Sindrome da emorragia polmonare-nefritica nei bambini
Introduzione
Breve introduzione della sindrome da emorragia-nefrite polmonare nei bambini Sindrome da nefrite polmonare emorragica, nota anche come sindrome di Goodpasture, sindrome polmonare-renale, ecc. Questa malattia è caratterizzata da nefrite rapida progressiva ed emorragia polmonare improvvisa ed è caratterizzata da una combinazione di uremia e insufficienza respiratoria. Gruppo di sintomi Conoscenza di base Rapporto di malattia: 0,5% Persone sensibili: i bambini Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: anemia, sindrome nefrosica, ipertensione, sangue nelle feci
Patogeno
Emorragia polmonare pediatrica - la causa della sindrome da nefrite
Infezione (30%):
Le infezioni respiratorie, in particolare con l'infezione da virus dell'influenza, sono la causa più comune di questa malattia: studi recenti hanno scoperto che i pazienti con malattia da immunodeficienza acquisita sono infettati da polmonite da Pneumocystis Carinii e che il corpo tende a produrre anticorpi anti-GBM. Calderon et al. Tra i pazienti con infezione da HIV, 3 anticorpi anti-tipo IV di catena del collagene α3 (anticorpi anti-GBM) erano positivi, suggerendo che il danno alveolare può indurre la sindrome da nefrite polmonare emorragica nella polmonite da Pneumocystis carinii.
Idrossile (20%):
Contatto con vapori di benzina, idrossilati, trementina e inalazione di vari idrocarburi.
Cocaina per inalazione (20%):
I pazienti con fumo a lungo termine hanno sviluppato la sindrome da nefrite polmonare dopo 3 settimane di uso di cocaina.
patogenesi
Poiché alcune cause inducono il corpo a produrre anticorpi anti-alveolari, con membrana basale glomerulare e quindi attaccare il glomerulo e il polmone, la reazione allergica di tipo II e la deposizione di complessi immunitari agli alveoli e ai glomeruli Non esiste una spiegazione definitiva per la patogenesi dell'attivazione del complemento (allergia di tipo III).
Nel 1962, Steblay et al. Confermarono che il danno alla membrana basale glomerulare (GBM) nella sindrome della nefrite emorragica polmonare era mediato da anticorpi anti-GBM e una grande quantità di lavori di ricerca si concentrava sull'isolamento e sullo studio dei componenti GBM alla ricerca di anticorpi. L'antigene corrispondente e la struttura molecolare e le caratteristiche dell'antigene Negli ultimi anni, con il rapido sviluppo della biologia molecolare e della biochimica, il dominio NC1 della catena α3 (IV) è stato confermato nella nuova catena α3 (IV) del collagene IV. È l'antigene di Goodpasture, noto anche come antigene di Goodpasture, e quindi clonato il gene dell'antigene Co14A3, che si trova nella regione q35-37 del secondo cromosoma.
L'immunofluorescenza indiretta e la microscopia immunoelettronica hanno confermato che l'antigene Goodpasture non si trova solo nella GBM, ma anche nella membrana basale tubulare renale (TBM), nella membrana basale capillare alveolare (ABM) e in altre membrane basali dei tessuti (come coroide, cornea, cristallo, vasi sanguigni della retina). La membrana basale e così via, ma l'antigene patogeno Goodpasture è distribuito principalmente in GBM, TBM e ABM.L'occultità dell'antigene provoca la reversibilità del processo di esposizione.La struttura α3NC1 può essere esposta in vitro da 6 mol di guanidina cloridrato o una forte condizione acida di pH 3. Dominio, ma come l'antigene corporeo è esposto e produce un danno di risposta immunitaria GBM non è del tutto chiaro, si ipotizza che in condizioni fisiologiche l'antigene Goodpasture sia nascosto nel dominio IVα3NC1 del collagene, vari fattori predisponenti (tossine, infezioni virali, infezioni batteriche, tumori, I fattori genetici immunitari e l'endotossina possono attivare la proliferazione delle cellule epiteliali, endoteliali e mesangiali e rilasciare mediatori infiammatori (IL-1, RDS, prostaglandine, proteasi neutre, ecc.), GBM, ecc. Sotto l'azione di enzimi cellulari, collagene IV dissociazione della struttura di alto livello, esposizione di determinanti antigenici Goodpasture, stimolazione del corpo a produrre anticorpi, con conseguente danno immunitario, dovuto a tutto il pelo del corpo Nell'endotelio vascolare, solo lo strato endoteliale dei capillari glomerulari ha una finestra, in modo che l'anticorpo possa essere direttamente a contatto con l'antigene GBM e causare malattie, mentre l'ABM è soggetto solo a determinati fattori esterni (come infezione, fumo, inalazione di benzina o solventi organici). Dopo l'effetto, l'integrità dell'antigene della membrana basale viene esposta ai polmoni dopo l'esposizione, motivo per cui il rene è più suscettibile e il grado di coinvolgimento è coerente con il titolo anticorpale e il grado di coinvolgimento del polmone non è coerente con il titolo anticorpale.
