Sindrome emolitico-uremica pediatrica
Introduzione
Introduzione alla sindrome emolitica uremica nei bambini La sindrome emoliticuremica (SEU) è una sindrome clinica che coinvolge più sistemi, caratterizzata da emolisi microvascolare, insufficienza renale acuta e trombocitopenia ed è una delle cause più comuni di insufficienza renale acuta nei bambini. I bambini con SEU sopra / 3 possono avere un coinvolgimento neurologico. Poiché la SEU e la porpora trombocitopenica (TTP) hanno somiglianze in eziologia, patogenesi e manifestazioni cliniche, sempre più studiosi ritengono che i due siano manifestazioni cliniche di diversi stadi della stessa malattia, collettivamente È HUS / TTP o microangiopatia trombotica (TMA). La lesione istopatologica nella SEU è una microangiopatia trombotica: molti cambiamenti funzionali e patologici sono il risultato di danni alle cellule endoteliali e il coinvolgimento renale è il più grave. I bambini sono più comuni degli adulti: con il miglioramento della diagnosi e della tecnologia terapeutica, la prognosi della SEU è cambiata. Conoscenza di base Rapporto di malattia: 0,0002% -0,0005% Persone sensibili: i bambini Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: insufficienza renale acuta, bambini con ipocloridemia, acidosi metabolica, insufficienza cardiaca congestizia
Patogeno
Cause della sindrome emolitica uremica nei bambini
(1) Cause della malattia
Non è chiaro che i seguenti fattori esogeni o endogeni possano essere coinvolti nella patogenesi della SEU.
1. Classificazione Con l'approfondimento della comprensione di questa malattia, gli attuali tipi accettati sono i seguenti:
(1) HUS (post-diarrea, D + HUS) dopo la diarrea: circa il 90% di tutto l'HUS, noto anche come prestazione tipica, presenta una piccola epidemia, ma anche una diarrea diffusa, spesso accompagnata da feci sanguinolente e tossoide di Shiga (Shiga- Come la tossina, la SLT) è correlata ai batteri e la maggior parte di essi è causata dall'Escherichia coli 0157: H7 (E.0157: H7).
(2) HUS non diarroico (D-HUS): circa il 10% dei casi, noti anche come convulsioni atipiche, sono suddivisi in:
1 HUS secondario: questa malattia è rara nei bambini: Fitzpatrik nel Regno Unito ha riferito che 192 casi di HUS avevano D-HUS in 23 casi, pari al 12%; in un gruppo di 226 casi di HUS in Canada, solo D-HUS in 12 casi rappresentavano il 5,3%. La causa più comune di infezione è la polmonite da streptococco o sepsi, seguita da streptococco beta-emolitico, infezione da micoplasma, lesioni glomerulari primarie e secondarie (come SLE), farmaci (come cocaina, chinino, muffa di seta) , ciclosporina, FK-506, ecc.), trapianto di midollo osseo, tumore, malattia vascolare del collagene, AIDS, ecc., nessuna differenza stagionale, spesso con sintomi prodromici.
2 SEU idiopatica: la causa è sconosciuta, per lo più sporadica, spesso tendenza genetica della famiglia, nessuna pre-infezione esatta, nessuna eredità autosomica dominante o recessiva, alta mortalità e sviluppo di ESRD Comune, la ricorrenza rappresenta circa il 20%.
2. Cause
(1) Infezione: è il fattore principale nell'indurre la SEU nei bambini. Infezioni batteriche come Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Streptococcus pneumoniae e Salmonella e infezioni virali, tra cui virus Coxsackie, Echovirus, virus influenzale, umano Il virus dell'immunodeficienza (HIV) può indurre la SEU.È stato dimostrato che l'Escherichia coli emorragica (EHEC) 0157: H7 è il principale patogeno della SEU correlato alla diarrea epidemica in alcune aree.157: L'H7 si trova principalmente nel bestiame. Carni intestinali, non cotte e latte non sterilizzato, fino al 53% dei bambini con EHEC 0157: le infezioni da H7 sviluppano HUS.
