Cancro allo stomaco negli anziani
Introduzione
Introduzione al cancro gastrico negli anziani Il carcinoma gastrico (carcinoma gastrico) è il tumore gastrico più comune, che deriva dal tumore epiteliale maligno, vale a dire gastricadenocarcinoma. Conoscenza di base Rapporto di malattia: 0,05% Persone sensibili: gli anziani Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: ostruzione pilorica, dolore addominale
Patogeno
La causa del cancro gastrico negli anziani
Composto nitroso (20%):
I composti nitrosi sono una grande classe di agenti cancerogeni chimici, tra cui ammine di nitrito non volatile come N-metil N-nitro N-nitrosoguanidina (MNNG), N-etil N-nitrosoguanidina (ENNG) può indurre ratto, adenocarcinoma gastrico del cane e osservare metaplasia intestinale della mucosa gastrica, displasia e altre lesioni precancerose, i composti nitrosi presenti in natura sono estremamente piccoli, la fonte principale è la sintesi endogena in vivo Il composto nitroso può anche sintetizzare composti nitroso a basso pH nel succo gastrico. Quando si verificano lesioni della mucosa gastrica, come atrofia della ghiandola gastrica, diminuzione delle cellule parietali e aumento del pH del succo gastrico, i batteri gastrici possono accelerare il nitrato. Riduzione a un composto nitroso, si può vedere che la mucosa gastrica umana può essere attaccata direttamente dai composti nitroso in condizioni normali o danneggiate.
Composti idrocarburici policiclici aromatici (20%):
Gli agenti cancerogeni possono contaminare il cibo o la forma durante la lavorazione, ad esempio l'Islanda è un paese con un'alta incidenza di cancro gastrico, la maggior parte dei residenti vive nel settore della pesca e della zootecnia e ha l'abitudine di mangiare pesce affumicato e agnello affumicato. Si trovano campioni di pesce affumicato e agnello affumicato. Esistono numerosi agenti cancerogeni, compresi gli idrocarburi policiclici aromatici, incluso il 3,4-benzochinone, e numerosi esperimenti su animali hanno dimostrato che anche gli animali da esperimento sono cancerogeni se nutriti con cibi affumicati.
Fattori dietetici (20%):
I risultati della ricerca sulla corrispondenza dei casi di cancro gastrico in Cina mostrano che una dieta ricca di sale, cibi in salamoia, cibi fritti, tre pasti in modo irregolare, fast food, mangiare troppo, mangiare cibi caldi, ecc., Aumentano il rischio di incidenza di cancro gastrico, assunzione Un'alta concentrazione di sale può danneggiare la barriera mucosa gastrica, causare edema delle cellule della mucosa, perdita di ghiandola e un alto sale nella somministrazione di composti nitrosi cancerogeni può aumentare il tasso di induzione del cancro gastrico e anche il tempo di induzione è breve, promuovendo l'insorgenza di cancro gastrico. effetto.
Verdure fresche, fagioli freschi, semi di soia e loro prodotti, pesce fresco, carne, uova, latte possono ridurre il rischio di cancro gastrico.La coerenza degli studi epidemiologici in tutto il mondo mostra che frutta e verdura fresche hanno effetti protettivi contro il cancro gastrico, verdure fresche. Il frutto contiene molti nutrienti necessari al corpo umano, in particolare le vitamine hanno effetti anticancro.
Queste sostanze si legano in modo competitivo agli agenti cancerogeni, eliminando la formazione di radicali liberi nel corpo, degradando i veleni, proteggendo il DNA, proteggendo le macromolecole dagli agenti cancerogeni, stabilizzando le membrane cellulari, promuovendo la differenziazione cellulare normale e altri modi per ottenere effetti antitumorali. C ha una forte capacità di bloccare i composti nitrosi e il β-carotene ha una capacità antiossidante, che può essere convertita in vitamina A nell'intestino tenue per mantenere la crescita e la differenziazione delle cellule. Pertanto, questi due tipi di vitamine sono in grado di bloccare la carcinogenesi e Aumentare la capacità della riparazione cellulare di ridurre l'incidenza del cancro gastrico.
Helicobacter pylori (10%):
L'infezione da Helicobacter pylori è associata al carcinoma gastrico, in base ai seguenti motivi: Helicobacter pylori è raramente isolato nella normale mucosa gastrica e il tasso di infezione di Helicobacter pylori è aumentato con l'aumento delle lesioni della mucosa gastrica. Tuttavia, attraverso la lesione della mucosa gastrica, i fattori condizionali che promuovono lo sviluppo della lesione aumentano il rischio di cancro gastrico.L'Helicobacter pylori può rilasciare una varietà di fattori citotossici e infiammatori e partecipare all'immunità locale e il piloro si trova nel siero prima di misurare la malattia del malato di cancro gastrico. Il tasso positivo di anticorpo Helicobacter era significativamente più alto di quello del gruppo di controllo, che era un fattore di rischio per il cancro gastrico.
Inoltre, sono stati segnalati fumo, fattori genetici, psicologici, oligoelementi, malattie gastriche croniche come gastrite atrofica cronica (CAG), metaplasia intestinale della mucosa intestinale (IM) e displasia (DYS), e sono anche associati al cancro gastrico.
patogenesi
I precursori del cancro gastrico possono essere suddivisi in due categorie: condizioni precancerose e lesioni precancerose, malattie gastriche benigne e il rischio di sviluppare il cancro gastrico, ma non necessariamente cancerose o la prima è Si riferisce al destino finale di queste malattie, quest'ultimo si riferisce ai cambiamenti patologici del cancro trasformato.
1. Stato precanceroso del cancro gastrico (Tabella 1)
(1) Gastrite atrofica cronica: la gastrite atrofica è una comune malattia gastrica cronica: il tasso di gastroscopia nell'area ad alto rischio di carcinoma gastrico è dell'80% e il tasso di mortalità è positivamente correlato con la prevalenza della gastrite atrofica. Il grado di gastrite atrofica è elevato, il tasso di rilevazione della metaplasia intestinale è elevato e viene esaminata la popolazione di carcinoma gastrico alto e basso in 8 province della Cina.Il follow-up a lungo termine (più di 10 anni) può ridurre il tasso di cancro della gastrite atrofica del 10%. Caratteristiche patologiche gastrite atrofica Si verifica nell'antro dello stomaco, un'infiammazione cronica della mucosa con atrofia della ghiandola intrinseca, può avere metaplasia intestinale o iperplasia epiteliale.