La frequenza di HLA-DR2 e altri antigeni nei pazienti con questa malattia era significativamente aumentata (fino all'89%, il controllo normale era solo del 32%) e l'uso dell'analisi del polimorfismo della lunghezza del frammento di restrizione del DNA genetico ha anche mostrato che la malattia e il gene DQWL della catena HLA-DR4, HLA-DQβ e DQW3 correlato, indicando che i linfociti associati all'antigene HLA di classe II svolgono un ruolo in questa malattia.Alcuni esperimenti hanno scoperto che se agli animali da test vengono somministrati solo anticorpi anti-GBM, GBM può formare una deposizione simile a una linea, ma non si verifica, solo gli animali malati vengono contemporaneamente inseriti. Dopo le cellule T, gli animali da test hanno sviluppato solo malattie, il che ha confermato che le cellule T svolgono un ruolo importante nella patogenesi di questa malattia, e studi recenti hanno anche scoperto che alcune citochine come il fattore di necrosi tumorale e IL-1 possono aggravare lo sviluppo di questa malattia.
Le lesioni polmonari hanno mostrato pienezza e gonfiore polmonari, e c'erano molte macchie sanguinanti sulla superficie. Al microscopio ottico c'erano molti globuli rossi nella cavità alveolare e molti macrofagi contenenti emosiderina. La parete alveolare era ispessita focalmente e la fibrosi. Le cellule alveolari sono ipertrofiche. Al microscopio elettronico, la membrana basale alveolare è ispessita e rotta. La sostanza densa di elettroni sotto l'endotelio è individuata, mentre le cellule endoteliali sono normali. L'immunofluorescenza mostra che ci sono IgG nella parete capillare e C3 è continua o discontinua. deposizione.
Le lesioni renali possono essere osservate in reni molli di colore bianco grigiastro, con molte piccole macchie emorragiche in superficie.La maggior parte delle lesioni microscopiche leggere sono caratterizzate da nefrite crescente, ma la proliferazione di cellule endoteliali e mesangiali non è generalmente pesante e si osserva necrosi fibrinoide capillare. Fibrosi glomerulare tardiva, infiltrazione di cellule infiammatorie interstiziali renali e arterite interstiziale, degenerazione tubulare, atrofia e necrosi, iperplasia delle cellule epiteliali a palloncino microscopicamente visibile a elettroni, formazione di iperplasia della matrice mesangiale, mezzaluna, basale La rottura della membrana, la parete capillare glomerulare non è generalmente un deposito denso, a volte c'è un deposito denso di sostanza densa di elettroni sotto l'endotelio, l'esame di immunofluorescenza mostra IgG (100%), C3 (60% ~ 70%) lungo il glomerulo La parete capillare si deposita linearmente e alcuni pazienti sono positivi per le IgG anticorpali sulla membrana basale del tubulo contorto distale.
In precedenza, questo sintomo era principalmente causato dal desorbimento dell'anticorpo della membrana basale (GBM) L'immunofluorescenza mostrava che le IgG erano depositate lungo la membrana basale glomerulare Solo una parte di questa malattia può essere diagnosticata come sindrome della nefrite polmonare emorragica e un'altra parte del paziente. La clinica assomiglia alla sindrome della nefrite emorragica polmonare, ma la sua immunofluorescenza mostra che le IgG si depositano lungo il GMB in forma granulare e l'anticorpo anti-GBM è negativo nel sangue. In realtà, questa parte del caso è la nefrite immunitaria complessa (ICGN) e il meccanismo autoimmune inizia da questa malattia. L'importante ruolo, manifestato come ICGN, è causato dalla deposizione di complessi immunitari nelle corrispondenti parti del glomerulo e degli alveoli: clinicamente, le lesioni polmonari compaiono prima delle lesioni renali e la funzione renale è rapidamente deteriorata, che può variare da alcune settimane a diversi mesi. la morte.
