ipoglicemia neonatale
Introduzione
Introduzione all'ipoglicemia neonatale Il metabolismo neonatale del glucosio è soggetto a ipoglicemia, l'ipoglicemia neonatale (ipoglicemia neonatale) si riferisce a livelli più bassi di glucosio nel sangue rispetto ai normali bambini della stessa età, l'ipoglicemia è facile da causare danni al cervello, portando a un'encefalopatia ipoglicemizzante, che causa un centro irreversibile Danni al sistema nervoso, quindi prevenzione attiva. Conoscenza di base Rapporto di malattia: 5% Persone sensibili: i bambini Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: shock
Patogeno
Cause di ipoglicemia neonatale
Conservazione insufficiente di glicogeno e grasso (20%):
La conservazione del glicogeno epatico fetale si verifica principalmente nelle ultime 4-8 settimane di età gestazionale. La differenziazione del grasso bruno fetale inizia da 26 a 30 settimane di età gestazionale e continua fino a 2-3 settimane dopo la nascita. Da un lato, i neonati a basso peso alla nascita includono I neonati prematuri e piccoli per l'età gestazionale (SGA) hanno meno glicogeno e accumulo di grasso, d'altra parte l'energia richiesta per il metabolismo postnatale è relativamente alta, che è incline all'ipoglicemia. I dati confermano la sintesi del glicogeno dei bambini con SGA. L'attività enzimatica è bassa, quindi la sintesi del glicogeno è inferiore e la quantità di zucchero richiesta per il metabolismo di alcuni organi e tessuti importanti è relativamente grande.Il fabbisogno cerebrale e il tasso di utilizzo dei bambini con SGA sono significativamente aumentati e il rapporto tra peso del cervello e peso del fegato è Il normale aumento di 3: 1 a 7: 1, il cervello usa il doppio dello zucchero rispetto al fegato.
Troppo zucchero (15%):
I neonati con malattie gravi come asfissia, RDS, scleredema, ecc. Sono inclini all'ipoglicemia, questi stati di stress sono spesso accompagnati da aumento del metabolismo, ipossia, diminuzione della temperatura corporea e dell'assunzione, l'ipossia può favorire l'ipoglicemia, la mancanza L'ossigeno ha effetti diversi sul metabolismo del glucosio nei neonati a termine e nei neonati prematuri L'ipoglicemia si verifica nei neonati con punteggi Apgar da 1 a 3, che sono neonati a termine a causa del rapido uso del glucosio nei bambini a lungo termine sotto stress. La capacità dei bambini di usare il glucosio è scarsa: gli studiosi domestici hanno confermato che l'incidenza dell'ipoglicemia nei neonati con raffreddore o ipotermia è elevata, che è correlata alla capacità dell'ipotermia di soddisfare il bisogno di termoregolazione. Il tasso di metabolismo del glucosio aumenta durante l'infezione neonatale. Il tasso medio di consumo di glucosio è circa 3 volte superiore a quello dei bambini normali. L'attività enzimatica della gluconeogenesi neonatale è bassa, mentre l'infezione aggrava la carenza di gluconeogenesi. L'amminoacido non è facilmente convertibile in glucosio. La gluconeogenesi neonatale dipende principalmente da Il grasso bruno rilascia glicerina: quando l'infezione è grave, il grasso bruno si esaurisce, la fonte di gluconeogenesi viene interrotta e lo zucchero nel sangue viene abbassato, inoltre l'assunzione del paziente viene ridotta durante l'infezione. Indebolito digestione e l'assorbimento, può facilmente portare a ipoglicemia.
