Blocco atrioventricolare pediatrico
Introduzione
Introduzione al blocco atrioventricolare pediatrico Il blocco atrioventricolare, noto anche come blocco atrioventricolare, si riferisce al ritardo di conduzione nella normale via di conduzione tra il blocco atrioventricolare, parziale o totale. Il blocco atrioventricolare è diviso in blocco atrioventricolare di un grado, secondo e terzo grado (o completo). Nel blocco atrioventricolare di una volta, tutta l'agitazione può essere trasmessa ma la velocità di conduzione è ritardata in modo anomalo Il secondo grado di blocco atrioventricolare è parzialmente agitato e parziale spargimento eccitatorio e il blocco atrioventricolare di terzo grado è completamente senza conduzione atrioventricolare. Il blocco cardiaco può verificarsi in qualsiasi parte del sistema di conduzione, inclusi il nodo del seno e gli atri, il muscolo atriale, la giunzione atrioventricolare, il fascio atrioventricolare e i suoi fasci sinistro e destro, la rete di fibre di Purkinje e il muscolo ventricolare. Il blocco atrioventricolare è più comune nell'infanzia L'agitazione atriale è bloccata nella giunzione atrioventricolare, nel fascio atrioventricolare e nei suoi rami e non può essere trasmessa al ventricolo Il blocco atrioventricolare può essere diviso in completo e parziale. blocco. La parzialità può essere divisa in primo e secondo grado, mentre la completezza è anche chiamata blocco atrioventricolare di terzo grado, che è temporaneo, permanente o intermittente. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,004% Persone sensibili: i bambini Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: sincope, angina pectoris, insufficienza cardiaca, malattia ischemica cerebrale, morte improvvisa
Patogeno
Blocco atrioventricolare pediatrico
Il blocco atrioventricolare completo può essere diviso in congenito e acquisito:
Blocco atrioventricolare completo congenito:
L'incidenza delle nascite vive è 1/22000, il 30% dei bambini con cardiopatia congenita, lussazione dei vasi sanguigni di grandi dimensioni, singolo ventricolo più comune, isolato al 70%, nessuna malformazione cardiovascolare, perché:
Malattia autoimmune (27%):
Le madri con malattia autoimmune durante la gravidanza, di solito il lupus eritematoso sistemico, possono trovarsi nel periodo asintomatico; l'artrite reumatoide, la dermatomiosite e la sindrome di Sjogren sono rare, il siero ha anti-SS-A o anti-SS-B stesso Anticorpo, questo tipo di anticorpo è un componente IgG, che può entrare nel feto attraverso la placenta, causando fibrosi, infiammazione, necrosi o calcificazione e altre reazioni immunitarie patologiche nella giunzione atrioventricolare fetale. Il blocco atrioventricolare di terzo grado congenito è dal 60% al 70% a causa di È causato da malattie autoimmuni e il tipo isolato può arrivare all'80%.
Malformazione dello sviluppo embrionale (25%):
Più malattie cardiache congenite congenite, interruzione del sistema di conduzione atrioventricolare, possono verificarsi alla prima età gestazionale di 16 settimane, possono essere dovute a rallentamento del cuore fetale, scambiate per asfissia intrauterina e taglio cesareo, e alcune hanno parto morto o parto Edema, epatomegalia, insufficienza cardiaca, sintomi clinici dipendono dalla malformazione cardiaca e dalla frequenza cardiaca lenta, frequenza cardiaca isolata atrioventricolare completa isolata 60-70 volte / min, può essere asintomatica, frequenza cardiaca inferiore a 60 / min , più sonnolenza, rifiuto del latte, debolezza e persino sindrome A-S o insufficienza cardiaca, sindrome A-S spesso dovuta a tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare, alcune a causa di arresto cardiaco, associata a cardiopatia congenita Nei bambini, la frequenza atriale è inferiore a 150 battiti / min, la frequenza ventricolare è inferiore a 55 battiti / min, l'insufficienza cardiaca può verificarsi nella prima settimana dopo la nascita e quelli con malformazioni cardiache sono più complicati dell'infanzia a causa della sindrome A-S. Morte o morte improvvisa, 597 casi di pazienti con blocco atrioventricolare completo congenito con decorso naturale, 599 casi di casi isolati di tipo 418, 2/3 follow-up a 10 anni, il 92% sopravvive ancora, altri 18l casi di malformazioni cardiovascolari Il tasso di mortalità è del 28,7%, un altro rapporto Vi sono stati 113 casi di blocco atrioventricolare completo isolato congenito, 56 maschi e 57 femmine, tutti senza importanti malformazioni cardiache.Il siero materno era positivo agli anticorpi anti-SS-A e / o anti-SS-B e il record di gravidanza era completo. Degli 87 pazienti, 71 (82%) sono stati diagnosticati per la prima volta prima di 30 settimane di gestazione (mediana 23 settimane), 22 (19%) sono deceduti in 113 casi, si sono verificati in 6 casi nell'utero ed entro 3 mesi dalla nascita 10 Ad esempio, 6 casi di età compresa tra 3 mesi e 6 anni, il tasso di mortalità delle nascite prima delle 34 settimane di gravidanza era significativamente più alto di quello dopo 34 settimane (52% contro 9%), dei 107 casi di parto vivo, 61 casi (62%) richiedevano una stimolazione di collocamento. 