Prevenzione
Emorragia polmonare pediatrica - prevenzione della sindrome da nefrite
L'eziologia di questa malattia non è ancora chiara e vari fattori predisponenti (come infezioni respiratorie, esposizione al vapore di benzina, idrossili, trementina e vari idrocarburi per inalazione e inalazione di cocaina Perez) e endotossina (tossine, infezioni virali) dovrebbero essere attivamente prevenute. , infezione batterica, tumore, fattori genetici immunitari, ecc., per evitare di stimolare l'organismo a produrre anticorpi, portando a danni immunitari al verificarsi della sindrome da nefrite emorragica polmonare.
Complicazione
Emorragia polmonare pediatrica - complicanze della sindrome nefritica Complicanze anemia sindrome nefrosica ipertensione arteriosa nelle feci
La stragrande maggioranza dei pazienti ha anemia, può verificarsi un numero elevato o persino di emorragia polmonare fatale, può verificarsi insufficienza respiratoria; in presenza di sindrome nefrosica, la disfunzione renale si sviluppa rapidamente, circa l'81% dei casi sviluppa insufficienza renale; può verificarsi ipertensione Splenomegalia epatica, ingrossamento del cuore, alterazioni del fondo oculare, porpora, sangue nelle feci, ecc.
Sintomo
Sindrome da nefrite polmonare pediatrica sintomi comuni sintomi comuni debolezza leucocitosi edema sindrome nefrotica ipertensione emottisi vocale affaticamento pallido pallido dolore toracico
Per emottisi, anemia, infiammazione interstiziale dei polmoni e insufficienza renale progressiva.
1. Età: i bambini possono svilupparsi dagli anziani, più comuni tra i 16 ei 30 anni (dal 75% al 95,4%) senza differenze etniche, i casi pediatrici sono più comuni, i maschi sono significativamente più delle femmine, da 3: 1 a 10: 1.
Prestazioni generali: ci sono spesso sintomi di esaurimento generale come affaticamento, debolezza, perdita di peso e la maggior parte dei pazienti ha anemia, che mostra pallore, vertigini e mancanza di respiro.
2. L'esordio può essere correlato alle infezioni, in particolare alle infezioni virali Wilson ha riferito di 32 casi, il 44% presentava infezione pioniera del tratto respiratorio superiore, il 17% presentava sintomi simil-influenzali, infezione virale o altri fattori, come far sì che il corpo producesse membrana polmonare e basale glomale Gli anticorpi comuni non sono noti.
3. Polmonare: manifestazioni polmonari: circa 2/3 dei pazienti con emorragia polmonare prima della nefrite, il periodo di tempo dall'emottisi alle lesioni renali varia da alcuni giorni a diversi anni, con una media di circa 3 mesi, emottisi clinicamente Per i primi sintomi, la stasi del sangue rappresenta dall'82% all'86%, di solito una piccola quantità di emottisi, rosso vivo, un piccolo numero di casi può avere un gran numero di emorragie polmonari fatali, pazienti con sintomi di gas e tosse, a volte dolore toracico e febbre, 10 % ～ 30% dei pazienti con sintomi respiratori sono i sintomi iniziali, si esprime la percussione polmonare, l'auscultazione può sentire l'odore di voce umida, esordio acuto, febbre, tosse, tosse, emottisi, difficoltà respiratorie, persino insufficienza respiratoria, emottisi Il grado può variare dalla stasi del sangue a una maggiore quantità di emottisi.
4. Rene: la proteinuria non è evidente nella fase iniziale dell'insorgenza, ma esiste sempre nel decorso della malattia o persino nella comparsa della sindrome nefrosica. La principale manifestazione dell'ematuria è dell'80% -90%. L'ematuria e il tipo di fusione sono visibili al microscopio. Al momento dell'apparizione, l'ematuria grave e la disfunzione renale si sviluppano rapidamente: circa l'81% dei casi sviluppa insufficienza renale entro 1 anno In media, circa 3 mesi e mezzo, è necessaria la dialisi per mantenere la funzione renale, l'azoto ureico nel sangue è elevato e il complemento sierico è più comune. Inoltre, ci sono ancora meno urina, mal di testa, ipertensione, edema e così via.