Iperinsulinemia (10%):
L'iperinsulinemia temporanea è comune nei neonati con diabete nelle loro madri A causa dell'ipoglicemia nelle donne in gravidanza, aumenta anche la glicemia fetale L'ipoglicemia si verifica dopo la nascita del glucosio dalla madre Il feto della grave malattia emolitica viene distrutto dai globuli rossi. Il rilascio di glutatione nel plasma può contrastare l'azione dell'insulina e può anche causare iperinsulinemia nell'iperplasia dell'isoletta delle cellule insulari fetali B. Trasfusione di sangue nei bambini con policitemia dopo trattamento con glucosio citrato come liquido di mantenimento L'ipoglicemia può verificarsi, a causa della maggiore concentrazione di glucosio nella soluzione di mantenimento, stimolare la secrezione di insulina, i livelli di insulina sono ancora alti in breve tempo dopo la trasfusione e l'iperinsulinemia persistente include adenoma a cellule insulari, proliferazione di cellule insulari e sindrome di Beckwith (Le caratteristiche sono lingua grande, grande, ernia ombelicale e alcune malformazioni con iperinsulinemia).
Malattie endocrine e metaboliche (10%):
Nei neonati con galattosemia, la quantità di galattosio nel sangue aumenta, il glucosio diminuisce di conseguenza, la decomposizione del glicogeno nei bambini con malattia da accumulo di glicogeno diminuisce, la quantità di glucosio nel sangue è bassa e il neonato con allergia alla leucina, latte materno La leucina nel corpo può aumentare la secrezione di insulina e altre disfunzioni congenite come la ghiandola pituitaria, la tiroide o la ghiandola surrenale possono anche influenzare i livelli di zucchero nel sangue.
Malattia metabolica genetica (2%):
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patogenesi
1. Caratteristiche del metabolismo del glucosio
Il glucosio è il nutriente più importante nel metabolismo energetico fetale e può essere facilmente disperso dalla madre attraverso la placenta come altri monosaccaridi (se zucchero, galattosio), mentre i disaccaridi come saccarosio e lattosio non possono essere utilizzati dal feto attraverso la barriera placentare. Negli ultimi anni, un gran numero di studi sul processo di trasferimento dei nutrienti tra materno e fetale hanno confermato che gli altri nutrienti diversi dalla fornitura di monosaccaridi da parte della placenta della madre sono estremamente limitati, includendo solo la giusta quantità di aminoacidi, alcuni peptidi e acidi grassi insaturi, quindi il glucosio è Ha un significato importante.
In circostanze normali, l'apporto di glucosio attraverso la placenta è estremamente costante, sufficiente a soddisfare tutte le sue esigenze energetiche.Il livello di glucosio nel sangue fetale è circa il 60% al 75% del glucosio nel sangue delle donne in gravidanza.Il meccanismo con cui il feto viene prelevato dalla madre e raggiunge questo rapporto è ancora poco chiaro. La differenza nella concentrazione di glucosio nel sangue misurata dall'arteria ombelicale e dalla vena ombelicale era di circa 3 a 10 mg / dl (la differenza media era da 5 a 6 mg / dl).
Sia la placenta che il feto possono immagazzinare una certa quantità di glicogeno per regolare lo zucchero nel sangue del feto. A 20-24 settimane di gestazione, il fegato ha meno glicogeno sintasi e la conservazione del glicogeno non è sufficiente per regolare la concentrazione di zucchero nel sangue, mentre il glicogeno nella placenta Più sintetasi, in questo momento si basa principalmente sulla placenta per rilasciare glicogeno per regolare lo zucchero nel sangue, e quindi il glicogeno placentare diminuisce gradualmente fino alle ultime settimane di gravidanza a lungo termine, a causa del rapido aumento della glicogeno sintasi in vari organi, conservazione del glicogeno epatico La quantità è significativamente aumentata, raggiungendo 80-100 mg / g (tessuto umido) a pieno termine, che è il doppio del normale valore per adulti; allo stesso modo, la quantità di glicogeno miocardico può essere fino a 10 volte il valore per adulti; la quantità di glicogeno nel muscolo scheletrico può essere alta come quella degli adulti Il valore del polmone è da 3 a 5 volte; la quantità di glicogeno nel polmone raggiunge il picco più alto nel secondo trimestre e si è ridotta al valore dell'adulto nel pieno termine e la conservazione del glicogeno è spesso esaurita nel feto con malnutrizione e ritardo della crescita intrauterina. Questa carenza può essere osservata anche nelle madri diabetiche con sindrome da ipertensione indotta dalla gravidanza e nei feti con insufficiente funzione vascolare placentare.
