Nefropatia diabetica pediatrica
Introduzione
Introduzione alla nefropatia diabetica pediatrica DN si riferisce alla sclerosi glomerulare causata dalla malattia microvascolare causata dal diabete ed è una delle complicanze e delle principali cause di morte del diabete (DM). Il diabete è una malattia comune che non solo mostra un elevato livello di zucchero nel sangue, ma è anche associato a disturbi del metabolismo di grassi, proteine, acqua ed elettroliti. Poiché i sintomi dell'occhio, del cuore, dei reni e del sistema nervoso sono per lo più complicazioni tardive del diabete, raramente si vedono nella fase pediatrica. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,001% Persone sensibili: i bambini Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: sindrome nefrosica edema ipertensione uremia
Patogeno
Nefropatia diabetica pediatrica
(1) Cause della malattia
Negli ultimi anni sono stati condotti numerosi studi sull'eziologia del DN e sono stati raggiunti grandi risultati: si ritiene che la suscettibilità genetica e l'iperglicemia (fattori ambientali) siano i fattori scatenanti (cioè l'eziologia) del DN, e l'interazione tra di essi porta al verificarsi del DN. Con lo sviluppo, ovviamente, fattori ambientali, nonché lipidi ematici elevati, ipertensione arteriosa e altri fattori, ma i livelli di zucchero nel sangue sono molto più importanti di loro.
1. Suscettibilità genetica: studi recenti hanno scoperto che DN ha un fenomeno di aggregazione familiare Nel 2-DM, ci sono più rapporti in letteratura, sia in pazienti 1-DM che 2-DM, se il caso proband è complicato da DN, i suoi fratelli e sorelle L'incidenza di DN è significativamente aumentata dopo la DM, anche se il controllo della glicemia è molto scarso, solo il 35% dei pazienti 1-DM alla fine si sviluppa in DN terminale, anche se è stato dimostrato che un controllo rigoroso della glicemia è vicino alla normalità (compresi gli studi DCCT) o Prevenzione del DN, ma non può completamente prevenire l'insorgenza e lo sviluppo del DN, quindi ci sono già indizi che suggeriscono che il DN abbia suscettibilità genetica.
(1) Modalità di suscettibilità: al momento, esistono tre tipi di modelli di suscettibilità per DN.
1 Effetto genico maggiore: si riferisce alla presenza di DN a causa dell'interazione tra un polimorfismo (o una mutazione) del gene maggiore e uno scarso controllo glicemico.
2 Moderati effetti genici: si riferisce alla presenza di DN a causa dell'interazione tra diversi polimorfismi (o mutazioni) genetici e scarso controllo glicemico. Questi alleli della malattia agiscono indipendentemente e compaiono L'aggiunta, per quanto riguarda l'effetto complessivo dell'azione di questi alleli, dipende dalla loro frequenza di insorgenza nella popolazione; se la frequenza di occorrenza nella popolazione è simile, ognuno di essi produce un effetto più medio; se un gene La frequenza di insorgenza è più alta, questo allele produce importanti effetti genici, mentre molti altri alleli producono effetti di microgene.
3 effetti poligenici o effetti genici minori: si riferisce alla presenza di DN a causa dell'interazione tra molti polimorfismi (o mutazioni) genici e scarso controllo glicemico.Ogni allele è ereditato contro DN. La suscettibilità svolge solo un ruolo minore.