35 casi erano entro 9 giorni dalla nascita, 15 casi entro 1 anno e 17 casi dopo 1 anno La frequenza cardiaca dell'esame fisico era lenta e regolare e si potevano udire i soffi sistolici di livello II ~ III / VI sul margine sternale sinistro e sull'apice dello sterno. Il primo suono del cuore è diverso: se l'atrio e il ventricolo si contraggono contemporaneamente, il primo suono del cuore è migliorato come il "suono del cannone", la pressione sistolica aumenta, la pressione del polso aumenta, il segno dei vasi sanguigni periferici è positivo e il riempimento diastolico ventricolare è dovuto alla bradicardia. Aumenta, aumenta il volume dell'ictus e aumenta la compensazione del cuore.
Trauma chirurgico (15%)
Blocco atrioventricolare completo acquisito:
La maggior parte si verifica nel trauma chirurgico intracardiaco.
Infezione (20%):
Infezione acuta, miocardite virale, cardiomiopatia e sindrome di Kearns-Sayre (oftalmoplegia esterna, degenerazione retinica pigmentata e miopatia mitocondriale).
Altri fattori (10%):
L'avvelenamento da digitale, l'ipopotassiemia, ecc. Possono anche verificarsi blocco atrioventricolare, le sue manifestazioni cliniche oltre alla malattia primaria, ci sono frequenza cardiaca lenta, spesso affaticamento, senso di costrizione toracica, letargia, ecc., Casi gravi di sindrome A-S, insufficienza cardiaca O annegamento.
patogenesi
1. Patogenesi e classificazione
La diffusione dell'attivazione cardiaca è il processo dei potenziali eccitatori e d'azione dei cardiomiociti in varie parti del sistema di conduzione cardiaca.In condizioni patologiche, le proprietà elettrofisiologiche dei cardiomiociti possono essere modificate e la fibra di Purkinje, il muscolo atriale e il muscolo ventricolare reagiscono rapidamente. Il potenziale di membrana della fibra viene ridotto e viene generato il potenziale di azione di reazione lenta, in modo che il periodo refrattario sia prolungato o addirittura eccitabile Secondo il blocco atrioventricolare dell'ECG, la base fisiopatologica è la parte miocardica del sistema di conduzione atrioventricolare. Il periodo refrattario delle cellule è prolungato I tre tipi di meccanismi sono: una volta che il blocco atrioventricolare è dovuto all'estensione del periodo refrattario relativo delle cellule del miocardio nella lesione del sistema di conduzione atrioventricolare e il periodo refrattario efficace è ancora normale e la seconda conduzione atrioventricolare di tipo I Il periodo refrattario efficace bloccante e il periodo refrattario relativo sono prolungati, si verifica una riduzione della conduzione, la velocità di conduzione è rallentata, il blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II è principalmente prolungato il periodo refrattario efficace e il periodo refrattario relativo è molto breve, quindi L'area della lesione del tessuto di conduzione atrioventricolare è in uno stato instabile e l'eccitazione dell'atrio si riflette nel modo "tutto o nessuno", cioè Conduzione normale o spargimento del battito cardiaco; periodo refrattario efficace di blocco atrioventricolare di terzo grado occupa l'intero ciclo cardiaco, non è possibile trasmettere tutta l'eccitazione indotta atriale, stimolazione di stimolazione secondaria sotto il blocco Mantenendo la pulsazione ventricolare, l'elettrocardiogramma appare una separazione atrioventricolare Sull'elettrocardiogramma, il periodo refrattario effettivo dell'area di giunzione atrioventricolare è approssimativamente equivalente all'apice dell'onda P rispetto all'apice dell'onda T. Il periodo refrattario relativo è approssimativamente equivalente alla fine dell'onda T alla fine dell'onda U alla fine dell'onda U. Nel periodo refrattario relativo, la lunghezza dell'intervallo PR è inversamente proporzionale all'intervallo RP della pulsazione precedente La corretta comprensione di questo punto è vantaggiosa per l'osservazione dell'intervallo PR.
