insufficienza multisistemica d'organo
Introduzione
Introduzione al fallimento di più organi di sistema L'insufficienza sistemica multipla (MSOF), nota anche come mul-tipleorganfailure (MOF), si verifica due o più simultaneamente o in sequenza dopo grave infezione, trauma, chirurgia maggiore, ostetricia patologica, ecc. La sindrome clinica dell'insufficienza d'organo. Il concetto di MSOF è iniziato alla fine degli anni '60 e all'inizio degli anni '70, quando era una nuova sindrome clinica, quindi era anche chiamata "sindrome degli anni '70". È anche un tema caldo nella ricerca medica in patria e all'estero, anche se studiosi nazionali e stranieri hanno fatto molti sforzi per questo scopo per più di 20 anni, l'incidenza e la mortalità di MSOF non sono realmente diminuite.Uno dei motivi principali è la mancanza del concetto di MSOF. Comprensione unificata e metodi di diagnosi clinica precoce. Troppa enfasi sull'end point di MSOF, è difficile guidare la diagnosi precoce e la prevenzione clinica di MSOF. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,01% Popolazione sensibile: persone con gravi infezioni, traumi, interventi chirurgici importanti Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: acidosi metabolica, encefalopatia epatica, coma
Patogeno
Cause di fallimento di più organi di sistema
Lesioni gravi non infettive (20%):
Come pancreatite acuta, danni ai tessuti estesi e così via. Soprattutto quando la funzione immunitaria del corpo e la funzione del sistema fagocitico mononucleare sono indebolite, o quando il trattamento è improprio o ritardato, se l'ipoperfusione dei tessuti e il disturbo dell'equilibrio acido-base non vengono corretti nel tempo, un'infusione eccessivamente veloce, un'enorme trasfusione di sangue o un'applicazione eccessiva di sedativi In caso di anestesia, ecc., È più probabile che causi MOF.
Infezione grave (50%):
Dal 70% all'80% di MOF si verifica sulla base di un'infezione grave. Nello shock, vengono organizzate la bassa perfusione a lungo termine e l'iperresponsività simpatica.
patogenesi
La patogenesi dell'MSOF è molto complessa e non completamente chiarita, in sostanza l'MSOF è una risposta infiammatoria sistemica autodistruttiva non controllata, che non deriva direttamente da fattori patogeni esogeni (come batteri, endotossine, traumi, ecc.). ), poiché di solito si verifica dopo fattori patogeni esogeni per un certo periodo di tempo (giorni) e l'organo di MSOF è spesso lontano dal sito dei fattori patogeni, la maggior parte dei pazienti non ha evidenza di infezione; anche se c'è infezione, trattamento attivo della suppurazione Le infezioni sessuali potrebbero non necessariamente migliorare il tasso di sopravvivenza dell'MSOF, che suggeriscono che l'MSOF sia causato da fattori endogeni e che i fattori endogeni che causano l'MSOF siano principalmente correlati ai seguenti collegamenti:
1. Sovrapproduzione di citochine: sotto l'effetto diretto o indiretto di fattori patogeni, i macrofagi in vivo possono essere sovrastimolati per produrre un gran numero di citochine (note anche come citochine) e altri mediatori, dando luogo a una serie di sistemi fluidi e di effetto cellulare. Le reazioni a cascata, che esercitano effetti locali e sistemici dannosi, come citochine eccessive, possono portare alla distruzione dei tessuti locali, danni microvascolari, ipermetabolismo, insufficienza emodinamica e infine portare a shock refrattario, attivazione dei macrofagi Produce la stessa risposta sistemica delle infezioni gravi, in cui gli effetti delle citochine sono complessi, una citochina secerne una seconda o ulteriore citochina (cascata di citochine); una citochina regola altre cellule sulla stessa cellula Il ruolo dei fattori; molte citochine possono inibirsi a vicenda, aggiungere, simbiotiche o formare nuovi effetti; lo stato fisiologico delle cellule produttrici di citochine può determinare il rilascio di citochine e l'ordine in cui le cellule bersaglio sono esposte alle citochine possono influenzare la loro risposta; La risposta delle citochine è correlata