Iperprolattinemia
Introduzione
Introduzione all'iperprolattinemia L'iperprolattimia è la malattia pituitaria più comune, caratterizzata da galattorrea e ipogonadismo. Se il paziente ha sia galattorrea che amenorrea, si chiama sindrome abbattuta dalla galattorrea, come la sindrome di Chiari-Fromeel, che si verifica nel postpartum; Sindrome di Forbes-Albright con tumori ipofisari; non postpartum senza tumori ipofisari Si chiama sindrome delCastillo.La differenza più importante tra le sindromi di cui sopra è che ci sono due tipi di tumori dell'ipofisi e nessun tumore dell'ipofisi, altre differenze sono solo nel momento della malattia. Pertanto, i nomi di queste sindromi sono stati recentemente citati meno frequentemente. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,001% Persone sensibili: buone per le donne dopo il parto Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: osteoporosi
Patogeno
Causa di iperprolattinemia
Fattori fisiologici (35%):
Donne normali sane durante la notte e il sonno (2 ~ 6 am), prolattina plasmatica elevata nella fase follicolare e luteale tardiva, prolattina plasmatica aumentata da 5 a 10 volte durante la gravidanza, la concentrazione di prolattina nel liquido amniotico dopo il secondo trimestre è superiore al plasma, allattamento Donne, la concentrazione plasmatica di prolattina è più alta rispetto al periodo non in gravidanza, la prolattina plasmatica fetale e neonatale (≥ 28 settimane di gestazione ~ 2-3 settimane dopo il parto) equivalente al livello materno, massaggia il seno e la promozione riflettente del capezzolo succhiante della secrezione di prolattina, Durante il puerperio (entro 4 settimane), la prolattina plasmatica è rimasta ad un livello elevato La prolattina nelle donne non in allattamento è diminuita a livelli non in gravidanza entro 3 mesi, il digiuno, l'ipoglicemia indotta da insulina, l'esercizio fisico, lo stress e la prolattina sono aumentati in modo significativo durante il rapporto sessuale. .
Fattori di malattia (65%):
(1) Lesioni ipotalamo-ipofisarie
(2) malattie tiroidee e surrenali: inclusi ipotiroidismo primario e secondario, pseudoipoparatiroidismo, tiroidite di Hashimoto, malattie surrenali, inclusa malattia renale cronica, malattia di Addison e insufficienza renale cronica iperprolattinemia.
(3) sindrome da secrezione di prolattina ectopica: incluso carcinoma polmonare broncogeno indifferenziato, carcinoma surrenale e carcinoma embrionale.
(4) Sindrome dell'ovaio policistico.
(5) Chirurgia ostetrica e ginecologica e stimolazione locale: incluso aborto indotto, talpa idatiforme invasiva o parto di natura morta, dopo isterectomia, legatura delle tube, ooforectomia, stimolazione locale del seno, tra cui papillite, palatoschisi, trauma della parete toracica, cintura Anche l'herpes zoster, la tubercolosi e la chirurgia della parete toracica possono causare iperprolattinemia.
(6) Farmaci che promuovono la secrezione di prolattina:
1 farmaci anestetici: tra cui morfina, metadone, enkephalin metionina.
2 farmaci psichiatrici: comprese le fenotiazine, tra cui aloperidolo, flufenazina, clorpromazina, antidepressivi triciclici, alfa peptidi, clordiazepine, anfetamina e diazepam.
3 farmaci ormonali: inclusi estrogeni, contraccettivi orali, ormone di rilascio dell'ormone stimolante la tiroide (TSH-RH).
4 farmaci antiipertensivi: tra cui metildopa, reserpina, verapamil (icopidina).
5 che influiscono sul metabolismo della dopamina e sui farmaci funzionali: tra cui: antagonisti del recettore della dopamina A., tra cui fenotiazina, aloperidolo, metoclopramide, morfina, piperazina (pimozide); B. Blocco della ricaptazione della dopamina: nomifensina (fenilisochineamina); agente degradante della C. dopamina, compresa la reserpina, la metildopa; inibitore della conversione della D. dopamina: apeptide.