(2) farmaci: i farmaci antitumorali come vincristina, mitomicina, 5-fluorouracile, cisplatino sono più comuni e anche gli agenti immunosoppressori come la ciclosporina possono indurre HUS.
(3) Trapianto d'organo: l'HUS può verificarsi dopo il trapianto di midollo osseo e il trapianto di rene, il tasso di incidenza è rispettivamente del 3,4% e dal 6% al 9%. Una volta che l'HUS si verifica dopo il trapianto di midollo osseo, la prognosi è pericolosa e può essere combinata con chemioterapia ad alte dosi, radioterapia e rigetto. Reazione, infezione, ecc.
(4) Malattie da immunodeficienza: come agammaglobulinemia congenita e linfocitosi priva di timo.
(5) Fattori genetici: la SEU può verificarsi nella stessa famiglia di fratelli e sorelle Attualmente si ritiene che la SEU sia autosomica recessiva, a volte dominante, e la prognosi della SEA familiare sia scarsa, con un tasso di mortalità del 68%.
(6) Altri: alcune malattie autoimmuni come il lupus eritematoso sistemico, l'artrite reumatoide, la sindrome anticorpale antifosfolipidica e i tumori maligni possono causare HUS, che è più comune negli adulti.
(due) patogenesi
1. Patogenesi La patogenesi della SEU non è nota: la patogenesi della SEU causata da diversi fattori patogeni è diversa, ma la lesione delle cellule endoteliali capillari è la sua via patogena comune. Le cellule endoteliali danneggiate avviano il sistema di coagulazione, causando L'aggregazione locale, la trombosi e la deposizione di fibrina causano la distruzione dei globuli rossi e delle piastrine a causa di danni meccanici, causando trombosi microvascolare, anemia emolitica e trombocitopenia; nel rene, la trombosi microvascolare provoca disturbi circolatori intrarenali e quindi acuta Insufficienza renale, studi recenti hanno suggerito che la patogenesi della SEU coinvolge i seguenti aspetti:
(1) danno cellulare endoteliale indotto dall'endotossina: l'EHEC produce endotossina nel tratto intestinale Esistono due tipi principali: uno è la tossina Shigalike (SLT), nota anche come verotossina (TV), che può essere combinata. Sulla superficie delle cellule endoteliali, la globotriaosilceramide (CB3) viene scomposta in catena A e catena B dopo fagocitosi nel citoplasma. Una catena può scindere l'adenina dell'RNA di trasferimento ribosomiale, causando danni alle cellule causati dalla sintesi proteica. O morte; le SLT inducono ancora l'apoptosi delle cellule renali, l'apoptosi svolge un ruolo nella patogenesi della SEU e il numero di cellule apoptotiche è correlato alla gravità della malattia, e l'altro è lipopolisaccaride batterico (LPS). LPS danneggia le cellule endoteliali mediante l'inibizione dell'attivatore del plasminogeno (PAI) e la down-regolazione dell'espressione della trombomodulina e promuove la trombosi, oltre a favorire l'adesione dei leucociti e delle piastrine alle cellule endoteliali.
(2) Effetti sulle citochine: molte citochine sono coinvolte nella patogenesi di SEU, fattore di necrosi tumorale (TNF), interleuchina-6 (IL-6), IL-8, IL-1β e altri aumenti di rilascio, il TNF può indurre Attività procoagulante delle cellule epiteliali ed espressione del recettore GB3; IL-6 è un marker dell'attività della malattia, correlata alla gravità e alla prognosi della malattia; IL-8 è un attivatore dei leucociti che rilascia l'elastasi dopo l'attivazione dei leucociti Maggiore adesione alle cellule endoteliali, coinvolte nell'insorgenza e lesioni aggravate.
(3) Prostaciclina (PGI2) e trombossano A2 (trombossano, TXA2) squilibrio: le cellule endoteliali normali possono sintetizzare la IGP2, avere vasi sanguigni dilatati e inibire l'aggregazione piastrinica e mantenere un equilibrio dinamico con TXA2, che promuove l'aggregazione piastrinica. Pazienti con IGP2 bassa possono essere associati all'insorgenza della malattia.Si ipotizza che i bambini malati non abbiano qualche tipo di fattore plasmatico che produce inibitori della sintesi IGP2 o IGP2.È possibile che i pazienti affetti da SEU accelerino il degrado della IGP2.
