Disturbi neurologici da chirurgia a cuore aperto
Introduzione
Introduzione alle malattie neurologiche causate dalla chirurgia a cuore aperto Chirurgia a cuore aperto con bypass cardiopolmonare, come sostituzione della valvola mitrale o aortica, riparazione di difetti cardiaci congeniti, resezione dell'aneurisma ventricolare, innesto di bypass dell'arteria coronarica e trapianto di cuore, ecc. Il sistema nervoso centrale, in particolare la possibilità di danni cerebrali, è stato notevolmente ridotto negli ultimi anni a causa del continuo miglioramento delle tecniche chirurgiche e delle macchine artificiali cuore-polmone, ma non è stato completamente evitato. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,006% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: disturbi endocrini
Patogeno
Cause di malattie neurologiche causate da chirurgia a cuore aperto
(1) Cause della malattia
La causa del danno neurologico causato dalla chirurgia a cuore aperto è difficile da spiegare con un singolo fattore, i principali sono i seguenti:
1. Perfusione cerebrale inappropriata: compresa una bassa pressione di perfusione e un tempo di perfusione più lungo.
(1) Lesione da pressione a bassa perfusione: Tufo et al. Hanno ritenuto che la pressione arteriosa media durante il bypass cardiopolmonare, il livello di riduzione e la durata del tempo siano correlati al danno cerebrale. Nei pazienti che ha osservato, la pressione arteriosa media era di 60 mmHg o più, danno cerebrale Il tasso di incidenza è del 27%, 45% a 50-59 mmHg, 55% a 40-49 mmHg e 78% a 40 mmHg o inferiore, rispetto a 40 mmHg e superiore a 60 mmHg per le due fasi. L'incidenza del danno è tre volte quella di quest'ultimo.
Alcuni studiosi (Gonzalez-Scarano et al., 1981) hanno anche considerato che la pressione arteriosa media dovrebbe essere mantenuta sopra i 50 mmHg quando si esaminano i danni ai nervi causati da una vasta serie di innesti di bypass dell'arteria coronarica. Branthwaite (1973) ha sottolineato che quando è iniziata la circolazione extracorporea Il declino improvviso, in questo momento, la perfusione cerebrale viene cambiata da pulsante a non pulsante, il che fa sì che il cervello si adegui automaticamente agli ostacoli, ed è difficile da compensare, il che influisce sulla funzione cerebrale.
Dal fattore età, Tufo et al. Hanno scoperto che l'età è inferiore a 40 anni, anche se la pressione arteriosa media continua a diminuire, la possibilità di danni al cervello può ancora rimanere bassa; se la pressione arteriosa media è inferiore a 40 mmHg da 40 a 50 anni, il cervello L'incidenza del danno può essere aumentata, ha proposto che per i pazienti anziani, la pressione arteriosa debba essere mantenuta a 60 mmHg.
(2) Tempo di perfusione lungo: al contrario, Sotaniemi (1980) ha ritenuto che la pressione arteriosa media della perfusione fosse meno importante per il danno cerebrale e che il tempo di perfusione fosse un fattore di rischio per il danno cerebrale, e si è ritenuto che non fosse correlato al fattore età. Secondo le statistiche di Sotaniemi, in quei pazienti con un tempo di perfusione inferiore a 2 ore, il 19,5% dei pazienti aveva un danno cerebrale, mentre quelli sopra le 2 ore avevano un aumento al 51,9% e c'era una differenza statisticamente significativa.
Branthwaite (1972) ha scoperto che il 35,3% dei pazienti aveva un danno cerebrale dopo perfusione per oltre 180 minuti, il 29,2% per 121-180 minuti, il 15,1% per 90-120 minuti e il 21,0% per 61-90 minuti. Tra 31 e 60 minuti, l'8,1% e quelli sotto i 30 minuti erano del 7,4%, pertanto si ritiene che il tempo di perfusione sia lungo e che aumenti la possibilità di danni al cervello.