(2) Ulcera gastrica: attualmente, la maggior parte degli autori ritiene che l'ulcera gastrica cronica svilupperà il cancro, il tasso di incidenza è compreso tra lo 0,5% e il 2% circa. Lo standard patologico per giudicare l'ulcera gastrica è la completa distruzione della mucosa, l'adesione dell'ulcera mucosa allo strato muscolare e l'ulcerazione. Lo strato muscolare inferiore viene completamente distrutto dal denso tessuto connettivo fibroso e dal tessuto di granulazione, il meccanismo è l'infiammazione, l'erosione, la rigenerazione e la riparazione delle cellule epiteliali rigenerate e la differenziazione non è abbastanza matura. Le cellule sono inclini al cancro sotto l'azione di agenti cancerogeni. Inoltre, il tumore che si verifica ai margini dell'ulcera, la percentuale di carcinoma a cellule ad anello con sigillo è alta e il comune gruppo di carcinoma gastrico, questa caratteristica è anche una prova a supporto della carcinoma delle ulcere.
(3) Carcinoma gastrico residuo: stomaco residuo come stato precanceroso, la sua relazione con il cancro gastrico è stata anche prestata attenzione, generalmente sostenuta, dovrebbe essere dovuta a lesioni benigne dopo più di 10 anni di resezione gastrica, cancro nello stomaco residuo, generalizzato Compresi i pazienti con carcinoma gastrico dopo 15 anni di intervento chirurgico, collettivamente denominati carcinoma gastrico residuo, l'incidenza del carcinoma gastrico residuo è circa dall'1% al 5,5%, reperti patologici di biopsia, spesso riscontrati nel sito anastomotico con gastrite atrofica cronica Metaplasia intestinale e atipicità delle cellule epiteliali, combinate con reflusso intestinale alcalino, reflusso di succo pancreatico biliare, ambiente a bassa acidità, disturbo della motilità gastrica, crescita batterica e sintesi di composti nitrosi sono fattori importanti nel cancro gastrico. Può diventare una lesione prodromica del carcinoma gastrico.Inoltre, il tumore che si verifica dopo la gastrojejunostomy è spesso associato a polipi iperplastici, questo polipo è accompagnato da cambiamenti cistici nella ghiandola.
2. Lesioni precancerose del cancro gastrico
(1) displasia: nota anche come iperplasia epiteliale atipica (iperplasia epiteliale atipica), iperplasia epiteliale eterotipica è la struttura ghiandolare della mucosa gastrica e le cellule epiteliali perdono il loro normale stato di alterazioni atipiche (atipiche), morfologia e rigenerazione Diversamente dalla semplice iperplasia, il confine istologico tra lesioni benigne e maligne, le sue caratteristiche patologiche di base comprendono tre aspetti:
1 Atipicità delle cellule, incluso un aumento della proporzione di nucleoplasma, atipicità del nucleo e simili.
2 Differenziazione anormale, inclusa la riduzione o persino la scomparsa delle cellule caliciformi nell'epitelio metaplastico, la perdita delle caratteristiche di differenziazione della ghiandola gastrica (ghiandola pilorica o corpo calloso) e la riduzione della secrezione o dei cambiamenti nei tratti della secrezione.
3 disturbo strutturale, tra cui forma di ghiandola irregolare, fenomeno back-to-back e murario comune, ramificazione della ghiandola, erba, iperplasia papillare e così via.
Negli ultimi anni, la ricerca sulla displasia in Cina è stata suddivisa in 5 tipi, ovvero il tipo di adenoma, il tipo di cripta, il tipo di rigenerazione, il tipo globulare e il tipo di sac. Il tipo di adenoma è derivato dalla metaplasia intestinale, a partire dallo strato superficiale di mucosa gastrica, cancerosa Diventa un adenocarcinoma ben differenziato; il tipo di cripta si verifica anche nella ghiandola metaplasia intestinale, a partire dalla mucosa profonda della cripta ghiandolare, il cancro diventa un adenocarcinoma altamente differenziato o moderatamente differenziato e il tipo rigenerativo viene spesso rigenerato dopo un difetto della mucosa gastrica. Il dotto ghiandolare e l'epitelio si sviluppano principalmente in adenocarcinoma scarsamente differenziato o adenocarcinoma indifferenziato.I cambiamenti globulari si verificano tra la ghiandola pilorica o la metaplasia intestinale dell'epitelio ghiandolare, mostrando una grande quantità di muco nel citoplasma e il corpo cellulare è sferico. Sviluppo del carcinoma a cellule ad anello con sigillo, espansione della ghiandola sacculare con eterotipia epiteliale epiteliale, solo in prossimità del cancro, il tasso di rilevamento dell'iperplasia epiteliale atipica nelle aree ad alta incidenza del cancro gastrico può raggiungere il 20%, superiore all'area a bassa incidenza, il tasso di rilevamento Aumentando con l'età, e più uomini che donne, si verificano nell'antro dello stomaco e nell'angolo dello stomaco, concentrati nel lato del tumore, la displasia può continuare al 5% circa dopo 5-10 anni di cancro.
(2) Metaplasia intestinale della mucosa gastrica: l'epitelio della mucosa intrinseca e la ghiandola fundica dello stomaco, la ghiandola cardiaca, la ghiandola pilorica si trasformano in cellule epiteliali intestinali, chiamate metaplasia intestinale, e le cellule epiteliali metaplastiche sono composte da cellule assorbite. Cellule a forma di coppa, cellule di Paneth, metaplasia intestinale con carcinoma gastrico, dal 60% al 100%, il sito di predilezione è coerente, in base al diverso contenuto di enzimi e all'attività della metaplasia intestinale, viene chiamata alta attività contenente enzimi La metaplasia intestinale completa, quelli con meno enzimi sono chiamati metaplasia intestinale incompleta, quelli con differenziazione completa sono piccoli intestini e quelli con differenziazione incompleta sono intestini grandi e due tipi di metaplasia intestinale possono essere La mucosa gastrica esiste allo stesso tempo: l'intestino tenue è più comune nelle lesioni benigne e l'intestino crasso è più comune nel cancro.Si ritiene che la metaplasia dell'intestino crasso sia una lesione precancerosa del cancro gastrico.
