insufficienza cardiaca refrattaria
Introduzione
Introduzione all'insufficienza cardiaca refrattaria L'insufficienza cardiaca può essere rapidamente migliorata con un adeguato trattamento eziologico e un trattamento di routine per l'insufficienza cardiaca (riposo, restrizione salina, diuretico, digitale, ACEI, ecc.), Se i sintomi e i segni dell'insufficienza cardiaca rimangono invariati per lungo tempo nel trattamento dell'insufficienza cardiaca convenzionale O progressivo progressivo, chiamato refrattario al fallimento. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,0025% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: aritmia
Patogeno
Cause di insufficienza cardiaca refrattaria
(1) Cause della malattia
A causa di cardiochirurgia per correggere malformazioni cardiovascolari congenite, cardiopatia valvolare e progressione della cardiopatia coronarica, attualmente l'insufficienza cardiaca refrattaria è più comune nei seguenti pazienti:
1 I pazienti con malattia coronarica che non sono in grado di sottoporsi a un intervento chirurgico sono associati a infarto miocardico multiplo, fibrosi miocardica e disfunzione del muscolo papillare.
2 pazienti con cardiomiopatia, in particolare pazienti con cardiomiopatia dilatativa.
3 pazienti con cardiopatia ipertensiva grave o maligna, spesso accompagnati da grave malattia renale o cerebrovascolare e malattia polivalvolare reumatica con ipertensione polmonare grave.
4 Perdita di malattie cardiovascolari al momento dell'intervento, il decorso della malattia si è gradualmente deteriorato.
L'insufficienza cardiaca refrattaria può essere lo stadio terminale della malattia cardiaca organica grave, ma una parte considerevole di ciò è dovuta a scarsa considerazione, scarso trattamento o trattamento improprio.Per questi pazienti, sono stati compiuti sforzi per adattare il trattamento e la cura. Successivamente, è possibile recuperare la vita del paziente, recuperare dall'ospedalizzazione e diventare refrattari. Va sottolineato che il concetto o i criteri diagnostici per l'insufficienza cardiaca refrattaria sono diversi in periodi diversi. Negli ultimi anni, a causa della meccanica del miocardio, dell'emodinamica cardiaca E l'approfondimento della comprensione dei meccanismi patofisiologici dell'insufficienza cardiaca, il trattamento dell'insufficienza cardiaca ha anche fatto grandi progressi, facendo in modo che alcuni degli scompensi cardiaci refrattari precedentemente considerati diventino curabili, l'insufficienza cardiaca refrattaria classica si riferisce al riposo, limitare l'acqua Il sodio, dopo aver somministrato diuretici e agenti cardiotonici, è ancora difficile controllare l'insufficienza cardiaca e tale insufficienza cardiaca è attualmente possibile controllare con l'applicazione di vasodilatatori, ACE-inibitori, farmaci inotropici positivi non digitali e migliorare la conformità miocardica Pertanto, gli attuali criteri diagnostici per l'insufficienza cardiaca refrattaria dovrebbero includere l'insufficienza cardiaca che è difficile da controllare con le misure di trattamento di cui sopra.
(due) patogenesi
1. La vitalità progressiva lavora la perdita miocardica
Ischemia miocardica, infiammazione, degenerazione e scarsa necrosi sono causate da ischemia a lungo termine o relativa di malattia coronarica cronica, infiammazione miocardica cronica bio o abiotica e aumento del carico miocardico, che causa gonfiore e degenerazione dei cardiomiociti, proteine contrattili Degenerazione, il risultato finale è spesso la necrosi miocardica e l'iperplasia stromale alternativa e persino la fibrosi miocardica.
