso è spesso presente sulla pelle intorno alle articolazioni e su entrambi i polpacci, test di laboratorio per aumento della velocità di eritrosedimentazione, test della tubercolina fortemente positivo, ASO, fattore reumatoide, proteina C-reattiva, ecc. Tutti erano negativi e il trattamento antitubercolare è risultato efficace.
(4) Altre malattie articolari croniche includono malattie articolari ipertrofiche, post-traumatici e postumi di artrite settica, ecc., che dovrebbero anche essere identificati.L'aumento dell'acido urico nel sangue è utile per la diagnosi.
