shock pediatrico
Introduzione
Introduzione allo shock pediatrico Lo shock è una sindrome clinica acuta causata da una varietà di cause di perfusione circolatoria vitale, che porta a ischemia dei tessuti, ipossia, disordini metabolici e disfunzione degli organi.La perdita di sangue circolante efficace è una causa diversa. La base patofisiologica comune dello shock, in quanto una delle malattie critiche più comuni nella pratica clinica, sta aumentando la ricerca e la comprensione della patogenesi dello shock, dalla teoria della microcircolazione allo sviluppo di varie fasi dello shock e del livello cellulare e molecolare. La ricerca approfondita ha fatto grandi progressi e guidato la pratica clinica, gettando le basi necessarie per migliorare il tasso di successo del salvataggio e migliorare la prognosi. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,02% Persone sensibili: i bambini Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: gonfiore, sanguinamento del tratto digestivo, coma, ittero, acidosi metabolica
Patogeno
Causa di shock pediatrico
(1) Cause della malattia
Secondo diverse cause, lo shock è generalmente classificato in shock settico, shock anafilattico, shock ipovolemico, shock cardiogeno e shock neurogeno.
Shock infettivo
Conosciuto anche come shock settico, causato principalmente da batteri, virus e altri microrganismi patogeni e dai loro prodotti dannosi, l'infezione da batteri Gram-negativi è la prima, i bambini con agenti patogeni da shock settico variano con l'età e lo stato immunitario, nuovi studenti Nell'infanzia, lo streptococco emolitico di gruppo B, le enterobatteriaceae, la listeria monocytogenes, lo Staphylococcus aureus e il meningococco sono le cause principali; Haemophilus influenzae, pneumococco, che si trovano comunemente nell'infanzia Staphylococcus aureus e meningococcus; nell'infanzia, pneumococco, meningococco, stafilococco aureo ed enterobatteriacee sono comuni e patogeni comuni che causano shock settico in immunocompromessi sono Enterobacteriaceae , Staphylococcus aureus, Pseudomonadaae e Candida albicans, causando shock settico, le principali infezioni sono sepsi, meningite cerebrospinale epidemica, dissenteria tossica, enterite necrotizzante, polmonite grave e tratto urinario Infezione, inoltre, disfunzione della barriera mucosa intestinale dovuta a infezione o altri fattori, che causa il passaggio di batteri intestinali ed endotossina o altra enterotossina nell'intestino mucosa intestinale con conseguente trasferimento dei batteri o sepsi budello derivato, è una causa di shock settico, negli ultimi anni, virale viremia infezione con scosse c'è una tendenza crescente.
2. shock anafilattico
È causato da allergie a determinati farmaci, preparati sierici o alimenti: la penicillina, l'antitossina tetanica, alcuni frutti di mare, ananas, alimenti a base di noci come arachidi e nespole sono tutte sostanze allergeniche comuni.
3. Shock ipovolemico
A causa della forte riduzione del volume del sangue, con conseguente diminuzione della gittata cardiaca e della pressione sanguigna, una grave disidratazione causata da vomito e diarrea nei neonati e nei bambini piccoli è una causa importante di cause pediatriche di shock ipovolemico causate da una forte riduzione del volume del sangue. Altre cause comuni sono il trauma. Causato da un gran numero di perdite ematiche, stravaso di plasma in gravi ustioni, sanguinamento maggiore nel tratto digestivo e altri disturbi emorragici causati da disturbi della coagulazione del sangue.
4. Shock cardiogeno
È causato da una disfunzione ematica acuta del cuore, con conseguente insufficienza del sangue nei tessuti e negli organi.Le cause comuni includono cardiopatia congenita, miocardite fulminante, aritmia grave, tamponamento pericardico e infarto polmonare acuto. L'asfissia è una causa importante di shock cardiogeno nel periodo neonatale.
5. Shock neurogeno
Il forte dolore causato da traumi, ecc., Causa la dilatazione dei piccoli vasi sanguigni, la stasi del sangue e la circolazione del sangue efficace per ridurre lo shock.
