anemia emolitica nei bambini
Introduzione
Introduzione all'anemia emolitica nei bambini L'anemia emolitica (emoliticanaemia) è un'anemia causata dall'accorciamento e dalla distruzione prematura della vita dei globuli rossi causata da varie cause, e la distruzione dei globuli rossi supera la capacità compensativa della produzione di sangue del midollo osseo e il conteggio dei globuli rossi e il contenuto di emoglobina in circolazione. La durata della vita dei normali globuli rossi è compresa tra 110 e 120 giorni. In circostanze normali, circa l'1% dell'invecchiamento dei globuli rossi viene ingerito e distrutto nella milza ogni giorno, sostituito da nuovi globuli rossi, in modo da mantenere un numero costante di globuli rossi per svolgere una normale funzione fisiologica. I bambini normali con un grande potenziale ematopoietico del midollo osseo possono generalmente aumentare a 6-8 volte normali. Pertanto, in caso di emolisi lieve, il numero di globuli rossi nel sangue periferico può essere completamente compensato dall'aumento della funzione ematopoietica del midollo osseo. In questo momento, sebbene ci sia emolisi nella clinica, non c'è anemia; se la distruzione dei globuli rossi supera l'ematopoiesi del midollo osseo L'anemia emolitica si verifica quando compensativa. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,001% Persone sensibili: i bambini Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: shock di ittero
Patogeno
Cause di anemia emolitica nei bambini
(1) Cause della malattia
1. Classificazione in base alla posizione dell'emolisi
Secondo le diverse parti del fattore di emolisi, l'anemia emolitica può essere suddivisa in due categorie: globuli rossi e globuli rossi.
(1) Fattori dei globuli rossi
(1) Difetti della membrana eritrocitaria: i difetti nella struttura della membrana eritrocitaria possono causare permeabilità della membrana, anomalie della durezza, instabilità e rottura. Nella maggior parte dei casi, il difetto è una o più proteine della colonna vertebrale e anche la morfologia dei globuli rossi è anormale. Queste malattie ereditarie della membrana, tra cui sferocitosi ereditaria, neutropenia ereditaria, sindrome morfogenetica ereditaria, malformazione ereditaria, apoptos ereditario, emoglobina notturna parossistica Nelle urine, la membrana eritrocitaria è anormalmente sensibile al complemento, ma il suo difetto di membrana è un'anomalia acquisita.
(B) struttura dell'emoglobina o difetti di produzione: struttura dell'emoglobina anormale, rendere l'emoglobina insolubile o instabile, portando alla rigidità dei globuli rossi e infine all'emolisi. Trovato in anemia producente globina, anemia falciforme, malattia da emoglobina H, malattia da emoglobina instabile, altra malattia da emoglobina omozigote (CC, DI, EE), doppio disordine eterozigote (HbSC, barriera di produzione di globine falciformi anemia).
(iii) Difetti negli enzimi eritrocitari: gli enzimi eritrocitari che mantengono l'emoglobina e il gruppo solfidrilico della membrana in uno stato ridotto o mantengono un livello sufficiente di ATP per lo scambio cationico possono provocare anemia emolitica:
1 Mancanza di enzima nella glicolisi anaerobica eritrocitaria: mancanza di piruvato chinasi, mancanza di fosfoglucosio isomerasi, mancanza di fosfofructochinasi, mancanza di triosfosfato isomerasi, mancanza di esocinasi, mancanza di fosfoglicerato chinasi, aldeide Mancanza di enzima, mancanza di glicerato difosfato mutasi e simili.
2 Mancanza di enzima nel bypass esosico del fosfato eritrocitario: deficit di pirimidina 5'-nucleotidasi, adenosina deaminasi troppo, deficit di adenosina trifosfatasi, deficit di adenilato chinasi.
Via 3 pentoso fosfato e deficit enzimatico correlato al metabolismo del glutatione: deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G-6-PD), deficit di glutamilcisteina sintetasi, sintesi di glutatione Carenza di enzimi, mancanza di glutatione reduttasi.
