Malattia emolitica incompatibile con Rh del neonato
Introduzione
Introduzione all'incompatibilità neonatale dei gruppi sanguigni Rh Il gruppo sanguigno RH neonatale non è una malattia emolitica, nota anche come incompatibilità materna e infantile dei gruppi sanguigni, si riferisce all'anemia emolitica immunitaria causata da anticorpi dei gruppi sanguigni, è causata dall'incompatibilità dei gruppi sanguigni materni e infantili, è iperbilirubina neonatale Una delle cause più comuni di sangue e l'inizio precoce, i rapidi progressi, i casi gravi possono causare ittero nucleare. L'iperbilirubinemia neonatale causata da antigeni dei gruppi sanguigni è spesso osservata in diversi gruppi sanguigni antigenici, come il gruppo sanguigno RH. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,002% Persone sensibili: i bambini Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: encefalopatia neonatale della bilirubina
Patogeno
Causa incompatibilità gruppo sanguigno Rh neonatale di malattia emolitica
causa:
L'incompatibilità dei gruppi sanguigni Rh è un anticorpo prodotto dall'antigene fetale dei globuli rossi che manca durante la malattia emolitica del neonato e l'anemia emolitica prodotta dalla placenta viene introdotta nel feto. Esistono 26 sistemi di gruppi sanguigni di globuli rossi umani, tra cui l'emolisi causata dall'incompatibilità dei gruppi sanguigni Rh è più comune e il grado di emolisi è più pesante. L'antigene del gruppo sanguigno Rh è derivato da tre coppie di alleli strettamente collegati sulla prima coppia di cromosomi, e ci sono sei antigeni, ovvero C, c, D, d, E ed e. Tra questi, l'antigene D è il primo scoperto e l'antigenicità è il più forte. Quando c'è l'antigene D, si chiama Rh positivo. L'esistenza dell'antigene d non è stata ancora identificata, ed è solo teoricamente ipotizzata, quindi d è una mancanza di D. DD e dD sono Rh positivi e dd significa Rh negativo.
Sebbene la placenta funga da barriera per impedire al sangue fetale di entrare nella circolazione sanguigna materna, può verificarsi una piccola quantità di infiltrazione (trasfusione della placenta). Una volta che l'antigene fetale dei globuli rossi non è in contatto con la madre, la madre produce l'anticorpo del gruppo sanguigno corrispondente, che viene immesso nel feto attraverso la placenta e agisce sui globuli rossi fetali, che possono causare malattia emolitica neonatale.
Utilizzando tecniche di solubilizzazione acida, i globuli rossi fetali compaiono nella circolazione sanguigna di circa 1 su 15 donne in gravidanza a 3 mesi di gestazione. Durante la gravidanza normale, la quantità di sangue fetale che entra nella circolazione materna è molto piccola, in genere 0,2 ml di sangue fetale entrano nella circolazione sanguigna materna, il che può stimolare la madre a produrre anticorpi. Un gran numero di perdite di sangue transplacentare può anche essere visto in aborto automatico o artificiale, gravidanza ectopica, taglio cesareo, sindrome da ipertensione indotta dalla gravidanza, placenta previa, distacco di placenta, ecc., Che possono causare sensibilizzazione materna ai globuli rossi del feto. Per i genitori con incompatibilità del gruppo sanguigno ABO, l'incidenza della progenie La malattia emolitica del Rh è bassa, perché l'antigene del gruppo sanguigno principale non coopera, quindi il sangue fetale viene rapidamente distrutto dalla lectina anti-A o anti-B nella madre, riducendo così l'antigene Rh. La sensibilizzazione riduce la possibilità di emolisi Rh.
fisiopatologia
L'escrezione di bilirubina è principalmente sotto forma di legame con glucuronidasi. La mancanza di glucuroniltransferasi nei neonati, in particolare i neonati prematuri, porta a una diminuzione della bilirubina glucuronidica e alla mancanza del trasportatore YZ2, che provoca il trasporto della bilirubina dagli epatociti al sistema biliare, che costituisce la bilirubina nel sangue. Il motivo dell'aumento del numero primo.
Quando il gruppo sanguigno Rh è incompatibile, i globuli rossi fetali che entrano nella madre vengono inizialmente ingeriti dai macrofagi. Sotto l'azione del condizionamento dei macrofagi e della presentazione dell'antigene, ci vuole un tempo considerevole per rilasciare una quantità sufficiente di antigene Rh e quindi stimolare i linfociti corrispondenti. Viene prodotto un anticorpo anti-Rh. Questa risposta immunitaria secondaria si sviluppa lentamente e dura dai 2 ai 6 mesi. Il primo anti-DIgM prodotto dalla madre è a basso contenuto, poco esistente, incapace di passare attraverso la placenta e non rappresenta una minaccia per il feto. Solo quando la reazione primaria è nuovamente in stato di gravidanza, l'immunizzazione secondaria può verificarsi rapidamente per produrre anticorpi IgG, che causano emolisi dei globuli rossi fetali attraverso la placenta. Tra i quattro sottotipi di IgG, gli anticorpi anti-D di IgG1 e IgG3 sono i più comuni e, se presenti allo stesso tempo, l'emolisi è spesso grave.