Inoltre, il glicogeno immagazzinato viene ovviamente consumato dopo la nascita. In circostanze normali, il feto ha un ampio apporto di glicogeno fino al parto a termine, è sotto stress per alcune ore prima del parto e l'apporto di ossigeno è basso. Il glicogeno fornisce energia sufficiente per il parto e, a causa del basso apporto energetico del bambino durante il periodo successivo alla nascita, è più necessario fornire energia dal glicogeno, poiché l'uso del glicogeno sta rapidamente aumentando durante questo periodo. La quantità di glicogeno epatico è diminuita al 10% del valore iniziale e ha raggiunto il valore dell'adulto da 2 a 3 settimane dopo la nascita; mentre il declino del glicogeno nei muscoli scheletrici e nel miocardio era più lento, ma la quantità di glicogeno miocardico potrebbe essere rapida in caso di asfissia. ridotto.
Allo stesso tempo, la quantità di glicogeno è diminuita rapidamente dopo la nascita, il quoziente respiratorio (produzione di CO2 / consumo di ossigeno) dei neonati non sposati può essere ridotto da 1,0 alla nascita a 0,75 dal 2 ° al 3 ° giorno, e aumenta solo dopo aver stabilito un'alimentazione sufficiente. Da 0,8 a 0,85, indicando che il metabolismo energetico in questo momento dipende prima dal grasso piuttosto che dal glucosio e che la riserva di glicogeno è stata rapidamente esaurita, quindi è necessario mantenere le riserve necessarie come glucosio indispensabile nel metabolismo del cervello e dei globuli rossi. fonti.
La concentrazione di glucosio nel sangue è determinata dall'equilibrio tra la quantità di glucosio che entra nel sangue e il tasso di utilizzo dei tessuti.Il primo dipende dalla quantità di glicogeno immagazzinata, dalla quantità di glucosio che entra nel sangue dopo l'alimentazione, dalla decomposizione del glicogeno e dall'adrenalina, 17-idrossile La gluconeogenesi indotta dagli steroidi; quest'ultima dipende dal grado di attività muscolare, dalla quantità totale di tessuto metabolicamente attivo, dall'utilizzo e dal consumo di ossigeno, dal pH e dalla secrezione di insulina, come menzionato sopra, il primo giorno di nascita La secrezione di insulina è estremamente noiosa, quindi qualsiasi anomalia nell'equilibrio sopra può portare a ipoglicemia e iperglicemia.
Esistono numerosi dati di ricerca che indicano l'effetto degli ormoni sul metabolismo del glucosio: il feto inizia a secernere insulina dalla 14 ° alla 20 ° settimana, il che non influisce sulla stabilità della glicemia nel corpo, ma può influire sulla concentrazione di arginina nel sangue, suggerendo che è nel periodo fetale. La secrezione di insulina può agire sul metabolismo delle proteine; l'insulina nelle donne in gravidanza non ha alcun effetto sul feto perché non può passare attraverso la placenta; la funzione della secrezione di insulina dalle cellule dell'isolotto pancreatico B non è sufficiente fino al parto del feto e l'effetto della regolazione della concentrazione di glucosio nel sangue è estremamente lento, nell'età gestazionale bassa È più pronunciato; spesso ha bisogno di regolare il metabolismo del glucosio dopo l'alimentazione dopo la nascita. Oltre all'insulina, gli ormoni che regolano il metabolismo del glucosio fetale sono gli ormoni ipofisari e gli adrenocorticali. Questi ormoni sono l'accumulo di glicogeno. È necessario che quando i due ormoni di cui sopra sono carenti, l'attività della difosfato uridina glucosio transferasi (che alla fine forma glucosio come glicogeno) e il contenuto di glicogeno epatico siano significativamente ridotti; e quando il glicogeno viene suddiviso in glucosio, può essere necessario il glucagone. Il coinvolgimento dell'adrenalina.