6 inibitore delle monoaminossidasi.
7 derivati benzodiazepinici: tra cui pelle di azoto dibenzoxazolo, carbamoil cloruro, a causa di stordimento, imipramina, amitriptilina, fenitoina, diazepam, clonazepam.
8 istamina e istamina H1, antagonisti del recettore H2: tra cui serotonina, anfetamina, ecc., Antagonisti del recettore H1, tra cui meclizina, piridossamina, antagonista del recettore H2 cianoguanidina.
9 farmaci antiemetici: tra cui sulpiride, prometazina (purazina), perfenazina.
10 altri: ciproeptadina.
patogenesi
La secrezione di prolattina ipofisaria (PRL) è fortemente controllata dai neuroni dopaminergici nell'imbuto di noduli ipotalamici, quindi qualsiasi danno alle lesioni ipotalamiche come tumori, danni da radiazioni e infiammazione può aumentare la secrezione di PRL ipofisaria, con conseguente L'alto PRL, alcune malattie dell'ipofisi (come l'infiammazione), se il gambo dell'ipofisi è danneggiato, può ridurre la dopamina dell'ipotalamo alle cellule PRL dell'ipofisi e causare un elevato PRL, alcuni tumori dell'ipofisi non PRL come tumore GH, tumore ACTH Come la compressione del gambo ipofisario può causare un elevato PRL, TRH ha una forte stimolazione della secrezione di PRL e l'ormone tiroideo può inibire leggermente la reazione delle cellule PRL a TRH, quindi un elevato PRL può verificarsi nell'ipotiroidismo primario L'ipertensione, dal 30% all'80% dei pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale, ha un PRL elevato da lieve a moderato, che può essere dovuto al metabolismo accelerato della dopamina in questi pazienti, e un PRL elevato a causa del metabolismo anormale dei neurotrasmettitori nella cirrosi. L'ipertensione, alcune patologie del torace e della mammella come la chirurgia toracica, l'herpes zoster toracico, la mastite, ecc. Possono anche causare un elevato PRL, alcuni tumori delle ghiandole non endocrine come il carcinoma bronchiale possono secernere PRL, con conseguente PRL elevato, ma estremamente See.
Prevenzione
Prevenzione dell'iperprolattinemia
Trattamento delle malattie primarie (tumori ipofisari, ipotiroidismo e sindrome di Cushing); cercare di evitare cattive stimolazioni mentali; ridurre o evitare l'uso di elevati farmaci prolattinici. I latticini dovrebbero essere evitati nella dieta: yogurt e latticini possono facilmente causare la febbre della pelle, quindi i latticini dovrebbero essere evitati nella dieta. Cerca di evitare una cattiva stimolazione mentale.
Complicazione
Complicanze da iperprolattinemia Complicazioni Osteoporosi
L'alto PRL può anche causare un'osteoporosi significativa, che può essere dovuta a una diminuzione dei livelli di estrogeni, ma si ritiene anche che lo stesso PRL abbia un effetto negativo sulla densità ossea e alcuni pazienti sono associati a iperplasia lobulare o seno grande.
Sintomo
Sintomi di iperprolattinemia Sintomi comuni galattorrea libido libido emiano ipertestosteroneemia vertigini palpitazioni osteoporosi
1. Prestazioni generali
(1) Disturbi mestruali: l'amenorrea primaria rappresentava il 4%, l'amenorrea secondaria rappresentava l'89%, il diradamento mestruale, le mestruazioni meno il 7%, il sanguinamento disfunzionale e l'insufficienza luteale rappresentavano dal 23% al 77%.
(2) La tipica sindrome di amenorrea-galattorrea della galattorrea è del 20,84% nell'iperprolattinemia non tumorale, 70,6% nel tipo di tumore, 63% -83,5% nella galattorrea semplice o la galattorrea è il seno dominante o schiacciato Quando appare, è acquoso, sieroso o lattiginoso e il seno è normale.