(4) Anomalie del sistema di coagulazione e fibrinolisi: sostanze aggreganti piastriniche come fattore di attivazione piastrinica (PAF), multimeri macronolecolari anormali di fattore von Willebrand (vWF), ecc .; prodotti a rilascio di piastrine come la β-tromboglobulina ( Β-TG aumentato); le cellule endoteliali rilasciano il fattore tissutale, attivano il sistema di coagulazione, il microtrombo si forma ampiamente; la fibrinolisi viene distrutta, il D-dimero e la PAI diminuiscono.
(5) Altri: alcuni studiosi hanno notato che l'asse endotelina-ossido nitrico e la disfunzione immunitaria possono anche svolgere un ruolo nella patogenesi della SEU.
2. Cambiamenti patologici I cambiamenti patologici renali sono stati caratterizzati dall'aggregazione piastrinica intravascolare con deposizione di cellulosa e formazione di microtrombi.
(1) tipo glomerulare: più comune nei bambini, gonfiore, spargimento, spargimento, allargamento intermittente delle cellule endoteliali capillari sotto le cellule endoteliali, fenomeno di inserzione delle cellule mesangiali, stenosi del lume capillare glomerulare, formazione di microtrombi e Necrosi fibrinosa segmentaria.
(2) tipo vascolare: principalmente nelle piccole arterie, rami interlobulari e arcuati, edema intestinale arterioso visibile, necrosi della cellulosa, trombosi intravascolare, trombosi, iperplasia endoteliale.
(3) Necrosi corticale: si tratta di una grande trombosi e occlusione dell'arteria renale.L'immunofluorescenza mostra la deposizione di fibrinogeno nel glomerulo.A volte IgM e C3 si depositano sulla parete capillare glomerulare.
Prevenzione
Prevenzione della sindrome uremica emolitica pediatrica
La causa non è ancora chiara Al momento, l'attenzione dovrebbe essere focalizzata sulla prevenzione e il trattamento di varie malattie infettive.La SEU associata alla diarrea è la tossina Shiga, che è principalmente correlata all'infezione da Escherichia coli O157. Dovrebbe essere attivamente controllata. La SEU si verifica dopo la pre-infezione. Fattori di premonizione:
1. Segni di SEU: CRP> 1,2 mm / dl, globuli bianchi> 11,0 × 109 / L, temperatura corporea> 38 ° C, questi tre indicatori sono considerati i predittori di SEU dopo l'infezione da E. coli.
2. Fattori di rischio per la SEU: Bell et al. Ritengono che l'applicazione di antibiotici (agente frenante) per i primi 3 giorni della malattia, età <5,5 anni, vomito grave, globuli bianchi> 13 × 109 / L, il rischio di SEU sia 7-8 superiore al gruppo di controllo. volte.
3. Si verificano parametri ad alto rischio di D + HUS: dopo l'infezione batterica della gastroenterite, bassi livelli di neopterina e alti livelli di IL8 e livelli particolarmente bassi di IL10 sono parametri ad alto rischio per D + HUS.
4. Altri: studiosi stranieri ritengono che se vi è bassa triossosemia da acil-sfingosina, vi è un'alta incidenza di SEU dopo l'infezione da VTEC.
5. Gene di protezione della SEU: Shimazu et al. Hanno riferito che l'espressione dell'antigene B ha un effetto protettivo sulla patogenesi della SEU.
Quanto sopra è per noi fare riferimento nel lavoro di prevenzione clinica.
Complicazione
Complicanze della sindrome emolitica uremica nei bambini Complicanze insufficienza renale acuta bambini ipoclorremia sindrome dell'azotemia acidosi metabolica insufficienza cardiaca congestizia
Concomitante crisi emolitica, tendenza al sanguinamento, insufficienza renale acuta, può avere azotemia, acidosi metabolica, iperkaliemia, ecc., Può causare insufficienza cardiaca congestizia, coinvolgimento del sistema nervoso, alcuni possono avere sequele neurologiche, intelligenza Bassa o epilessia, danno al sistema cardiovascolare manifestato come ipertensione, aritmia e insufficienza cardiaca, danno epatico, ittero e così via.
