colica ischemica
Introduzione
Introduzione alla colica intestinale ischemica La colica ischemica intestinale (ischemicintestinalcolica), nota anche come ischemia mesenterica cronica (mesentericischemia cronica), si riferisce a episodi ripetuti di intensi crampi addominali superiori parossistici o dolore intorno all'ombelico. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,005% Persone sensibili: buone per gli anziani Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: diarrea, gonfiore, malnutrizione, ostruzione intestinale
Patogeno
Cause di colica intestinale ischemica
Malattia arteriosa (20%):
La stragrande maggioranza si verifica sulla base dell'aterosclerosi: il trombo della parete arteriosa e la placca ateromatosa causano stenosi o addirittura occlusione. Man mano che i vasi sanguigni si occludono gradualmente, segue la circolazione collaterale dei vasi sanguigni vicini. Stabilito, come aneurismi, stenosi arteriosa, arterite.
Malattia occlusiva venosa (15%):
La trombosi endovenosa si verifica spesso in infezioni intra-addominali, malattie del sangue, traumi, pancreatite, chirurgia intra-addominale maggiore, malattia del tessuto connettivo, uso a lungo termine degli ormoni della corteccia surrenale e uso a lungo termine di contraccettivi orali.
Insufficienza cardiaca a bassa perfusione (10%):
Lo shock e il volume del sangue causati da vari motivi, la pressione sanguigna scende improvvisamente, i farmaci o alcuni endocrini causano la contrazione dei piccoli vasi sanguigni nell'intestino.
Piccola malattia infiammatoria vascolare (10%):
Come la granulomatosi di Wegener, il lupus eritematoso sistemico, la malattia di Behcet, la dermatomiosite, il diabete, l'ipertensione, la poliarterite nodulare e la porpora allergica possono anche coinvolgere arterie di piccole e medie dimensioni che portano a stenosi e occlusione.
Altro (5%):
Aumento della pressione intra-intestinale come ostruzione del tumore, costipazione intrattabile, trauma addominale e malattia da radiazioni.
L'inizio della malattia è spesso il risultato di molteplici fattori e l'arteria celiaca e le arterie mesenteriche superiori e inferiori sono coinvolte contemporaneamente.
patogenesi
La stragrande maggioranza dell'afflusso di sangue intestinale proviene dai tre rami principali del lato ventrale dell'aorta addominale, vale a dire l'arteria celiaca, l'arteria mesenterica superiore e l'arteria mesenterica inferiore.
Esistono più di 10 rami dell'arteria mesenterica superiore che alimentano l'intestino tenue, mentre l'arteria ileale, l'arteria colica destra e l'arteria del colon medio forniscono rispettivamente lo stesso nome dell'intestino; il ramo principale viene fornito dall'estremità distale del duodeno all'estremità distale del colon trasverso e l'arteria mesenterica superiore è a forma di ventaglio. Ci sono da 3 a 5 archi arteriosi collegati tra loro prima della fine delle arterie e vi sono rami laterali che comunicano tra gli archi, mentre nei tre rami principali l'arteria mesenterica superiore ha il lume più grande.
L'arteria mesenterica inferiore è il più piccolo dei tre rami principali e il suo ramo fornisce l'estremità distale del colon trasverso, il colon discendente, il colon sigmoideo e il retto prossimale e si dirama attraverso l'arco arterioso di Riolan (formato dall'arteria mesenterica trasversale) e le arterie periferiche e l'arteria mesenterica superiore. Un altro ramo è collegato all'arteria iliaca media e inferiore (circolazione sistemica).
Oltre ai due intestino di cui sopra, altri organi addominali come stomaco, fegato, milza, pancreaticoduodenale, ecc. Sono forniti dall'arteria celiaca e sono collegati all'arteria mesenterica superiore attraverso il pancreas e l'arteria duodenale. Molti, l'afflusso di sangue è ricco e ogni domanda è come una comunicazione simile a una rete, quindi è raro avere un infarto ischemico.