(2) Geni sensibili: molti autori hanno cercato geni suscettibilità di DN e sono stati scoperti diversi possibili geni candidati, ma non sono state tratte conclusioni coerenti. Ricerca di geni suscettibilità DN in studi 1-DM La maggior parte degli studi ha dimostrato che la frequenza dei polimorfismi (o mutazioni) genici del recettore dell'angiotensina II di tipo 1 (AT1R) è significativamente più elevata nei pazienti con DN rispetto ai pazienti senza DN, suggerendo che potrebbe giocare un gene maggiore. L'effetto, per quanto riguarda la relazione tra il gene dell'angiotensinogeno (AGT) e il polimorfismo (o mutazione) del gene dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) e DN non è stato coerente, vengono studiati i geni principali. In termini di effetti ed effetti di microgene, il test di disequilibrio di trasmissione (TDT) è altamente specifico per gli studi caso-controllo: alcune persone usano il metodo TDT per studiare la relazione tra polimorfismi (o mutazioni) del gene AGT e ACE e DN. Si è scoperto che erano correlati al DN e pensavano che avrebbero potuto avere un effetto genetico minore. Nel 2-DM, un ampio studio della famiglia indiana Pima ha scoperto che la frequenza del polimorfismo (o mutazione) del gene AT1R I pazienti con DN erano significativamente più alti di quelli senza DN e pensavano che potesse avere un effetto genetico maggiore, tuttavia non sono stati trovati risultati coerenti in altri studi sulla popolazione.Inoltre, AGT, ACE, chinina e peptide natriuretico atriale aldose reduttasi Lo studio della relazione tra la frequenza dei polimorfismi (o mutazioni) isogenici e la DN non ha raggiunto una conclusione coerente. Poiché molti genitori di pazienti con DN 2-DM complicati non sono più vivi, è difficile usare TDT per la ricerca familiare, quindi non può Determina se questi geni stanno giocando un effetto genetico minore.
2. Iperglicemia: la presenza di DN, oltre alla genetica, anche l'iperglicemia svolge un ruolo molto importante, un gran numero di studi hanno dimostrato che un rigoroso controllo della glicemia può ridurre significativamente il rischio di DN, in che modo l'alto livello di zucchero nel sangue porta a DN, Ciò non è stato completamente chiarito, ma molti studi hanno dimostrato che l'iperglicemia può attivare molti ormoni endocrini locali (o citochine) nel rene. Studi attuali hanno scoperto che queste sostanze sono strettamente correlate allo sviluppo del DN. Naturalmente, il meccanismo del DN include anche il flusso sanguigno. Anomalie nell'apprendimento, disfunzione aerobica eritrocitaria, iperattività di bypass del sorbitolo, ecc., Ma questi fattori sono più o meno correlati agli ormoni endocrini locali (o citochine).
(1) Renin angiotensin system (RAS): il livello di angiotensina II (ATII) nei ratti DM è stato aumentato in modo significativo e anche l'espressione di AT1R nei tessuti renali è stata significativamente aumentata, e sono stati dimostrati studi clinici e sperimentali. L'uso di ACE-inibitori può efficacemente prevenire l'insorgenza e lo sviluppo di DN.
(2) Fattore di crescita locale renale: è stato riscontrato che una varietà di fattori di crescita locale renale è strettamente correlata alla presenza e allo sviluppo di DN, come fattore di crescita insulino-simile, fattore di crescita derivato dalle piastrine e trasformazione del fattore di crescita-β (TGF-). β), ecc., possono stimolare la proliferazione delle cellule mesangiali, aumentare la deposizione di matrice extracellulare, la ricerca di TGF-β1 è maggiore, alcuni studi hanno dimostrato che l'espressione di TGF-β1 nel tessuto renale di ratto DM è aumentata in modo significativo, è importante applicare l'inibizione dell'ACE Dopo che l'agente può essere significativamente ridotto, si ritiene che possa svolgere un ruolo chiave nella patogenesi del DN.
(3) Endotelina (ET): ET ha una forte vascolarizzazione contrattile, di cui ET1 ha l'effetto più forte. È noto per stimolare la proliferazione delle cellule mesangiali. Studi sperimentali hanno scoperto che ET1 nel tessuto renale DM L'espressione del recettore era significativamente aumentata e gli antagonisti del recettore ET1 potevano essere usati per prevenire e curare il DN. Inoltre, studi in vitro hanno mostrato che TGF-β1 ha aumentato l'espressione di ET1 nelle cellule tubulari renali.
