peritonite primaria
Introduzione
Introduzione alla peritonite primaria Peritonite primaria (peritonite batterica spontanea (SBP) si riferisce all'infezione batterica acuta del peritoneo nella cavità peritoneale del paziente. È più comune nel periodo scompensato di cirrosi causato da varie cause, dopo l'epatite. Cirrosi attiva ed epatite grave acuta o cronica subacuta. Conoscenza di base La proporzione della malattia: la probabilità della popolazione è dello 0,21% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: encefalopatia epatica
Patogeno
Causa di peritonite primaria
Infezione batterica (30%):
La causa della peritonite primaria è principalmente l'infezione batterica, quindi la causa è facile da trovare: i principali agenti patogeni sono batteri Gram-negativi e Escherichia coli, pneumococchi, streptococco e Klebsiella pneumoniae. Alcuni sono Staphylococcus aureus e batteri anaerobici.
La via di trasmissione dei batteri:
1. Infezioni ematiche: la maggior parte, di cui streptococco e pneumococchi possono derivare dalla trasmissione ematica di infezioni delle vie respiratorie o urinarie.
2. Infezione ascendente: ad esempio, l'infiammazione genitale femminile può diffondersi direttamente nella cavità addominale attraverso la tuba di Falloppio.
3. Diffusione diretta dell'infezione nei tessuti o organi adiacenti: quando i polmoni, il pancreas o le infezioni del tratto urinario, i batteri possono diffondersi attraverso il peritoneo viscerale nella cavità peritoneale.
4. I batteri intestinali si diffondono attraverso la parete intestinale nella cavità addominale.
Stato immunitario basso (20%):
Le cause e i meccanismi della SBP nei pazienti con cirrosi e ascite sono i seguenti.
1. Disfunzione epatica in pazienti con cirrosi, meccanismo di difesa indebolito, che rende i batteri invasivi inclini alla malattia, manifestati come:
(1) La funzione del sistema reticoloendoteliale epatico è bassa e l'attività fagocitica è ridotta.
(2) Basso stato immunitario, disregolazione, riduzione dei livelli ematici di complemento, fibronectina e altre opsonine e riduzione delle concentrazioni di IgG, IgM e complemento in ascite.
(3) indebolito meccanismo di difesa addominale: i pazienti con cirrosi e ascite hanno un basso contenuto proteico in ascite e una minore opsonizzazione.Una grande quantità di ascite riduce anche la possibilità di contatto tra cellule fagocitarie e batteri e la capacità di uccidere i batteri è ridotta.
(4) La formazione di ascite, il movimento muscolare del diaframma è limitato e la capacità di eliminazione è ridotta.
2. I pazienti con cirrosi a causa di ipertensione portale, circolazione collaterale, shunt portale, batteri del sangue non possono attraversare il fegato, non eliminati dal sistema reticoloendoteliale e direttamente nella circolazione sistemica.
3. Pazienti con cirrosi a causa di ipertensione portale, congestione della mucosa intestinale, edema causato da ipertensione portale, la barriera mucosa intestinale viene distrutta, la permeabilità aumenta e i batteri nell'intestino tenue si sovrappongono e si spostano, causando facilmente batteri dall'intestino Infiltrazione mucosa nella cavità addominale o attraverso i linfatici sottomucosi nei linfonodi peritoneali e nella circolazione sanguigna, questa infezione intestinale è attualmente considerata la più importante fonte batterica di SBP.
Altri fattori (15%):
Come i pazienti con cirrosi con emorragia varicea esofagea, gastropatia ipertensiva portale, uso dell'esame di emergenza gastroscopio, ecc. Hanno aumentato le possibilità di infezione batterica.