alla dimensione della dose e finora sono state scoperte dozzine di citochine. Le citochine coinvolte nello sviluppo di MSOF includono il fattore di necrosi tumorale (TNF), l'interleuchina-1 (IL-1) e l'interleuchina-6 (IL-6), ecc. Queste citochine hanno un certo effetto pro-infiammatorio, in circostanze normali, La risposta infiammatoria è auto-limitante sia nel tempo che nello spazio e non presenta danni evidenti alle cellule normali e agli organi distanti Se si producono eccessive citochine pro-infiammatorie, le cellule multiorgano sistemiche possono essere ampiamente danneggiate. Tra i fattori, il TNF è in primo luogo, perché dopo i fattori patogeni, il TNF circolante nel sangue aumenta più rapidamente e raggiunge il picco; il TNF può stimolare la formazione di altri peptidi cellulari pro-infiammatori, come IL-1β, IL-6. , IL-8, ecc .; l'iniezione di dosi molto elevate di TNF può causare la tipica sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) e portare a MSOF; nel modello di shock settico, l'applicazione precoce dell'anticorpo monoclonale TNF o del recettore TNF solubile non può solo eliminare il sangue Il TNF è elevato e può inibire l'aumento di IL-1β e IL-6, prevenire la produzione di MSOF e migliorare il tasso di sopravvivenza.
I fattori che rendono il TNF-α occupano una posizione così importante nella patogenesi dell'MSOF presentano i seguenti quattro aspetti:
1TNF-α attiva i neutrofili, che esprimono il complesso antigene CD11 / CD18 di differenziazione dei leucociti sulla superficie e contemporaneamente attiva le cellule endoteliali vascolari per esprimere la molecola 1 di adesione intercellulare (ICAM-1) e le molecole di adesione dei leucociti endoteliali sulla superficie. 1 (ELAM-1), che porta all'interazione leucocitaria-endoteliale delle cellule, attraverso la quale, oltre a promuovere l'ingresso dei neutrofili nello spazio interstiziale, è più importante promuovere il rilascio di grandi quantità di specie reattive dell'ossigeno ed elastasi nei vasi sanguigni. Le cellule endoteliali e le cellule citoplasmatiche degli organi producono effetti dannosi: una volta danneggiata la membrana cellulare, viene prodotto un sovraccarico intracellulare di Ca2, che inibisce la funzione respiratoria mitocondriale e attiva la fosfolipasi intracellulare, l'endonucleasi e la proteasi, causando così la cellula stessa. distruzione.
2TNF-α stimola l'espressione del fattore tissutale nelle cellule endoteliali vascolari, che promuove l'attivazione superficiale dei microvasi e inibisce l'espressione della proteina modulante la trombina (TM), che indebolisce l'attività anticoagulante della superficie microvascolare. Allo stesso tempo, il TNF-α inibisce l'espressione delle cellule endoteliali vascolari. Plasmina attivina tissutale (t-PA), ma promuove l'espressione dell'inibitore plasminogeno-inibina-1 (PAI-1), con conseguente riduzione dell'attività fibrinolitica, pertanto TNF-α favorisce la formazione di microtrombi, in particolare Sulla base del danno endoteliale vascolare, è più facile farlo. Inoltre, il TNF-α può anche aumentare l'attività della NO sintasi inducibile.Una grande quantità di NO forma la microcircolazione, il che aggrava anche lo sviluppo del microtrombo. Oltre a minacciare direttamente la sopravvivenza delle cellule, le condizioni ematiche / anossiche possono anche causare la produzione di ipossantina, che produce un gran numero di radicali liberi dell'ossigeno sotto l'azione della xantina ossidasi, i radicali liberi dell'ossigeno che ne risultano sono anche una delle cause importanti della distruzione cellulare.
Il 3TNF-α aumenta la secrezione glucocorticoide attraverso l'asse ipotalamico-adenoipofisario-surrenale e aumenta la secrezione di catecolamina attraverso il sistema midollare simpatico-surrenale. Questi ormoni causano la disgregazione del glicogeno e dei lipidi e il TNF-α stimola il fegato. La proteina di reazione di fase acuta sintetica provoca anche la rottura delle proteine del tessuto muscolare di tutto il corpo, mostrando un bilancio azotato negativo.