Sintomo
Sintomi della sindrome emolitica uremica nei bambini Sintomi comuni Diarrea debole, perdita di appetito, trombocitopenia, dolore addominale, muco, azotemia, aritmia, tendenza emorragica
Le manifestazioni cliniche tipiche hanno spesso sintomi prodromici, principalmente manifestazioni gastrointestinali, dolore addominale, diarrea e vomito, possono avere febbre, letargia, affaticamento, perdita di appetito e altre manifestazioni non specifiche, forte dolore addominale con tensione muscolare addominale, come ansioso Malattia addominale; la diarrea può essere feci acquose, feci sanguinolente più comuni e muco, questo periodo dura da alcuni giorni a una settimana, a volte fino a 2 mesi.
Dopo il periodo prodromico, la fase acuta si verifica nel periodo asintomatico per diversi giorni, anemia emolitica, insufficienza renale acuta e trombocitopenia, il bambino è ovviamente pallido, l'ittero clinico non è significativo o solo il viso è giallo limone e la crisi emolitica iniziale Quando si verifica l'elefante, l'emoglobina scende di 30 ~ 50 g / L in poche ore; le manifestazioni cliniche della disfunzione renale acuta sono diverse, quelle più leggere hanno solo una diminuzione della produzione di urina e la funzione renale è lievemente ridotta, ma la maggior parte dei bambini ha una funzione renale acuta oligurica. L'esaurimento, l'oliguria può durare per 2 settimane o anche più di 2 settimane, con azotemia, acidosi metabolica, iperkaliemia e altre insufficienze renali acute e può essere dovuta ad anemia, volume ematico elevato e squilibrio elettrolitico Provoca insufficienza cardiaca congestizia; la trombocitopenia provoca sanguinamento, principalmente sanguinamento gastrointestinale, ecchimosi cutanea visibile, occasionalmente emorragia subdurale o retinica.
A causa dell'estesa trombosi microvascolare della SEU, può causare danni a più sistemi. Tranne il tratto gastrointestinale e il rene, in particolare il sistema nervoso centrale è più comune. È la causa più comune di morte. I sintomi del sistema nervoso sono irritanti, letargia, ansia. Nervosismo, allucinazioni, disorientamento, convulsioni e coma, alcuni dei quali hanno conseguenze neurologiche, come difficoltà di apprendimento, comportamento anormale, ritardo mentale grave o epilessia, compromissione del sistema cardiovascolare di ipertensione, aritmia e insufficienza cardiaca; I pazienti con pancreas alterato possono presentare insufficienza pancreatica endocrina temporanea o permanente; possono avere danni epatici transitori, occasionalmente ittero colestatico; danni ai polmoni, ai muscoli, alla pelle e alla retina sono rari.
Se ci sono:
1 oliguria è maggiore di 14 giorni;
2 nessuna urina è superiore a 7 giorni;
3 danno organico extrarenale, considerare un caso grave, pazienti con SEU associati a infezione da Shigella, la condizione è grave, non vi è alcun intervallo tra gastroenterite e questa sindrome e spesso presenta DIC, prognosi sfavorevole, mortalità alta.
1. Le caratteristiche cliniche di D + HUS sono più comuni nei neonati e nei bambini piccoli: l'Argentina ha riferito che l'età di insorgenza <90% rappresentava il 90% e non vi era alcuna differenza significativa nel genere. Era più comune in estate e aveva una piccola epidemia.
(1) periodo prodromico: bambini D + HUS con diarrea, vomito, dolore addominale, possono avere feci acquose o sanguinanti, il periodo prodromico è generalmente di circa 4 giorni, dopo 1-5 giorni (può anche raggiungere diverse settimane ) entra nella fase acuta durante il periodo asintomatico.