La peritonite primaria ha una vasta gamma di infezioni addominali, che possono colpire l'intero addome. Il pus può essere sparso tra l'intestino e l'intestino. La parete intestinale è edematosa e nervosa. La malattia è lunga. La parte superiore della malattia si trova sulla parete intestinale. Staphylococcus aureus o intestino crasso. Infetto da Escherichia coli, l'infiammazione addominale ha una tendenza limitata, pus denso, giallo, nessun odore, infezione da streptococco emolitico nell'intestino senza formazione di cellulosa, pus sottile, nessun odore, infezione da pneumococco È caratterizzato dalla formazione di cellulosa tra l'intestino e, di più, il pus è denso, di colore verde giallastro, che lascia l'adesione intestinale dopo la guarigione.
Prevenzione
Prevenzione della peritonite primaria
A causa dell'alta incidenza, della mortalità e del tasso di recidiva, la prevenzione è particolarmente importante: il trattamento attivo delle malattie di base e il mantenimento di una buona funzionalità epatica sono passaggi importanti nella prevenzione della SBP. Diversi esami e trattamenti traumatici dovrebbero essere evitati per ridurre la batteriemia. Il verificarsi di interventi chirurgici traumatici deve essere eseguito per prevenire l'uso di antibiotici.L'ascite è una condizione importante per l'infezione.La bassa concentrazione proteica di ascite favorisce l'insorgenza e il ripetersi di questa malattia.Pertanto, ridurre o eliminare l'ascite e aumentare la concentrazione proteica di ascite sono misure importanti per la prevenzione.
I pazienti ad alto rischio, come insensibili ai diuretici o alle proteine dell'ascite totale <10g / L, devono essere usati per il trattamento antibatterico preventivo, la prevenzione degli antibiotici mira a interferire con la localizzazione batterica intestinale e le metastasi, prevenire la batteriemia e l'infezione da ascite, l'applicazione preventiva di antibiotici Dovrebbe avere:
1. Può trattare efficacemente l'infezione da bacilli Gram-negativi dalla normale flora intestinale e non produce resistenza ai farmaci durante il trattamento.
2. L'effetto sulla flora anaerobica intestinale è ridotto e la flora normale viene mantenuta il più possibile per impedire l'impianto di microrganismi patogeni intestinali.
3. Il farmaco ha l'effetto tossico più basso.
4. Convenienti, in passato utilizzati antibiotici orali (vancomicina, colistina, nistatina, neomicina, ecc.) E solfonamidi sinergici composti, ma questi farmaci hanno scarsa tolleranza e resistenza Problemi sessuali, recentemente è stato riportato che gli antibiotici chinolonici come l'FPA, grazie alla sua buona tolleranza e alla rimozione selettiva dei bacilli Gram-negativi aerobici, non danneggiano i normali batteri anaerobici intestinali e possono aumentare significativamente l'ascite da cirrosi Pazienti con ascite totale di proteine e complemento C3 e concentrazione sierica di complemento C3, aumento della capacità battericida di ascite, ecc., Sono stati ampiamente utilizzati in ambito clinico, ma l'uso a lungo termine di FPA causerà anche disturbi ecologici batterici, si ritiene che i pazienti con cirrosi con ascite non debbano essere digeriti a lungo Il trattamento antibatterico, per i pazienti con SBP ad alto rischio con malattia grave e bassa resistenza nelle epatopatie croniche, gli antibiotici orali (come FPA, ciprofloxacina, ecc.) Sono importanti per prevenire l'insorgenza di SBP, al fine di prevenire interferenze con il tratto intestinale. La flora normale può essere assunta in modo intermittente, ad esempio prendendo da 5 a 7 giorni, fermandosi da 3 a 5 giorni e così via.
Complicazione
Complicanze primarie di peritonite Complicanze, encefalopatia epatica
Alcuni pazienti possono avere un peggioramento della funzionalità epatica, encefalopatia epatica e persino la morte.