(3) L'incidenza dell'infertilità è del 70,7%, che può essere infertilità primaria o secondaria, ed è associata ad anovulatorio, insufficienza luteale o sindrome follicolare non rotta luteinizzata (LUFS).
(4) bassa estrogenemia e iperandrogenismo: diminuzione degli estrogeni provoca arrossamento, palpitazioni, sudorazione spontanea, secchezza vaginale, dispareunia, perdita di libido, ecc., L'elevazione degli androgeni provoca obesità moderata, seborroica, acne e pelosità .
(5) Acuità visiva e alterazioni del campo visivo: i tumori ipofisari possono causare perdita della vista, mal di testa, vertigini, emianopia e cecità, nonché disfunzione del nervo cerebrale II, III, IV, edema del fondo ed essudazione.
(6) Acromegalia: quando osservato nell'adenoma PRL-GH, l'edema mucinoso è osservato in pazienti con ipotiroidismo e alcuni pazienti hanno diabete di tipo 2 e osteoporosi.
2. Classificazione clinica
(1) Iperprolattinemia tumorale: 71,61% di iperprolattinemia, di cui gli adenomi prolattinici rappresentano il 46%, i microadenomi rappresentano il 66%, gli adenomi giganti rappresentano il 34% e alcuni sono la crescita della prolattina Adenomi ormonali e tumori cellulari sospetti, la maggior parte degli adenomi ipofisari PRL≥200 ng / ml, alcuni adenomi ipofisari possono naturalmente risolversi.
(2) Iperprolattinemia postpartum: il 30% di iperprolattinemia si verifica in gravidanza, parto, aborto, prolattina plasmatica è lievemente elevata entro 3 anni dall'induzione del travaglio, i pazienti hanno assottigliamento mestruale, disturbi mestruali, La galattorrea ha una buona prognosi.
(3) iperprolattinemia speciale: rara, per lo più traumatica, correlata allo stress e alcuni sono adenomi molto piccoli.
(4) L'iperprolattinemia iatrogena è causata da fattori o farmaci iatrogeni, principalmente causati da altre malattie (come l'ipotiroidismo), che possono essere recuperate naturalmente dopo la rimozione della causa.
(5) Iperprolattinemia potenziale (OHP) è anche nota come iperprolattinemia occulta.
Esaminare
Test di iperprolattinemia
1. Determinazione dell'ormone riproduttivo dell'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio: FSH, diminuzione dell'LH, aumento del rapporto LH / FSH, come PRL ≤ 100 ng / ml è più funzionale, PRL ≥ 100 ng / ml è più tumorale, Maggiore è il tumore, maggiore è il PRL, come diametro del tumore ≤ 5 mm, PRL è (171 ± 38) ng / ml; diametro del tumore 5 ~ 10 mm, PRL è (206 ± 29) ng / ml; diametro del tumore ≥ 10 mm, PRL è principalmente (485 ± 158) ng / ml, la PRL plasmatica potrebbe non aumentare quando la necrosi emorragica dell'adenoma gigante.
2. Test di funzionalità tiroidea, surrenale e pancreatica: prolattinemia elevata con TSH elevato, T3 inferiore, T4, PBI, prolattinemia elevata combinata con morbo di Cushing e mascolinizzazione, testosterone (T), Androstenedione (△ 4dione), diidrotestosterone (DHT), deidroepiandrosterone (DHEA), 17 chetosteroidi (17KS) e cortisolo plasmatico elevato, iperprolattinemia con diabete e acromegalia Devono essere eseguiti test di insulina al plasma, glicemia, glucagone e glucosio.
3. Test di stimolazione della prolattina
(1) Test dell'ormone rilasciante l'ormone tiroideo (TRH): donne normali con iniezione endovenosa di TRH 100 ~ 400pg, 15 ~ 30min PRL aumentato da 5 a 10 volte prima dell'iniezione, TSH aumentato 2 volte, il tumore dell'ipofisi non aumenta alta.