Appassimento e attività dei cardiomiociti: l'apoptosi, nota anche come apoptosi, è un meccanismo importante per la maturazione di organi sessuali maturi e cellule mature.Si ritiene generalmente che le cellule che terminano la differenziazione, come cardiomiociti e neuroni, non subiscano zero cambiamenti in condizioni normali. I cardiomiociti sono anche appassiti sotto l'influenza di ipossia, ischemia, carico elevato e altri fattori di lesione.Alcuni autori ritengono che lo sbiadimento sia una causa importante di perdita di cardiomiociti nell'insufficienza cardiaca avanzata e progressivo deterioramento della funzione cardiaca. Distruzione degli organelli, gonfiore delle cellule, rottura della membrana, overflow dei componenti intracellulari e risposta infiammatoria secondaria, la morte delle cellule del miocardio segue il principio della segnalazione programmata, caratterizzata da perdita di contatto con le cellule adiacenti, frammentazione della cromatina del DNA, rughe cellulari Il restringimento e gli oligonucleosidi intracellulari sono accumulati dall'idrolisi endonucleolitica del DNA e infine le cellule appassite sono fagocitate da cellule fagocitiche o cellule adiacenti. Questo processo è accompagnato da una varietà di anomalie geniche nell'insufficienza cardiaca, tra cui Inibizione della proteina Bcl2 appassita e promozione dell'appassimento della proteina BAX, in particolare con aumento della proteina BAX Active è un modo importante di insufficienza cardiaca avanzata e la perdita cronica di miocardio vitale.
2. Disfunzione ventricolare
Comune nell'aneurisma ventricolare, a causa di necrosi miocardica regionale, ischemia, lesioni, miocardio malato e miocardio sano nella conduzione eccitatoria, principalmente nelle attività di rilassamento meccanico e contrazione non sono sincronizzate, e persino il movimento contraddittorio, il declino della forza di espulsione ventricolare, scarso Lo sviluppo provoca anomalie strutturali e funzionali negli effetti collaterali del miocardio sani, che esacerbano il deterioramento della funzione cardiaca, che è una causa comune di insufficienza cardiaca refrattaria come la malattia coronarica.
3. La causa dell'anomalia del carico ventricolare non è stata corretta
Come la grave malattia valvolare combinata, la malattia coronarica o l'infezione intracardiaca che portano ad anormale o rottura dei muscoli papillari e / o corde, perforazione del setto ventricolare, ecc., Non correggono questi disturbi meccanici, il trattamento farmacologico dell'insufficienza cardiaca spesso difficile da ottenere effetti di lunga durata.
4. Esistono altri fattori avversi che aumentano l'insufficienza cardiaca
Le infezioni principali sono l'infezione polmonare e l'endocardite infettiva subacuta: insufficienza cardiaca grave e pazienti anziani con insufficienza cardiaca sono comuni con infezione polmonare e la maggior parte sono atipici, la temperatura corporea non è elevata e il numero totale di globuli bianchi è normale. Come coltura dell'espettorato, è possibile trovare microrganismi patogeni, ripetuti esami di routine del sangue e anche scoperto che la classificazione neutra è elevata e tempestivamente integrata con un trattamento anti-infettivo sistemico, l'insufficienza cardiaca può spesso essere migliorata, se l'insufficienza cardiaca è causata da reflusso o diversione Le lesioni vascolari, l'insufficienza cardiaca a lungo termine refrattaria, l'anemia, l'insufficienza sistemica e il grado di insufficienza cardiaca devono essere attentamente osservati emocoltura, routine del sangue, routine delle urine, segni di embolia da eruzione cutanea e milza, esclusione tempestiva di endocardite infettiva subacuta Se necessario, prova un trattamento anti-infettivo.
Anemia e malnutrizione: l'insufficienza cardiaca cronica spesso causa la distruzione dei globuli rossi a causa di fattori come la stasi circolatoria.Inoltre, potrebbero esserci carenze nutrizionali e fattori ematopoietici renali, ecc. L'anemia non è rara. La capacità di trasporto di ossigeno nel sangue inferiore può aumentare il carico cardiaco e aggravare il simpatico Ipertiroidismo dell'attività nervosa surrenalica, congestione del tratto digestivo, perdita di appetito e disturbi della digestione e dell'assorbimento possono causare malnutrizione: aumento dell'edema, riduzione della resistenza del corpo, incline alle infezioni e influenza sul trattamento dell'insufficienza cardiaca.