3. Carcinoma gastrico precoce
(1) Tipo generale:
1 tipo di sollevamento (tipo I): il focus prominente della lesione cancerosa sporge nella cavità dello stomaco, che è polipoide e l'altezza supera 0,5 cm.
2 tipi superficiali (tipo II): focolai cancerosi superficiali, senza evidenti aumenti e depressioni, suddivisi in 3 sottotipi:
Tipo IIa: tipo di rigonfiamento superficiale con un'altezza inferiore a 0,5 cm.
Tipo IIb: superficialmente piatto.
Tipo IIc: tipo di depressione superficiale, la depressione non supera 0,5 cm.
3 tipo concavo (tipo III): noto anche come tipo di ulcera, la depressione è superiore a 0,5 cm.
4 tipo misto: ci sono due forme di coesistenza, con IIc + III, IIc + IIa come il più.
Tra i 3 tipi, il tipo più comune è il tipo concavo e il tipo piatto è il minimo.
(2) Tipo istologico: secondo la classificazione morfologica, è diviso in adenocarcinoma del dotto papillare, adenocarcinoma mucinoso delle ghiandole duttali e adenocarcinoma cordoide. Secondo la classificazione della ricerca sul cancro gastrico, l'adenocarcinoma tubulare è il più comune, pari al 60%, seguito da una ghiandola scarsamente differenziata. Il cancro rappresenta il 15%, l'adenocarcinoma papillare, il cancro indifferenziato è raro e il carcinoma a cellule mucinose rappresenta circa il 5%.
(3) Messa in scena: la Japanese Endoscopy Society nel 1962 propose che la profondità dell'infiltrazione del tessuto del cancro gastrico fosse limitata alla mucosa o alla sottomucosa, indipendentemente dalle dimensioni del tumore o dalla presenza o assenza di metastasi dei linfonodi come carcinoma gastrico precoce.
Nel carcinoma gastrico precoce, l'area con il diametro maggiore da 5,1 a 10 mm è chiamata carcinoma gastrico piccolo e quelli inferiori a 5 mm sono carcinoma microgastrico, ultra microcarcinoma, noto anche come "carcinoma maculato" o "un po '". "Carcinoma a punta di maiale" si riferisce alla biopsia endoscopica confermata la diagnosi di carcinoma gastrico. Tutte le sezioni seriali dei campioni sottoposti a resezione chirurgica non hanno trovato il cancro. È possibile che la pinza da biopsia abbia tagliato il cancro, l'emorragia e i danni meccanici durante la biopsia, in modo che il tessuto canceroso residuo rimanga. Spargimento, 16 casi sono stati segnalati ufficialmente in Cina e sono stati segnalati all'estero.
(4) Metastasi del carcinoma gastrico precoce: la più comune è la metastasi linfonodale, circa il 5% del carcinoma intramucosale, circa il 25% del carcinoma sottomucoso, metastasi linfonodali locali, oltre alla metastasi linfonodale, possono esserci metastasi organiche, più comunemente osservate nel fegato. Solo lo 0,5% di tutti i tumori, questo tipo di profondità di infiltrazione tumorale precoce tanto quanto il tipo sottomucoso, prevalentemente sporgente, principalmente differenziazione, spesso con trombo tumorale vascolare e metastasi linfonodali.
4. Carcinoma gastrico progressivo
Quando l'infiltrazione di tessuto canceroso raggiunge lo strato muscolare, lo strato sieroso o la sierosa esterna viene chiamato carcinoma gagtrico avanzato, noto anche come carcinoma gastrico avanzato.
(1) Classificazione generale: Borrmann (1926) ha classificato il carcinoma gastrico avanzato in tipo di polipo (tipo I), tipo di ulcera (tipo II), tipo di ulcera infiltrante (tipo III) e tipo infiltrante diffuso (tipo IV).
Tipo I: tipo polipoide, il tumore cresce principalmente nella cavità gastrica, il rigonfiamento è evidente, è polipoide, il basamento è ampio, il confine è chiaro, l'ulcera è rara, ma potrebbe esserci una piccola erosione, che è la più rara nel carcinoma gastrico avanzato. Il tipo è compreso tra circa il 3% e il 5%.
Tipo II: tipo di ulcera limitato, il tumore ha una grande formazione di ulcera, il rigonfiamento del bordo è evidente, il confine è chiaro e l'infiltrazione nell'ambiente circostante non è evidente, il tipo rappresenta dal 30% al 40%.
Tipo III: infiltrazione del tipo di ulcera, il tumore ha una grande formazione di ulcera, la parte del bordo è sollevata, la parte viene infiltrata e distrutta, il confine non è chiaro e l'infiltrazione nell'area circostante è evidente.L'infiltrazione del tessuto tumorale sotto la mucosa supera il limite del tumore visto ad occhio nudo. Questo è il tipo più comune, che rappresenta circa la metà.
Tipo IV: infiltrazione diffusa, infiltrazione diffusa e crescita, difficile da determinare il limite del tumore quando toccato, a causa dell'infiltrazione diffusa di cellule tumorali e iperplasia del tessuto fibroso, può portare ad ispessimento e rigidità della parete dello stomaco, il cosiddetto "stomaco dello stomaco", se il tumore è confinato Nell'antro dello stomaco si forma una stenosi estremamente stretta, che rappresenta circa il 10%.
(2) Classificazione istologica:
Tipi comuni: adenocarcinoma papillare, cellule tumorali che formano la struttura del capezzolo, adenocarcinoma tubulare, cellule tumorali che formano diverse dimensioni di dotti ghiandolari o cavità ghiandolari, inclusi adenocarcinomi altamente differenziati e moderatamente differenziati, adenocarcinomi scarsamente differenziati, la maggior parte dei quali non formano cellule tumorali Lume apparente, sotto forma di un cordone o di una massa, il nucleo è distorto, il citoplasma può contenere muco, le cellule di adenocarcinoma mucinoso producono una grande quantità di muco e le ghiandole dilatate sono riempite di muco, noto anche come carcinoma mucinoso, carcinoma a cellule mucose e Si chiama carcinoma a cellule ad anello con sigillo.
Tipo speciale: questo tipo di tumore indifferenziato è comune, alta malignità, nessuna struttura adenoidea e altro carcinoma a cellule squamose, adenomi (carcinoma adenosquamoso), carcinoide, carcinoma misto.