(4) Ossido nitrico (NO): NO ha un forte effetto vasodilatatore, sintetizzato da L-arginina come donatore sotto l'azione di NO sintasi (NOS). Esistono 2 tipi di NOS. , NOS strutturale e NOS inducibile (iN-OS), aumento dell'espressione di iNOS e contenuto di NO nei tessuti renali precoci dei ratti DM, ritenuto correlato all'aumento precoce del flusso sanguigno renale, tessuto renale nella fase avanzata dei ratti DM Non vi è stato alcun aumento significativo nell'espressione di iNOS e l'espressione di NOS e NO è stata significativamente ridotta: il trattamento con L-arginina dei ratti DM potrebbe prevenire l'insorgenza di DN, mentre l'uso a lungo termine di inibitori della NOS potrebbe accelerare il piccolo rene dei ratti DM. Le lesioni a sfera suggeriscono che l'NO può prevenire l'insorgenza e lo sviluppo di DN Gli studi sopra suggeriscono che l'NO può proteggere le lesioni glomerulari nella fase avanzata dei ratti DM e molti studi hanno dimostrato che NO e ATII e TGF-β1 del tessuto renale possono essere regolati reciprocamente.
(due) patogenesi
La nefropatia diabetica è un danno causato da molti fattori. Finora non è stata completamente chiarita. Oltre all'ipertensione, allo squilibrio ormonale, al disturbo emodinamico renale e ad altri fattori, la malattia microvascolare renale provoca cambiamenti nella struttura della membrana basale glomerulare e danni glomerulari. L'aumentata permeabilità porta alla principale causa di proteinuria, inoltre fattori ad alto rischio tra cui difetti genetici, influenza etnica, presenza di ipertensione e controllo glicemico e assunzione di proteine nella dieta sono tutti correlati alla comparsa e alla progressione della nefropatia diabetica. Nel ruolo del danno glomerulare, non ci sono ancora prove evidenti, la malattia ha i seguenti cambiamenti patologici:
1. Glomerulosclerosi: esistono due tipi di sclerosi nodulare e sclerosi diffusa: la prima è una tipica lesione di Kimmelstiel-Wilson (KW), che si riscontra in circa la metà dei pazienti, che si verifica nella parte periferica del glomerulo. È specifico per la diagnosi di nefropatia diabetica, quest'ultima è più comune, ma unica per la nefropatia non diabetica.
2. Danno vascolare: manifestato come arteriosclerosi, degenerazione vetrosa nella parete della palla e nella piccola arteria della palla, che è diversa da quella dei pazienti ipertesi non diabetici.
3. Danno tubulo-interstiziale renale: inclusa degenerazione delle cellule epiteliali tubulari renali, atrofia tubulare, edema interstiziale, fibrosi e infiltrazione cellulare.
Prevenzione
Prevenzione della nefropatia diabetica pediatrica
Il controllo precoce della glicemia nei pazienti diabetici può prevenire la nefropatia diabetica.
La prevenzione e il trattamento attivi del diabete infantile sono una misura fondamentale per prevenire questa malattia.
Indicatore predittivo
La prevenzione del diabete di tipo 1 è iniziata negli anni '70. Il metodo di misurazione dell'ICA è stato calibrato con le unità JDF. Nel 1989, gli svedesi hanno riportato 405 pazienti con diabete di tipo 1 di nuova diagnosi con analisi del sangue normale pari a 32 l per età e sesso. Il tasso positivo di pazienti era del 96% (389/405), il controllo era del 2,8% (9/321) e il follow-up era di 2 anni, due dei 9 pazienti nel gruppo di controllo avevano sviluppato diabete e gli altri 7 pazienti avevano unità ICA <40JDF. Negativo, Joslin-Sacramento ha iniziato a testare ICA e / o IAA su 8.000 parenti di primo grado di pazienti diabetici di tipo 1 dal 1983 e i parenti erano 16/1723 (0,9%) positivi. Due anni di follow-up si sono verificati in due anni. Le persone ICA e / o positive alla IAA sono sottoposte a un test standardizzato di tolleranza al glucosio endovenoso (IVGTT), che misura l'insulina 1 minuto e 3 minuti dopo l'iniezione di glucosio.Se il valore dell'insulina è inferiore al 5% del valore normale, si prevede che il diabete si manifesterà entro 3 anni. Negli ultimi anni, la misurazione di GAD è diventata un indicatore di previsione.