Sintomo
Sintomi primari di peritonite Sintomi comuni Distensione addominale supina forzata Dolore addominale Tenerezza addominale Diarrea Tensione muscolare addominale Membrana in fibra Avvolgere Irritazione peritoneale Il suono intestinale scompare Calore di rilassamento
I sintomi principali sono improvviso dolore addominale acuto e il sito è incerto. Poiché le donne provengono dai genitali a causa di batteri, spesso hanno un dolore addominale inferiore e generalmente si diffondono più velocemente. Alcuni possono raggiungere l'intero addome e ci sono sempre restrizioni sull'addome inferiore. Il dolore è generalmente accettabile. Spesso accompagnato da irritazione gastrointestinale, come nausea, vomito, ma anche paralisi intestinale, ma i suoni intestinali non scompaiono completamente. È possibile rilevare che si verifica un aumento della temperatura corporea, della frequenza del polso e che i sintomi di avvelenamento non sono generalmente molto gravi. L'addome ha spesso flatulenza, tensione muscolare addominale, ma non la tenerezza simile a una piastra, la tenerezza, la tenerezza di rimbalzo è spesso molto significativa, la maggior parte delle percussioni possono essere ascite. Il numero di globuli bianchi è elevato e la percentuale di neutrofili è quasi aumentata.
Caratteristiche cliniche
La malattia è caratterizzata da febbre, dolore addominale, irritazione peritoneale ed elevati globuli bianchi, ma circa la metà dei pazienti ha manifestazioni cliniche: alcuni pazienti con cirrosi hanno un improvviso aumento dell'ascite in un breve periodo di tempo, antidiabetici contro i diuretici e sindrome epatorenale. L'encefalopatia epatica e simili sono manifestazioni iniziali e dovrebbero essere notate.
1. C'è spesso un'infezione del tratto respiratorio superiore prima dell'inizio della malattia, o si verifica in malattie renali, scarlattina, cirrosi ascite e bassa funzione immunitaria;
2. Il sintomo principale è l'insorgenza improvvisa di dolore addominale acuto, l'inizio del sito non è chiaro e presto si diffonde a tutto l'addome;
3. Con nausea e vomito, febbre, sintomi sistemici rapidi al polso;
4. gonfiore, tensione muscolare addominale totale, dolorabilità e dolore di rimbalzo, i suoni intestinali indeboliti o scomparsi.
2. Classificazione clinica
(1) In base alla gravità della malattia, è suddiviso in tipo lieve e grave.La condizione lieve progredisce lentamente, il dolore addominale è lieve, la temperatura corporea è di 37,5 ~ 38,5 ° C, non vi sono evidenti prestazioni di avvelenamento, i muscoli addominali sono leggermente tesi, lieve distensione addominale, tenerezza e rumori intestinali. Globuli bianchi attenuati 12 × 109 ~ 20 × 109 / L, casi gravi di insorgenza acuta, temperatura corporea superiore a 39 ° C, rigonfiamento addominale completo, dolorabilità evidente e dolore di rimbalzo, globuli bianchi 20 × 109 ~ 60 × 109 / L, l'avvelenamento del corpo è evidente, può Portare alla morte.
(2) Un altro metodo di classificazione, in base ai cambiamenti patologici e alle manifestazioni cliniche della peritonite primaria, è diviso in cinque tipi: tipo comune, tipo di shock, tipo di encefalopatia epatica, tipo di ascite refrattaria e tipo asintomatico.
1 tipo comune: lieve perfusione del peritoneo e della parete intestinale, edema, assenza di pus evidente, una piccola quantità di giallo pallido nella cavità addominale, assenza di pus sottile odoroso, lieve dolore addominale, temperatura corporea 37,5 ~ 38,5 ° C, esame fisico dei muscoli addominali lieve La tensione, la tenerezza è per lo più limitata all'addome inferiore o all'addome inferiore destro, i suoni intestinali sono indeboliti, il conteggio dei globuli bianchi è 10 × 109 ～ 20 × 109 / L, la malattia progredisce lentamente e non vi è alcuna evidente prestazione di avvelenamento, che è equivalente al tipo lieve.