La malattia emolitica Rh si verifica nel primo feto e si riscontra generalmente solo nella madre che ha ricevuto incompatibilità del gruppo sanguigno prima della madre incinta o della madre incinta Rh positivo, in modo che la madre incinta abbia una reazione iniziale contro l'anticorpo anti-Rh positivo nel feto, quando è incinta Rh In un feto positivo, può verificarsi rapidamente una risposta immunitaria secondaria, con conseguente emolisi fetale, la cosiddetta "teoria della nonna" proposta da Taylor.
L'incompatibilità dei gruppi sanguigni Rh si osserva principalmente quando il feto è Rh positivo e la madre Rh è negativa, ma può verificarsi anche quando la madre è Rh positiva. Se la madre è ee, cc e il feto è E o C, la madre può produrre anticorpi anti-E o anti-C. Tra la popolazione cinese Han, RhCCDeeCcDee rappresenta circa la metà e l'antigenicità della RhE è seconda solo a D. Pertanto, Shanghai ha riferito che la malattia emolitica Rh Rh-positiva rappresenta oltre 1/3 dell'intera malattia emolitica Rh. Dal 1974 al 1994, l'ospedale pediatrico di Pechino ha curato 71 casi di malattia emolitica Rh in 20 anni, rappresentando il 4,6% della malattia emolitica neonatale, incluso 1/4 delle malattie emolitiche con Rh positiva della madre.
Prevenzione
Prevenzione incompatibilità gruppo sanguigno Rh neonatale
1. Donne negative
(1) Se è necessaria una trasfusione di sangue, il gruppo sanguigno Rh deve essere prima testato e il sangue Rh deve essere trasfuso. Se il gruppo sanguigno è diverso, vengono immediatamente somministrate IgG intramuscolari e 20 μg di sangue in base all'ingresso di 1 ml di sangue.
(2) Dopo l'induzione del travaglio o il parto di bambini Rh positivi dopo 8 settimane di gravidanza, l'iniezione intramuscolare di IgG anti-Rh (D) 300 μg entro 3 giorni, se esiste una condizione speciale che provoca il flusso di sangue fetale nella madre, come nascite multiple, placenta previa, ecc., La dose è raddoppiata. .
(3) Dopo l'amniocentesi, iniezione intramuscolare di IgG anti-Rh (D) 100 μg.
(4) Le donne in gravidanza con Rh negativo iniziano a prendere il fenobarbitale da 1 a 2 settimane prima della data prevista di nascita, 30-60 mg al giorno, per via orale da 2 a 3 volte.
(5) trasfusione di sangue intrauterino, quando l'ecografia B o la misurazione del liquido amniotico rilevano che il feto è gravemente colpito, il feto è inferiore a 33 settimane, può effettuare trasfusioni di sangue intrauterino per salvare il feto, perdere i globuli rossi concentrati di tipo "O" Rh negativi nella cavità addominale fetale, 20 Perdere 20 ml in ~ 22 settimane, 40 ml in 24 settimane, 100 ml in 32 settimane e perdere una volta ogni 1,5 ~ 3 settimane.
(6) Determinare il rapporto tra liquido amniotico L / S. Se il polmone è maturo, prendere in considerazione di dare al bambino un parto in anticipo.
2. Donne Rh-positive: coloro che hanno avuto un grave ittero nel neonato e hanno una storia di anemia devono essere esaminati per altri anticorpi del gruppo sanguigno Rh diversi dall'anticorpo D.
3. Prevenzione dell'encefalopatia da bilirubina: adottare attivamente varie misure per ridurre la bilirubina libera nel sangue, prevenire la nascita prematura e la crescita intrauterina e l'arretratezza. Fare attenzione a mantenere caldo dopo la nascita, correggere l'ipossia, l'acidosi e prevenire l'infezione. Evitare l'uso di farmaci che causano emolisi e inibiscono l'attività degli enzimi epatici. Evitare l'infusione di farmaci iperosmotici. Prevenire eccessivi acidi grassi liberi durante l'alimentazione dei nutrienti.