(due) patogenesi
Diversi tipi di shock hanno cause e patogenesi diverse, ma l'effettivo volume di sangue circolante è la base patofisiologica comune: l'effettivo volume di sangue circolante diminuisce, la gittata cardiaca diminuisce e il disturbo microcircolatorio è l'insorgenza di shock. Collegamento di base.
Shock infettivo
La sua insorgenza, lo sviluppo è influenzato da molti fattori, l'endotossina può essere utilizzata come fattore scatenante di shock, portando a microcircolazione, coagulazione del sangue, disfunzione del sistema fibrinolisi, rilascio di un gran numero di mediatori infiammatori, danno della funzione cellulare e persino insufficienza vitale degli organi.
(1) rilascio di mediatori infiammatori e loro danno: endotossina e ischemia e ipossia dei tessuti stimolano il corpo a rilasciare un gran numero di mediatori infiammatori, come fattore di necrosi tumorale, interleuchina, fattore di stimolazione dei granulociti-monociti e fattore di attivazione piastrinica. , causando la sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) e può svilupparsi in una sindrome da insufficienza multipla di organi; prostaciclina (PGI2) e trombossano A2 (trombossano, TXA2) possono influenzare la permeabilità vascolare Sessualità e forte vasocostrizione, promuovono l'aggregazione piastrinica e la trombosi e diventano una causa importante dello sviluppo di shock; un aumento del rilascio di beta-endorfine può inibire la funzione cardiaca, con conseguente riduzione della gittata cardiaca; secrezione di catecolamina, causando spasmo arteriolare renale, attivazione del rene Il sistema angiotensina-aldosterone provoca vasocostrizione, ischemia miocardica e aggravamento dei disturbi microcircolatori; l'istamina aumenta la permeabilità dei piccoli vasi sanguigni, emana il plasma e riduce il volume del sangue circolante.
(2) Danno da radicali liberi: in caso di shock, il superossido dismutasi, la catalasi e altri radicali liberi del corpo, l'effetto protettivo sul corpo è indebolito, in modo che i radicali liberi aumentino eccessivamente e danneggino il corpo.
(3) Fibronectina (Fn): quando lo shock è ridotto, la concentrazione di Fn plasmatico diminuisce, l'adesione tra l'endotelio vascolare è ridotta, l'integrità della parete del vaso è compromessa, la permeabilità è aumentata, il plasma viene espulso e il sangue è concentrato. L'efficace circolazione del sangue è più ridotta.
(4) Grande afflusso di ioni calcio: quando si verifica uno shock, la funzione cellulare è compromessa Gli ioni calcio sono spinti dalla differenza di concentrazione all'interno e all'esterno della cellula e una grande quantità fluisce nelle cellule, causando la distruzione della proteina e del grasso, producendo una grande quantità di acidi grassi liberi, inibendo Funzione mitocondriale, che causa danni irreversibili alle cellule.
Il risultato comune degli aspetti di cui sopra è lesione endoteliale vascolare, aumento della permeabilità, formazione di microtrombi, disturbo microcircolatorio, volume del sangue circolante insufficiente, ipossia tissutale e un circolo vizioso, per poi svilupparsi in una coagulazione intravascolare diffusa (DIC). E insufficienza multipla d'organo (MOF).
2. shock anafilattico
Quando la sostanza antigenica esterna entra nel corpo e reagisce con l'anticorpo corrispondente, rilascia una grande quantità di istamina, bradichinina, serotonina e fattore di attivazione piastrinica, causando telangiectasia sistemica, aumento della permeabilità, trasudamento del plasma e una significativa riduzione del volume del sangue circolante. La pressione sanguigna scende.
3. Shock ipovolemico
A causa di un gran numero di perdita di sangue, perdita di liquidi e perdita di plasma, il volume del sangue viene drasticamente ridotto, il volume del sangue del cuore viene ridotto e la gittata cardiaca è gravemente insufficiente.