2. Blocco atrioventricolare di primo grado
Il primo grado di blocco atrioventricolare è un blocco atrioventricolare comune, che è facile da ignorare perché non ha manifestazioni cliniche, ma può essere un indizio importante per diagnosticare alcune malattie cardiache o malattie correlate.
(1) Manifestazioni cliniche: il primo grado di blocco atrioventricolare è più comune nei bambini, ma di solito asintomatico Al momento dell'auscultazione, il compartimento ventricolare è troppo pieno e l'intensità di S1 è indebolita a causa di un intervallo PR prolungato.
(2) Caratteristiche dell'elettrocardiogramma: il primo grado di blocco atrioventricolare è facile da diagnosticare sull'elettrocardiogramma, ma l'onda P deve essere selezionata quando si misura l'intervallo PR. Vi sono derivazioni dell'onda q. Le caratteristiche sono le seguenti: l'intervallo 1P-R supera l'età, La frequenza cardiaca più alta (Tabella 1); sebbene l'intervallo 2P-R non superi il limite massimo normale, l'intervallo PR era più lungo degli 0.04s originali quando la frequenza cardiaca non è cambiata o aumentata; 3 onde QRS dopo ogni onda P .
3. Blocco atrioventricolare di secondo grado
Al secondo grado di blocco atrioventricolare, l'impulso del nodo del seno non può essere trasmesso al ventricolo e ci sono diversi gradi di perdita. (1) Manifestazioni cliniche: le manifestazioni cliniche dipendono dalle malattie cardiache di base e dal flusso sanguigno causato dal blocco di conduzione I cambiamenti dell'apprendimento, lievi possono essere asintomatici, quando la frequenza del rallentamento ventricolare può causare oppressione toracica, vertigini, affaticamento, palpitazioni e perdita del battito cardiaco, ecc., Se esiste un alto grado di blocco atrioventricolare o un blocco lento 2: 1, Possono esserci sintomi come vertigini e persino sincope.Nel secondo grado del blocco atrioventricolare di tipo I, il primo suono cardiaco si indebolisce gradualmente e si verifica un battito cardiaco. Nel blocco atrioventricolare di secondo grado tipo II, il primo intensità del suono cardiaco è costante. Battito cardiaco interstiziale,
(2) Diagnosi elettrocardiogramma:
1 Mohs tipo I (tipo Mobitz I): il blocco atrioventricolare di tipo I di secondo grado si chiama Mobitz tipo I, noto anche come tipo Wencke (Wenckebach), la gravità è espressa dal rapporto tra il numero d'onda P e il numero d'onda QRS. Ad esempio, 3: 2 significa 2 onde P su 3, 7: 6 significa 6 onde P su 7 vengono trasmesse al ventricolo Si ritiene generalmente che questa variazione dell'ECG sia dovuta alla riduzione della conduzione durante il periodo refrattario relativo. Causato dalle caratteristiche dell'ECG: l'intervallo AP-R viene esteso fino al blocco di un'onda QRS, l'intervallo BR-R viene ridotto fino a quando un'onda QRS cade, C. L'intervallo RR contenente l'onda P è inferiore a 2 intervalli PP La somma, ma pari a 2 intervalli PP meno il valore totale di PR, l'onda D.QRS è generalmente normale, suggerendo che il blocco si trova nel nodo atrioventricolare e il secondo blocco atrioventricolare di tipo I è dovuto all'aritmia sinusale. , instabilità della conduzione nella giunzione atrioventricolare e impatto della conduzione occulta, l'ECG può apparire atipico blocco atrioventricolare di tipo I di secondo grado, i seguenti tipi comuni: le variazioni dell'intervallo AP-R e dell'intervallo RR non sono evidenti Non esiste un tipico periodo Venturi, solo l'intervallo PR viene accorciato dopo il distacco ventricolare, B. L'onda P che non è stata trasmessa invade l'area di giunzione della camera, provocandone una nuova. Nel periodo previsto, l'intervallo PR non viene ridotto dopo il distacco ventricolare, C. L'intervallo PR è uguale nel ciclo Venturi e l'incremento massimo dell'intervallo DP-R non si verifica nel primo e nel secondo intervallo PR dopo la perdita ventricolare. .