Lo shunt viscerale dell'aorta non è molto, circa il 30% della gittata cardiaca. Il flusso sanguigno per unità di tessuto dell'intestino tenue è circa 5 volte quello dello stomaco e 2 volte quello del colon. Si ritiene generalmente che il flusso sanguigno della mucosa rappresenti il flusso sanguigno totale dell'intestino. 70%.
La pressione parziale dell'ossigeno arterioso e il flusso sanguigno nel mesentere, la relazione tra resistenza vascolare e pressione vascolare determinano l'apporto di organi interni, il flusso sanguigno mesenterico è direttamente proporzionale alla pressione dei vasi mesenterici e inversamente proporzionale alla resistenza dei vasi mesenterici, lo stomaco L'assunzione di ossigeno intestinale è costante, sebbene la gamma dei cambiamenti del flusso sanguigno sia piuttosto ampia per prevenire i danni causati dall'ipossia, ma il metabolismo della mucosa intestinale è più attivo, quindi è più sensibile all'ipossia, durante il periodo postprandiale, l'intestino tenue Aumento del flusso sanguigno dal 30% al 130%, utile per la ridistribuzione del sangue nella mucosa e nella sottomucosa.
A causa dell'arteria celiaca, l'arteria mesenterica superiore e l'arteria mesenterica inferiore hanno più connessioni collaterali, quando un ramo principale, come l'arteria mesenterica superiore, si verifica occlusione cronica, l'altro ramo del ramo principale può compensare l'afflusso di sangue. Pertanto, i sintomi si verificano raramente: anche se l'occlusione viene improvvisamente occlusa (come un embolo), l'arteria collaterale può fornire una notevole quantità di sangue in un breve periodo di tempo. Il tessuto intestinale non causa necrosi. Quando l'occlusione viene alleviata, anche l'afflusso di sangue collaterale si interrompe. La tolleranza ischemica è maggiore Quando il diametro dell'arteria mesenterica superiore si riduce dell'80% o l'afflusso di sangue si riduce del 75%, non vi è alcun cambiamento nella parete intestinale entro 12 ore Solo quando sono coinvolti da 2 a 3 grandi rami dell'aorta addominale nell'occlusione. O grave stenosi, grave stenosi dell'arteria mesenterica principale, accompagnata da una compensazione collaterale della circolazione, il flusso sanguigno è significativamente ridotto, l'afflusso di sangue cronico alla parete intestinale è incompleto, i sintomi dell'ischemia intestinale.
L'afflusso di sangue dell'intestino dipende dalle arterie sopra menzionate e la pressione arteriosa ciclica del recettore è ridotta (shock) e la resistenza arteriolare è aumentata (adrenalina, preparazione della digitale e alcune malattie come la vasculite complicata da malattie del tessuto connettivo come il lupus eritematoso) Gli effetti dei fattori sono l'ischemia, ma ci sono anche aggiustamenti locali, che sono raggiunti da meccanismi interni ed esterni: i fattori metabolici locali e il tessuto muscolare possono modificare la tensione della parete del vaso e regolare il flusso sanguigno locale.
I cambiamenti patologici nell'ischemia intestinale grave includono: edema della parete intestinale, congestione, emorragia intramucosale e necrosi di diverse dimensioni, riparazione iperplastica, formazione di ulcera, perforazione e degenerazione infiammatoria.
1. Edema: la maggior parte di loro ha edema di diversa gravità, specialmente nella mucosa e nell'edema sottomucoso, e l'edema non è evidente nelle malattie vascolari arteriose o di piccole dimensioni.
2. Sanguinamento: il 100% dei pazienti presenta diversi gradi di sanguinamento, in particolare ostruzione venosa spesso senza necrosi evidente, principalmente edema ed emorragia Le manifestazioni cliniche di emorragia grave sono feci sanguinolente e persino shock emorragico.