(2) Test della clorpromazina: la clorpromazina inibisce il riassorbimento della noradrenalina e la funzione della dopamina attraverso il meccanismo del recettore, promuove la secrezione di PRL, le donne normali, l'iniezione intramuscolare di clorpromazina 25 ~ 50mg, 60 ~ 90min PRL nel sangue È da 1 a 2 volte superiore a quello precedente l'iniezione e dura 3 ore e non aumenta nei tumori dell'ipofisi.
(3) Test della metoclopramide: la metoclopramide promuove la produzione e il rilascio di PRL.Nelle donne normali, da 30 a 60 minuti dopo l'iniezione endovenosa di 10 mg, la PRL è più di 3 volte superiore a quella precedente l'iniezione e il tumore ipofisario non aumenta.
4. Test di inibizione della prolattina
(1) Test della levodopa: la levodopa è una sostanza precursore della dopamina, che viene convertita in dopamina dalla decarbossilasi per inibire la produzione e la secrezione di PRL Dopo una normale somministrazione orale di 500 mg per 2-3 ore, la PRL è significativamente ridotta e i tumori ipofisari non sono diminuiti.
(2) test della bromocriptina: la levodopa è un agonista del recettore della dopamina, che inibisce la produzione e il rilascio di PRL, donne normali dopo somministrazione orale di 2,5 ~ 5 mg 2 ~ 4 ore, riduzione della PRL di oltre il 50%, durata 20 ~ 30 ore, alta lattazione funzionale La prolattina è stata significativamente ridotta dopo la somministrazione di nefroemia e adenoma prolattinico, mentre il GH e l'ACTH sono stati ridotti, mentre il GH e l'ACTH non sono stati significativamente ridotti.
1. Esame del substomaco (CT) della sella delle donne normali diametro antero-posteriore della sella <17 mm, profondità <13 mm, area <130 mm2, volume <1100 mm 3, se la seguente immagine deve essere CT:
1 La barca a vela è espansa;
2 fondo sella doppio o bordo pesante;
3 aree ad alta / bassa densità in sella o disomogeneità;
Deformazione a 4 piastre;
5 calcificazione della sella;
6 osteoporosi del letto anteriore e posteriore;
7 all'interno del vacuolo della sella;
8 distruzione ossea.
2. La risonanza magnetica (MRI), l'angiografia del seno cavernoso, l'angiografia con gas e l'angiografia cerebrale possono determinare la posizione e le dimensioni del tumore e aiutare a identificare altre lesioni intracraniche, a causa della diagnosi TC di tasso di falsi positivi e falsi negativi del 20%, Il tasso di accuratezza è solo del 61%, quindi si consiglia la RM per la diagnosi.
3. Esame oftalmico: inclusi visione, campo visivo, pressione intraoculare, esame del fondo oculare per determinare la presenza o l'assenza di segni di compressione del tumore intracranico (emianopia oculare laterale bilaterale, perdita della vista, cecità, nausea, vomito e mal di testa).