4 L'eccesso di TNF-α può favorire l'apoptosi delle cellule endoteliali vascolari e delle cellule primordiali degli organi attraverso percorsi diretti e indiretti (come le specie reattive dell'ossigeno), noto anche come morte cellulare programmata (PCD), in condizioni fisiologiche, La PCD è molto importante per garantire la normale differenziazione e riproduzione delle cellule.Tuttavia, in condizioni patologiche, se la PCD è causata da un gran numero di cellule che non dovrebbero essere eliminate, inevitabilmente porterà o aggraverà lo sviluppo di MSOF. Va sottolineato che le citochine sono strettamente correlate tra loro e spesso La forma della rete ha un ruolo: nella patogenesi dell'MSOF, l'effetto dell'IL-1β è simile a quello del TNF-α e vi è un effetto sinergico: molti materiali clinici indicano che il contenuto di IL-6 è direttamente proporzionale alla probabilità di MSOF e alla concentrazione di IL-6 nel sangue. Maggiore è la prognosi del paziente, peggio.
2. Disturbi microcircolatori: qui ci sono principalmente gli effetti associati all'ischemia tissutale e alla lesione endoteliale vascolare, tra cui carenza di fornitura di ossigeno cellulare e tissutale, ischemia-riperfusione e danno tissutale causati dall'interazione endoteliale-leucocita, indipendentemente dalla causa L'ipossia tissutale è la conversione di ATP in adenosina tramite adenosina e inosina e xantina deidrogenasi in xantina ossidasi Durante la riperfusione, l'ipossantina viene ossidata in xantina sotto l'azione della xantina ossidasi. Si forma O2-, O2- che quindi produce OH- e H2O2.Queste ultime due sostanze sono altamente tossiche per le cellule, causando danni a cellule e tessuti.I radicali liberi dell'ossigeno possono distruggere proteine, lipidi e zuccheri. Le proprietà biochimiche dell'adenosina svolgono un ruolo nei fosfolipidi delle membrane cellulari, distruggendo i lisosomi, i mitocondri e le membrane cellulari.OH- e H2O2 possono anche decomporre il collagene e l'acido ialuronico, causando gonfiore cellulare, distruzione della membrana basale epiteliale e permeabilità vascolare. L'aumento del sesso e infine l'occlusione vascolare e la formazione di microtrombi, in vari tessuti, la velocità di trasformazione della xantina deidrogenasi in xantina ossidasi non è la stessa, l'intestino tenue è di 10 secondi, il miocardio è di 8 minuti, La milza, i reni e i polmoni sono di 30 minuti, indicando che vari tessuti e organi hanno sensibilità diverse alla lesione da ischemia-riperfusione, inoltre leucociti attivati, mitocondri, prostaglandina sintetasi, catecolamina auto-ossidazione, ecc. Sono tutti radicali liberi dell'ossigeno. La fonte biologica risultante, ma con la xantina ossidasi e l'attivazione dei globuli bianchi è la più importante.
Insieme ai neutrofili circolanti, le cellule endoteliali promuovono l'ischemia e il danno dei tessuti, portando allo sviluppo di MSOF attraverso batteri, endotossina, TNF, IL-1 e altre citochine che alterano il fenotipo endoteliale da non infiammatorio. Alle manifestazioni pro-infiammatorie e procoagulanti, che causano la perdita di proprietà anticoagulanti di queste cellule endoteliali, hanno la capacità di legarsi a fattori VIIα, attivare percorsi di coagulazione esogena e, inoltre, esprimere questi recettori della superficie cellulare endoteliale proinfiammatoria (ELAM-1, ICAM-1) Promuove l'adesione dei leucociti e la secrezione di fattori che attivano i leucociti come IL-1, PAF, IL-8, proteina di controllo mitotico-1, GM-CSF e G-CSF, e questi cambiamenti del fenotipo delle cellule endoteliali causano lesioni Il danno alle cellule endoteliali mediato da microtrombi e leucociti, se ampiamente compromesso, alla fine progredisce verso ischemia tissutale e MSOF e l'adesione dei neutrofili alle cellule endoteliali è in gran parte legata da CD11 / CD18 a ELAM-1 e L'ICAM-1 è mediato, quindi questa ipotesi può essere testata con anticorpi anti-CD18, anti-ICAM-1 o anti-ELAM-1.