(2) Fattori extracellulari:
(1) Anemia emolitica immunitaria: A. Anemia emolitica allogenica: inclusa emolisi neonatale, anemia da incompatibilità dei gruppi sanguigni. B. Anemia emolitica autoimmune: anemia emolitica autoimmune causata da anticorpi caldi, anemia emolitica autoimmune causata da anticorpi freddi, anemia associata a fenomeni immunitari (rigetto del trapianto, complessi immunitari, ecc.).
(2) Anemia emolitica non immune: compresa l'anemia emolitica secondaria a infezione, microangiopatia e fattori chimici e fisici.
1 fattori chimici, fisici, biologici: veleni chimici e droghe come droghe e sostanze chimiche ossidanti, farmaci non ossidanti, benzene, benzochinone, piombo, idrossido di arsenico, sulfamidici, ecc .; infezione da ustioni su vasta area; biotossina: uremia , veleno emolitico, avvelenamento da scorpione velenoso, ecc.
2 Anemia emolitica traumatica e microvascolare: valvola artificiale e altre anomalie cardiache, circolazione extracorporea, lesioni termiche (come ustioni, ustioni, ecc.), Coagulazione intravascolare disseminata (DIC), porpora trombotica trombocitopenica, sindrome emolitica uremica .
3 milza iperfunzione.
4 fattori del plasma: A. Malattie del fegato: come colesterolo nel plasma, acidi grassi causati da fegato grasso, cirrosi, ecc. Causati dall'anemia delle cellule speronali. B. Nessuna beta lipoproteinemia. 5 Infettività: A. Protozoi: Plasmodio, Protozoi di veleno, Kala-Azar, ecc. B. Batteri: infezione da Clostridium (come Clostridium), colera, tifo e simili. 6 degenerazione epatolenticolare (malattia di Wilsons)
2. A seconda che l'emolisi sia ereditaria o secondaria
(1) ereditario: identico al fattore intraeritrocitario.
(2) Acquisito: identico al fattore extracellulare.
(due) patogenesi
La distruzione prematura dei globuli rossi può verificarsi in modo extravascolare o intravascolare. L'emolisi extraravascolare, cioè i globuli rossi vengono distrutti dalla fagocitosi da milza e macrofagi nel fegato (sistema mononucleare-macrofagi). L'emolisi intravascolare è la rottura dei globuli rossi direttamente nella circolazione sanguigna e il contenuto di globuli rossi (emoglobina) viene rilasciato direttamente nel plasma. I globuli rossi nei vasi sanguigni vengono distrutti in grande quantità, l'emoglobina viene rilasciata nella circolazione sanguigna, si verifica l'emoglobinemia e l'Hb libero (normale 0,02-0,05 g / plasma) nel plasma aumenta (il plasma è rosa o rosso). Percorso Hb libero: 1 si lega all'aptoglobina (Hp) nel plasma per formare il complesso Hp-Hb e partecipa al metabolismo dei pigmenti biliari nel sistema mononucleare-macrofagi. Se il plasma ha più emoglobina libera, il plasma può essere rosa, ma poiché la metaemoglobina è marrone e la metaemoglobina è marrone, il colore rosa è mascherato e non è facile da vedere. 2 Quando viene superata la capacità di legame di Hp, viene filtrata dal glomerulo, appare l'emoglobinuria e alcuni possono essere riassorbiti dai tubuli renali, che sono decomposti in porfirine nelle cellule epiteliali e le porfirine entrano nella circolazione sanguigna per formare pigmenti biliari e le ultime due vengono riutilizzate. Parte dell'emosiderina è presente nelle cellule epiteliali e viene escreta dalle urine (con urina di emosiderina) quando le cellule epiteliali cadono. La metemoglobina è grande nella molecola e non appare nelle urine. 3 Isolamento di hemin libero, legame con la β-glicoproteina nel plasma con metemoglobina o emopexina (Hx), e quindi nel sistema mononucleare-macrofagi.
Prevenzione
Prevenzione dell'anemia emolitica pediatrica
Effettuando attivamente le cure prenatali e postnatali, lo screening pre-coniugale può ridurre significativamente le possibilità di nascita. Promuovere la tecnologia di diagnosi prenatale Per entrambi i genitori e uno dei portatori del gene della talassemia, raccogliere villi fetali, amniociti o sangue cordonale a 4 mesi di gravidanza e ottenere DNA genomico per la tecnologia di reazione a catena della polimerasi (PCR) per feti ad alto rischio. prima della diagnosi.