4. Shock cardiogeno
A causa della disfunzione cardiaca acuta, la gittata cardiaca è ridotta, i disturbi microcircolatori, l'insufficienza di perfusione del sangue in organi importanti, lo shock precoce, a causa del meccanismo di compensazione, vasocostrizione periferica, aumento del postcarico cardiaco e riduzione della gittata cardiaca. Mentre la malattia continua a peggiorare, i metaboliti acidi si accumulano, i capillari si espandono, causando la stasi del sangue, la perfusione degli organi dei tessuti si riduce e la funzione degli organi è gravemente compromessa.
5. Shock neurogeno
A causa di forti dolori e altri stimoli, provoca il rilascio di bradichinina, serotonina, ecc., Causando vasodilatazione, microcircolazione e congestione, che riduce l'effettivo volume del sangue circolante e abbassa la pressione sanguigna.
Prevenzione
Prevenzione dello shock pediatrico
Principalmente per prevenire varie cause di shock, diagnosi attiva e trattamento di malattie primarie, come controllo delle infezioni, sepsi, disidratazione, reazioni allergiche, danno miocardico, aritmia, pneumotorace tensivo, anemia grave, ecc., Se controllo tempestivo delle condizioni di cui sopra e promozione Il recupero può prevenire efficacemente il verificarsi di shock.
Complicazione
Complicanze da shock pediatrico Complicanze, distensione addominale, sanguinamento gastrointestinale, coma, ittero, acidosi metabolica
Con l'evoluzione della malattia, i segni del MOF possono apparire ulteriormente, interessando i polmoni, il tratto gastrointestinale, il cervello, i reni, il cuore e il fegato, mostrando difficoltà respiratoria, grave ipossiemia e ipercapnia, distensione addominale, indebolimento dei suoni intestinali, Emorragia gastrointestinale, apatia mentale, coma, oliguria o anuria, elevata azoto ureico nel sangue, elevata creatinina sierica, insufficienza cardiaca, aumento degli isoenzimi miocardici, ingrossamento del fegato, ittero, bilirubina sierica elevata, La riduzione dell'albumina, ecc., L'insufficienza circolatoria, l'acidosi metabolica, lo stadio tardivo possono avere manifestazioni DIC.
Sintomo
Sintomi di shock pediatrico Sintomi comuni Pallore pallido stordimento stordimento abbassamento della pressione sanguigna perdita di coscienza pelle umida freddo aumento della frequenza cardiaca aumento dell'insufficienza circolatoria disturbo della coscienza dispnea
1. Manifestazioni cliniche: le manifestazioni cliniche dello shock causato da cause diverse hanno una certa sovrapposizione e comunanza.
(1) Shock precoce: manifestato come respirazione e frequenza cardiaca, il grado non è parallelo all'aumento della temperatura corporea; scarsa risposta, lieve irritabilità; pelle calda delle estremità e tutto il corpo, pressione sanguigna normale o leggermente inferiore, può avere una risposta infiammatoria sistemica Come: febbre, aumento dei globuli bianchi, aumento della percentuale di neutrofili e particelle tossiche.
(2) In stato di shock, in ritardo: pallido, arti freddi, polso debole, ridotta produzione di urina, grave ipossia e insufficienza circolatoria: come mancanza di respiro, labbro leporino, irritabilità, disturbi della coscienza, pressione parziale dell'ossigeno arterioso Diminuzione, diminuzione della saturazione di ossigeno nel sangue, acidosi metabolica; aumento della frequenza cardiaca, arti e pelle bagnati e freddi, apparizione del pattern.
Temperatura corporea: la temperatura della superficie corporea è un indicatore relativamente semplice ed efficace per il monitoraggio della perfusione periferica.La temperatura della pelle di tutto il corpo è bassa, suggerendo che lo shock è in uno stato grave.Alcuni dati di ricerca mostrano che la differenza tra la temperatura della punta del piede e la temperatura esterna è migliore di 4 ° C. Se la temperatura tra la punta e la temperatura esterna è compresa tra 1 e 2 ° C, la prognosi è pericolosa.