In altre letterature, il tempo di perfusione è superiore a 2 ore, l'età è elevata e aumenta anche la possibilità di danni cerebrali Le statistiche mostrano che nei pazienti di età inferiore ai 50 anni, quando il tempo di circolazione extracorporeo supera le 2 ore, il danno cerebrale è inferiore a 2 ore. Da 2 a 3 volte di più, se l'età è superiore a 50, la pressione arteriosa media è inferiore a 50 mmHg, maggiore è il tempo di perfusione, maggiore è il danno cerebrale.
2. Microembolizzazione: è stato riportato che il danno cerebrale è causato dal microembolismo cerebrale.
L'embolia grassa è principalmente causata dalla sternotomia durante l'intervento chirurgico o dall'inalazione del sistema di perfusione a causa dei globuli di grasso nel mediastino che entrano nella cavità pericardica.
3. Malattie neurologiche preoperatorie: Sotaniemi ha scoperto che il cervello ha un incidente cerebrovascolare o una sincope prima dell'intervento chirurgico L'autore ha un danno cerebrale dopo l'intervento chirurgico e l'autore con ischemia cerebrale transitoria prima dell'intervento chirurgico non è facile da causare danni al cervello. In un gruppo di pazienti, c'erano 9 casi di accidente cerebrovascolare e sincope prima dell'intervento chirurgico e 6 casi di danno cerebrale si sono verificati dopo l'operazione; 5 casi hanno avuto un attacco ischemico transitorio prima dell'intervento chirurgico, solo 2 casi si sono verificati dopo l'operazione. Danno cerebrale, inoltre, 3 casi di epilessia prima dell'intervento, 2 casi di danno cerebrale dopo l'intervento, disturbi neurologici preoperatori tra cui embolia cerebrale, aterosclerosi, epilessia, lesioni congenite dei gangli della base, danno acuto del midollo spinale ischemico e passato L'emiplegia si è verificata dopo un intervento chirurgico di bypass, ma Tufo et al. Ritengono che l'insorgenza di un danno cerebrale non abbia nulla a che fare con la malattia neurologica preoperatoria.
4. Età: Javid et al (1969) hanno sottolineato che con l'aumento dell'età aumentava anche il numero di danni cerebrali Secondo le statistiche di Branthwaite, il 38,5% dei pazienti di età compresa tra 61 e 70 anni aveva un danno cerebrale e quelli di età compresa tra 51 e 60 anni avevano il 32,6%, 41-50. L'età degli anziani era del 19,2% e l'incidenza dei minori di 40 anni era inferiore, al contrario, secondo le statistiche di Sotaniemi, l'insorgenza di un danno cerebrale non era correlata all'età.
5. Un gran numero di perdite di sangue durante il funzionamento: un gran numero di perdite di sangue durante il funzionamento sono correlate al danno cerebrale e la quantità di perdita di sangue è correlata alla durata dell'intervento: a Sotaniemi, 10 casi hanno una perdita di sangue di oltre 2500 ml durante il funzionamento e 9 casi si sono verificati dopo l'operazione. Danno cerebrale.
6. Incidenti imprevedibili durante l'intervento chirurgico e altro: possono verificarsi danni cerebrali se l'ossigenazione dell'ossigenatore fallisce durante l'operazione e l'aritmia o l'anemia diluita grave dopo l'innesto di bypass dell'arteria coronaria possono promuovere il disturbo neurologico. Si è verificato se il grado di calcificazione della valvola aortica e della valvola mitrale è correlato, non è certo.
(due) patogenesi
In pazienti con emorragia intracranica causata da un intervento chirurgico a cuore aperto, Humphreys et al (1975) ritengono che esista una soluzione ipertonica nel fluido pre-riempito della macchina cuore-polmone, causando il restringimento del cervello e la vena del traffico (vene del ponte) coinvolta nella rottura. Inoltre, devono essere considerati anche il sanguinamento e la posizione della testa al momento dell'intervento, l'applicazione di eparina anticoagulante, l'elevazione della vena cava superiore o dell'atrio destro, l'ipotermia o i cambiamenti nell'analisi dei gas nel sangue arterioso.