2. Trattamento preventivo
Le persone con ICA e / o GAD positive in popolazioni ad alto rischio (parenti di primo grado) hanno iniziato l'uso su larga scala di niacinamide o insulina per la ricerca di trattamento preventivo in Europa e negli Stati Uniti, mentre la Germania ha condotto uno studio internazionale sul tabacco. Prevenzione ammide Lo studio di prevenzione per il diabete di tipo 1 nei bambini di età inferiore a 12 anni ha affermato che il programma DENIS è in corso e, poiché esperimenti sugli animali hanno scoperto che l'insulina può ritardare l'insorgenza del diabete, gli Stati Uniti hanno condotto uno studio chiamato DPI-I per identificare l'alto rischio del diabete di tipo 1. Dopo l'uomo, sono stati divisi in due gruppi, rispettivamente, con iniezione orale o di insulina per la prevenzione. I risultati devono ancora attendere. In breve, a causa dei progressi nella ricerca sulla patogenesi del diabete di tipo 1, il metodo di previsione e prevenzione del diabete di tipo 1 potrebbe essere Ci sono più progressi e spero di ottenere buoni risultati.
Complicazione
Complicanze della nefropatia diabetica pediatrica Complicazioni sindrome nefrosica edema uremia ipertensiva
Il diabete complicato da sindrome nefrosica, può causare ipoproteinemia a causa di un gran numero di proteinuria, causando edema significativo, ipercolesterolemia, bassa resistenza corporea, infezione spesso complicata, ipertensione arteriosa, disfunzione renale, rene tardivo Funzione insufficiente, eventualmente sviluppata all'uremia.
Sintomo
Nefropatia diabetica pediatrica sintomi comuni sintomi ipertensione edema proteina urinaria chetoacidosi proteinuria diabete tasso di filtrazione glomerulare ridotto
1. Principali manifestazioni cliniche
(1) Proteinuria: è la prima manifestazione clinica di nefropatia diabetica, inizialmente intermittente e poi convertita in persistenza.La determinazione di albumina o microalbumina nelle urine mediante test radioimmunologico può diagnosticare precocemente la proteinuria e controllare la malattia. utile.
(2) edema: l'edema causato dalla nefropatia diabetica è causato da una grande quantità di proteinuria.Questo stadio indica che è progredito verso lo stadio successivo della nefropatia diabetica ed è accompagnato da manifestazioni cliniche di disfunzione renale come il GFR ridotto, suggerendo una prognosi sfavorevole.
(3) Ipertensione: aspetto tardivo, aumento della pressione sanguigna nella fase della nefropatia diabetica, che può essere strettamente correlato ai cambiamenti nella struttura e nella funzione dei vasi diabetici di resistenza renale.Inoltre, la ritenzione di sodio è anche uno dei fattori dell'ipertensione. La pressione arteriosa può aggravare lo sviluppo della malattia renale e il deterioramento della funzionalità renale, quindi il controllo dell'ipertensione è essenziale.
2. Cinque fasi dal diabete alla malattia renale possono generalmente essere suddivise in cinque fasi:
(1) Periodo di cambiamento funzionale: ipertrofia renale precoce e alta filtrazione, alta velocità di perfusione, l'obiettivo di questo periodo è controllare la glicemia.