Diagnosi
Diagnosi e identificazione dell'iperprolattinemia
1. Prolattina galattorrea normale
Alcune donne hanno galattorrea ma livelli normali di PRL nel sangue, chiamati lattorrea normale prolattina (lattorrea normoprolattinaemica), la galattorrea normale prolattina non è rara, secondo dati stranieri: dal 28% al 55% del livello di PRL di galattorrea femminile La galattorrea normale, prolattina normale si verifica nelle donne in età fertile, meno disturbi mestruali (circa 1/3), alcuni pazienti con galattorrea sono associati a una gravidanza normale, allattamento, queste donne interrompono l'allattamento dopo il normale allattamento, E per molto tempo, altri sono correlati ai contraccettivi orali e alcuni sono sconosciuti. L'attuale meccanismo della prolattina galattorrea normale non è ben compreso. Alcune persone pensano che ci sia una PRL variante nel paziente, Ha una normale attività biologica ma non può essere misurata con il solito metodo del saggio radioimmunologico, pertanto il paziente ha la galattorrea ma il livello di PRL nel sangue è normale.Alcune persone pensano che possa essere causata da livelli elevati di altri ormoni che producono prolattina (come l'hGH) nel corpo. Il punto di vista non è stato finora confermato: al momento, la maggior parte degli studiosi ritiene che la sensibilità dei pazienti alla PRL sia aumentata e il motivo della maggiore sensibilità del corpo alla PRL. Non è chiaro che possa essere correlato ad un aumento del livello dei recettori della PRL. Johnston et al. Ritengono che le donne normali abbiano un aumento fisiologico dei livelli dei recettori della PRL durante la gravidanza e l'allattamento e che i livelli di recettore della PRL e della PRL della mammella tornino alla normalità dopo l'interruzione dell'allattamento al seno. Tuttavia, un piccolo numero di pazienti ha mantenuto un elevato livello di recettori PRL dopo l'interruzione dell'allattamento al seno a causa di alcuni difetti. Pertanto, sebbene il livello di PRL nel sangue sia normale, esiste ancora la galattorrea (il meccanismo di formazione dei contraccettivi orali è simile) e alcune persone usano piccole dosi. La bromocriptina (sebbene il livello di PRL nel sangue sia normale), il livello di PRL nel sangue è ridotto al normale limite inferiore e i sintomi della galattorrea possono essere migliorati, il che supporta anche questa visione.
La galattorrea normale della prolattina è caratterizzata dalla normale secrezione di PRL.I pazienti non solo hanno livelli di PRL basali normali, ma anche normali risposte di ipoglicemia e TRH, che possono essere differenziate dalla galattorrea causata da un elevato PRL.
2. Identificazione della causa dell'alta PRLemia
Dopo aver determinato la presenza di PRL elevato, la causa dovrebbe essere ulteriormente diagnosticata: in primo luogo, la storia dovrebbe essere richiesta in dettaglio per determinare se un PRL elevato è causato da farmaci, in secondo luogo, la funzionalità epatica e renale deve essere misurata per determinare se un PRL elevato è dovuto alla cirrosi. O l'insufficienza renale, la determinazione di TSH, T3, T4 è necessaria, come TSH, T3, T4 sono significativamente aumentate, può essere un elevato PRL causato dal tumore dell'ipofisi TSH; come un aumento di TSH e T3, T4 diminuito, possibile Per un elevato PRL causato da ipotiroidismo primario, i livelli ematici di GH, ACTH e cortisolo devono essere misurati per determinare la presenza di tumori GH e tumori ACTH, poiché tutti causano un elevato PRL, FSH / LH e alfa. La determinazione delle subunità contribuisce alla diagnosi di gonadotropinoma e adenomi ipofisari non funzionanti, che è anche prezioso per identificare le cause dell'elevato PRL.
La TC ipofisaria, la risonanza magnetica e la PRL ematica sono importanti per la diagnosi eziologica In generale, se la TC e la risonanza magnetica sono positive e il livello di PRL nel sangue supera 9,1 nmol / L (200 ng / ml), è possibile stabilire la diagnosi del tumore PRL. Il livello di PRL nel sangue è strettamente correlato alla dimensione del tumore Il livello di PRL nell'adenoma di grandi dimensioni è superiore a 11,38 nmol / L (250 ng / ml), mentre i microadenomi sono più di 9,1 nmol / L (200 ng / ml), come il livello di PRL nel sangue. Solo elevazione da lieve a moderata (inferiore a 9,1 nol / L) e TC, la risonanza magnetica ha mostrato un grande adenoma, questo tumore spesso non è un vero tumore PRL, appartenente al cosiddetto pseudo tumore PRL.
Negli ultimi anni, gli antagonisti del recettore della dopamina D2 marcati con 11C metil spiperone e rallopride per l'imaging PET non sono solo diagnostici, ma predicono anche l'efficacia degli agonisti della dopamina. Il rispondente ha risposto bene agli agonisti del recettore della dopamina.