2 Mohs tipo II (tipo Mobitz II): blocco atrioventricolare di tipo II di secondo grado, caratteristiche ECG: l'intervallo AP-R è costante, normale o prolungato, l'onda BP appare regolarmente e l'interruzione viene bloccata, tranne in P Dopo la trasmissione dell'onda, il primo intervallo PR eccitato può essere leggermente abbreviato e l'intervallo PR viene mantenuto costante.Questo è importante per diagnosticare questo tipo di blocco.L'onda C.QRS viene spesso allargata di ≥0,10 s, indicando il blocco. Spesso al o sotto il suo fascio.
Blocco atrioventricolare a 3 altezze: nel secondo grado di blocco atrioventricolare, il rapporto di conduzione atrioventricolare è 3: 1 o più, come 4: 1, 5: 1, ecc., E potrebbe esserci fuga, chiamata alta resistenza atrioventricolare stagnazione.
4. Blocco atrioventricolare di terzo grado
Il terzo grado di blocco atrioventricolare è il blocco atrioventricolare completo, che è raro che l'onda di depolarizzazione atriale passi al ventricolo.
(1) Manifestazioni cliniche: i sintomi del blocco atrioventricolare di terzo grado dipendono dai cambiamenti emodinamici e i cambiamenti emodinamici dipendono dal sito del blocco, generalmente nella zona più prossimale, L'emodinamica e le funzioni fisiologiche non cambiano molto e la stimolazione parasimpatica viene eliminata.L'eccitazione simpatica può aumentare la frequenza ventricolare dal 10% al 30% Quando il blocco si trova all'estremità distale del fascio atrioventricolare, la frequenza ventricolare aumenta. Spesso meno del 10%.
Le manifestazioni cliniche variano, alcuni bambini possono tollerare una frequenza ventricolare di 30 ~ 50 volte / min senza sintomi, ma alcuni possono avere sintomi diversi tra cui affaticamento, vertigini, angina, insufficienza cardiaca, la frequenza ventricolare è molto lenta può causare ischemia cerebrale Pertanto, la perdita di conoscenza, anche le convulsioni e altre prestazioni della sindrome di Adams-Stokes, i casi gravi possono causare morte improvvisa, se associati all'aritmia ventricolare, i pazienti possono sentire palpitazioni.
L'esame fisico ha una frequenza cardiaca lenta e regolare. Dopo l'esercizio, c'è solo un leggero aumento o un aumento moderato. L'impulso è più potente. La vena giugulare può avere una pulsazione significativa. L'intensità del primo suono cardiaco cambia frequentemente. Il secondo suono cardiaco può essere normale o diviso in modo anomalo. E il suono atriale e il suono dei cannoni, a volte possono sentire il terzo suono del cuore o il quarto suono del cuore, in assenza di altre malattie cardiache, circa il 60% ha scoperto che il cuore è ingrandito.