Secondo il grado maligno di cancro gastrico, è diviso in 4 gradi: il primo stadio ha un'evidente differenziazione cellulare, il secondo e il terzo grado sono moderati, il quarto grado è il peggiore e il grado di malignità è alto.
(3) Metodo di trasferimento:
1 diffusione dell'infiltrazione diretta: la diffusione dell'infiltrazione diretta è correlata alla posizione del cancro gastrico, il carcinoma gastrico cardiaco spesso invade l'esofago, il fegato e l'omento, il cancro gastrico è principalmente omento, fegato, pancreas, la sua diffusione principalmente nella sierosa Le cellule tumorali infiltranti si diffondono attraverso l'anello pilorico o le cellule tumorali sottomucose attraverso i vasi linfatici, raramente si diffondono direttamente lungo la mucosa e il cancro prossimale è diverso, il che può estendere direttamente l'invasione dell'estremità inferiore dell'esofago.
2 metastasi linfonodali: in base alla distanza dal tumore, suddivisa in linfonodi primo, secondo, terzo e distanti, la prima stazione è i linfonodi vicino al cancro come la dimensione dello stomaco, il piloro su e giù, il lato della porta, la milza, la seconda stazione Milza, fegato totale, arteria gastrica sinistra, linfonodo posteriore del pancreatico-duodenale, terzo sito di arteria peritoneale, ilare, aorta mesenterica, linfonodo attorno al colon medio, linfonodo distante e mediastino e fossa sopraclaveare sinistra o bilaterale Linfonodi sopraclaveari superiori (linfonodi Virehow).
Metastasi linfonodali: generalmente da vicino a lontano, attraverso la diffusione linfatica, carcinoma gastrico per lo più diffuso, cellule tumorali attraverso il dotto toracico ai linfonodi sopraclaveari giusti, a volte diventano i primi sintomi e segni in clinica, e alcuni La ragione del fenomeno delle cosiddette metastasi da "salto" è legata al cambiamento del flusso linfatico nel cancro gastrico.La crescita e la diffusione del tumore possono causare l'ostruzione tumorale di alcuni vasi linfatici, mentre altri vasi linfatici vengono riformati per compensare lo stomaco. Deflusso linfatico insufficiente, quindi le cellule tumorali non possono solo diffondersi lungo i linfatici locali, ma anche diffondersi lungo i vasi linfatici che sono costantemente aperti, formando metastasi linfonodali distanti.
3 trasferimento di sangue: i pazienti avanzati possono rappresentare il 64%, nel trasferimento di vari organi, il fegato più comune ha rappresentato il 40%, il polmone ha rappresentato il 30%, seguito da pancreas, ghiandole surrenali, ossa, reni, milza, cervello, pelle e così via.
4 metastasi da impianto: le cellule tumorali sono immerse nella sierosa, l'impianto nel peritoneo forma molti noduli metastatici, producendo una grande quantità di ascite, che può essere trasferita nel retto.
Prevenzione
Prevenzione del cancro gastrico negli anziani
Prevenzione di terzo livello
Cerca di controllare ed eliminare i noti fattori cancerogeni sospetti ed eliminare la causa per ridurne l'incidenza, nota anche come prevenzione di classe I.
Prevenzione primaria
(1) Prestare attenzione all'igiene alimentare: evitare di seguire una dieta più irritante, controllare il consumo di bevande, una dieta regolare, prevenire un eccesso di cibo, ridurre l'incidenza di gastrite e ulcera gastrica.
(2) Congelamento e conservazione: il metodo di conservazione degli alimenti è stato ridotto dai tradizionali salati o affumicati (contenenti benzochinoni cancerogeni) allo stoccaggio congelato.
(3) Evitare la dieta ad alto contenuto di sale: poiché la dieta ad alto contenuto di sale può distruggere lo strato protettivo del muco della mucosa gastrica e la mucosa gastrica è esposta a danni e contatto con agenti cancerogeni, l'assunzione di sale nella dieta deve essere ridotta, quindi l'assunzione giornaliera di sale Dovrebbe essere controllato al di sotto di 10 g, circa 6 g è appropriato.
(4) Consumo regolare di frutta e verdura fresca: è noto che i composti della nitrosamina possono essere sintetizzati nello stomaco sotto l'azione di bassi acidi e batteri, e il nitrato o nitrito che entra nello stomaco attraverso il cibo viene combinato con le ammine. Le nitrosammine cancerogene e la vitamina C possono interrompere questa sintesi, che aiuta a prevenire il cancro allo stomaco.
(5) Mangia più latte e prodotti lattiero-caseari: negli ultimi anni, la Japan Cancer Research Society ha scoperto che l'incidenza del cancro gastrico è negativamente correlata al consumo di latte e prodotti lattiero-caseari, il motivo è che il latte contiene vitamina A, che aiuta a riparare l'epitelio della mucosa.
(6) Aumentare l'assunzione di proteine negli alimenti: il contenuto proteico di carne, pesce e fagioli negli alimenti è elevato, gli studi hanno dimostrato che l'assunzione di proteine umane è insufficiente e la malnutrizione è soggetta al cancro gastrico.
(7) Smettere di fumare: lo studio prospettico a lungo termine del Giappone su Pingshanxiong ritiene che il fumo sia un forte fattore di rischio per il cancro e che sia correlato all'età in cui inizia il fumo e alla quantità di fumo.
Prevenzione secondaria: attraverso il censimento nella popolazione naturale o un regolare esame di follow-up di soggetti sensibili, per ottenere una diagnosi precoce, un trattamento tempestivo, ridurre il tasso di mortalità, vale a dire prevenzione di livello II, identificare gruppi ad alto rischio di cancro gastrico, quando si stabiliscono individui ad alto rischio, Strettamente correlato alle abitudini di vita locali e alle condizioni ambientali, come ad esempio se si tratta di una dieta a basso contenuto proteico, se esiste una storia di cibi ricchi di nitrosamina o di muffa, sia fritti, affumicati o marinati, sia meno frutta e verdura fresca. E la qualità dell'acqua potabile, ecc., Oltre all'anamnesi familiare di carcinoma gastrico, è anche un fattore che deve essere preso in considerazione, soprattutto per le persone con sintomi clinici, come sintomi evidenti o ematemesi, melena, massa addominale superiore, ecc., Dovrebbero essere controllati regolarmente, Ulcera gastrica con tessuto cicatriziale grave o non guarito a lungo termine, gastrite atrofica con metaplasia intestinale con displasia grave e polipi multipli o singoli polipi di diametro superiore a 2 cm devono essere classificati come follow-up clinico regolare Controlla l'oggetto.