Assunzione impropria di sodio: l'insufficienza cardiaca cronica è soggetta a iponatriemia È ben noto Alcune persone pensano che il livello di sodio nel sangue sia un fattore predittivo indipendente di insufficienza cardiaca e prognosi Il sodio nel sangue continuo <130 mmol / L è un'insufficienza cardiaca. Scarsa prognosi, d'altra parte: i pazienti con insufficienza cardiaca cronica hanno una limitata limitazione del sale e sono spesso la causa di insufficienza cardiaca refrattaria.L'assunzione di sale non corretta è causata da cibi e farmaci salati.L'insufficienza cardiaca cronica grave include l'uso. La soluzione di cloruro di sodio solvente deve inoltre essere strettamente limitata per l'applicazione endovenosa.
Aritmia: aritmia rapida, aumento della frequenza ventricolare, aumento del carico cardiaco, può aumentare l'insufficienza cardiaca, in particolare la fibrillazione atriale e il flutter atriale incompleto, l'insufficienza cardiaca, l'effetto di riempimento ventricolare sistolico atriale è particolarmente significativo È importante sottolineare che, se il ritmo cardiaco non viene convertito o la frequenza ventricolare non è adeguatamente controllata, la funzione cardiaca è spesso peggiorata. Sebbene varie contrazioni pre-sistoliche non influenzino significativamente l'emodinamica, se il paziente è psicologicamente molto preoccupato per la pre-contrazione, allora Le risultanti emozioni negative come l'ansia possono anche influenzare il trattamento dell'insufficienza cardiaca.
Attività reumatiche: i pazienti giovani e di mezza età con malattie cardiache devono fare attenzione ad escludere i reumatismi atipici quando l'insufficienza cardiaca è difficile. Quando l'insufficienza cardiaca è grave, è facile ignorare la bassa febbre dei reumatismi e l'aumento della velocità di eritrosedimentazione. Pertanto, per un lungo periodo di febbre bassa persistente, tachicardia , sudorazione, blocco atrioventricolare, affaticamento, difficoltà acide articolari, esame ripetuto di proteina C reattiva, ecc., devono essere sospettati di attività reumatica, se necessario, provare un trattamento antireumatico.
Combinazione impropria di farmaci: trattamento dell'insufficienza cardiaca stessa e trattamento con comorbidità, la terapia impropria è spesso la causa iatrogena del trattamento dell'insufficienza cardiaca, combinato con farmaci antiaritmici come chinidina, propafenone e persino mexiletina Amiodarone, ecc., Trattamento antireumatico con farmaci antinfiammatori non steroidei, ecc., Il cuore e gli effetti non cardiaci di questi farmaci e la loro interazione con farmaci anti-insufficienza cardiaca spesso influenzano negativamente il trattamento dell'insufficienza cardiaca, oltre a β I bloccanti dei recettori, gli antagonisti del calcio e i preparati digitali hanno una scarsa selezione dei farmaci e dosi elevate o tassi di consegna rapidi dei farmaci possono spesso peggiorare direttamente l'insufficienza cardiaca o invalidare il trattamento dell'insufficienza cardiaca.
Disfunzione tiroidea: i pazienti con insufficienza cardiaca con malattia tiroidea e pazienti anziani con insufficienza cardiaca, quando il trattamento dell'insufficienza cardiaca è inefficace o il progressivo deterioramento della funzione cardiaca dovrebbe escludere gli effetti della disfunzione tiroidea (spesso ipotiroidismo), ipotiroidismo ( L'ipotiroidismo può verificarsi edema mucoso interstiziale miocardico, degenerazione miocardica, versamento pericardico, ipertiroidismo (ipertiroidismo) innesca cambiamenti simili alla circolazione dinamica, peggiorando in tal modo l'insufficienza cardiaca o l'insufficienza del trattamento dell'insufficienza cardiaca, l'insufficienza cardiaca cronica a lungo termine provoca funzionalità Non è raro avere l'ipotiroidismo: è probabile che un'integrazione errata dell'ormone tiroideo per l'ipotiroidismo interferisca con il trattamento dell'insufficienza cardiaca.
