diabete insipido nefrogeno nei bambini
Introduzione
Introduzione ai bambini con diabete insipido renale Il diabete insipido renale (nefrogenicdiabetesinsipidus) è una malattia della disfunzione dell'idratazione tubulare renale, appartiene alla categoria della disfunzione a concentrazione urinaria a causa della bassa resistenza AVP, ereditaria e NDI acquisita. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,001% Persone sensibili: i bambini Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: disidratazione iperosmolare insufficienza renale cronica
Patogeno
Cause del diabete insipido renale pediatrico
(1) Cause della malattia
1. Eredità ereditaria genitale recessiva, la stragrande maggioranza degli uomini.
2. Il secondario può verificarsi in una varietà di malattie renali croniche (come ipopotassiemia, nefrite interstiziale, pielonefrite cronica) indotte da danno renale.
(due) patogenesi
1. Il diabete insipido renale ereditario tubuli renali distali e i condotti di raccolta non sono sensibili all'ADH o possono essere dovuti alla produzione insufficiente di cAMP nelle cellule epiteliali tubulari renali o ai cAMP che agiscono sulla membrana del lato luminale per causare disfunzione della permeabilità all'acqua, L'inizio della malattia è correlato a due mutazioni genetiche:
(1) Mutazione del gene del recettore della vasopressina di tipo 2 (V2R): una è la mutazione del gene V2R (eredità recessiva del legame sessuale), che si trova sul cromosoma X q27-28, è stata trovata più di 60 In una variante, il V2R mutato non poteva legarsi all'ADH e l'adenilato ciclasi non poteva essere attivato (disturbo di segnalazione post-recettore) e il 90% dei pazienti con NDI congeniti erano associati a questa mutazione.
(2) Mutazione del gene Aquaporin-2 (AQP2): l'altra è la mutazione del gene AQP2, che è autosomica dominante o recessiva, il gene codificante si trova sull'autosoma 12q13 e AQP2 è regolato da ADH. Innanzitutto, l'ADH ha stimolato le vescicole citoplasmatiche contenenti AQP2 per traslocarle nella membrana apicale della cellula principale, quindi la fase a lungo termine dell'ADH ha aumentato l'espressione di AQP2 nel dotto di raccolta e il 10% di NDI congenito è stato associato alla mutazione del gene AQP2.
2. Il diabete insipido renale secondario è causato dalla malattia primaria che distrugge lo stato iperosmolare del midollo renale e rende la disfunzione tubulare.
Prevenzione
Prevenzione pediatrica del diabete insipido renale
Concentrarsi sulla prevenzione dell'NDI secondario, poiché una parte considerevole di esso è iatrogena, la clinica deve essere vigile e la prevenzione CDI deve fare riferimento ad altri difetti alla nascita, al fine di ridurre l'incidenza di questa malattia, la prevenzione dovrebbe essere dalla pre-gravidanza al prenatale Per rafforzare la consultazione delle malattie genetiche, l'esame fisico pre-coniugale svolge un ruolo attivo nella prevenzione dei difetti alla nascita. La dimensione dell'effetto dipende dagli elementi e dai contenuti dell'esame, compreso l'esame sierologico (come il virus dell'epatite B, Treponema pallidum, HIV) e l'esame del sistema riproduttivo ( Come screening per l'infiammazione cervicale), esame fisico generale (come pressione sanguigna, elettrocardiogramma) e domande sulla storia familiare della malattia.
Anamnesi personale, storia familiare, ecc., Le donne in gravidanza dovrebbero evitare il più possibile fattori dannosi, tra cui lontano da fumo, alcol, droghe, radiazioni, pesticidi, rumore, gas volatili nocivi, metalli pesanti tossici e nocivi, ecc., Nel processo di assistenza prenatale durante la gravidanza Screening dei difetti alla nascita nel sistema, inclusi esami ecografici regolari, screening sierologico, ecc., Se necessario, esame cromosomico, se si verificano risultati anomali, è necessario determinare se interrompere la gravidanza; la sicurezza del feto nell'utero; se esiste dopo la nascita Le sequele, se può essere trattata, come la prognosi, ecc., Prendono misure pratiche per la diagnosi e il trattamento.
Complicazione
Complicanze insipide del diabete renale pediatriche Complicazioni disidratazione iperosmolare insufficienza renale cronica
Disidratazione iperosmolare, convulsioni, disturbi della crescita e dello sviluppo, ritardo mentale, idrope del tratto urinario e insufficienza renale cronica.