5. Altri: l'anticorpo anti-basamento della membrana si lega alla coroide, agli occhi, all'orecchio e persino può comparire di conseguenza. Secondo le statistiche, circa il 10% dei pazienti può presentare alterazioni anomale del fondo, pallide, epatosplenomegalia, ingrossamento del cuore, porpora, sangue nelle feci, globuli bianchi L'aumento dei leucociti neutri multinucleati è più pronunciato e l'anemia e le manifestazioni polmonari di questa malattia sono molto simili all'emosiderosi polmonare.
Esaminare
Esame della sindrome da emorragia-nefrite polmonare nei bambini
1. Esame delle urine: l'ematuria può essere osservata al microscopio, colata di globuli rossi, fusione granulare, leucocitosi, la maggior parte delle quali sono proteine urinarie moderate e si può osservare una piccola quantità di proteinuria.
2. Esame dell'espettorato: l'esame microscopico dell'espettorato ha mostrato macrofagi con emosiderina e espettorato sanguinante.
3. Esame del sangue: se l'emorragia intrapolmonare è grave o dura a lungo, ci possono essere piccole cellule più gravi, anemia ipocromica e il test di Coomb è negativo.La metà dei pazienti ha leucociti superiori a 10 × 109 / L.
4. Biochimica del sangue: precoce BUN, Scr, Ccr normale, ma BUN e Scr aumentano progressivamente con il progredire della malattia, riduzione progressiva del Ccr, grave perdita della funzione renale GFR <5 ml / min.
5. Esame della specificità: nella fase iniziale della malattia, l'immunofluorescenza indiretta e il saggio radioimmunologico sono stati utilizzati per misurare gli anticorpi della membrana anti-basamento circolanti nel sangue. L'anticorpo sierico anti-GBM era per lo più positivo e la sensibilità dell'immunofluorescenza indiretta era dell'80%. La sensibilità del test è superiore al 95% e la specificità di entrambi è fino al 99% È possibile misurare l'anticorpo anti-NC1 mediante immunoblotting ed ELISA e diagnosticare in modo specifico la sindrome della nefrite emorragica polmonare.
Ispezione ausiliaria
1. L'esame a raggi X del polmone mostrava un'ombra di infiltrazione diffusa simile a un punto, sparpagliata dall'ilo alla periferia, la punta del polmone era spesso chiara e l'infiltrazione polmonare era caratteristica delle lesioni polmonari. I primi cambiamenti ai raggi X del polmone erano simili all'edema polmonare. L'emottisi può essere assorbita a breve termine dopo l'interruzione.
2. Microscopia elettronica
(1) lesioni polmonari tipiche sono emorragia alveolare, deposizione di emosiderina e fibrosi, microscopia elettronica ha mostrato degenerazione della membrana basale capillare della parete alveolare, frattura e iperplasia focale, depositi densi di elettroni visibili, immunofluorescenza ha mostrato IgG e C hanno mostrato Deposizione lineare.
(2) lesioni renali tipiche, in primo luogo, danno glomerulare diffuso, rene spesso aumentato e un gran numero di formazione di mezzaluna, il corpo a mezzaluna è di tipo periferico (nefrite proliferativa extravascolare), può essere associato a necrosi capillare, Il GBM ha deposizione di IgG e il secondo è grave atrofia glomerulare con fibrosi glomerulare diffusa e fibrosi interstiziale.La microscopia elettronica mostra degenerazione della membrana basale glomerulare, restringimento o ispessimento diffuso.
3. La microscopia ottica ha mostrato necrosi focale o diffusa, deposizione anticorpale glomerulare della membrana basale glomerulare, proliferazione delle cellule epiteliali formata da falce di luna rappresentava oltre il 50%.