Dovrebbe prestare attenzione al riposo, regolare la dieta, mangiare prodotti meno piccanti e caldi; regolare le emozioni, non sovraccaricare, prevenire i raffreddori, prestare attenzione per evitare il freddo e mantenere caldo.
Adottare le misure necessarie per prevenire attivamente varie malattie infettive, fare un buon lavoro di vaccinazione ed evitare l'emolisi causata da droghe, veleni chimici e fattori fisici e meccanici.
La vitamina E può essere assunta in quantità adeguata per prevenire l'anemia emolitica causata dalla mancanza di vitamina E.
Complicazione
Complicanze pediatriche dell'anemia emolitica Complicazioni di shock ittero
L'ittero concomitante, può avere vari gradi di ittero, milza, epatomegalia, calcoli biliari sono complicazioni più comuni, la bile bilirubina può verificarsi nei neonati, può verificarsi ittero ostruttivo.
Trombosi concomitante: l'interazione tra la membrana piastrinica e il complemento plasmatico di questa malattia è anormale, con conseguente stato ipercoagulabile e trombosi. La trombosi della vena degli arti inferiori e della vena mesenterica è più comune. L'embolia venosa addominale può causare ipertensione portale.
Ulcere simultanee: i pazienti con anemia falciforme hanno ulcere sulla pelle degli arti inferiori e non sono facili da guarire.
In concomitanza con varie crisi: anemia aplastica, crisi emolitica, crisi di anemia a cellule giganti.
Insufficienza complicata: insufficienza renale acuta, insufficienza epatica, insufficienza cardiaca, DIC, ecc.
Nei casi più gravi, possono esserci apatia o coma, shock e insufficienza cardiaca.
Sintomo
Sintomi di anemia emolitica nei bambini Sintomi comuni Fragilità carnagione chiara pelle mucosa pallida emoglobina labbra urinarie pallida nausea brividi vertigini insufficienza circolatoria proteinuria
La maggior parte delle manifestazioni cliniche di varie anemie emolitiche mancano di specificità, che è correlata all'urgenza, al grado e alla posizione dell'emolisi. Le prestazioni sono diverse, ma hanno qualcosa in comune. La pelle, le labbra, la congiuntiva, il lobo dell'orecchio, il palmo e il letto ungueale del bambino sono pallidi, stanchi e debolezza muscolare. Può avere ittero, asma, battito cardiaco accelerato, perdita di appetito, vertigini, raffreddore e altri sintomi.
Emolisi acuta
Generalmente per emolisi intravascolare, esordio acuto, manifestato come febbre, brividi, febbre alta, pallido, ittero; oltre a nausea, vomito, senso di oppressione al torace, dolore addominale; e mal di schiena, mal di schiena, oliguria, no Urina, urine color salsa di soia (emoglobinuria) e persino insufficienza renale. L'anemia si aggrava rapidamente, quando è grave, è indifferente o in coma e si verifica anche insufficienza circolatoria periferica, shock.
2. Prestazioni di emolisi cronica
Generalmente per l'emolisi extravascolare, sintomi e segni spesso non sono evidenti. Poiché il tasso di emolisi non supera la capacità di compensazione del midollo osseo, l'anemia potrebbe non verificarsi e l'ittero non è pesante. La capacità del fegato di eliminare la bilirubina è forte e non si verifica l'ittero. Le manifestazioni tipiche sono anemia, ittero e splenomegalia. I sintomi sono spesso affaticamento, pallore, mancanza di respiro, vertigini e così via. Oltre alla splenomegalia epatica e all'ittero, i calcoli biliari sono complicazioni più comuni e possono verificarsi ittero ostruttivo. Potrebbero inoltre verificarsi dolore osseo e ulcere croniche agli arti inferiori. Tale emolisi è comune nell'emolisi dell'emoglobinopatia, nell'emolisi causata da membrane eritrocitarie anomale e simili. Ci può essere emolisi acuta e insorgenza improvvisa di insufficienza del midollo osseo nel corso della malattia.