3. Traslocazione di batteri e endotossine intestinali: i batteri o l'endotossina intestinali sono un fattore scatenante che innesca, prolunga e rafforza lo stato settico, che può promuovere l'insorgenza di MSOF.In base a una serie di studi in vitro e in vivo, mostra lo stato funzionale della barriera intestinale. Esiste un'importante relazione clinica tra funzione delle cellule del soffio, risposta metabolica altissima e danno agli organi distanti: l'endotossina enterogena può regolare l'attività delle cellule di Kangpufu, rilasciando mediatori endogeni che regolano la funzionalità degli epatociti. Il sistema reticoloendoteliale del fegato svolge un ruolo importante nella clearance dei batteri o delle endotossine dalla vena porta, il cui danno consentirà ai batteri di origine intestinale o alle endotossine di raggiungere la circolazione sistemica e aumentare gli effetti sistemici dell'insufficienza della barriera intestinale, che aggraverà il settico In risposta, un gran numero di fatti indica che lo stimolatore più potente per il sistema macrofago mononucleare per la produzione di peptidi cellulari e vie alternative di attivazione del complemento è l'endotossina Gli esperimenti hanno dimostrato che l'espressione del TNF indotta dall'endotossina è regolata dall'attivazione della proteina C chinasi intracellulare. Inoltre, l'endotossina può anche stimolare le cellule T a produrre interferone r, che non solo stimola la produzione di TNF, ma ha anche una significativa sinergia con TNF. Questo effetto sinergico è particolarmente importante nel causare apoptosi, dovuto alla generazione positiva cellulare e endotossine batteriche traslocazione peptide e l'attivazione del complemento ha l'effetto di uccidere due piccioni con una fava, per cui può essere denominato MSOF acceleratore.
4. Attivazione eccessiva del complemento: il sistema del complemento è fondamentale per l'immunità umorale. In varie condizioni patologiche come sepsi, endotossiemia, trauma, ustioni, ecc., Viene riconosciuta l'attivazione del sistema del complemento e prodotti di attivazione del complemento (C3a, C3b, C5a, ecc. Possono stimolare i macrofagi e i neutrofili I macrofagi rilasciano peptidi cellulari (principalmente TNF) I neutrofili producono MSOV producendo specie reattive dell'ossigeno e rilasciando lisozima. Inoltre, i prodotti di attivazione del complemento sono anche associati ai metaboliti dell'acido arachidonico (come trombossano A2, leucotrieni) e alla produzione di fattore di attivazione piastrinica, e queste sostanze attivanti possono anche causare una esacerbazione delle reazioni infiammatorie, quindi, nelle condizioni patologiche sopra, Se il trattamento non è tempestivo o il trattamento è irragionevole e il complemento viene continuamente iperattivato, può svilupparsi in una reazione infiammatoria autodistruttiva che è fuori controllo, causando lo sviluppo di MSOF.
In sintesi, la sovrapproduzione di citochine, i disturbi microcircolatori, la traslocazione batterica intestinale e dell'endotossina e l'iperattivazione del complemento non sono isolate, molte delle quali sono ripetitive o correlate, in breve, l'endotossiemia Reazione infiammatoria, insufficiente apporto di ossigeno può distruggere la normale stabilità dell'ambiente interno, quindi la funzione di barriera della mucosa intestinale è compromessa, l'attivazione o il rilascio di fluidi corporei e l'apporto di ossigeno da parte dei mediatori cellulari è insufficiente, gli ultimi due possono a loro volta danneggiare il meccanismo di barriera della mucosa intestinale, direttamente o Provoca indirettamente l'insufficienza o il fallimento di organi danneggiati e persino di organi distanti, il ruolo delle citochine e di vari mediatori è molto importante e si può anche affermare che MSOF è il risultato della somma di varie citochine e mediatori.