3. Necrosi: gravi danni causati da ischemia, necrosi e leggerezza, spesso necrosi coagulativa o necrosi emorragica, possono essere espressi come necrosi della mucosa delle lamelle solitaria, focale, multipla, segmentale Dallo strato mucoso, lo strato esterno può essere esteso allo strato muscolare e allo strato sieroso.La necrosi superficiale può formare una pseudomembrana e la necrosi grave può manifestarsi come cancrena.
4. Erosione e ulcerazione: la degenerazione e la necrosi ischemiche delle mucose possono causare erosione e formazione di ulcere. Le dimensioni dell'ulcera variano, il che può formare una piccola ulcera multi-focale, che assomiglia a colite ulcerosa. In casi cronici, possono formarsi ulcere profonde e può formarsi l'ulcera. Le ulcere sessuali possono anche causare perforazione e quelle croniche spesso hanno aderenze intestinali.
5. Riparazione: epiteliale e interstiziale possono presentare vari gradi di iperplasia o cambiamenti di riparazione rigenerativa, nel periodo cronico di granulomatosi e fibrosi e infine formazione di cicatrici fibrose e persino massa tumorale, parete intestinale dovuta a iperplasia interstiziale E la fibrosi e l'ispessimento, la stenosi intestinale e la deformazione possono anche essere osservate nel processo di riparazione, l'epitelio e l'interstiziale possono formare lesioni polipoidi o nodulari.
Sulla base dei suddetti batteri patologici e secondari, quasi tutti sono accompagnati da diversi gradi di infiammazione: il gas intestinale forma un palloncino che si gonfia attraverso la lesione allo strato subserosale della parete intestinale e forma un ascesso addominale e una peritonite dopo la perforazione. La stessa malattia dell'intestino ischemico vasculitico è una lesione infiammatoria, un'infiammazione non suppurativa centrata sui vasi sanguigni, che può influenzare l'intero strato della parete intestinale e persino il peri-intestino.
L'entità delle lesioni intestinali può essere limitata a un intestino tenue o all'intero intestino, a seconda della posizione e dell'entità dell'occlusione vascolare, della formazione dell'occlusione e dell'istituzione della circolazione collaterale, la distribuzione della lesione può essere isolata, singola O la distribuzione segmentaria multipla, la semplice stenosi dell'intestino tenue durante l'esame del bario, la stenosi segmentaria se si tratta di cicatrici intermittenti delle fibre, denominata "stringa di salsiccia".
Prevenzione
Prevenzione delle coliche ischemiche
1. Trattare la malattia primaria ed eliminare la causa.
2. Alcune persone pensano che il 50% dei pazienti con ischemia mesenterica cronica sia profilattico per l'ischemia mesenterica acuta e l'angioplastica preventiva, ma questa misura è ancora controversa nel mondo accademico.
Complicazione
Complicanze della colica ischemica Complicanze, diarrea, gonfiore, malnutrizione, ostruzione intestinale
A causa del malassorbimento causato da ischemia intestinale, diarrea cronica, steatorrea, gonfiore, ecc .; il decorso della malattia è progressivo, ovvero, man mano che la malattia progredisce, il paziente svilupperà paura sintomatica, con conseguente perdita di peso e malnutrizione, accompagnata da gonfiore, costipazione I pazienti possono presentare trombosi mesenterica acuta e ostruzione intestinale.