I bambini normali con un grande potenziale ematopoietico del midollo osseo possono generalmente aumentare a 6-8 volte normali. Pertanto, quando si verifica una lieve emolisi, il numero di globuli rossi nel sangue periferico può essere completamente compensato dall'aumento della funzione ematopoietica del midollo osseo. In questo momento, sebbene ci sia emolisi nella clinica, non vi è anemia. Questo stato è chiamato emolisi compensativa. Malattia sessuale. Se la distruzione dei globuli rossi supera la capacità compensativa dell'ematopoiesi del midollo osseo, si verifica l'anemia emolitica.
Esaminare
Esame dell'anemia emolitica nei bambini
Esame del sangue
(1) Sangue: riduzione della conta dei globuli rossi, diminuzione dell'emoglobina e aumento dei reticolociti (3% o più).
(2) Esame del sangue: la morfologia dei globuli rossi può cambiare o possono comparire globuli rossi immaturi e / o granulociti immaturi. A causa dell'aumento compensativo dell'eritropoiesi, i globuli rossi variano in dimensioni e forma e i globuli rossi trasportano residui nucleari o nucleari.
(3) I globuli rossi marcati con Na252CrO4 hanno misurato la vita dei globuli rossi e la loro emivita è stata significativamente ridotta.
(4) Se l'anemia emolitica presenta trombocitopenia, è necessario eseguire l'esame del midollo osseo e l'esame DIC, come il test di coagulazione e il test 3P per escludere altre malattie associate all'anemia emolitica. L'iperplasia eritroide del midollo osseo è attiva e il rapporto tra granuli: il rosso è ridotto o addirittura invertito.
(5) Aumento della bilirubina indiretta sierica: Tuttavia, se la bilirubina indiretta sierica non è elevata, l'anemia emolitica non può essere esclusa.
(6) Aumento dell'emoglobina libera dal plasma: o emoglobinemia, che è più comune nell'emolisi intravascolare acuta, ma può anche verificarsi in un gran numero di emolisi extravascolare, indicando generalmente una grande quantità di emolisi.
(7) Riduzione o scomparsa della globina legata al plasma: l'emolisi intravascolare è più comune, indicando che la quantità di emolisi è maggiore, il che è un'indicazione più sensibile.In genere, dopo 3-4 giorni di interruzione dell'emolisi, la globina legata al plasma viene gradualmente ripristinata. normale. Infezioni e tumori maligni possono aumentare il legame della globina; mentre nelle malattie del fegato, può essere ridotta e occorre prestare attenzione all'identificazione.
(8) Metemoglobina al plasma (test di Schumm positivo): prolungata per molti giorni dopo l'emolisi, particolarmente utile per la diagnosi.
2. Controllo delle urine
(1) Aumento della bile urinaria: normale è 0 ~ 3,5 mg / kg, aumento dell'emolisi acuta, ma l'aumento dell'emolisi cronica non è evidente. Come indicazione dell'emolisi, è necessario escludere la disfunzione epatica. La quantità di cistifellea fecale è aumentata quantitativamente.
(2) Emoglobinuria (esame del sangue occulto nelle urine) positivo: quando si verifica una grande quantità di emolisi, l'emoglobina libera viene prodotta in modo eccessivo, il che supera la capacità di legame della globina legata. A questo punto, l'emoglobina libera può essere filtrata dal glomerulo e scaricata dall'urina, cioè, Diventa emoglobinuria. Quando si verifica l'emoglobinuria, il test della benzidina è positivo. Tuttavia, come indicazione di anemia emolitica, è necessario escludere positività a causa di ematuria o miosinemia.
(3) L'urina di emosiderina (test di Rous) è positiva: l'emosiderina è un'emoglobina riassorbita dai tubuli renali e decomposta in emoglobina, che viene ulteriormente decomposta in protoporfirrina e ferro. Se viene decomposto troppo ferro, La forma di emosiderina si deposita nelle cellule epiteliali dei tubuli renali e quando le cellule cadono, vengono escrete nelle urine per diventare emosiderina.