Disfunzione epatica e renale: insufficienza cardiaca cronica, congestione epatica e renale a lungo termine e / o mancanza di perfusione, associata agli effetti avversi di farmaci a lungo termine, funzionalità epatica e renale è vulnerabile a lesioni, riduzione della capacità di clearance renale, capacità di disintossicazione epatica e capacità di inattivazione ormonale, influenzerà Il bilancio idrico-elettrolitico, il volume e l'attività neuroendocrina nell'insufficienza cardiaca stabilizzano l'insufficienza cardiaca o il trattamento dell'insufficienza cardiaca.
Embolia e trombosi: ingrossamento del cuore, debolezza della contrazione e fibrillazione atriale cronica, infarto del miocardio transmurale, ecc., La formazione di trombi nella cavità cardiaca è facile da formare, il trombo di parete grave interferisce con il flusso sanguigno cardiaco, l'embolismo provoca embolia periferica, in particolare i polmoni , rene, anche cuore, embolia cerebrale è spesso un fattore importante nel deterioramento dell'insufficienza cardiaca, rallentamento del flusso sanguigno durante insufficienza cardiaca cronica, compromissione della funzione endoteliale vascolare, coagulazione del sangue instabile e fibrinolisi, con conseguente trombosi periferica, diretta e indiretta Le conseguenze possono influenzare il trattamento dell'insufficienza cardiaca.
Fattori comportamentali e abituali: i pazienti con insufficienza cardiaca cronica possono spesso essere costretti a interrompere cattive abitudini come l'alcolismo, il fumo, ecc. Se il controllo del tabacco e dell'alcool non è efficace, può diventare una causa di disfunzione dell'insufficienza cardiaca I pazienti con insufficienza cardiaca sono iperattivi nel trattamento dell'insufficienza cardiaca. Al contrario, la correzione dell'insufficienza cardiaca, al contrario, il riposo a letto a lungo termine, i muscoli, in particolare l'atrofia dei muscoli respiratori, è anche la causa del deterioramento dell'insufficienza cardiaca.
Prevenzione
Prevenzione refrattaria dell'insufficienza cardiaca
1. Analizzare in modo completo le possibili cause di insufficienza cardiaca refrattaria (inclusa l'esclusione di malattie che richiedono un trattamento speciale di medicina interna, le cause extracardiache di insufficienza cardiaca refrattaria e i relativi fattori di trattamento improprio) e fornire un trattamento corrispondente.
2. Analizzare attentamente il tipo di anomalia del carico emodinamico, fornire le misure appropriate per ridurre il carico prima e dopo il cuore e utilizzare correttamente i farmaci anti-insufficienza cardiaca.
3. Prestare attenzione alla corretta ipopotassiemia, ipomagnesemia, iponatremia e ipoproteinemia.
4. Osservare attentamente i cambiamenti nelle condizioni e nella risposta al trattamento e adeguare il piano di trattamento in tempo.
Complicazione
Complicanze refrattarie all'insufficienza cardiaca Complicazioni aritmie
Spesso complicato da aritmia, infezione polmonare, disfunzione epatica, insufficienza renale, disturbi dell'acqua ed elettroliti.
1. aritmia cardiaca (aritmia cardiaca): è dovuta alla disfunzione del nodo del seno o all'attivazione causata dal nodo del seno, stimola la conduzione lenta, blocca o conduce attraverso canali anormali, ovvero l'origine dell'attività cardiaca e / o i disturbi della conduzione Frequenza anormale e / o ritmo dei battiti cardiaci, un'aritmia è un gruppo importante di malattie nelle malattie cardiovascolari. Può essere associato a malattie cardiovascolari da solo o in combinazione con malattie cardiovascolari. L'esordio improvviso e la morte improvvisa, possono anche continuare a influenzare il cuore e fallire.
2. Infezione polmonare: polmonite, si riferisce all'infiammazione del parenchima polmonare inclusa la via aerea terminale, la cavità alveolare e il polmone interstiziale.La causa dell'infezione è più comune e può anche essere causata da sostanze fisico-chimiche, immunitarie e farmacologiche. Tra questi, l'infezione viene collettivamente definita infezione polmonare. Tra questi, la polmonite è più tipica e rappresentativa.