2. L'ipoglicemia provoca danni al cervello
L'unica fonte di energia per il sistema nervoso centrale è lo zucchero: l'energia deve essere estremamente grande, ma la conservazione del glicogeno è minima, ad esempio l'ipoglicemia influirà inevitabilmente sull'attività metabolica delle cellule cerebrali, poiché il sistema nervoso centrale è sensibile all'ipoglicemia. L'ordine della lesione e i sintomi corrispondenti appaiono in modo diverso, in primo luogo la corteccia cerebrale e il cervelletto, seguiti dalla corteccia, l'ipoglicemia che porta al danno del sistema nervoso centrale, l'encefalopatia neonatale dell'ipoglicemia, l'ipoglicemia che colpisce il sistema di approvvigionamento energetico del cervello, Na - La funzione di K-ATPase è inizialmente interessata, causando deflusso di potassio nelle cellule, il sodio extracellulare penetra nelle cellule, causando gonfiore, degenerazione e necrosi delle cellule e inoltre è stato riferito che l'ipoglicemia può ridurre la perfusione del flusso sanguigno cerebrale e causare danni ai tessuti cerebrali. È una vasta gamma di degenerazione e necrosi neuronale nella corteccia cerebrale; l'iperplasia delle cellule gliali, i gangli occipitali e basali più gravi, a volte può danneggiare la parte centrale inferiore dell'ipotalamo, il movimento, il centro sensoriale e il nervo autonomo, come l'ipotalamo, i gangli della base, ecc. Nei casi più gravi, possono verificarsi sintomi di disfunzione cerebrale nel cervello.
Studi recenti hanno dimostrato che gli animali neonati e i neonati umani sono immaturi nel trasporto del glucosio dal sangue al cervello; esperimenti sugli animali hanno anche dimostrato che il tasso di infiltrazione di glucosio nel cervello dal sangue neonato è solo un quinto di quello dei ratti adulti; Rispetto agli animali adulti, il cervello immaturo ha un basso tasso di utilizzo del glucosio. Con l'apporto di ossigeno normale, il consumo di energia del cervello è circa 1/10 di quello del cervello adulto 7 giorni dopo la nascita. Inoltre, sotto ipossia, L'aumento della glicolisi anaerobica potrebbe non essere significativo.
Il danno dell'ipoglicemia al tessuto cerebrale dipende dalla gravità e dalla durata dell'ipoglicemia, che è simile al danno cerebrale ipossico.
Prevenzione
Prevenzione dell'ipoglicemia neonatale
La prevenzione è più importante del trattamento Monitoraggio regolare della glicemia nei neonati inclini a ipoglicemia, integrazione precoce dello sciroppo o reidratazione endovenosa, per garantire calorie adeguate e mantenere caldo.
1. Apri il latte in anticipo: inizia a nutrire entro mezz'ora dopo la nascita, da mangiare una volta ogni 2 ore entro 24 ore e da mangiare durante la notte.
2. Glucosio supplementare: per coloro che possono avere ipoglicemia, aggiungere glucosio a 1 ora dalla nascita. Feed (o alimentazione nasale) soluzione di glucosio Soluzione di glucosio al 10%, 5 ~ 10 ml / kg ogni volta, una volta all'ora, per 3-4 volte.
3. Infuso di glucosio: peso inferiore a 2 kg, soffocamento, difficoltà nel recupero o lungo tempo, deve essere somministrato non appena una soluzione di glucosio dal 5% al 10% 2 ~ 6 ml / kg. A questo punto, la concentrazione di glucosio nell'infusione non dovrebbe essere troppo elevata per prevenire l'iperosmolarità e l'iperglicemia.
4. Metodo di monitoraggio della glicemia
(1) Metodo cartaceo: clinicamente, il metodo cartaceo e il misuratore di glicemia vengono utilizzati per misurare lo zucchero nel sangue e il sangue venoso del tallone capillare. Monitoraggio programmato precoce a 1, 3, 6, 9, 12 e 24 ore dopo la nascita o il ricovero in ospedale al momento e monitoraggio regolare.