3. Determinare la causa dell'emolisi
Esperimenti sulla rilevazione dei globuli rossi:
(1) Osservazione della morfologia degli eritrociti: aumento della sferocitosi, presente nella sferocitosi ereditaria e nell'anemia emolitica immunitaria; le cellule bersaglio suggeriscono talassemia, malattia dell'emoglobina E, malattia dell'emoglobina C, ecc .; cellule a forma di casco, cellule rotte, che indicano macchinari Anemia emolitica sessuale; cellule falciformi, che indicano anemia falciforme, spesso in piccoli numeri.
(2) Test di fragilità osmotica dei globuli rossi: il test di fragilità osmotica dei globuli rossi indica il rapporto tra la superficie e il volume dei globuli rossi e l'anemia emolitica congenita non immunitaria può essere inizialmente classificata. Se il rapporto superficie / volume dei globuli rossi viene ridotto, la fragilità aumenta, suggerendo una malattia anormale della membrana eritrocitaria; quando aumenta il rapporto superficie / volume dei globuli rossi, la fragilità viene ridotta e la malattia di emoglobina viene spesso indicata; e la fragilità eritrocitaria è normale, suggerendo una carenza di enzima eritrocitaria.
(3) Determinazione dell'attività degli enzimi eritrocitari: ha un significato diagnostico definito per la carenza di enzimi eritrocitari. Poiché la carenza di enzimi eritrocitari è meno comune, la misurazione dell'attività dell'enzima eritrocitario viene generalmente considerata dopo aver escluso altre cause emolitiche comuni.
(4) Test di emolisi acida: i globuli rossi del paziente sono stati miscelati con siero normale normale integrato con acido cloridrico 1/6 N. Dopo incubazione per 1-2 ore in un incubatore a 37 ° C, è stata osservata emolisi, che era positiva, e risultati positivi indicavano emoglobinuria parossistica notturna. Il test di emolisi della saccarificazione è stato utilizzato anche come test di screening per la diagnosi di emoglobinuria parossistica notturna.
(5) Il test di emolisi al saccarosio e il test di emolisi a caldo sono risultati positivi nella EPN. Se c'è un gran numero di frammenti di globuli rossi nel sangue periferico, può essere considerato come sindrome da detriti di globuli rossi, tra cui anemia emolitica microangiopatica, sindrome emolitica-uremica, emoglobinuria parossistica in marcia, porpora trombotica trombocitopenica, dispositivo di valvola cardiaca artificiale. , DIC, ecc.
(6) Test di autolisi: l'emolisi può essere corretta dall'ATP senza essere corretta dal glucosio, suggerendo una mancanza di piruvato chinasi.
Esperimento sull'emoglobina
(1) Elettroforesi dell'emoglobina: ha un significato diagnostico definito per la malattia dell'emoglobina.
(2) Test anti-globulina umana (test di Coombs): questo test è un test di base per identificare l'anemia emolitica immunologica e l'anemia emolitica non immune. Il test di Coombs è positivo, suggerendo l'anemia emolitica immunologica; il test di Coombs è negativo, generalmente Suggerisce che la sua anemia emolitica non sia immune.
(3) test di riduzione della metemoglobina: il normale tasso di riduzione della metemoglobina è> 75% e il tasso di riduzione è ridotto quando manca il G-6PD. Inoltre, i risultati positivi del test spot per fluorescenza, del test con ascorbato-cianuro e / o del test denaturato sulla formazione di vescicole globiniche hanno indicato una mancanza di G6PD. Il G6PD non ha un dosaggio definitivo che richiede la quantificazione degli enzimi.L'emolisato eritrocitario viene incubato con G6PD e NADP e il tasso di riduzione di NADP a NADPH è determinato dallo spettrofotometro a 340 nm.
(4) Test dell'isopropanolo e / o test di denaturazione del calore: un risultato positivo indica emoglobina instabile.
4. Esame di imaging
1. Ecografia B: fegato visibile, splenomegalia, calcoli biliari (anemia emolitica cronica).
2. Ispezione a raggi X:
(1) Esame radiografico del torace per comprendere cuore e polmoni.