Sintomo
Diabete renale pediatrico sintomi insipidi sintomi comuni polidipsia crescita di poliuria ipernatriemia lenta perdita d'acqua diabete collasso ritardo mentale convulsioni urina pressione osmotica caduta febbre alta
1. Più urina e più bevande
Per le principali manifestazioni cliniche di questa malattia, circa il 90% delle persone ereditarie si manifesta nei maschi, che possono essere espressi come polidramnios prima della nascita e possono presentare sintomi di poliuria e polidipsia alla nascita, di solito solo dopo la nascita a 10 anni. I sintomi principali sono poliuria (urina a basso peso specifico), polidipsia, polidipsia, disturbi della crescita e dello sviluppo, ecc., Casi gravi di pazienti con febbre alta, convulsioni, disidratazione, ipernatriemia e altri sintomi clinici e prestazioni corrispondenti, questo tipo con l'età I sintomi possono essere alleviati gradualmente, i sintomi secondari manifestano prima i sintomi della malattia primaria e successivamente compaiono poliuria, polidipsia, disidratazione, concentrazione ematica e altri sintomi e segni, i test di laboratorio possono avere ipernatriemia, ipercloremia e così via.
2. Urina a bassa permeabilità
Il peso specifico dell'urina dura spesso al di sotto di 1.005 o l'essudazione urinaria è inferiore a 200 mOsm / (kg · H2O) e la diuresi soluta può raggiungere solo un'estensione di isotonicità di 280-300 mOsm / (kg · H2O) con il plasma.
3. Disidratazione ipertonica
Un volume di sangue insufficiente a causa di neonati e bambini piccoli non può esprimere sete, incline a disidratazione iperosmolare e volume del sangue insufficiente, può portare a sintomi del sistema nervoso centrale e disturbi dello sviluppo mentale del bambino, come una grave perdita d'acqua può portare alla morte, disidratazione causata da fattori diversi da CDI e NDI Quando l'urina deve essere concentrata nelle urine, quindi la disidratazione infantile con l'urina diluita, deve essere attenta alla possibilità di questa malattia, i pazienti adulti nel limite idrico inappropriato o con il sistema nervoso centrale alterato, possono anche verificarsi grave disidratazione ipertonica .
4. Ritardo della crescita
Visto in NDI congenito.
5. Ritardo mentale e anomalie psicologiche
Si ritiene generalmente che il ritardo mentale sia una delle principali complicanze della NDI congenita. Hoekstra et al. Hanno studiato 17 pazienti e hanno scoperto che il QI di oltre la metà dei pazienti può raggiungere livelli normali e meno della metà dei pazienti ha vari gradi di QI. , distrazione e barriere psicologiche.
6. acqua del tratto urinario
I pazienti con questa malattia hanno un flusso urinario a lungo termine, può verificarsi anche ostruzione del tratto urinario, acqua del tratto urinario a lungo termine può indurre o aggravare l'insufficienza renale cronica, Zender et al. Hanno riportato un caso di pazienti adulti con insufficienza renale cronica, idronefrosi bilaterale, Versamento ureterale, dilatazione della vescica, insufficienza renale cronica, rottura dell'uretere sinistro dopo un trauma minore.
7. Calcificazione del tessuto cerebrale
La malattia è spesso accompagnata da calcificazione intracranica e la sua incidenza aumenta con il prolungamento del decorso della malattia ed è correlata al controllo di qualità della poliuria e della polidipsia, che possono causare convulsioni.
8. Sindrome da prostaglandina E alta (sindrome da iperprostaglandina E)
L'escrezione di prostaglandina E urinaria è aumentata in modo significativo, si sono verificati congeniti e acquisiti, il controllo di questo fenomeno può facilitare le manifestazioni cliniche della NDI.
9. Le prestazioni della malattia primaria
L'NDI acquisito presenta le manifestazioni cliniche della malattia di base e i corrispondenti cambiamenti patologici renali.Alcuni pazienti presentano sintomi lievi e sono NDI incompleti. Oltre all'uso a lungo termine di sale di litio, l'NDI indotto da farmaci fa sì che l'NDI si trovi principalmente in terapia intensiva. Pazienti critici che ricevono più farmaci, in particolare antibiotici e antineoplastici.
10. Cambiamenti patologici
Non ci sono cambiamenti patologici significativi in questa malattia: i pazienti adulti possono riscontrare alcuni cambiamenti ultra-microscopici.Ishii ha riportato un caso di NDI congenita di 58 anni, la biopsia renale ha scoperto che i mitocondri delle cellule epiteliali del condotto di raccolta sono diventati più piccoli e arrotondati e il margine della spazzola diminuito.