Prevenzione
Prevenzione dell'insufficienza di organi multisistemica
A causa di infezione, lo stato infiammatorio persistente, l'apporto di ossigeno e l'insufficiente perfusione dei tessuti sono i fattori di crisi più comuni e importanti per MSOF: devono essere controllati e trattati per primi, come la correzione dello shock, il trattamento tempestivo di malattie e traumi primari e la rimozione del tessuto necrotico. Il drenaggio di ascessi, il controllo della contaminazione della cavità addominale, ecc., Sono misure importanti per gestire correttamente il tessuto vitale critico di grandi ferite e ferite intestinali nascoste (compresa l'interruzione della barriera) per bloccare le risposte infiammatorie persistenti, riducendo così l'attivazione del sistema dei globuli bianchi. Non abusare di antibiotici ad ampio spettro, prestare attenzione a mantenere la normale ecologia della flora batterica nel lume intestinale, rafforzare il normale effetto battericida dello stomaco, ridurre l'ingresso di batteri e loro tossine nel corpo, fornire energia e substrato sintetico sufficienti e sostenere anaerobi simbiotici I batteri, mantengono fluidi i movimenti intestinali, per ridurre i batteri e le loro tossine nel colon.
Complicazione
Complicazioni di insufficienza multipla di organi Complicanze, acidosi metabolica, encefalopatia epatica, coma
Può essere complicato da acidosi metabolica e iperglicemia, e infine può essere complicato da encefalopatia epatica e coma.
Sintomo
Sintomi di insufficienza multipla di organi di sistema Sintomi comuni Alcalosi respiratoria Acidosi metabolica Azotrogenemia 啰 coma ittero traumatico
Poiché la patogenesi di MODS e MOF è molto complicata, le manifestazioni cliniche sono diverse: per comodità di osservazione, le manifestazioni cliniche possono essere generalmente suddivise nelle seguenti quattro fasi, ma il processo clinico non è così chiaramente separato.
1. La prima fase: le manifestazioni cliniche di questo paziente sono nascoste, l'aspetto sembra normale o la malattia di base non è aggravata, ma possono esserci mancanza di respiro e alcalosi respiratoria, un leggero aumento del flusso sanguigno e cambiamenti precoci nella funzione renale, generalmente la prima fase dei pazienti L'esame fisico può essere normale, ma un esame dettagliato ha rilevato che la loro richiesta di sangue è leggermente più alta, la funzione renale può essere anormale e la funzione di tutti gli altri organi può essere anormale, di solito dopo shock e traumi, dopo rianimazione, respirazione da 25 a 30 volte Sopra / min si verifica una carenza di ossigeno, che è una manifestazione precoce di insufficienza polmonare. All'inizio, si osservano raramente alterazioni ai raggi X, nessun cigolio, voce ruvida, iperventilazione compensativa dovuta all'ipossia Alcalosi respiratoria, diminuzione di PaCO2.
2. La seconda fase: dopo la rianimazione precoce, il paziente ha una circolazione stabile e una normale funzionalità renale Dopo 12 ore o più, il paziente si ammala, una malattia lieve o di base si aggrava dopo essere entrato nella seconda fase. Può essere di tipo alto e di bassa resistenza, mancanza di respiro, evidente ipossia, alcalosi respiratoria, azotemia, ittero e declino della conta piastrinica, l'osservazione clinica di vari sistemi di organi mostra che ogni sistema è lieve La funzione è anormale, queste anomalie possono essere rilevate più facilmente, si verifica un disagio respiratorio, la frequenza è accelerata, la PaO2 è ovviamente ridotta, il suono del russare umido appare nella parte inferiore del polmone e i raggi X mostrano che la struttura polmonare è aggravata. In questo momento, sebbene l'inalazione di ossigeno sia aumentata, la PaO2 non può essere migliorata. Il livello corrispondente.