3. Insufficienza epatica: si riferisce al grave danno alle cellule del fegato causato da determinate cause, che può causare danni alla struttura morfologica del fegato e causare gravi disturbi come secrezione, sintesi, metabolismo, disintossicazione, funzione immunitaria, ecc., Ittero, tendenza al sanguinamento, infezione grave, fegato Processi patologici o sindromi cliniche di manifestazioni cliniche come la sindrome renale e l'encefalopatia epatica.
4. Insufficienza renale: è causata da una varietà di cause, la distruzione glomerulare, il corpo della sindrome clinica dopo l'escrezione di scorie metaboliche e la regolazione di acqua ed elettroliti, equilibrio acido-base e altri disturbi.
5. I disturbi del metabolismo dell'acqua e degli elettroliti sono molto comuni nella clinica. Molte malattie del sistema organico, alcuni processi patologici sistemici, possono causare o essere accompagnati da disturbi del metabolismo dell'acqua e degli elettroliti. Il disordine metabolico dell'acqua e del sodio causato da ragioni diverse può essere diverso nel grado di carenza d'acqua e perdita di sodio, ovvero, l'acqua e il sodio possono essere persi in proporzione, oppure la carenza d'acqua può essere inferiore alla carenza di sodio o superiore alla carenza di sodio.
Sintomo
Sintomi di insufficienza cardiaca refrattaria Sintomi comuni Diastolica al galoppo affaticamento del soffio sistolico Terzo suono cardiaco Compagni dispnea 啰 气 气 急 心 四 四 四 四 四 四 四
L'insufficienza cardiaca refrattaria è una diagnosi clinica.
1. sintomi
I pazienti con riposo o attività minori sono irritati, seduti, respirano, estrema fatica, cianosi, burnout, arti freddi, ridotta tolleranza all'esercizio con difficoltà respiratoria, atrofia del muscolo scheletrico, cachessia cardiogena, edema refrattario, ingrossamento progressivo del fegato con in alto a destra Dolore addominale
2. Segni
L'apice batte a sinistra per allargarsi, può sentire il terzo suono del cuore, il secondo suono della valvola polmonare, la contrazione precoce del rigurgito mitralico o il soffio sistolico completo; il terzo cuore del ventricolo destro suona al galoppo; tre Quando la cuspide è invertita, si possono udire soffi sistolici precoci e completi lungo il bordo inferiore sinistro dello sterno e aumentati durante l'inalazione forzata; edema periferico, ascite; rapido aumento di peso; i pazienti con insufficienza cardiaca refrattaria allo stadio terminale possono leccare e pulsare il fegato Alcuni pazienti continuano a soffrire di tachicardia e / o galoppatura diastolica e la pressione sanguigna è bassa: su questa base la pressione del polso spesso dura ≤25mmHg (3.32kkPa) e possono verificarsi versamento pleurico, ascite o versamento pericardico. Ci sono persistente umidità bilaterale dei polmoni e così via.
Esaminare
Esame di insufficienza cardiaca refrattaria
Le manifestazioni caratteristiche della cardiopatia primaria e i cambiamenti caratteristici delle complicanze hanno portato ad un continuo aumento dei livelli ematici di noradrenalina.
Ispezione a raggi X.
Il cuore si ingrandisce in modo significativo e il rapporto cardiotoracico (CTR) è spesso> 0,55 a 0,60.
2. Ecocardiografia
Il diametro ventricolare di fine sistolica è stato misurato per determinare le dimensioni del cuore e, entro un certo intervallo, il significato delle dimensioni del cuore nella valutazione della malattia e della prognosi.
3. Indice cardiaco continuato <2,0 L / (min · m2); IVEF continuato <0,10 ~ 0,20; consumo massimo di ossigeno continuato <14 ml / (kg · min), sodio sierico continuato <130 mmol / L, contenuto di noradrenalina nel sangue Continua ad aumentare.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di insufficienza cardiaca refrattaria
diagnosi
Non esiste uno standard uniforme per la diagnosi di insufficienza cardiaca refrattaria. Stabilire tale norma può essere utile per guidare il trattamento dell'insufficienza cardiaca e promuovere lo sviluppo del trapianto di cuore. I seguenti elementi sono generalmente considerati la base per la diagnosi di insufficienza cardiaca refrattaria.