4. L'immunofluorescenza può essere osservata lungo i depositi endoteliali della membrana basale glomerulare (principalmente IgG, IgA, IgM, C3 e fibrinogeno), se il sedimento è costituito da particelle alte e basse, è il polmone causato da altre malattie, Sindrome renale
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi della sindrome da emorragia-nefrite polmonare nei bambini
diagnosi
Le condizioni diagnostiche proposte da Teichman nel 1976 furono: 1 emottisi ripetuta; 2 ematuria, alterazioni simil-glomerulonefrite tubulare urinaria; 3 piccole cellule, anemia ipocromica, efficace con ferro; 4 rapido assorbimento nei polmoni Infiltrati maculati, macrofagi contenenti emosiderina possono essere trovati in 5 痰, che possono essere diagnosticati; 6 mediante immunofluorescenza diretta o saggio radioimmunologico, un esame ripetuto del sangue può dimostrare l'anticorpo anti-glomerulare della membrana basale; 7 biopsia renale o polmonare, deposizione di immunoglobuline nella membrana basale glomerulare o alveolare e disposte in linea.
Base diagnostica
1. Caratteristiche cliniche: insorgenza acuta, la maggior parte dei segni di infezione respiratoria compaiono per primi, e c'è una tendenza di aggravamento progressivo, prima emottisi, rapida insorgenza di nefrite e insufficienza renale, possono anche essere diversi glomeruli glomerulari La nefrite è insorgente e sintomi polmonari anomali possono essere rivelati più avanti nel corso della malattia.
2. Esame di laboratorio: leucocitosi, proteinuria, sedimento urinario, tipo di provetta dei globuli rossi, oltre ai globuli rossi nell'espettorato, si possono vedere cellule epiteliali contenenti "emosiderina".
3. Esame ausiliario: esame a raggi X, esame patologico di tessuti come i reni, aiuta a confermare la diagnosi.
Diagnosi differenziale
La malattia deve essere associata a emosiderosi idiopatica, arterite nodulare, vasculite, lupus eritematoso sistemico, coagulazione intravascolare diffusa, polmonite reumatica, emorragia polmonare e nefrite associate a complessi immunitari Identificazione di malattie e simili.
1. Emosiderosi polmonare idiopatica: l'emottisi della malattia, il test delle cellule di emosiderina nell'espettorato e i risultati dei raggi X del polmone sono molto simili alla sindrome della nefrite emorragica polmonare, quando i polmoni di Goodpasture sono colpiti per primi. Quando la nefrite non è ovvia, i due dovrebbero essere identificati: la malattia è più comune negli adolescenti di età inferiore ai 16 anni La malattia progredisce lentamente, non ci sono sintomi di nefrite e la prognosi è buona La biopsia polmonare e renale può aiutare a identificare il test sierico dell'anticorpo anti-basamento della membrana.
2. La vasculite sistemica primaria o secondaria, il polmone e il rene sono coinvolti in tre tipi di glomerulonefrite acuta, oltre al tipo positivo agli anticorpi anti-GBM, al sistema immunitario mediato (più comune nella LES) e alla nefrite da piccola vasculite (La granulomatosi di Wegener e la micro-poliarterite) possono essere associate all'emottisi. La nefrite da lupus è più comune nei bambini più grandi e nei giovani adulti. È più comune nelle donne. Di solito ha pelle, danni articolari e danni sistemici multi-sistema. E la biopsia renale può aiutare a identificare, i sintomi sistemici (debolezza, ipotermia, anoressia, perdita di peso, ecc.) In pazienti con nefrite da piccola vasculite, anticorpi citoplasmatici neutrofili nel sangue positivi, i pazienti con granulomatosi di Wegener possono avere infiltrazioni La micro-poliarterite ha mostrato infiammazione interstiziale nei polmoni.
3. Nefrite con emottisi: tutti i tipi di glomerulonefrite acuta e cronica dovuta a grave congestione circolatoria, insufficienza cardiaca o con polmonite, embolia polmonare, può verificarsi emottisi, devono essere identificati con la malattia, manifestazioni cliniche, caratteristiche dei raggi X polmonari, La biopsia renale ha una scansione polmonare da radionuclidi per aiutare a identificare.
4. Altri: Esiste anche un rapporto sulla sindrome della nefrite emorragica polmonare nella coagulazione intravascolare diffusa. In combinazione con l'esame clinico di laboratorio della malattia primaria, l'identificazione non è generalmente difficile. I sintomi respiratori possono precedere l'arterite nodulare. Altri segni di sistema, possono anche essere accompagnati da nefrite; la porpora allergica occasionalmente vede sintomi di emorragia polmonare, che dovrebbero essere annotati per l'identificazione.