Sintomo
Sintomi della colica ischemica sintomi comuni nausea e distensione addominale dolore addominale fastidio addominale diarrea sistolica dolore sordo paralisi intestinale flemma
Spesso più anziani, con una storia di malattie cardiache o vascolari periferiche, più uomini che donne, dolore addominale o fastidio addominale sono i sintomi più comuni, il dolore si trova spesso nell'addome superiore o nella circonferenza ombelicale, può anche essere diffuso, può essere irradiato alla schiena e I sintomi tipici del collo sono da 15 a 60 minuti dopo un pasto completo, della durata di 2-3 ore. Lo stadio iniziale della malattia può essere un dolore sordo parossistico. Man mano che la malattia progredisce, i sintomi possono aumentare gradualmente con dolore sordo persistente e colica spastica. Occasionalmente coliche gravi, possono essere accompagnate da nausea, vomito, ecc., Quindi l'afflusso di sangue non può soddisfare le esigenze della funzione digestiva dell'intestino tenue, i sintomi e l'assunzione di cibo in parallelo, modificare la posizione come la posizione o la posizione prona, il dolore può essere ridotto, la forza fisica Le attività possono promuovere dolore addominale, claudicatio intermittente, ecc., Poiché il flusso sanguigno agli arti inferiori proviene principalmente dalla circolazione viscerale, l'arteria mesenterica inferiore passa attraverso l'anastomosi del retto e il ramo rettale dell'arteria iliaca interna comunica con la circolazione sistemica, la camminata e l'età dell'attività. Xie accelera, con conseguente riduzione del flusso sanguigno viscerale, seguito da dolore addominale.
Non ci sono segni particolari nell'esame fisico: circa l'80% dei pazienti ha soffi udibili e sistolici nell'addome superiore, ma non sono specifici e non sono sensibili.Gli anziani con malattie croniche, malnutrizione cronica, perdita di peso, addome molle, nessuna tenerezza, persino dolore L'addome è ancora morbido durante l'attacco.
Manifestazioni cliniche tipiche: episodi postprandiali di dolore nella parte superiore dell'addome, perdita di peso dovuta a un'alimentazione frequente e persino gonfiore, diarrea, ecc., Evidenza di esame ischemico e angiografia mesenterica selettiva che mostra aorta addominale, arteria mesenterica superiore E le tre sotto-arterie dell'arteria mesenterica inferiore, almeno due dei gravi siti di stenosi e occlusione e la tortuosa circolazione collaterale dell'arteria di rifornimento di sangue, possono essere diagnosticate, gli anziani, con una storia di aterosclerosi, suggeriscono un potenziale.
Esaminare
Esame della colica ischemica
Gli esami del sangue di routine possono essere associati a documenti normali o denutriti, test delle feci e polline di grasso per coloro che sono sospettati di avere la diarrea.
Film normale addominale
Dovrebbe essere di routine, generalmente senza caratteristiche, in grado di escludere calcoli biliari, calcoli urinari e ostruzione.
2. Esame di tintura a raggi X.
Può esprimere una semplice stenosi dell'intestino tenue; se si tratta di una cicatrice fibrosa intermittente, è caratterizzata da stenosi segmentaria, denominata "segno di salsiccia", e la malattia dell'arteria mesenterica superiore spesso causa una vasta gamma di lesioni del segmento intestinale, che coinvolgono l'intestino tenue nel colon.
3. Esame ecografico
L'ecografia Doppler può misurare la velocità del flusso sanguigno dei vasi sanguigni, determinare il grado di stenosi vascolare e la posizione, mostrando le dimensioni e la posizione di placche, stenosi e occlusione nelle arterie principali della cavità addominale. L'esame ecografico esclude il sistema epatobiliare e pancreatico e le malattie del sistema urinario.
4. Endoscopia
Ad eccezione delle ulcere peptiche e dei tumori del tratto digestivo, l'esame gastroscopico ha rivelato l'erosione dell'antro e del duodeno.
5. Angiografia
Il metodo più affidabile per diagnosticare questa malattia, angiografia aortica, arteria celiaca selettiva, arteria mesenterica superiore e angiografia dell'arteria mesenterica inferiore per la diagnosi di stenosi vascolare, determinazione della natura, posizione, estensione ed estensione dell'occlusione vascolare e della circolazione collaterale L'istituzione della posizione laterale e delle sezioni anteriore e posteriore, può mostrare evidenti aterosclerosi e alcuni cambiamenti emodinamici, lesioni arteriosclerotiche comuni entro 1 ~ 2 cm dalla radice aortica, spesso 2-3 mesenteri Stenosi arteriosa o occlusione completa, il grado di stenosi è superiore al 50%, vi è rigurgito di sangue nell'aorta addominale, accompagnato da una grande e tortuosa arteria collaterale dell'afflusso di sangue, a volte solo da 1 a 2 rami principali sono stretti ma senza grande espettorato I vasi collaterali distorti non possono ancora essere diagnosticati Le lesioni vascolari cliniche non sono coerenti con i sintomi Il 75% delle persone può avere reperti angiografici di arteriosclerosi mesenterica. Vale la pena notare che gli anziani asintomatici nell'angiografia mesenterica 10 Dal% al 20% presenta lesioni evidenti.