Prevenzione terziaria: trattamento attivo di varie lesioni precancerose È ormai noto che i pazienti con gastrite atrofica, polipi gastrici, ulcere gastriche e gastrectomia subtotale hanno una maggiore incidenza di cancro gastrico, pertanto la storia è più lunga e chiara. I pazienti sopra menzionati diagnosticati sono stati seguiti regolarmente. Dopo 3 mesi di trattamento medico sistemico, i sintomi non sono migliorati e l'endoscopia a fibre dovrebbe essere eseguita il prima possibile per confermare la diagnosi patologica. Se necessario, eseguire la resezione chirurgica.
2. Fattori di rischio e interventi
La dieta ad alto contenuto di sale e l'infezione da Helicobacter pylori sono i principali fattori che portano ai primi cambiamenti patologici della mucosa gastrica.Il cancro gastrico è una malattia cronica con una lunga insorgenza.Pertanto, i lavori di prevenzione in tutte le fasi hanno il potenziale per ridurre il cancro gastrico o ritardare l'insorgenza del cancro gastrico e difendere Dieta salina, infezione da anti-Helicobacter pylori, migliorare i livelli di nutrienti nel corpo, bloccare la sintesi di composti nitrosi, rafforzare la capacità di riparare i danni alla mucosa gastrica, trattare lesioni precancerose tra cui gastrite atrofica cronica, polipi gastrici, ulcere gastriche e stomaco residuo È una misura importante per prevenire il cancro gastrico: dovrebbero essere previsti follow-up, revisioni periodiche, endoscopia ogni sei mesi e l'uso del sangue occulto fecale come uno dei metodi di screening primari nel censimento della popolazione.La diagnosi del cancro gastrico è un collegamento chiave nella prevenzione e nel trattamento. La diagnosi precoce non è un compito facile: non esiste una manifestazione tipica del carcinoma gastrico precoce, non è facile implementare ampiamente il censimento della popolazione. Come aumentare la vigilanza per i medici, trovare pazienti con cancro e monitorare e monitorare i pazienti con malattie precancerose sono efficaci misure di diagnosi precoce. Metodo, il più presto possibile per fare una diagnosi patologica, in cui le condizioni possono essere utilizzate per utilizzare l'endoscopia come mezzo intensivo Il censimento, l'endoscopia aiutano a determinare la profondità e la metastasi dell'infiltrazione del cancro e forniscono una base per la chirurgia.La diagnosi di imaging tra cui ecografia B, TC e risonanza magnetica è di grande valore nel determinare le metastasi del cancro. CEA, CA19-9 e CA72 nei marker tumorali. .4 ha un certo valore nella diagnosi del carcinoma gastrico ed è più prezioso nel giudicare la ricorrenza del monitoraggio della prognosi.
3. Intervento comunitario
La comunità dovrebbe pubblicizzare l'attenzione sull'igiene alimentare in varie forme, evitare o ridurre l'assunzione di possibili agenti cancerogeni, conservare il cibo in un deposito congelato, mangiare più frutta e verdura con vitamina C e avere un alto rischio di lesioni precancerose e fattori genetici. La popolazione è seguita da vicino e regolarmente esaminata per rilevare precocemente i cambiamenti e trattarli tempestivamente.
Complicazione
Pazienti anziani con complicanze del cancro gastrico Complicazioni ostruzione pilorica dolore addominale
Le principali complicanze di sanguinamento, perforazione, ostruzione pilorica e così via.
Sintomo
Sintomi di carcinoma gastrico negli anziani Sintomi comuni Dolore persistente, debolezza, disagio addominale superiore, perdita di peso, nausea, dolore addominale, cachessia, perdita di appetito, feci nere, anoressia
Lo stadio clinico ragionevole del cancro gastrico può comprendere correttamente la gravità della malattia, determinare il piano di trattamento adeguato e prevedere la prognosi del paziente, quindi ha un importante valore pratico: nel 1985 la Japanese Society of Gastric Cancer Research ha proposto un nuovo metodo di classificazione, approvato dall'UICC. Il metodo di stadiazione è stato annunciato ufficialmente: il nuovo metodo di stadiazione TNM per il cancro gastrico considera la stadiazione clinica e patologica del cancro gastrico altrettanto importante e non può essere trascurata, il metodo di stadiazione è semplice, accurato e facile da promuovere in clinica (Tabella 2).
1. Sintomi del cancro gastrico
(1) Carcinoma gastrico precoce: non esiste alcun sintomo specifico nella fase iniziale del carcinoma gastrico, anche senza sintomi, i sintomi gastrointestinali precoci possono rappresentare 1/4.
Le statistiche dei casi di carcinoma gastrico domestico mostrano che entro 3 mesi dall'esordio dei sintomi, la diagnosi di carcinoma gastrico è inferiore a 1/3, la possibilità di considerare il carcinoma gastrico nei seguenti sintomi atipici dovrebbe essere ulteriormente esaminata:
1 pazienti di mezza età con inspiegabile perdita di appetito, disagio nella parte superiore dell'addome, perdita di peso e altri sintomi.
Non sono note 2 ematemesi, feci nere o cause occulte di sangue occulto nelle feci.
3 La storia originale di malattia cronica dello stomaco a lungo termine, i sintomi recenti sono significativamente aggravati.
4 ulcera gastrica, polipi gastrici (l'enfasi sono polipi adenomatosi), gastrite atrofica (specialmente con metaplasia intestinale, iperplasia epiteliale anormale e altre lesioni precancerose), pazienti con stomaco residuo.
(2) carcinoma gastrico avanzato: le condizioni del paziente allo stadio avanzato, lo sviluppo è accelerato, i sintomi aumentano gradualmente entro pochi mesi, i sintomi generali dello stomaco compaiono dolore persistente nell'addome superiore, pienezza, anoressia, nausea, vomito, melena, ecc. Ci sono sintomi associati al sito del tumore.Il carcinoma del seno gastrico è principalmente sul lato della piccola curva.Il dolore addominale superiore appare presto e il grado è diverso.Ad esempio, il cancro del cardias non è sotto lo xifoide o lo sterno, il cibo non è regolare, il dolore è doloroso e aumenta gradualmente. Disfagia progressiva, vomito, muco da reflusso, come il cancro del dotto vicino pilorico o pilorico, a causa dell'ostruzione pilorica dovuta alla compressione del tumore, i singoli pazienti sviluppano sanguinamento gastrointestinale acuto, viene diagnosticata la perforazione gastrica, possono essere toccati quando si sviluppa un ulteriore sviluppo Massa addominale, ascite, ittero ed evidente perdita di peso, perdita di peso, affaticamento, edema, anemia e cachessia.