Pressione sanguigna: la pressione sanguigna è un indicatore importante del monitoraggio dello shock. In particolare, la differenza di pressione del polso è molto preziosa per stimare la gittata cardiaca. La differenza di pressione del polso è ridotta, indicando che la funzione di espulsione ventricolare è ridotta e la resistenza periferica è aumentata. Quando la differenza di pressione del polso è <20mmHg, il prompt Gittata cardiaca insufficiente, abbassamento della pressione sanguigna, pressione sistolica inferiore a 40 mmHg, riduzione della produzione di urina o assenza di urina e DIC in fase avanzata.
2. Shock cardiogeno: ci sono ancora sintomi e segni della malattia primaria, come tachicardia parossistica sopraventricolare, frequenza cardiaca fino a 250 battiti / min, con una storia di episodi parossistici e cambiamenti nel cardiogramma, pericardio Il tamponamento presenta segni di congestione della vena giugulare, strane vene e suoni cardiaci distanti.Lo shock allergico può causare dispnea a causa di edema laringeo, mancanza di respiro, senso di costrizione toracica, cianosi, grave soffocamento, edema cerebrale indotto da ipossia Perdita di coscienza, convulsioni e coma.
3. Shock infettivo: in base alla gravità della condizione clinica, è diviso in 2 tipi.
Esaminare
Esame dello shock pediatrico
Ispezione di laboratorio
Esame del sangue
La conta dei globuli bianchi e i neutrofili erano significativamente aumentati e le piastrine diminuivano significativamente.
Analisi dei gas nel sangue, determinazione del lattato nel sangue, ipossiemia e iperlatticità.
Analisi dei gas ematici: il monitoraggio dello stato di equilibrio acido-base e il trasporto di ossigeno nel corpo è un elemento di monitoraggio indispensabile nel trattamento di shock, PaO2 <60mmHg o PaO2 / FiO2 <300.
Determinazione dell'acido lattico nel sangue: riflettendo le condizioni del microcircolo e del metabolismo durante lo shock, è significativo per giudicare la prognosi.Il grado di elevazione è strettamente correlato al tasso di mortalità.Il contenuto di acido lattico nel sangue è spesso> 2 mmol / L durante lo shock, un trattamento tempestivo ed efficace per migliorare la perfusione d'organo. Nel caso, i livelli di lattato nel sangue possono essere ridotti entro 1 ora.
Tempo di protrombina prolungato, funzionalità epatica anormale, funzionalità renale anormale, elevata transaminasi, riduzione dell'albumina, bilirubina> 34μmol / L; creatinina> 176,8μmol / L, aumento dell'azoto ureico, aumento del potassio sierico, iperglicemia.
2. Controllo delle urine
Cambiamenti nella produzione di urina e proteinuria, il volume di urina riflette la perfusione di organi, che è utile per la diagnosi precoce e la valutazione del miglioramento della perfusione di organi dopo il trattamento. Di solito viene registrato una volta ogni ora, volume di urina <0,5 ml / (kg · h) Per oliguria.
3. Ispezione dei patogeni
Ai bambini con sintomi insignificanti dovrebbero essere somministrati sangue, routine delle urine e sangue, coltura della secrezione, striscio diretto e altri test per confermare l'infezione.Ora ci sono anche metodi antigeni specifici come il test di agglutinazione al lattice per determinare la parete cellulare dei batteri patogeni. Il saggio di immunosorbenti enzimatici, ecc., Può identificare i patogeni in un breve periodo di tempo e la misurazione dell'endotossina può aiutare a diagnosticare l'infezione da batteri Gram-negativi e possono anche essere condotte condizioni.
4. Determinazione del pH intramucoso gastrico (pH1)
La letteratura riporta che il tasso di mortalità dei bambini con shock è inferiore a 7,3 e che aumenta il tasso di mortalità Con l'ulteriore miglioramento delle attrezzature e della tecnologia, si prevede che diventerà il gold standard per valutare lo stato di circolazione e l'effetto di recupero dei pazienti con shock settico.