6. Misurazione della tensione
La tensione è un metodo per rilevare il pH (pHI) nella parete intestinale. Il tensiometro è una capsula traslucida fissata all'estremità di un sottile tubo di silicone. La cavità nasale viene inserita nell'intestino e il liquido nella capsula viene misurato per misurare la CO2. La CO2 all'interno è bilanciata con la CO2 nella parete intestinale, quindi anche la CO2 nella capsula è bilanciata con la CO2 nella parete intestinale.La pressione parziale della CO2 nel fluido cistico e l'HCO3- nel sangue arterioso sono sostituite nell'equazione di Henderson Hasselbalch. Il valore pHI nella parete dell'intestino è un metodo utile per monitorare il metabolismo cellulare e l'ipossia tissutale. Quando l'apporto di ossigeno intestinale scende al di sotto del valore critico, il pH del tessuto diminuisce improvvisamente. Poole et al. Hanno scoperto che il flusso sanguigno intestinale è diminuito e il pHI ha mostrato La relazione lineare può riflettere sensibilmente la diminuzione del flusso sanguigno intestinale e i risultati possono essere ripetuti.Il metodo di misurazione della tensione pre-prandiale e post-prandiale può essere utilizzato per determinare il valore di pHI nella parete dell'intestino tenue per fornire un mezzo efficace per diagnosticare l'ischemia intestinale.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di colica ischemica
diagnosi
Le prime manifestazioni cliniche sono atipiche e i test di laboratorio, la radiologia e l'ecografia Doppler sono normali, inoltre l'angiografia viene facilmente trascurata per una serie di ragioni, quindi la diagnosi precoce o preoperatoria è molto difficile.
Diagnosi differenziale
1. Ulcera allo stomaco: il dolore nella parte superiore dell'addome si verifica spesso 0,5 ~ 1 ora dopo i pasti e si allevia gradualmente dopo 1 ~ 2 ore, ma l'episodio ha periodicità, che è facile manifestarsi all'inizio della primavera e alla fine della stagione autunnale. Il dolore può essere alleviato assumendo un agente protettivo antiacido e mucoso. L'esame gastroscopico può essere confermato.
2. Pancreatite cronica: dolore addominale dopo aver mangiato, perdita di peso, diarrea, indigestione e altri sintomi, simili a questa malattia, in base all'ecografia addominale in modalità B, CT, MRCP, ERCP e esame del film normale addominale possono essere identificati.
Sindrome da compressione del legamento arcuate sublinguale: più comune nelle giovani donne, rapporto maschio-femmina di 1: 3, manifestato come dolore addominale intermittente associato alla dieta, con nausea, vomito o diarrea, perdita di peso, perdita di peso e malnutrizione, fisico L'esame può essere sentito nell'addome e scricchiolare durante il periodo sistolico.La maggior parte della patogenesi è causata dall'ischemia del legamento orbitale inferiore o dalla compressione del ganglio celiaco dell'arteria celiaca.L'angiografia può confermare la compressione o la stenosi. Termina l'espansione senza aterosclerosi.
Dovrebbe anche essere differenziato da tumori gastrointestinali, morbo di Crohn, morbo di Crohn, colite pseudomembranosa, enterite emorragica, cancro del pancreas, malattia del tratto biliare, colica renale, ecc. Alcuni tipi di morbo di Crohn possono essere intestino ischemico Tipo di malattia cronica, in particolare quelli con malattia vascolare occlusiva proliferativa.