(2) Metodo di punteggio: l'Ospedale pediatrico Tianjin ha proposto l'applicazione del computer elettronico per discriminare i fattori di rischio (età del giorno, peso corporeo, età gestazionale, infezione e ipossia) dell'ipoglicemia interna e stabilire la formula discriminante Y = -0,18295 × 1-0,90382 × 2-0,0519 × 3 5,6895 × 4 5,10437 × 5, i neonati sono stati valutati con questa formula e quelli con Y≥-33.80474 sono stati giudicati bambini ad alto rischio con ipoglicemia. È necessario prendere precauzioni per ridurre l'incidenza di glucosio nel sangue. Dai 310 neonati, l'accuratezza è alta e il tasso di falsi positivi è del 2,42%, che può essere utilizzato.
5. Per i neonati inclini all'ipoglicemia, la glicemia deve essere monitorata a 3, 6, 9, 12 e 24 ore dopo la nascita e l'ipoglicemia o l'iperglicemia devono essere scoperte prima o poi.
6. Per i neonati a basso peso alla nascita e i bambini ad alto rischio che possono mangiare dopo la nascita, devono essere nutriti prima o poi, e iniziare a nutrire sciroppo o latte da 2 a 4 ore dopo la nascita. Coloro che non possono essere alimentati con l'alimentazione orale o nasale devono essere infusi con glucosio per mantenere la nutrizione.
7. Nutrizione parenterale, prestare attenzione a integrare aminoacidi e latte grasso quando si integrano calorie, il glucosio non dovrebbe essere troppo alto.
8. Per i bambini ad alto rischio e i neonati prematuri, la velocità di infusione del glucosio deve essere controllata, non 8 mg / (kg · min) e deve essere effettuato un monitoraggio della glicemia. Se l'aumento è elevato, la concentrazione e la velocità di ingresso devono essere immediatamente ridotte e l'infusione non deve essere interrotta per prevenire l'ipoglicemia reattiva. .
9. La concentrazione di glucosio utilizzata nella rianimazione da asfissia neonatale è del 5%.
Complicazione
Complicanze dell'ipoglicemia neonatale scossa complicazioni
Shock ipoglicemico; bassa durata della glicemia o bassi livelli di zucchero nel sangue possono causare encefalopatia neonatale ipoglicemizzante, causando danni irreversibili al sistema nervoso.
Sintomo
Sintomi di ipoglicemia neonatale Sintomi comuni Ipoglicemia, tremore, tremore, sclerosi, stordimento, sonnolenza, asfissia, eritrocitosi, ipoglicemia
L'ipoglicemia neonatale spesso manca di sintomi. Allo stesso livello di glucosio nel sangue, i sintomi dei bambini sono lievi e la differenza è molto grande La causa è ancora sconosciuta L'ipoglicemia asintomatica è da 10 a 20 volte superiore all'ipoglicemia sintomatica.
1. Sintomi e segni: sintomi e segni sono spesso non specifici, spesso compaiono entro poche ore da 1 settimana dopo la nascita o sono nascosti a causa di altre malattie, principalmente a causa della scarsa risposta, cianosi parossistica, tremore, I bulbi oculari non ruotano correttamente, convulsioni, apnea, letargia, non mangiano, ecc., Alcuni sembrano sudati, pallidi e con bassa risposta.
2. Encefalopatia ipoglicemizzante: l'ipoglicemia può causare danni al sistema nervoso centrale e, nei casi più gravi, possono manifestarsi sintomi di disfunzione cerebrale.
L'ipoglicemia neonatale spesso manca di sintomi. Pertanto, la clinica deve essere vigile contro questa malattia, principalmente sulla base di anamnesi, manifestazioni cliniche, diagnosi di glucosio nel sangue, anamnesi corrispondente e sintomi clinici non specifici e segni di prestazione, ovvero test di laboratorio tempestivi, È possibile diagnosticare una diagnosi precoce, come il livello di glucosio nel sangue del neonato inferiore al normale livello di zucchero nel sangue della stessa età.
Esaminare
Controllo dell'ipoglicemia neonatale
1. Misurazione della glicemia: la misurazione della glicemia è il metodo principale per la diagnosi e la diagnosi precoce di questa malattia. La glicemia deve essere monitorata entro 1 ora dalla nascita. Per coloro che possono avere ipoglicemia (come SGA), dovrebbero essere 3, 6, 12, 24 ore dopo la nascita. Monitorare lo zucchero nel sangue.