In caso di shock, oltre all'analisi dei gas ematici, alla determinazione del lattato nel sangue, alla produzione di urina e ad altri elementi di monitoraggio, è anche possibile scegliere la pressione venosa centrale, la pressione del cuneo polmonare, la gittata cardiaca, ecc. Per guidare il trattamento clinico, in base alla radiografia scelta, all'ecografia B , ECG, TC del cervello e altri esami.
Esame di imaging
1. L'ecocardiografia
È un metodo di monitoraggio non invasivo e riproducibile per comprendere la contrazione cardiaca, la funzione diastolica, la presenza o l'assenza di versamento pericardico e la stima della pressione arteriosa polmonare.
2. Pressione venosa centrale (CVP)
La misurazione CVP può aiutare a identificare lo shock causato da insufficienza cardiaca o ipovolemia e fornire una base per determinare se è necessario integrare il volume del sangue, determinare la qualità, la quantità e la velocità dell'infusione e se richiede farmaci inotropi positivi. 6 a 12 cm H2O.
3. Pressione del cuneo dell'arteria polmonare (PAWP)
Può riflettere meglio la funzione ventricolare sinistra, valore normale 8 ~ 12mmHg, <8mmHg, suggerendo un volume ematico insufficiente;> 20mmHg, indicando disfunzione ventricolare sinistra, 26 ~ 30mmHg, suggerendo una grave congestione polmonare;> 30mmHg, spesso Si verifica edema polmonare.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di shock pediatrico
Un buon monitoraggio ha un significato positivo nel valutare le condizioni del bambino, guidare il trattamento e la prognosi.Il monitoraggio di base include coscienza, frequenza cardiaca, polso, respirazione, pressione sanguigna, temperatura corporea, volume delle urine, determinazione del contenuto di lattato nel sangue e analisi dei gas nel sangue, ecc., A seconda della situazione. Sono stati utilizzati la pressione sanguigna, la pressione venosa centrale, la pressione del cuneo polmonare, il pH della mucosa gastrointestinale e il monitoraggio ecocardiografico.
1. Diagnosi di shock settico
Sebbene la ricerca teorica di base sullo shock sia stata approfondita e sia stata ottenuta una comprensione di base, la diagnosi precoce dello shock si basa ancora sull'osservazione clinica e sul giudizio empirico.
2. shock anafilattico
(1) Avere una storia di esposizione ad allergeni come una storia di farmaci o un morso di insetti velenosi.
(2) Insorgenza più improvvisa, i suddetti sintomi e segni clinici compaiono presto.
(3) L'esame di laboratorio ha mostrato che il conteggio dei globuli bianchi era normale o aumentato, l'eosinofilia aumentata, le proteine nelle urine erano positive, le IgE sieriche aumentate e il test di sensibilità cutanea mostrava una reazione positiva, che può avere alterazioni dell'ECG e dei raggi X al torace.
3. Shock ipovolemico
È causato da una massiccia perdita di sangue, disidratazione, perdita di plasma, ecc., Che causa una forte riduzione del volume del sangue e insufficienza circolatoria. Shock causato da sanguinamento maggiore, noto anche come shock sanguinante.
4. Shock cardiogeno
Le manifestazioni cliniche comprendono le prestazioni della malattia primaria e le prestazioni dello shock Lo shock cardiogeno appartiene allo shock di basso grado e ad alta resistenza, e le sue manifestazioni cliniche sono sostanzialmente le stesse di quello dello shock settico Se c'è una mentalità nei bambini con disfunzione della pompa cardiaca. I cambiamenti, la circolazione periferica e il riempimento capillare non sono buoni, le cadute di pressione sanguigna, gli aumenti della frequenza cardiaca, la frequenza cardiaca e altri sintomi, devono essere estremamente attenti al verificarsi di shock, attento monitoraggio, trattamento tempestivo.
Lo shock causato da varie cause dipende dall'anamnesi, dalle manifestazioni cliniche e da vari esami assistiti in laboratorio.