Per quanto riguarda il danno neurologico causato dal trapianto di cuore, Sila (1989) ha analizzato che nel gruppo autopsia degli incidenti cerebrovascolari, il 50% dei pazienti ha riscontrato danno neuronale ipossico-ischemico, necrosi stratificata e infarto vecchio o recente. Si ritiene che i cambiamenti di ischemia e ipossia siano correlati alla pressione arteriosa media della macchina cuore-polmone inferiore a 50 mmHg e ipoperfusione postoperatoria e insufficienza circolatoria. I pazienti di nuova infarto, che rappresentano il 13% dei pazienti con autopsia e l'embolia cardiaca causata da rigetto cardiaco acuto, La trombosi intraoperatoria dell'arco aortico, l'embolia grassa e l'aterosclerosi vascolare cerebrale sono associate all'emorragia intracerebrale.Se si verifica, il meccanismo potrebbe essere che quando il cervello è automaticamente disfunzionale, la pressione sanguigna e il flusso sanguigno cerebrale aumentano improvvisamente. Relativamente alla perfusione cerebrale, per l'encefalopatia postoperatoria e il disturbo del comportamento mentale, possono inoltre essere correlati al danno cerebrale ipossico-ischemico, inoltre, e una varietà di disturbi metabolici come il fegato, la disfunzione renale è anche associata a convulsioni in pazienti con cervello postoperatorio Oltre alla maggiore pressione di perfusione, gravi disturbi metabolici sono associati a ipomagnesemia e, a causa della necessità di agenti immunosoppressori per controllare le reazioni di rigetto, L'infezione opportunistica del sistema nervoso centrale provoca una varietà di funghi, virali, toxoplasmosi e infezioni batteriche, ma l'elevata incidenza dell'infezione non è entro il primo mese dopo l'intervento, ma entro un anno e mezzo dopo l'intervento.
Principali cambiamenti patologici: una vasta serie di rapporti sono stati analizzati da Aguilar et al (1971) 214 dati di autopsia, 31 casi (15%) erano cervello normale e altri cervelli avevano lesioni, principalmente:
1 embolizzazione di piccoli vasi sanguigni;
2 emorragia subaracnoidea acuta puntata intracerebrale, perivascolare o focale;
3 danni neurologici ischemici acuti estesi (chiamati triade), piccoli emboli dei vasi sanguigni possono essere composti da grasso, piastrine di cellulosa o sostanze lente, il sanguinamento è ampiamente sparso e fresco, principalmente nel cervello E lo spazio subaracnoideo, la causa del sanguinamento è causato da ischemia, ipossia e disturbi metabolici, la degenerazione neuronale acuta è comune nel segmento Sommer dell'ippocampo, la corteccia occipitale, il pallido, Occasionalmente nella banda stretta della corteccia cerebrale e della materia grigia centrale, la morte dei neuroni nell'area della lesione è diffusa, riflettendo le conseguenze dell'ischemia e dell'ipossia.Inoltre, se si riscontra un rammollimento del cervello, è principalmente causato da un grande intervento chirurgico ai vasi sanguigni.
Witoszka et al (1973) in 20 materiali di autopsia, vedono 16 casi con alterazioni patologiche, il più comune è il danno neuronale ipossico (13 casi), che si trova spesso nell'ippocampo, nel cervello e nella corteccia cerebellare, seguito da infarto cerebrale (8 Ad esempio, discinesia clinicamente prevalentemente focale, necrosi corticale diffusa grave (6 casi), embolia causata da granuli calcarei (3 casi) e tonsille cerebellari (2 casi), analisi delle cause di morte, 9 casi È dovuto al danno cerebrale e il resto sono fattori extra-cerebrali come infarto del miocardio, sanguinamento persistente, shock o embolia arteriosa.
10 casi di autopsia di Tufo et al (1980), 9 casi di danno cerebrale interno, trovati principalmente piccoli cambiamenti multipli di sostanza bianca diffusa diffusa e ipossia della sostanza grigia, specialmente nell'ippocampo, i tessuti locali nella fase acuta possono essere visti vuoti Vacuolazione tissutale e morte neuronale (7 casi), inoltre, ci sono lesioni emboliche nella materia grigia.