(2) Diagnosi elettrocardiografica: il periodo refrattario efficace del blocco atrioventricolare di terzo grado è estremamente prolungato, occupando l'intero ciclo cardiaco, in modo che tutte le onde P cadano nel periodo refrattario effettivo e il ventricolo non possa essere trasmesso affatto. Il ventricolo è controllato dal punto di stimolazione basso. Le caratteristiche dell'ECG sono: l'intervallo 1P-P e l'intervallo RR hanno le loro leggi fisse, l'onda P non ha nulla a che fare con l'onda QRS; la frequenza atriale 2 è maggiore della frequenza ventricolare, il ritmo ventricolare è la regione di confine o il ritmo ventricolare, la frequenza della regione di confine è nata Fino a 3 anni 60 a 100 volte / min, 3 anni e oltre 50 ~ 70 volte / min: frequenza ventricolare nata a 3 anni 40 ~ 60 volte / min, 3 anni e oltre 30 ~ 40 volte / min; morfologia 3QRS delle onde: blocco L'onda QRS del sito sopra il fascio di His è uguale a quella del seno normale, è per lo più congenita e l'onda QRS del blocco sotto il fascio è ampiamente deformata, spesso causata da un intervento chirurgico o miocardite; l'intervallo 4Q-T può essere Tachicardia ventricolare prolungata ma facile da concomitante, prognosi sfavorevole.
Prevenzione
Prevenzione del blocco atrioventricolare pediatrico
Prevenzione attiva della cardiopatia congenita; prevenzione e trattamento dello squilibrio elettrolitico e dello squilibrio acido-base, trattamento attivo della malattia primaria, come infezione acuta, miocardite virale, cardiomiopatia, avvelenamento da digitale e altre aritmie, e dovrebbe continuare a migliorare la chirurgia, ridurre il trauma chirurgico, ecc. Causato dal blocco atrioventricolare.
Complicazione
Complicanze del blocco atrioventricolare pediatrico Complicazioni sincope angina pectoris insufficienza cardiaca malattia ischemica cerebrale morte improvvisa
I casi più gravi possono causare sincope, angina, insufficienza cardiaca, ischemia cerebrale, convulsioni e persino morte improvvisa.
Sintomo
Sintomi del blocco atrioventricolare pediatrico Sintomi comuni Affaticamento, vertigini, blocco atrioventricolare, allargamento della pressione del polso, svenimento transitorio, bradicardia, convulsioni
Il primo grado di blocco atrioventricolare è solo un tempo di conduzione atrioventricolare prolungato, l'ECG è prolungato nell'intervallo PR e il bambino non ha sintomi.L'auscultazione può avere la prima riduzione del suono cardiaco nell'apice e il blocco atrioventricolare di secondo grado è diviso in 2 tipi. : Il tipo I è anche noto come fenomeno di Wen, ovvero l'intervallo PR viene gradualmente esteso e infine l'attivazione atriale è completamente bloccata: non vi è alcuna onda QRS dopo l'onda P, che causa una perdita ventricolare, e il primo intervallo PR dopo la perdita ventricolare viene ridotto, mostrando un cambiamento periodico. Questo tipo di blocco si trova principalmente nell'area di giunzione atrioventricolare e la prognosi è buona: il tipo II significa che parte dell'agitazione atriale viene trasmessa al ventricolo, mentre l'altra parte dell'agitazione viene bloccata tra i compartimenti atrioventricolari, pertanto si verifica una perdita ventricolare e il rapporto atrioventricolare è principalmente 3: 1 o 2: 1, l'intervallo PR è fisso, questo tipo di blocco è principalmente nel suo fascio o sotto, la prognosi è scarsa, può svilupparsi in blocco atrioventricolare completo, il bambino potrebbe non avere sintomi e la frequenza cardiaca è lenta. Al momento, potrebbero esserci sintomi come vertigini, affaticamento, mancanza di respiro durante il travaglio e una pausa dopo alcuni battiti cardiaci durante l'auscultazione.
Esaminare
Blocco atrioventricolare pediatrico
Il dosaggio dei cardiomiociti, il valore dell'elettrolisi del sangue, il valore del pH e l'anticorpo sierico per la funzione immunitaria devono essere eseguiti di routine e devono essere eseguiti di routine l'elettrocardiogramma, i raggi X del torace e l'ecocardiografia.
Elettrocardiogramma dinamico 1,24 ore: osservare il grado di frequenza ventricolare lenta e se complicata contrazione ventricolare prematura, tachicardia ventricolare e altre aritmie gravi.