(2) Periodo di cambiamento strutturale: quando la malattia ha 2-5 anni, il rene inizia a subire cambiamenti strutturali e la proteinuria si verifica durante un intenso esercizio fisico.
(3) Malattia renale precoce: quando il decorso della malattia è da 5 a 15 anni, dal 30% al 40% progredisce in questa fase, la proteinuria è aggravata e la funzione renale inizia a diminuire.
(4) Nefropatia diabetica: una grande quantità di proteinuria si verifica in 10-30 anni di malattia, accompagnata da edema e ipertensione, e anche la funzionalità renale è deteriorata.
(5) Periodo di Uremia: lo stadio renale allo stadio terminale (ESRD), che richiede dialisi o trapianto renale per mantenere la vita.
Esaminare
Nefropatia diabetica pediatrica
Al fine di effettuare una diagnosi precoce di DN, è necessario misurare la clearance della creatinina e la microalbuminuria per ciascun paziente con DM e, se necessario, eseguire la patologia della biopsia renale.
1. Determinazione della microalbumina urinaria: noto anche come escrezione di albumina urinaria (UAE), saggio radioimmunologico e saggio di immunoassorbimento enzimatico. In uno stato di riposo tranquillo, le persone normali dovrebbero essere <20μg / min (30mg / d), a 20 ~ 200μg / min chiamato microalbuminuria, può essere considerato fase DNIII, lo standard per la diagnosi di nefropatia diabetica precoce è tre volte entro 6 mesi, ogni intervallo di più di 1 mese, di cui 2 volte bianco urina Il tasso di escrezione proteica è di 20 ~ 200 μg / min, alcune persone pensano che l'assunzione di urina mattutina per la determinazione della microalbumina, basata sul grammo di creatinina per grammo, 30 ~ 300 mg / g sia la fase III DN, inoltre, l'autore ritiene che la β2-microglobulina urinaria Nella fase iniziale del DN (prima che la proteina urinaria positiva positiva) fosse significativamente aumentata, può anche essere usata come uno dei metodi diagnostici ausiliari, ma la maggior parte degli studiosi ritiene che la sua correttezza non sia buona come quella degli EAU.
2. Transferrina urinaria: il peso molecolare della transferrina e dell'albumina sono simili e la barriera meccanica della membrana di filtrazione glomerulare non ha alcun effetto su di essi. Nella fase iniziale della nefropatia diabetica, il bianco delle urine può apparire a causa di difetti nella barriera elettrostatica della membrana filtrata. L'escrezione proteica aumenta, ma la carica negativa della transferrina urinaria è significativamente inferiore all'albumina, quindi è più facile passare la membrana di filtrazione glomerulare caricata negativamente, pertanto alcuni studiosi ritengono che la transferrina urinaria possa essere utilizzata come diagnosi della nefropatia diabetica precoce. Standard e superiore all'albumina urinaria.
3. Proteina legante il retinolo: è una proteina a basso peso molecolare (peso molecolare 21.000) La proteina libera legante il retinolo viene rapidamente filtrata dal glomerulo e viene riassorbita e decomposta nel tubulo contorto prossimale renale. È considerato un indicatore sensibile del danno tubulare renale e può riflettere il danno dei primi tubuli renali.Alcuni studiosi hanno osservato che nei pazienti con diabete, quando il tasso di escrezione di albumina urinaria è normale, la proteina che lega il retinolo urinario viene escreta. È più comune delle persone normali e può essere usato come indice diagnostico per la nefropatia diabetica precoce. Vengono eseguiti di routine ecografia B, elettrocardiogramma, esame a raggi X ed esame del fondo oculare. La retinopatia e la nefropatia da DM sono entrambe lesioni microvascolari, che si verificano spesso contemporaneamente. La retinopatia deve tenere conto di DN.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di nefropatia diabetica nei bambini
diagnosi
1. Nefropatia diabetica clinica: la proteina urinaria è la base principale per la diagnosi clinica della nefropatia diabetica, ha una lunga storia di diabete, l'esame di routine delle urine rileva che le proteine sono positive ed esclude altre cause come infezione del tratto urinario, glomerulonefrite, chetoacidosi. L'insufficienza cardiaca, ecc., Può fondamentalmente essere diagnosticata come nefropatia diabetica; se combinata con retinopatia diabetica, la diagnosi può essere stabilita.La nefropatia diabetica diagnosticata secondo questo standard è la nefropatia diabetica in fase clinica. Nello sviluppo della nefropatia diabetica, questo è un confronto. Nella fase avanzata, in questa fase, la velocità di filtrazione glomerulare diminuisce a una velocità relativamente costante e si svilupperà in insufficienza renale in un breve periodo di tempo, e questo processo è spesso irreversibile, quindi viene nuovamente sottolineato. Diagnosi e trattamento della nefropatia diabetica precoce.