2. Segni
Non vi è alcun segno positivo nell'esame precoce del tumore addominale, quindi l'esame non aiuta la diagnosi precoce. Quando si accede allo stadio avanzato (stadio intermedio e avanzato), ci può essere tenerezza nella parte superiore dell'addome, pienezza o blocco nella zona dello stomaco, duro e fisso, e la superficie è irregolare e nodulare Quando il carcinoma pilorico è ostruito, si può vedere il tipo di stomaco dilatato, c'è un suono dell'acqua, l'addome superiore è pieno e invade il pancreas, in particolare l'invasione della testa del pancreas e il legamento duodenale e la metastasi del linfonodo pancreatico-duodenale Dotto biliare comune, ittero ostruttivo, con metastasi intraepatiche, noduli epatici superficiali, duro, può anche essere accompagnato da ittero, l'impianto peritoneale può produrre ascite, possono verificarsi principalmente metastasi sanguinolente, intestino tenue, colon e mesenterico Ostruzione, tipo intestinale, onda peristaltica, paziente trasferito all'ovaio, tumore di Krukenberg, metastasi linfonodali distanti possono comparire sui linfonodi sopraclaveari o bilaterali sopraclaveari, questi segni indicano che sono entrati nella fase centrale e tardiva, più di Perdere l'opportunità di curare la malattia.
Esaminare
Esame del carcinoma gastrico negli anziani
Ispezione di laboratorio
Gli esami di routine in laboratorio non sono importanti per la diagnosi e la diagnosi precoci: per comprendere le condizioni e determinare il piano di trattamento, osservare la tossicità della chemioterapia, controllare regolarmente il numero totale di globuli bianchi nella routine, conta dell'emoglobina e delle piastrine, routine delle urine e sangue occulto nelle feci. È necessario trovare anomalie nella funzionalità epatica e renale.
2. Enzimologia sierica
Può essere utilizzato nella diagnosi precoce, nell'osservazione degli effetti curativi e nel monitoraggio della prognosi, ha un valore ausiliario Il pepsinogen (PG) è un precursore dell'enzima digestivo secreto dalla mucosa gastrica e può essere diviso in due sottotipi, PCI e PGII. L'IGP / PGII è normale. La mucosa gastrica è 1 e la gastrite atrofica diminuisce. Quando l'IGP è significativamente ridotta, aumenta il rischio di carcinoma gastrico di tipo intestinale. L'attività della fosfatasi alcalina (ALP) aumenta nei pazienti con carcinoma gastrico ed è divisa in cinque isoenzimi. L'AIP2 proviene dal fegato. Se l'aumento indica che potrebbero esserci metastasi epatiche.
Negli ultimi anni, la relazione tra il livello di pepsina sierica (PG) e l'insorgenza di carcinoma gastrico è stata prestata sempre più attenzione.Il contenuto di pepsina sierica può spesso riflettere lesioni della mucosa gastrica.L'IGP è principalmente secreto dalle cellule principali della ghiandola del fondo, ad eccezione di PGII. Le ghiandole sopra hanno anche l'antro gastrico e la secrezione della ghiandola pilorica. Quando la ghiandola gastrica viene atrofizzata, le cellule principali si riducono e il contenuto sierico di IGP tende a diminuire. Quando la gastrite atrofica è accompagnata da metaplasia intestinale, la ghiandola dell'antro gastrico si estende al corpus e anche il contenuto di PGII è Con l'aumento del fondo gastrico e delle lesioni della mucosa dell'antro gastrico, il rapporto IGP / II è il più alto: quando le lesioni sono ampiamente distribuite, il contenuto di PCII aumenta e il valore di IGP / II diminuisce significativamente a causa della diminuzione del contenuto di IGP. Il valore IGP / II può essere utilizzato come indicatore per identificare soggetti sensibili di cancro gastrico.
1. Esame di imaging
(1) ispezione a raggi X:
1 angiografia con pasto all'espettorato dello stomaco: l'uso del solfato di bario e della parete dello stomaco per produrre ombre per la diagnosi, angiografia dell'espettorato gastrico I segni a raggi X del cancro gastrico hanno principalmente ombre, difetti di riempimento, alterazioni della mucosa, anomalie peristaltiche e alterazioni ostruttive, ecc. L'esame tradizionale dello stomaco è stato gradualmente sostituito dall'angiografia a doppio contrasto dello stomaco.
2 Metodo di doppio contrasto gastrico: il doppio agente di contrasto gastrico è un tipo di metodo di esame in cui l'agente di contrasto a bassa consistenza e alta concentrazione di solfato di bario e gas (aria o CO2) viene iniettato contemporaneamente nello stomaco per fluoroscopia.
1 risultati radiografici del carcinoma gastrico precoce:
Tipo I (tipo di protuberanza): riempiendo i difetti nello stomaco, l'altezza del rigonfiamento è maggiore di 5 mm e il diametro è superiore a 2 cm.
Tipo IIa (tipo di rigonfiamento superficiale): l'altezza del rigonfiamento non supera i 5 mm e la cavità gastrica locale scompare o si fonde e distrugge.
Tipo IIb (tipo piatto superficiale): la lesione è piatta e superficiale, la cavità dello stomaco scompare, si fonde o distrugge e cambia in modo irregolare.
Tipo IIc (tipo a depressione superficiale): punti di riempimento con depressioni superficiali non superiori a 5 mm, bordi irregolari.
Tipo III (tipo ad incasso): si forma un'ombra con una profondità superiore a 5 mm e la mucosa circostante viene interrotta.
Sebbene il carcinoma gastrico precoce abbia le suddette caratteristiche, a volte è indistinguibile da piccole ulcere peptiche, erosione gastrica, iperplasia atipica, ecc., Quindi è ancora necessario un ulteriore esame del gastroscopio.
2 risultati radiografici del carcinoma gastrico avanzato: divisi in 4 tipi.