2. Esercizio ECG: osservare la resistenza dell'esercizio dei bambini, aumentare la frequenza della frequenza ventricolare dopo l'esercizio e se indurre aritmia ventricolare, come un aumento della frequenza ventricolare dopo l'esercizio per più di 10 volte / min, suggerendo che il blocco è al di sopra del fascio.
3. Diagramma del raggio di His: Determina il blocco, nella giunzione atrioventricolare, sotto il suo fascio o il suo fascio.
4. Ecocardiografia: blocco atrioventricolare completo congenito per l'ecocardiografia fetale, osservazione della relazione tra contrazione atrioventricolare, può essere diagnosticata prima della nascita.
Diagnosi
Diagnosi diagnostica del blocco ventricolare nei bambini
diagnosi
1. Storia:
La frequenza cardiaca o la frequenza cardiaca del blocco atrioventricolare completo congenito è lenta Il siero della madre è positivo agli anticorpi anti-SS-A o anti-SS-B e i casi acquisiti hanno una storia di malattia primaria.
2. Esame ECG:
Ha le seguenti caratteristiche:
(1) L'intervallo PP e l'intervallo RR hanno le loro leggi fisse e l'onda P non ha una relazione fissa con l'onda QRS.
(2) La frequenza atriale è più veloce della frequenza ventricolare.
(3) il ritmo ventricolare è al limite o ritmo cardiaco ventricolare, la frequenza borderline nasce ~ 3 anni 50 ~ 80 volte / min, 3 anni e oltre 40 ~ 60 volte / min; frequenza ventricolare: neonato ~ 3 anni 40 ~ 50 volte / min, da 30 a 40 volte / min oltre 3 anni.
(4) Il ritmo cardiaco al contorno dell'onda QRS è un modello normale e il ritmo ventricolare è allargato, mostrando un tipo di blocco di branca sinistro o destro.
(5) L'intervallo QT può essere prolungato e si può verificare tachicardia ventricolare, che indica una prognosi sfavorevole.
Diagnosi differenziale
Interferimento del prolungamento dell'intervallo PR, questo è blocco atrioventricolare funzionale, ovvero il fenomeno di interferenza nell'area di giunzione atrioventricolare. Quando l'agitazione atriale viene trasmessa, l'area di giunzione atrioventricolare si trova in un periodo refrattario relativo e la conduzione viene ritardata, in modo da prolungare l'intervallo PR. , comune nella contrazione pre-atriale, tachicardia atriale parossistica e così via.
Il blocco atrioventricolare 1.2: 1 o 3: 1 può essere un blocco atrioventricolare di tipo I o di tipo II di secondo grado: non è facile da distinguere e va aggiunto un elettrocardiogramma lungo. Se si modifica il rapporto di conduzione atrioventricolare, l'intervallo PR non è Se è costante, può essere di tipo I; si ritiene generalmente che il blocco atrioventricolare di secondo grado 2: 1 sia prolungato nell'intervallo PR e non sia accompagnato da un'onda QRS che blocca il fascio, ovvero un'onda QRS stretta è spesso di tipo I, se PR Il periodo è normale, con l'onda di tipo QRS del blocco di diramazione del fascio, è di tipo II.
2. Blocco di conduzione del seno di secondo grado: non vi è onda QRS nell'intervallo e non vi è onda P, e l'onda P appare regolarmente nel secondo grado di blocco atrioventricolare e non vi è onda QRS dopo l'onda P.
3. Dicotomia contrazione atriale prematura non riuscita: dovrebbe essere differenziata dal secondo grado del blocco atrioventricolare 2: 1, il primo può essere visto in anticipo nell'onda P 'ectopica, l'onda P' ectopica si verifica nella prima Per una goccia di onda T, è necessario osservare attentamente il cambiamento dell'onda T e quest'ultima può vedere l'onda P sinusale regolare.
4. Bradicardia sinusale: deve essere differenziata dal blocco atrioventricolare di secondo grado 2: 1. A volte l'onda P e l'onda T che non vengono trasmesse sono pesanti o l'onda P è molto piccola. L'onda P deve essere controllata attentamente.
5. Tachicardia atriale: la seconda frequenza di interferenza atrioventricolare 2: 1 può verificarsi se la frequenza della stanza è troppo veloce oltre 250 volte / min. Questo è un blocco funzionale.