A differenza di quanto sopra, Humphreys et al (1975) riportarono 16 casi di emorragia intracranica dopo l'intervento chirurgico, 12 dei quali furono trovati all'autopsia e 4 furono confermati da un intervento chirurgico.11, 11 casi di ematoma subdurale in diverse parti, la quantità di sanguinamento era 15 ~ 60 ml; 1 caso di ematoma epidurale, la quantità di sanguinamento è di 175 ml; gli altri 4 casi di ematoma intracerebrale, la quantità di sanguinamento è di 15 ~ 60 ml (1 caso nello spazio subaracnoideo inferiore a 15 ml di sangue).
Montero et al (1986) hanno analizzato la neuropatologia (cervello e midollo spinale) di 23 pazienti deceduti per trapianto di cuore, solo 4 pazienti (17%) non presentavano anomalie, la maggior parte erano lesioni vascolari (60%), seguite da infezione (20%). ) il danno vascolare nel cervello comprende trombosi, embolia, infarto vecchio o recente e sanguinamento recente e alcuni problemi secondari a insufficienza circolatoria (quest'ultimo include ipotensione postoperatoria, diminuzione della gittata cardiaca o aumento della resistenza vascolare periferica). L'infezione da CNS proviene principalmente dall'applicazione di agenti immunosoppressori.I patogeni trovati sono citomegalovirus, Aspergillus, Candida, Toxoplasma gondii, ecc. La maggior parte delle lesioni primarie nel polmone sono nei polmoni, seguite dal cuore, in precedenti rapporti. Tra questi, i tumori sono stati trovati e hanno il linfoma più grande (Penn, 1982).
Prevenzione
Prevenzione delle malattie neurologiche causate dalla chirurgia a cuore aperto
Per i danni neurologici dopo un intervento a cuore aperto, è importante prestare attenzione alla prevenzione preoperatoria e intraoperatoria di possibili danni e ridurre al minimo le disfunzioni concomitanti del sistema nervoso.
Complicazione
Complicanze neurologiche causate dalla chirurgia a cuore aperto Complicanze, disturbi endocrini
Le manifestazioni cliniche sono diverse, i sintomi delle malattie cardiache e i sintomi neurologici coesistono e possono influenzare le funzioni digestive ed endocrine del paziente.
Sintomo
Sintomi neurologici causati da chirurgia a cuore aperto Sintomi comuni Disturbi sensoriali Illusione di atassia Danno ai nervi periferici Anomalia della pupilla Tremore del bulbo oculare Disfunzione visiva Coma Insufficienza cardiaca Emianopia
1. I danni al sistema nervoso possono interessare tutti i livelli, ma durante l'intervento chirurgico si deve considerare il danno cerebrale più comune (79%), seguito da cervelletto, tronco encefalico e midollo spinale, danni ai nervi periferici, come il plesso brachiale o il danno del nervo ulnare, Il nervo è causato da trazione o compressione e il danno del sistema nervoso centrale può essere diffuso o focale.In casi gravi, il coma si verifica durante l'operazione e i sintomi neurologici compaiono fino alla morte; i sintomi lievi persistono. Scompare in pochi giorni, ma può anche avere sequele a lungo termine.I sintomi comuni includono coma, confusione, paralisi, ritardo mentale, afasia, vari gradi di emiplegia, quadriplegia, paralisi facciale centrale, disturbi sensoriali, compromissione della vista, emianopia quadrante. I riflessi patologici positivi sono rari: le pupille sono disuguali, nistagmo, diplopia, neuropatia trigeminale e riflesso di suzione, a volte i sintomi compaiono dopo un intervento chirurgico per alcuni giorni, come 2-3 giorni dopo l'innesto di bypass dell'arteria coronarica.
Sotaniemi ha riferito che 37 casi di danno cerebrale causato dalla sostituzione della valvola cardiaca in 37 casi, inclusi 24 casi di emiplegia, 22 casi di danno all'emisfero cerebrale, 2 casi di danno al midollo spinale, 16 casi di danno all'emisfero destro, emisfero sinistro In 6 casi di danno, questo emisfero destro è vulnerabile ai danni come menzionato in Javid et al. (1969) Sotaniemi ritiene che durante la circolazione extracorporea, le soglie dei sintomi che compaiono dopo un danno ai due emisferi siano diverse. Correlati, alcuni autori hanno notato che la chirurgia a cuore aperto con chirurgia cardiopolmonare può causare emorragia intracranica e che si verifica un tipico ematoma intracranico (subdurale, subdurale ed epidurale) entro poche ore o diversi giorni dall'intervento. Le manifestazioni cliniche dello spazio che occupano il cervello, come coma graduale, convulsioni, grandi pupille su un lato ed emiplegia controlaterale, sono segni di paralisi cerebrale.