1. Esistono danni irreversibili alla malattia primaria, come infarto miocardico multi-sito, disfunzione valvolare anormale, rottura del muscolo papillare e / o delle corde, perforazione del setto ventricolare, aneurisma ventricolare, danno miocardico diffuso come cardiomiopatia (primario e secondario, ecc.).
2. Insufficienza cardiaca sintomatica cronica per più di sei mesi Sintomi e segni di insufficienza cardiaca continuano a migliorare o progressivamente deteriorarsi con i farmaci anti-insufficienza cardiaca regolari per più di 4 settimane.
Diagnosi differenziale
Spesso con semplice versamento pericardico o pericardite costrittiva, edema renale, cirrosi portale, sindrome della vena cava.
1. Versamento pericardico: è una manifestazione clinica più comune, soprattutto dopo che l'ecocardiografia diventa l'esame di routine delle malattie cardiovascolari, il tasso di rilevamento del versamento pericardico nei pazienti è significativamente aumentato, che può raggiungere l'8,4%, grande Parte del versamento pericardico non mostra segni clinici a causa della piccola quantità. Un piccolo numero di pazienti ha un'importante manifestazione clinica con versamento pericardico a causa di una grande quantità di liquido. Quando il versamento pericardico dura più di qualche mese, costituisce un versamento pericardico cronico. Esistono molte cause di versamento pericardico cronico, la maggior parte delle quali sono correlate a malattie che possono influenzare il pericardio.
2. Pericardite costrittiva: lesioni infiammatorie croniche negli strati parietali e viscerali del pericardio, che causano ispessimento pericardico, aderenze e persino calcificazione, che limita il riempimento diastolico del cuore, riducendo così la funzione cardiaca. Una malattia che causa disturbi sistemici della circolazione sanguigna. È il risultato finale di una varietà di pericardite.
3. Edema: è il sintomo più comune nella clinica e uno dei sintomi più comuni della malattia renale. L'edema può essere causato da molte cause e l'edema diverso ha caratteristiche diverse. L'edema causato da malattie cardiache è chiamato edema cardiogeno o edema cardiaco; l'edema causato da malattie del fegato è chiamato edema epatico o edema epatico; allo stesso modo, l'edema causato da malattie renali è chiamato edema nefrogenico. L'edema nefrogenico è una specie di edema sistemico, è un sintomo comune della malattia glomerulare ed è causato dalla malattia renale, che provoca ritenzione idrica e di sodio nel corpo, causando edema in diversi gradi di allentamento dei tessuti.
4. Cirrosi portale: il tipo più comune di cirrosi. Alcolismo cronico, aggiustamento nutrizionale, infezione intestinale, avvelenamento da farmaci o industriale e insufficienza cardiaca cronica, ma questa malattia è più comune in Europa e in America a causa dell'abuso di alcol a lungo termine (cirrosi alcolica), in Cina e Giappone, il virus L'epatite sessuale può essere la causa principale (cirrosi epatica dopo epatite).
5. Sindrome da ostruzione della vena cava: tutte le cause causano un'ostruzione della vena cava superiore completa o incompleta, con conseguente blocco del flusso sanguigno, con conseguente estremità superiori, collo, edema facciale e vene varicose superficiali della parte superiore del corpo. Il tumore mediastinico, l'infiammazione e la trombosi dei vasi sanguigni possono essere la causa della malattia. Tra questi, il tumore del polmone bronchiale è il più comune La trombosi della vena cava inferiore, l'infiammazione o la compressione del tumore viscerale possono causare la sindrome dell'ostruzione della vena cava inferiore. Provoca cambiamenti nella funzione degli organi o delle vene varicose nella parete addominale e sotto l'ombelico e può presentare edema, ulcere, ecc. Nelle estremità inferiori.