Esaminare
Esame pediatrico del diabete insipido renale
1. La malattia è correlata a due mutazioni genetiche
Uno è la mutazione del gene del recettore della vasopressina di tipo 2 (eredità recessiva legata sessualmente), situata sul cromosoma X q27-28, ha trovato più di 60 varianti e la seconda è la mutazione del gene del canale 2 dell'acqua, che è autosomica dominante o Eredità recessiva, il gene codificante si trova sull'autosoma 12q13.
2. Controllo delle urine
Il peso specifico dell'urina è inferiore a 1,005, la permeazione urinaria è inferiore a 200 mOsm / (kg · H 2 O) e il diuretico soluto può essere solo di 280-300 mOsm / (kg · H 2 O).
3. Esame del sangue
Può avere ipernatriemia, ipercloremia e così via. Sangue nel sangue> 150mmol / L, NPN avanzato e creatinina possono essere aumentati, l'ecografia B, l'imaging e altri test possono trovare troppi liquidi amniotici, idronefrosi dopo la nascita, idrope ureterali, dilatazione della vescica, ecc., Esame radiografico del cervello, L'esame TC può essere trovato nella calcificazione del tessuto cerebrale, l'EEG ha onde anomale o secrezioni epilettiformi.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di diabete insipido renale nei bambini
diagnosi
1. È possibile diagnosticare la diagnosi qualitativa di pazienti adulti con una produzione giornaliera di urina superiore a 2,5 L o una produzione giornaliera di urina superiore a 30 ml / kg, l'esclusione di fattori diuretici osmotici (usando mannitolo o diabete) e l'uso di diuretici e altri fattori causati dalla poliuria Per il diabete insipido, in base all'età di insorgenza, i sintomi tipici (poliuria, disidratazione, polidipsia, febbre, ecc.), Combinati con anamnesi familiare e test di laboratorio ed esclusione di altre cause di poliuria possono fare la diagnosi di questa malattia.
2. Diagnosi eziologica Dopo che la diagnosi qualitativa di cui sopra è stata diagnosticata come NDI, è necessario chiarire ulteriormente se la NDI è primaria o acquisita La persona primaria può essere chiaramente identificata attraverso un sondaggio familiare e l'ospedale condizionale può anche eseguire analisi e acquisizione genetiche. Le manifestazioni cliniche delle corrispondenti malattie sistemiche non sono difficili da diagnosticare.
Diagnosi differenziale
Dopo la diagnosi di diabete insipido, è necessario identificare il diabete insipido ipofisario, la polidipsia mentale, la poliuria, il CDI e l'NDI.
1. Caratteristiche cliniche di polidipsia mentale e CDI
(1) Polidipsia mentale: più comune nelle donne, spesso ha fattori mentali, produzione di urina variabile, la nicturia è peggiore della diarrea bianca, può essere associata ad altre nevrosi, l'idratazione forzata a lungo termine può rendere i reni midollari Il gradiente osmotico è stato eluito, sebbene l'ADH fosse applicato ai tubuli renali, sebbene il canale d'acqua fosse aperto, non vi era stato di iperosmosi nell'interstizio renale, l'acqua non poteva essere assorbita e l'urina rimaneva confinata, il che rendeva difficile la diagnosi differenziale.
(2) CDI: si riferisce alle lesioni ipotalamiche o (e) ipofisarie causate da insufficiente secrezione di secrezione di ADH, la caratteristica clinica è che in presenza di poliuria e polidipsia, i fattori fisiologici che stimolano la secrezione di ADH non possono causare un'adeguata secrezione e rilascio di ADH.
2. Fasi della diagnosi differenziale
(1) Determinazione della permeazione del plasma e / o della concentrazione di sodio nel sangue: Determinazione della permeazione del plasma basale e / o della concentrazione sierica di ioni di sodio in caso di assunzione di acqua libera, se superiore a 295 mOsm / (kg · H2O) o 143 mmol / L, rispettivamente, La polidipsia psicotica può essere esclusa e il processo di diagnosi va direttamente al punto (3) per distinguere tra CDI e NDI: quando la glicemia e l'azoto ureico sono elevati, la determinazione della concentrazione sierica di sodio è più accurata.