(2) fase acuta: spesso vomito, diarrea, debolezza, insorgenza di febbre bassa, seguita da pallido, ittero, ecchimosi sottocutanea, oliguria, un piccolo numero di convulsioni, 60% dei pazienti con oliguria della durata di circa 1 settimana, senza urine, metà Il paziente è durato per circa 3 giorni, i pazienti in condizioni critiche sono entrati nell'insufficienza renale anorettale, oltre la metà dei pazienti aveva ipertensione e 1/3 dei bambini aveva un coinvolgimento del sistema nervoso centrale, incluso esercizio fisico, alterazioni del tono muscolare, atassia, convulsioni, emiplegia, ecc. Dal 3% al 5% di edema cerebrale e coma, è anche una delle cause più comuni di morte nella fase acuta, il 40% dei pazienti può essere associato a fegato, danni al pancreas, altre quali cuore, polmone, muscoli, pelle e retina possono essere colpiti, ma meno comuni .
Siegler e altri hanno accumulato 20 anni di esperienza clinica in D + HUS, definiti come casi gravi: età <2 anni, assenza di urina nel periodo prodromico, assenza di urina di durata superiore a 7 giorni, oliguria maggiore di 14 giorni, conta dei globuli bianchi superiore a 20 × 109 / L e associati a danno extrarenale (danno extra-renale pari a circa il 25%, si riferisce principalmente a danni al sistema nervoso come convulsioni, coma, ecc.).
Caletti et al. Hanno eseguito in media 11,2 anni di follow-up in 30 bambini con D + HUS con proteinuria, ipertensione e disfunzione renale persistenti e sottoposti a biopsia renale.I risultati hanno indicato che 17 pazienti avevano displasia renale focale segmentaria. La palla è stata indurita con cambiamenti ialini, 9 casi erano nefrite proliferativa mesangiale diffusa, 2 casi erano sclerosi glomerulare diffusa e 2 casi erano lesioni lievi.
2. SEA secondaria La malattia è rara nei bambini, l'infezione più comune è la polmonite da streptococco o sepsi, seguita da streptococco β-emolitico, infezione da micoplasma, ecc., Nessuna differenza stagionale, i sintomi prodromici più comuni sono infezione del tratto respiratorio superiore, vomito , febbre, anemia, infezione del tratto urinario, convulsioni, ecc.
Oltre alla triade di SEU, le manifestazioni cliniche sono caratterizzate da ipertensione, danno neurologico grave, ESRD frequente e alto tasso di recidiva.La principale differenza tra i cambiamenti patologici e D + HUS è una piccola malattia arteriosa prominente, proliferazione delle cellule endoteliali vascolari e proliferazione delle cellule mesangiali. Rispetto a D + HUS, la biopsia renale dei casi di recidiva di D-HUS ha mostrato che le cellule endoteliali arteriolari glomerulari e le cellule miometriali proliferavano in modo simile all'ipertensione.
Esaminare
Esame della sindrome emolitica uremica nei bambini
1. Esame del sangue grave anemia emolitica: emolisi ripetuta può verificarsi entro pochi giorni a diverse settimane, aumento dei reticolociti, aumento dei globuli rossi midollari, diminuzione delle proteine macchiate di sangue, routine del sangue mostra riduzione dell'emoglobina e dell'ematocrito, declino piastrinico Da alcuni giorni a diverse settimane, si possono vedere strisci di sangue periferico in globuli rossi di forma strana, cellule a forma di elmetto e globuli rossi rotti.I test biochimici mostrano acidosi metabolica, iperkaliemia, iperfosfatemia e ipocalcemia, bassa diluizione. Sangue nel sangue, azotemia, aumento della bilirubina e transaminasi, diminuzione delle proteine totali e albumina e iperglicemia nei pazienti con pancreas.
2. Esame delle urine: ematuria, proteinuria ed emoglobinuria, esame microscopico di sedimenti urinari con detriti di globuli rossi, globuli bianchi e calchi.
3. Esame delle feci: dopo la tipica diarrea, l'HUS si basa sulla coltura batterica fecale e sulla tipizzazione sierologica EHEC 0157: H7 è separato dalla tecnica di separazione immunomagnetica, che è conveniente e rapida da coltivare.