(2) La radiografia ossea modifica l'esame radiografico osseo del diradamento osseo corticale, l'ampliamento della cavità del midollo osseo, il cranio ha mostrato un cambiamento simile a un pennello.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di anemia emolitica nei bambini
diagnosi
Chiedi alla storia medica una storia familiare positiva o storia di infezione, medicine, trasfusioni di sangue e convulsioni passate. Ci sono manifestazioni cliniche di anemia, ittero e splenomegalia. Dovrebbe essere considerata la possibilità della presenza di anemia emolitica. L'esame di laboratorio dei globuli rossi del sangue periferico e dell'emoglobina sono diminuiti a vari livelli, i reticolociti sono aumentati e possono presentare anomalie della morfologia dei globuli rossi. La bilirubina sierica indiretta e l'LDH sono elevati. La vita dei globuli rossi è ridotta. L'emoglobina urinaria è risultata positiva e la bile urinaria aumentata. Il midollo osseo come i giovani globuli rossi proliferano, il rapporto di arrossamento è ridotto o invertito. Test di fragilità eritrocitaria con anemia emolitica congenita, anomalie delle analisi del sangue. L'anemia emolitica acquisita è risultata positiva per il test di Coombs.
Diagnosi differenziale
Identificazione di vari tipi di anemia emolitica:
Secondo i positivi o negativi dei test diretti e indiretti di globulina anti-umana (Coombs) per distinguere l'immunità (test di Coombs positivo, il gruppo sanguigno non è emolisi) e la non immunità (test di Coombs negativo); l'anemia emolitica non immune può essere basata sulla morfologia dei globuli rossi, Test di fragilità, test di fragilità di incubazione del glucosio, test di riduzione della metaemoglobina, test di emolisi acida (Ham), analisi della citometria a flusso D55 / CD59, corpo di Hein, elettroforesi dell'emoglobina, ecc. Causato da anemia emolitica.
1. Anemia emolitica autoimmune: l'anticorpo caldo di tipo AIHA è principalmente cronico, facile da ripetere, alcuni pazienti hanno una storia di attacchi acuti, brividi, febbre, ittero, mal di schiena, ecc. Durante l'emorragia, l'emoglobinuria è comune nella parossistica Emoglobinuria fredda fredda, raramente osservata nella malattia da agglutinina fredda, spesso ripetuta e difficile da controllare in seguito. A volte la distruzione dei globuli rossi può essere compensata dalla formazione di eritropoiesi del midollo osseo e non c'è anemia clinica, cioè solo emolisi autoimmune (AIH).
2. Talassemia: è un gruppo di anemia emolitica ereditaria. Una caratteristica comune è che una o più catene peptidiche della globina nell'emoglobina sono ridotte o non sintetizzate a causa di difetti del gene globinico. Portare a cambiamenti nella composizione dell'emoglobina, i sintomi clinici di questo gruppo di malattie variano in gravità, principalmente manifestati come anemia emolitica progressiva cronica.
3. Anemia da carenza di ferro nutrizionale: la malattia è caratterizzata principalmente da anemia, prestare attenzione all'identificazione di talassemia e policitemia ereditaria. La morfologia dei globuli rossi dell'anemia sideropenica non ha mostrato alterazioni significative anormali ad eccezione dell'espressione di piccole cellule a basso eme e le cellule sieriche di ferro e ferro, ferro sierico e midollo osseo sono diminuite.
4. Epatite o cirrosi di ittero: la malattia è accompagnata da epatosplenomegalia e ittero.In alcuni casi, possono verificarsi anche danni alla funzionalità epatica, quindi può essere facilmente diagnosticata erroneamente come epatite o cirrosi di ittero. Tuttavia, può essere identificato dall'indagine sull'anamnesi, dall'indagine familiare, dall'osservazione della morfologia dei globuli rossi e dall'elettroforesi dell'emoglobina.
5. Sindrome emolitica uremica: questa malattia ha attività emolitica come ittero e anemia nella clinica e talvolta è facilmente diagnosticata come anemia emolitica. Tuttavia, la malattia ha anche trombocitopenia e insufficienza renale acuta, che possono essere identificate in base a sintomi clinici e test di laboratorio.