(2) Test di ritenzione idrica: se la quantità di osmosi plasmatica basale e la concentrazione di sodio non vengono aumentate, viene prima eseguito il test di cattura dell'acqua. Se il peso corporeo diminuisce del 5%, la quantità di osmosi plasmatica e la concentrazione sierica di sodio aumentano a 295 mOsm / (kg · H2O) o 143 mmoL. / L, concentrazione di urina, diagnosi di polidipsia mentale stabilita; se sangue, osmolalità e concentrazione sierica di sodio non possono soddisfare i criteri sopra indicati, l'urina non può essere concentrata, la procedura diagnostica va al punto (3).
(3) Iniezione di acqua ADH: 0,01 U / kg, 1 volta ogni 30 minuti in 2 ore, se l'essudazione urinaria massima è superiore di oltre il 50% rispetto a prima del test, viene stabilita la diagnosi CDI; se i criteri sopra indicati non sono soddisfatti, allora 0,05 U / kg di acqua ADH è stata somministrata per distinguere tra NDI parziale e NDI completo.
(4) Determinazione dell'ADH, del plasma e dell'osmolalità urinaria: se il test di assorbimento di acqua provoca concentrazione di urina, allora polidipsia mentale, NDI parziale e CDI incompleto sono possibili, al momento, al termine del test di prelievo di acqua, I livelli plasmatici di ADH, l'osmolalità plasmatica e l'osmolalità urinaria sono stati misurati e confrontati con l'osmolalità sierica dell'ADH-siero o l'osmolalità urinaria dell'ADH. Il primo ha contribuito a distinguere tra polidipsia mentale e CDI; il secondo ha aiutato Per distinguere tra NDI parziale e completo, se la permeazione sierica non è sufficiente per distinguere tra ADH normale e anormale [> 295mOsm / (kg · H2O)], iniettare cloruro di sodio al 3% a una velocità di 0,1 mg / (kg · min). 2h, ripetuta determinazione dell'osmolalità plasmatica e del livello di ADH, diagnosi di test senza acqua del diabete insipido, circa il 25% dei pazienti non può ancora essere diagnosticato chiaramente, la difficoltà della diagnosi differenziale nella differenza tra polidipsia mentale e CDI parziale, singola Il dosaggio sierico di ADH non distingue completamente tra le due condizioni sopra.
(5) Test della vasopressina 1-Deamin-8-destrina-arginina: se è difficile determinare l'ADH sierico, il paziente è ricoverato in ospedale con vasopressina 1-deamin-8-destrina-arginina ( 1-desamino-8-d-arginina vasopressina) 25 μg, una volta ogni 12 ore, il corso del trattamento è di 2 giorni, un'attenta osservazione dei cambiamenti nella condizione, come la poliuria e la correzione della polidipsia e nessuna iponatriemia, viene stabilita la diagnosi di CDI, se più Miglioramento delle vie urinarie, nessun cambiamento nel bere o il verificarsi di avvelenamento da acqua, è molto probabile che si tratti di polidipsia mentale, interrompere immediatamente il trattamento di cui sopra, determinare l'ADH, confermare la diagnosi, se il trattamento dell'ADH non migliora la poliuria e la polidipsia, quindi Per l'NDI, in alcuni pazienti dosi maggiori di trattamento dell'ADH possono distinguere tra NDI completo e incompleto.
(6) Determinazione di AQP2 urinario: Kanno et al. Hanno studiato il significato della misurazione di AQP2 nelle urine per la diagnosi di NDI. I risultati hanno mostrato che i componenti solubili e i componenti leganti di AQP2 possono essere misurati nelle urine. Dopo che la persona normale passa dallo stato libero dall'acqua al carico d'acqua, La AQP2 urinaria è diminuita in modo significativo Dopo la somministrazione di desmopressina, la AQP2 urinaria è aumentata in modo significativo La risposta dei pazienti CDI dopo ADH è stata la stessa di quella delle persone normali, ma i pazienti NDI non hanno avuto questa reazione, quindi hanno ritenuto che la misurazione AQP2 delle urine potesse essere utilizzata per la diagnosi. La risposta renale all'ADH, vale la pena notare che a volte possono coesistere disagio mentale, CDI e NDI, il che aumenta la complessità della diagnosi differenziale, Posner et al. Hanno riferito che un caso di sale di litio causato da pazienti NDI con transitori CDI, Sone et al. Hanno riportato un caso di un paziente di 50 anni con polidipsia psichiatrica che causa un gradiente di osmolalità corticale-midollare renale con NDI simultaneo.