4. Test delle bombe: l'attività degli enzimi eritrocitari per lo più negativa è normale.
5. Altro
(1) Tempo di protrombina: il tempo parziale di tromboplastina è normale o leggermente ridotto, il fattore V, VIII è normale o leggermente aumentato, il prodotto di scissione della fibrina è aumentato e ATIII può essere ridotto.
(2) Il siero C3, C4 e CH50 può essere ridotto, la C3 può essere depositata nel glomerulo di alcuni pazienti, la concentrazione sierica di IgG inizia a diminuire e aumentano le IgA e le IgM e i depositi di IgM vengono spesso rilevati nell'area mesomiale glomerulare. La deposizione di fibrinogeno è comune.
(4) Alcuni pazienti hanno un aumento del BUN.
(5) Alcuni pazienti possono avere un aumento del colesterolo sierico, trigliceridi e fosforo.
Altri esami ausiliari: radiografia di routine, elettrocardiogramma toracico, ecografia B, TC del cervello e altri esami.
1. L'elettrocardiogramma, l'ecografia B e l'esame a raggi X di pazienti con danno miocardico e lesioni del sistema nervoso centrale possono presentare ECG, elettroencefalogramma, TC cerebrale, risonanza magnetica cerebrale e altre corrispondenti alterazioni anormali.
2. I cambiamenti patologici renali sono generalmente divisi in tre tipi: tipo vascolare, tipo glomerulare e necrosi corticale renale secondo microscopia ottica: le IgM, C3 e la cellulosa vengono depositate sulla parete del vaso glomerulare mediante immunofluorescenza. La microscopia elettronica ha mostrato proliferazione delle cellule endoteliali capillari, gonfiore e spargimento, detriti di globuli rossi nel lume, piastrine e cellulosa condensata, atrofia tubulare e fibrosi interstiziale e glomerulosclerosi globulare o segmentale, tipica Le caratteristiche patologiche sono la trombosi glomerulare estesa nel rene, i cambiamenti istologici renali della malattia sono divisi in 4 gruppi, vale a dire glomerulosclerosi focale segmentaria, nefrite proliferativa mesangiale diffusa, piccola renale diffusa La palla è indurita e ha un piccolo tipo di lesione.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi della sindrome emolitica uremica nei bambini
diagnosi
Il bambino ha una storia di sintomi gastrointestinali prodromici, anemia emolitica acuta clinicamente osservata, trombocitopenia e declino della funzione renale acuta, manifestata come pallida, ridotta produzione di urina, test delle urine dei globuli rossi, proteine e cast, anemia delle immagini del sangue, trombocitopenia, striscio vedere Globuli rossi e detriti eterotipici, alterazioni biochimiche del sangue nell'insufficienza renale acuta, possono diagnosticare questa malattia, la diagnosi di questa malattia è:
1. Evidenza di anemia emolitica anemia emolitica microvascolare.
2. Trombocitopenia.
3. Anomalie della coagulazione prolungate nel tempo di trombina, aumento della FDP.
4. Disfunzione renale progressiva BUN e Scr aumentano gradualmente, accompagnati da proteinuria, ematuria, urine tubulari.
5. Esistono infezioni da pionieri Questa malattia ha spesso la base dell'infezione da pionieri, più comune nei neonati e nei bambini piccoli, più comune nelle donne in gravidanza e nel postpartum negli adulti.
6. Cambiamenti patologici Caratteristiche La biopsia renale ha mostrato aggregazione piastrinica e trombosi nel lume capillare, edema e necrosi fibrinoide nelle arteriole renali.
Diagnosi differenziale
La malattia deve essere prima differenziata dalla TTP. Inoltre, deve essere associata a ipertensione maligna, LES, sclerodermia, glomerulonefrite dopo infezione da streptococco acuto, nefrite acuta, sindrome nefrosica con trombosi intravascolare e La setticemia di batteri Gram-negativi con insufficienza multipla di organi dovrebbe essere differenziata dalla necrosi tubulare tossica o ischemica durante l'infanzia e i bambini più grandi dovrebbero essere differenziati dalle lesioni renali causate dalla malattia del tessuto connettivo.