Borrmann tipo I (蕈 tipo ombrello): difetto di riempimento limitato, il diametro è superiore a 3 cm, la forma non è uniforme, la superficie è irregolare, la base è ampia e il confine della normale parete dello stomaco è chiaro.
Bormann tipo II (tipo di ulcera non invasiva): la posizione orto è un'ombra di forma irregolare, circondata da un terrapieno ad anello relativamente completo, il bordo esterno viene eretto e il confine della normale parete dello stomaco è chiaro, la peristalsi locale scompare e il margine laterale è un tipico segno di mezzo mese. (segno del menisco).
Borrmann di tipo III (tipo di ulcera infiltrante): grande ulcera, forma irregolare, argine dell'anello stretto e irregolare, rigonfiamento simile a una cresta sul bordo esterno, confine poco chiaro, rigidità della parete dello stomaco adiacente, parte dell'anello diga scomparsa.
Borrmann tipo IV (tipo invasivo diffuso): la cavità gastrica è limitata o l'intero stomaco è ridotto e deformato, la parete dello stomaco è rigida, non può espandersi, il confine patologico non è chiaro, non vi è alcun evidente sollevamento o depressione nella cavità gastrica, c'è una piccola ulcera sulla superficie della mucosa e i noduli e le pieghe della mucosa sono piatti. O addensare e indurire la deformazione.
3 Diagnosi a raggi X di altre neoplasie gastriche:
A. L'intervallo generale del linfoma maligno è ampio, la mucosa gastrica è ovviamente spessa e irregolare, e talvolta c'è un'ombra e il bordo della mucosa dell'ombra viene interrotto e distrutto.
B. Leiomiosarcoma leiomiosarcoma è un tumore sottomucoso con un difetto di riempimento regolare nello stomaco, il ponte mucoso viene spesso superato sopra e il compartimento gastrico locale è ancora visibile. Quando la lesione progredisce nella mucosa gastrica, c'è un'ombra locale.
(2) Esame TC: quando lo spessore del carcinoma gastrico precoce è superiore a 5 mm, si può chiaramente scoprire che quando supera 1 cm, la TC può osservare la struttura a tre strati della parete dello stomaco, che è abbastanza mucosa, sottomucosa e strato sieroso muscolare. La maggior parte degli studiosi usa il muschio. Stadiazione CT; massa intraluminale di stadio I, ispessimento della parete gastrica <1 cm, nessuna metastasi, ispessimento della parete gastrica di stadio II> 1 cm, nessuna invasione extraluminale, stadio I, II resezione chirurgica stimata, ispessimento della parete gastrica di stadio III con extraluminale Infrazione, nessun trasferimento distante, lo stadio IV ha un trasferimento distante.
(3) Esame ecografico del carcinoma gastrico: la rottura dello strato mucoso (primo strato) può essere osservata nella fase iniziale del carcinoma gastrico e l'area ipoecogena dello strato muscolare mucoso (secondo strato) si ispessisce. Quando la sottomucosa è invasa, il terzo strato è intermittente. Tipo I, il cancro gastrico di tipo I mostra meglio, il tipo II, III è scarso, la massa tumorale gastrica avanzata sporge nella cavità, mostrando un'area ipoecogena nodulare o polipoidea, parte basale più spessa, intervallo limitato e confine normale della parete gastrica, formazione di ulcera Nella parete dello stomaco ispessita, si può vedere l'area concava, il bordo è irregolare e l'eco è forte, l'ispessimento della parete dello stomaco è un'eco bassa, l'intero infiltrato ha un ispessimento ecogenico basso della parete dello stomaco, irregolare, rigida, stretta cavità gastrica, scomparsa strisciante, linfonodo del cancro gastrico Al momento della metastasi, i linfonodi attorno allo stomaco e all'addome sono gonfi, per lo più con un'eco bassa e il confine è chiaro. È fusione singola o multipla. Le dimensioni di 0,7 cm o più possono essere rilevate. I linfonodi più grandi possono essere irregolari. Vedi echi forti e irregolari sono per lo più degenerazione di linfonodi metastatici, manifestazioni necrotiche, carcinoma gastrico avanzato con metastasi di organi come fegato, pancreas in grado di rilevare un'occupazione a bassa eco, l'ecografia tipica della metastasi epatica è "segno dell'occhio di bue" O " La struttura del circolo cardiaco è multi-rotonda o circolare, con confini chiari e un ampio alone intorno. L'ecografia può diagnosticare metastasi epatiche con un diametro di 1 cm. La frequenza diagnostica delle metastasi epatiche è fino al 90%. Il tasso di uscita è superiore alla TC e ad altri studi di imaging.
(4) Esame gastroscopico: a metà degli anni '80, il gastroscopio elettronico è stato studiato con successo.Il sistema di imaging è stato direttamente visualizzato sullo schermo utilizzando un sistema di telecamere in miniatura.Può registrare e stampare, scattare foto, guardare direttamente le lesioni della mucosa gastrica e adottare un tessuto vivente. La diagnosi patologica finale è insostituibile in qualsiasi esame del cancro gastrico.
1 carcinoma gastrico precoce: tipo di sollevamento, manifestato principalmente come sollevamento della mucosa locale, sporgente nella cavità gastrica, peduncolo o ampia superficie ruvida, alcuni appaiono papillari o nodulari, la superficie può avere erosione, tipo superficiale come confine La rugosità della mucosa locale ordinata, non appariscente, leggermente sollevata o infossata, il colore della superficie sbiadito o rossastro, può avere erosione, tali lesioni hanno più probabilità di essere mancate, il tipo incassato ha ulcere più evidenti, depressione più dello strato mucoso, sopra Ogni tipo può essere combinato per formare un tumore gastrico precoce misto.
2 carcinoma gastrico medio e avanzato: spesso presenta manifestazioni tipiche di carcinoma gastrico, la diagnosi endoscopica non è difficile, le lesioni di tipo rialzante sono di diametro maggiore, di forma irregolare, cavolfiore o crisantemo, la superficie è ruvida e irregolare, spesso con ulcere, emorragia, depressione Spesso l'ulcera centrale della massa, forma irregolare, bordi sfocati, base ruvida, essudazione o necrosi, noduli irregolari intorno alla lesione, a volte arrossamento intorno alla mucosa, edema, erosione, rughe interrotte o espettorato, La parte superiore può essere simile a un verme.