3. Il terzo periodo: dopo essere entrato nel terzo periodo, chiunque può trovare il paziente malato, sfortunatamente, il trattamento di molti dei pazienti di cui sopra è iniziato in questa fase e ogni sistema di organi presenta evidenti anomalie cliniche, che sono ovvie. Prestazioni MOF, malattia critica, shock, riduzione della gittata cardiaca, edema, grave ipossia e azotemia, acidosi metabolica e iperglicemia, coagulazione del sangue anormale nel sistema sanguigno, difficoltà respiratoria, cianosi, due Il russamento polmonare aumentava e la radiografia del torace mostrava ombre di massa diffuse di entrambi i polmoni al consolidamento polmonare. Sebbene le alte concentrazioni di O2 fossero inalate, la PaO2 non poteva aumentare a causa dell'aumentato shunt intrapolmonare, la PaCO2 iniziò a salire e i pazienti in questa fase devono Ventilazione meccanica.
4. La quarta fase: la quarta fase del paziente è già in uno stato di morte improvvisa, aumento del carico cardiaco, respirazione irregolare o anche pausa, oliguria, grave acidosi, aumento del consumo di ossigeno, encefalopatia epatica e coma, accompagnati da Insufficienza multipla di organi, insufficienza circolatoria, aritmia e infine morte per uno o più dei fallimenti che sostengono il sistema vitale degli organi.
Esaminare
Esame di insufficienza d'organo multi-sistema
Analisi dei gas ematici fattibili, tre test di routine sulla funzionalità epatica e renale, test di legame con CO2.
L'elettrocardiogramma mostrava un ritmo cardiaco anormale e una normale potenza elettrica toracica.
Diagnosi
Diagnosi e identificazione del fallimento di più organi di sistema
1. I punti di diagnosi MODS devono enfatizzare i seguenti punti:
(1) Esistono due condizioni di base per la comparsa di MODS: una è che il corpo è stato gravemente colpito e l'altro è l'uso di trattamenti moderni dagli anni '70, tra cui rianimazione, supporto vitale e anti-infezione. Queste misure positive hanno reso molti pazienti Soffrendo di un grave trauma, shock precoce di shock o infezione, è spesso difficile sbarazzarsi delle complicazioni che ne derivano, "sindrome da risposta infiammatoria sistemica incontrollata" e persino compromissione della funzione degli organi, sviluppo progressivo di MODS MOF.
(2) È strettamente correlato a traumi gravi, shock e infezioni e interventi chirurgici importanti, ma lo shock stesso non è MODS.
(3) L'alto catabolismo e l'alimentazione esogena non possono impedire l'autoconsumo.
(4) Ciclo ad alta potenza, caratterizzato da alta fila e bassa resistenza.
(5) I cambiamenti patologici mancano di specificità, principalmente un'ampia risposta infiammatoria.
(6) Una volta guarito, non lascia tracce di danni agli organi, né diventa cronico.
2. Punti di diagnosi MOF I punti di diagnosi MOF devono enfatizzare i seguenti punti:
(1) Il fattore di lesione primario deve essere acuto, di solito trauma grave, shock, infezione, gravi ustioni, interventi chirurgici importanti, ecc. E lesioni secondarie si verificano principalmente in parti distanti dei tessuti e degli organi, che sono feroci. Il tasso di mortalità è molto alto.
(2) Deve esserci un certo intervallo (> 24h) tra la patogenesi e il verificarsi di MOF.
(3) La maggior parte delle funzioni organiche è buona prima che il paziente sviluppi MOF.
(4) Il danno della funzione d'organo è reversibile Una volta bloccato il meccanismo fisiopatologico, la funzione dell'organo dovrebbe riprendersi.
(5) MOF e alcune malattie croniche allo stadio terminale, sindrome del fegato e dei reni, sindrome polmonare e cerebrale, insufficienza cardiaca combinata con fegato, insufficienza renale, cancro in fase avanzata e insufficienza d'organo sono concetti completamente diversi.
(6) Se muore entro 24 ore dall'insorgenza della malattia, si tratta di un fallimento nel recupero e non rientra nell'ambito di applicazione del MOF.