2 tipi di shock: esordio acuto, temperatura corporea superiore a 39 ° C, forte dolore addominale, tensione muscolare addominale, dolorabilità, ampia tenerezza di rimbalzo, scomparsa dei suoni intestinali, evidenti sintomi di avvelenamento, la maggior parte dei pazienti si verificano entro poche ore a 1 giorno da dolore addominale o febbre Lo shock infettivo e difficile da correggere può causare la morte.
3 tipo di encefalopatia epatica: più comune nei pazienti con cirrosi avanzata con peritonite primaria, questo tipo di febbre, dolore addominale non è molto evidente, ma ittero profondo, grave danno epatico, alta ammoniaca nel sangue, comparsa precoce di Shenzhi 恍惚 e altri coma epatici Sintomi, entrando gradualmente in coma.
4 tipi di ascite refrattaria: questo tipo si verifica in pazienti con cirrosi scompensata, ascite cronica originale, diuretici possono migliorare i sintomi, combinati con peritonite primaria, ulteriore funzionalità renale compromessa, aumento della ritenzione di acqua di sodio, con conseguente ascite refrattaria La formazione, scarso effetto terapeutico, non può tollerare sodio e acqua, nessun effetto diuretico, scarsa prognosi.
5 tipo asintomatico: circa il 7%, i sintomi clinici non sono evidenti e più spesso diagnosticati nella puntura sperimentale addominale di routine.
Inoltre, i casi atipici di peritonite primaria rappresentavano circa il 35,5%, solo febbre bassa e lieve gonfiore e assenza di sintomi e segni addominali.
Esaminare
Esame della peritonite primaria
Esame dell'ascite
L'ascite era essudativa, l'erba era gialla e l'aspetto era torbido, Li Fan era positivo, ma il peso specifico raramente era <1,018. Il peso specifico di ascite, proteine e glucosio non era significativo per la diagnosi. Il tasso positivo di coltura di ascite era prima degli antibiotici. 82,7%, dal 10% al 49% dopo antibiotici,> 500 × 106 / L per ascite,> 50% o> 250 × 106 / L per neutrofili, con significato diagnostico, sensibilità 100%, specificità 96 %, inoltre, l'ascite è acida, pH (7,25 ± 0,06), inferiore all'ascite da cirrosi semplice, il pH è negativamente correlato con i globuli bianchi e i neutrofili.
2. Emocoltura
Il tasso positivo va dal 40% al 60% circa.
3. Altre ispezioni di laboratorio
(1) I globuli bianchi> 10 × 109 / L, i neutrofili sono elevati, i globuli bianchi con grave iperfunzione della milza possono essere normali o al di sotto della norma, anche piastrine e globuli rossi sono più bassi del normale.
(2) Disfunzione epatica: ulteriore declino sulla base dell'albumina originale, il rapporto bianco / palla è invertito e la gravità dipende dalla gravità della funzionalità epatica originale e dalla gravità dell'infezione addominale.
(3) Aumentarono anche l'alanina e l'aspartato aminotransferasi, il lattato deidrogenasi, la fosfatasi alcalina, la glutamil transpeptidasi e quelli con ostruzione biliare o colestasi erano più alti.
(4) bilirubina elevata è stata osservata in pazienti con ostruzione biliare, colecistite, colelitiasi, bilirubina diretta aumentata in modo significativo.
(5) Nei pazienti con oliguria si osserva azoto ureico nel sangue, elevata creatinina, che suggerisce il coinvolgimento della funzione renale o la possibilità di sindrome epatorenale.
(6) La maggior parte dei pazienti con ammoniaca nel sangue può causare elevazione dopo infezione addominale, suggerendo che l'encefalopatia epatica dovrebbe essere prevenuta.
(7) acqua, disturbi elettrolitici, alcuni pazienti hanno bassi livelli di sodio, basso contenuto di potassio o acido metabolico, indicatori di laboratorio di alcalosi.