2. Il danno al sistema nervoso causato dal trapianto di cuore, le manifestazioni cliniche di diversi pesi sono approssimativamente divisi in tre categorie:
(1) cerebrovascolare: può essere dovuto a trombosi cerebrale, embolia, ischemia e ipossia, emorragia intracerebrale, rigetto, insufficienza cardiaca, insufficienza renale, sepsi, ecc. Mal di testa, anomalie del comportamento mentale, afasia transitoria, convulsioni E vari gradi di emiplegia e persino coma.
(2) Infezioni del sistema nervoso centrale: malattie meningococciche causate da infezioni cerebrali opportunistiche come Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Toxoplasma, Cytomegalovirus, Herpesvirus e infezioni batteriche.
(3) Danni causati da agenti immunosoppressori: uso a lungo termine di corticosteroidi per euforia emotiva, agitazione, miopatia da steroidi, ecc. Dall'uso della ciclosporina, la dose di ormoni è stata generalmente ridotta, con i sintomi sopra indicati Anche ridotta, ma oltre agli effetti tossici sul rene e sul fegato, la ciclosporina ha anche un certo effetto neurotossico, può causare parestesia, allucinazioni visive, tremore degli arti, convulsioni, leucoencefalopatia, atassia cerebellare, mielopatia , disturbi dello sfintere e neuropatia periferica assonale e demielinizzante, inoltre, un piccolo numero di pazienti con uso a lungo termine di agenti immunosoppressori a causa di rigetto di lunga durata ha causato tumori, in particolare il linfoma.
Questi tre tipi di danno possono variare nello stesso paziente, quindi deve essere attentamente osservato per comprendere la causa esatta dei sintomi.
Esaminare
Esame delle malattie neurologiche causate da un intervento chirurgico a cuore aperto
Analisi dei gas ematici arteriosi, pulsazioni, pressione sanguigna, tomografia a perfusione cerebrale cerebrale, elettroencefalografia.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi delle malattie neurologiche causate dalla chirurgia a cuore aperto
diagnosi
Secondo i sintomi del sistema nervoso che si verificano durante o dopo l'intervento chirurgico a cuore aperto, non è difficile diagnosticare le complicanze causate dall'intervento chirurgico, ma è spesso difficile analizzare la causa del danno al sistema nervoso, che è causato da un danno. I fattori sono per lo più completi.
Diagnosi differenziale
1. I segni focali come emiplegia, afasia, paraplegia e quadriplegia sono generalmente vascolari e la maggior parte di essi sono lesioni ischemiche, se i sintomi di danno cerebrale diffuso come coma, disturbi mentali, cognizione e Disturbi psicologici e convulsioni sono spesso causati da ischemia e ipossia nel cervello.
2. Se viene eseguito un trapianto di cuore e viene utilizzato un agente immunosoppressivo a lungo termine o ad alte dosi, possono verificarsi ipertermia e vari sintomi cerebrali Oltre alla considerazione del rigetto persistente, si dovrebbe prestare attenzione al fatto che si sia verificata un'opportunità. Infezioni cerebrali sessuali come meningoencefalite fungina, virale o batterica.
Le cause di cui sopra possono essere diagnosticate con metodi di imaging come TC e risonanza magnetica del cervello e del midollo spinale e CSF per la puntura lombare.L'esame di agenti patogeni infettivi può essere rilevato da CSF e siero mediante tecnica PCR o mediante immunodosaggio indiretto fluorescente. Anticorpi per aiutare a identificare la causa.
3. Per danni ai nervi periferici, è spesso causato dalla compressione meccanica per un lungo periodo durante l'operazione.