2. Nefropatia diabetica precoce: il tasso di escrezione di albumina urinaria è stato accettato dalla maggior parte delle persone come standard per la diagnosi di nefropatia diabetica precoce. Quando il test convenzionale delle proteine urinarie è normale, il tasso di escrezione di albumina urinaria della nefropatia diabetica precoce aumenta e i pazienti con nefropatia diabetica precoce Circa l'80% della malattia può svilupparsi in nefropatia diabetica in fase clinica in 10 anni, pertanto molti studiosi sono ancora alla ricerca di indicatori più sensibili del tasso di escrezione di albumina urinaria, al fine di diagnosticare una nefropatia diabetica precoce, un aumento della transferrina urinaria e il legame con retinolo. Le proteine, che sono considerate un indicatore sensibile del danno tubulare renale, possono riflettere un danno tubulare precoce Alcuni studiosi hanno osservato che nei pazienti con diabete, quando il tasso di escrezione di albumina urinaria è normale, la transferrina urinaria e la proteina legante il retinolo urinario vengono escrete. È più comune delle persone normali e può essere usato come indicatore diagnostico per la nefropatia diabetica precoce.
La diagnosi di nefropatia diabetica si basa principalmente sull'anamnesi del diabete del paziente e sull'aumento delle proteine urinarie, pertanto la diagnosi dovrebbe prima escludere la proteinuria causata da altre cause, come infezione del tratto urinario, glomerulonefrite, chetoacidosi, insufficienza cardiaca, ecc. Per i pazienti senza storia di diabete, dovrebbero essere cercati altri criteri per il diabete, come la retinopatia diabetica, la neuropatia, ecc. Per i pazienti diabetici con decorso breve e nessuna retinopatia diabetica, come la sindrome nefrosica, la biopsia renale deve essere considerata. Escludere le malattie glomerulari causate da altre cause, per evitare ritardi nel trattamento, poiché i pazienti diabetici sono generalmente più anziani, devono essere attentamente coinvolti nella biopsia renale e altri esami, come la pielografia endovenosa e l'angiografia, per evitare complicazioni .
Diagnosi differenziale
1, malattia glomerulare primaria, i principali sintomi della malattia sono vari gradi di edema, proteinuria, ematuria e così via. La funzione renale è normale o diminuita, ma nessuna storia di diabete, glicemia è normale.
2, ipertensione essenziale.
3, infezioni del tratto urinario.
4, insufficienza cardiaca e così via.
5, quando l'ematuria è evidente, dovrebbe essere differenziata da necrosi papillare renale esterna, tumore renale, calcolo, pielonefrite, cistite o nefrite.
6, malattia glomerulare secondaria.
7, glucosuria renale, la malattia causata dalla riduzione della funzione di riassorbimento del glucosio, meno comune, le sue caratteristiche cliniche sono spesso diabete persistente, spesso storia familiare. Tuttavia, i test di tolleranza al glucosio e glicemia a digiuno erano normali.