È stato testato l'intero campione di sangue: la glicemia nei primi 3 giorni dei neonati a termine era inferiore a 1,7 mmol / L (30 mg / dl) e la glicemia era inferiore a 2,2 mmol / L (40 mg / dl) dopo 3 giorni. Sono nati più piccoli dell'età gestazionale e dei neonati prematuri. La glicemia era inferiore a 1,1 mmol / L (20 mg / dl) entro 3 giorni e la glicemia era inferiore a 2,2 mmol / L dopo 3 giorni, che si chiama ipoglicemia neonatale, tuttavia si ritiene che la soglia diagnostica dell'ipoglicemia sia bassa, infatti, la glicemia. I sintomi dell'ipoglicemia si verificano spesso a 1,7-2,2 mmol / L e i sintomi scompaiono dopo la somministrazione di glucosio.Lo standard a basso indice glicemico per i neonati a basso peso alla nascita è derivato dal valore medio di glucosio nel sangue meno 2 deviazioni standard, ma non rappresenta valori normali a causa di questo valore. È derivato da un gruppo anormale Alcuni dati suggeriscono che il livello medio di glucosio nel sangue entro 3 giorni dalla nascita è 2,8-3,4 mmol / L (50-60 mg / dl) È stato anche riferito che i neonati prematuri che vengono allattati al seno dopo la nascita sono entro 36 ore. Il livello medio di glucosio nel sangue era di 3 mmol / L (54 mg /: dl).
2. Altri esami: se la diagnosi non è chiara, controllare il gruppo sanguigno, l'emoglobina, il calcio nel sangue, il magnesio nel sangue, la routine delle urine e il corpo chetonico, se necessario, ed eseguire l'esame del liquido cerebrospinale, se necessario. E radiografia del torace a raggi X, elettrocardiogramma, ecocardiografia, elettroencefalogramma, TC cerebrale e altri esami.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di ipoglicemia neonatale
Criteri diagnostici
1. Storia: c'è spesso una storia di diabete materno, una storia di sindrome da ipertensione indotta dalla gravidanza, neonati con policitemia, incompatibilità dei gruppi sanguigni ABO o Rh, asfissia perinatale, infezione, scleredema, RDS, ecc., In particolare neonati prematuri, Bambini SGA e mungitura precoce, assunzione insufficiente e così via.
2. Manifestazioni cliniche: le manifestazioni cliniche di cui sopra, in particolare quelle che hanno migliorato i sintomi dell'infusione di glucosio o quelle con sintomi neurologici senza spiegazione, dovrebbero essere prese in considerazione in questo caso.
3. Misurazione della glicemia e altri test: la misurazione della glicemia è il principale mezzo di diagnosi e diagnosi precoce di questa malattia. La glicemia deve essere monitorata entro 1 ora dalla nascita. Per coloro che possono avere ipoglicemia (come SGA), dopo la nascita, 3, 6, 12 24 ore di monitoraggio della glicemia, la diagnosi non è chiara, in base alla necessità di controllare il gruppo sanguigno, l'emoglobina, il calcio nel sangue, il magnesio nel sangue, la routine delle urine e il corpo chetonico, se necessario, controllare il liquido cerebrospinale, la radiografia del torace, l'ECG o l'ecocardiografia.
Diagnosi differenziale
1. Ipocalcemia: l'ipocalcemia è una delle principali cause di convulsioni neonatali L'ipoglicemia e l'ipocalcemia possono verificarsi all'inizio del periodo neonatale, ma l'ipocalcemia si verifica in qualsiasi tipo di calcio nel sangue totale del neonato. La quantità è inferiore a 1,75-2 mmol / L (7,0-8,0 mg / dl) o il calcio libero è inferiore a 0,9 mmol / L (3,5 mg / dl) e l'ipoglicemia è più comune nei neonati con basso peso alla nascita, con anamnesi e manifestazioni cliniche corrispondenti. I test di laboratorio per l'ipoglicemia possono aiutare nella diagnosi.
2. Encefalopatia ipossico-ischemica: si verifica principalmente nei neonati prematuri e nell'asfissia e l'ecografia intracranica è utile per la diagnosi.