2. Controllo dei nuclei
La specificità di CEA, CA19-9 e CA72.4 può raggiungere il 95% nel carcinoma gastrico, l'antigene carcinoembrionico (CEA) nell'antigene associato al tumore è ricco di tessuto canceroso gastrico, ricco di siero e succo gastrico e può essere utilizzato anche nelle malattie precancerose. Elevato, CA19-9 è elevato in una varietà di tumori dell'apparato digerente, il tasso positivo di cancro gastrico è dal 30% al 40%, l'aumento può prevedere metastasi, recidiva, riduzione quando il trattamento è efficace e il livello sierico di CA-125 è spesso aumentato. La membrana o l'invasione peritoneale e l'elevata AFP sierica hanno spesso metastasi epatiche, come livelli elevati preoperatori di CA19-9 e CA-125, spesso significano scarsa prognosi, CEA> 50μg / L o CA19-9> 200μg / ml I pazienti, indipendentemente dal fatto che abbiano subito o meno un intervento chirurgico, non hanno mostrato differenze nella sopravvivenza: il tasso positivo di glicoproteina associata al tumore (TAG-72) era del 49%, più positivo del CEA, e la sensibilità e la specificità dell'anticorpo monoclonale MG7 per il cancro gastrico per la diagnosi del cancro gastrico. Sesso più elevato, si ritiene generalmente che questi marcatori tumorali aiutino solo a distinguere la prognosi del tumore e l'efficacia della chemioterapia, ma non aiutano la diagnosi del cancro gastrico.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di cancro gastrico negli anziani
Criteri diagnostici
Se si presta attenzione ai comuni fattori di morbilità e alle caratteristiche cliniche degli anziani, la diagnosi precoce può essere ottenuta nella maggior parte dei casi. Per i seguenti casi, i pazienti devono essere ulteriormente esaminati e, se necessario, devono essere osservati regolarmente e ripetutamente.
1. Chiunque abbia più di 60 anni, ha una storia di gastrite cronica ed è stato confermato come gastrite atrofica o ha evidente metaplasia intestinale, ulcera gastrica cronica confermata, polipi adenomatosi gastrici o una resezione subtotale dello stomaco è stata di 5 ~ Per più di 10 anni, tutti dovrebbero essere gli obiettivi di monitoraggio chiave, l'esame regolare del pasto al bario, l'esame citologico o l'endoscopia delle fibre gastriche.
2. Esistono sintomi gastrointestinali generali, anche se i sintomi sono lievi, come episodi continui o intermittenti da 3 a 6 mesi o più.
3. Avere una storia di ulcere, come cambiamenti regolari nei sintomi o episodi frequenti.
4. Perdita di peso inspiegabile o esame del sangue occulto nelle feci a lungo termine positivo.
Diagnosi differenziale
1. Identificazione con malattie benigne
(1) ulcera gastrica: a causa dell'assenza di sintomi e segni specifici di cancro gastrico, le manifestazioni cliniche sono simili alla malattia dell'ulcera.In particolare, i giovani con cancro gastrico sono spesso diagnosticati erroneamente come ulcera gastrica o gastrite cronica.Il cancro gastrico progressivo di tipo ulcera ha una grande ombra e si trova nella cavità. Ci sono segni delle dita e segni di fessura, pieghe della mucosa gastrica, rigidità della parete dello stomaco locale, scarsa dilatazione gastrica, ecc., Ma ulcere spastiche, a causa della proliferazione del tessuto fibroso basale, in modo che l'ombra sia parzialmente intrappolata nella cavità gastrica, facile da confondere con il cancro gastrico ulceroso, Devono essere ulteriormente identificati dal gastroscopio.
(2) polipi gastrici: i polipi gastrici possono verificarsi a qualsiasi età, dai 60 ai 70 anni è più comune, i piccoli polipi possono essere senza sintomi, i più grandi possono causare prestazioni simili per il cancro gastrico, è necessario differenziarsi con un elevato cancro gastrico, polipi gastrici X La linea è piena di difetti, circa 1 cm di diametro, completa rotonda, peduncolata, mobile e il diametro del tumore gastrico sollevato è spesso> 2 cm, la base è ampia, la mobilità è scarsa e la superficie non è liscia. La biopsia gastroscopica deve essere confermata.
(3) stomaco, leiomiomi: i leiomiomi gastrici possono verificarsi a qualsiasi età, più comuni nei 50 anni, per lo più singoli, di dimensioni 2 ~ 4 cm, si verificano nell'antro e nello stomaco, i raggi X sono rotondi o ovali I difetti di riempimento della forma, circa il 2% possono essere maligni, possono essere differenziati dal cancro gastrico mediante biopsia gastroscopica.
2. Identificazione con altri tumori maligni
(1) Linfoma maligno primario dello stomaco: il linfoma maligno primario dello stomaco rappresenta dallo 0,5% all'8% dei tumori maligni gastrici, è più comune nei giovani adulti e ha un buon antro gastrico. Le manifestazioni cliniche sono simili a quelle del cancro gastrico, circa dal 30% al 50%. Il% dei pazienti con malattia di Hodgkin ha la febbre persistente o intermittente Il tasso di rilevazione dell'esame del pasto con bario a raggi X può raggiungere il 93% -100%, ma può essere diagnosticato come linfoma maligno gastrico solo il 10% Il segno a raggi X è una piega della mucosa gastrica diffusa. Ispessimento irregolare, pattern irregolare di ulcere multiple, grandi pieghe della mucosa ulcerata, difetti di riempimento rotondi singoli o multipli, cambiamenti "simili all'oca", gastroscopio che vede enormi pieghe della mucosa gastrica, singole o Innanzitutto, i noduli polipoidali multipli, le ulcere superficiali o l'erosione devono essere considerati linfoma gastrico.
(2) leiomiosarcoma gastrico: il leiomiosarcoma gastrico rappresenta lo 0,25% al 3% dei tumori gastrici maligni, che rappresenta il 20% del sarcoma gastrico, più comune negli anziani, buon stomaco e stomaco, tumori spesso> 10 cm, sferici o emisferici, Può causare grandi ulcere a causa di ischemia, in base alla posizione può essere suddiviso in:
1 tipo intragastrico (tipo sottomucoso), il tumore sporge nella cavità dello stomaco.
2 tipo gastrico (tipo subserosale), il tumore cresce fuori dallo stomaco.
3 tipo di parete dello stomaco (tipo con manubri), il tumore cresce contemporaneamente all'interno e all'esterno dello stomaco.