(8) I pazienti con diabete epatico hanno una glicemia elevata o una tolleranza al glucosio anormale.
(9) Il tester positivo indica che l'infezione è più pesante e la possibilità di infezione da batteri Gram-negativi è elevata.
(10) L'alfa-fetoproteina può essere positiva e quantitativa, ma è per lo più transitoria ed è bassa, il che suggerisce che le cellule del fegato sono necrotiche e rigeneranti.
Gli ultrasuoni B, la TC, la risonanza magnetica e altri esami di imaging hanno mostrato le caratteristiche di imaging di cirrosi, infiammazione addominale causata da flatulenza, paralisi intestinale La fluoroscopia addominale a raggi X ha mostrato dilatazione dell'intestino tenue, e talvolta il colon era anche flatulento.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di peritonite primaria
Criteri diagnostici
La diagnosi di questa malattia non è difficile, pazienti con cirrosi e ascite, come febbre, dolore addominale, dolorabilità addominale o tensione muscolare addominale; ascite in linea con infiammazione acuta, globuli bianchi> 500 × 106 / L, neutrofili> 50% (o> 250 × 106 / L) o con coltura di ascite positiva può essere diagnosticata, al fine di lottare per una diagnosi precoce, dovrebbe prestare attenzione a:
1. Dolore addominale inspiegabile o variabile.
2. Ascite progressiva o refrattaria.
3. Shock improvviso.
4. L'encefalopatia epatica o l'approfondimento a breve termine dell'ittero devono essere sospettati e combinati con la peritonite primaria, la non cirrosi combinata con la peritonite primaria dovrebbe prestare attenzione ai sintomi della febbre e del dolore addominale.
Diagnosi differenziale
La diagnosi deve essere principalmente differenziata dalla peritonite tubercolare e dalla peritonite secondaria e si dice che fino al 50% può essere diagnosticato erroneamente come peritonite secondaria.
1. Caratteristiche della peritonite tubercolare
(1) La parete addominale è morbida o morbida.
(2) Leucocitosi nell'ascite, principalmente linfociti, oltre il 50%.
(3) La tubercolosi può essere riscontrata in tutto il corpo.
(4) Potrebbero esserci segni di avvelenamento da tubercolosi come febbre bassa nel pomeriggio, arrossamento delle guance, sudorazione notturna e aumento della velocità di eritrosedimentazione.
(5) Il trattamento anti-tubercolosi è efficace e l'effetto dell'aggiunta di ormoni è ancora maggiore.
(6) La cultura dell'ascite o l'inoculazione animale della tubercolosi può essere positiva.
2. Caratteristiche della peritonite secondaria
(1) Vi sono lesioni primarie nella cavità addominale, in particolare perforazione gastrointestinale, perforazione dell'appendice, ecc. Il dolore addominale è per lo più limitato all'addome superiore o all'addome inferiore destro, con tenerezza localizzata, dopo l'intero addome, tensione muscolare addominale totale o placca. Dolore di rimbalzo duro, ampio ed evidente.
(2) L'ascite totale di proteine e lattato deidrogenasi è aumentata in modo significativo, il contenuto di zucchero è diminuito, se l'ascite acuta causata dalla pancreatite acuta è principalmente sangue rossastro, ascite amilasi aumentata e più alta del sangue, amilasi urinaria.
(3) L'ascite è principalmente un'infezione mista e dal 78% all'88% delle infezioni primarie sono singole infezioni batteriche.
(4) Se c'è pneumoperitoneo, è altamente suggestivo di peritonite secondaria.
(5) L'infiammazione acuta è più pronunciata nei pazienti con febbre e globuli bianchi elevati.
3. Altro
Se l'ascite o l'ascite in rapido aumento è piena di sangue, le persone dovrebbero prestare attenzione alla possibilità di ascite cancerosa.Per il cancro al fegato, si dovrebbe prestare particolare attenzione alla possibilità di rottura del cancro al fegato primario.