Complicazione
Complicanze incompatibilità gruppo sanguigno Rh neonatale Encefalopatia neonatale della bilirubina
Encefalopatia da bilirubina (ittero nucleare)
La principale complicazione della malattia emolitica neonatale è l'encefalopatia causata dalla tossicità non coniugata della bilirubina per il sistema nervoso centrale. La bilirubina non legata, che è degradata dall'eme, è un composto polare insolubile in acqua e che può penetrare nel cervello. Il danno della bilirubina al cervello è causato dalla sua deposizione nel cervello, a seconda dei seguenti tre meccanismi: 1 bilirubina può passare continuamente attraverso la barriera del fluido emato-cerebrospinale anche in "iperbilirubinemia fisiologica". Ma la maggior parte non causa danni permanenti ai nervi. 2 In condizioni patologiche, la bilirubina priva di plasma è aumentata in modo significativo, determinando un aumento significativo della bilirubina che entra nel sistema nervoso centrale, la bilirubina combinata con le cellule nervose, con conseguente deposizione del tessuto cerebrale. 3 Alcuni fattori come sepsi, ipossia, febbre e acidosi possono ulteriormente danneggiare la barriera del fluido emato-cerebrospinale e aumentare la penetrazione della bilirubina nel cervello. Il termine nucleoside deriva dai gangli della base e dal cervelletto colorato di giallo dalla bilirubina. I sintomi clinici dell'encefalopatia compaiono spesso da 2 a 5 giorni dopo la nascita e possono verificarsi anche in periodi successivi. I primi sintomi includono anoressia, sonno agitato, diminuzione del tono muscolare, apnea e riflessi sull'abbraccio. Mentre la malattia continua a svilupparsi, ci possono essere forti urla, paralisi e angolazione, seguite da respirazione irregolare ed emorragia polmonare, che spesso portano alla morte. I sopravvissuti possono avere sequele persistenti come sordità neurosensoriale, dislessia, problemi di linguaggio, paralisi cerebrale grave, ritardo mentale, atassia e acromegalia. Dall'iperbilirubinemia all'encefalopatia bilirubinica si possono suddividere in 4 fasi: 1 aura. 2 periodo. 3 periodo di recupero. 4 sequele. L'encefalopatia da bilirubina nei neonati prematuri e con basso peso alla nascita spesso manca di sintomi tipici dell'espettorato.
Altro: porpora trombocitopenica, coagulazione intravascolare disseminata in alcuni casi.
I bambini gravi possono avere un basso livello di zucchero nel sangue
È correlato all'aumento dell'insulina nel sangue. L'ipoglicemia può aumentare il danno al sistema nervoso centrale e aumentare gli effetti tossici della bilirubina, che devono essere monitorati regolarmente e deve essere preso un trattamento adeguato.
Sintomo
Sintomi incompatibili del gruppo sanguigno Rh neonatale sintomi di malattia emolitica Sintomi comuni Pelle pallida coagulopatia ittero edema Feto edema emorragia intracranica ascite epatosplenomegalia effusione pericardica versamento pleurico
Tutte le manifestazioni cliniche dipendono dal tasso di distruzione dei globuli rossi fetali e dal grado di eritropoiesi compensativa. I pazienti più leggeri hanno solo una piccola quantità di emolisi e casi gravi possono mostrare la sindrome dell'edema fetale che porta alla morte intrauterina. In generale, più pesante è l'anemia, più gravi sono le manifestazioni cliniche e maggiore è il rischio di danni cerebrali causati da iperbilirubinemia.
1. Astragalo : anche se c'è una malattia emolitica nel neonato, non c'è ittero alla nascita. Una volta che il neonato ha l'ittero il primo giorno di nascita, deve essere presa in considerazione la possibilità di una malattia emolitica del neonato. L'esame sierologico deve essere eseguito immediatamente per confermare la diagnosi. L'ittero della malattia emolitica Rh si verifica precocemente e in misura maggiore.
2. Emolisi immunologica e anemia : il fenobarbital aumenta l'attività della glucuroniltransferasi e aumenta il contenuto proteico legante la bilirubina. Il fenobarbitale prenatale o neonatale aumenta il tasso di clearance della bilirubina e riduce la bilirubina ematica.
Il paziente ha emolisi immunitaria. L'entità dell'anemia dipende dal risultato del processo di emolisi e dall'equilibrio dei globuli rossi del midollo osseo. Alla nascita, la maggior parte dei neonati ha solo una lieve anemia e il fegato e la milza possono essere leggermente ingranditi. Se l'anemia è aggravata, il fegato e la milza aumentano gradualmente. Nell'anemia grave, possono verificarsi insufficienza cardiaca congestizia, edema, ascite e versamento pleurico, che costituisce una sindrome dell'edema fetale, la maggior parte dei quali muore diverse ore dopo la nascita e quelli gravi muoiono nell'utero.
Esaminare
Esame dell'incompatibilità neonatale del gruppo sanguigno Rh
Sangue periferico
Il grado di anemia, l'aumento dei reticolociti e la comparsa dei globuli rossi nucleati sono direttamente proporzionali al grado di emolisi. Le macchie di sangue hanno mostrato policromicità, dimensioni dei globuli rossi e globuli rossi nucleati. Quando Rh viene emolizzato, i globuli rossi sferici sono rari. Quando l'emolisi è grave, i globuli bianchi aumentano e si vede il lato sinistro del nucleo.
Midollo osseo: mostra principalmente un'eccessiva proliferazione delle linee dei globuli rossi.
Esame immunologico
La base principale per la diagnosi postpartum è l'esame degli anticorpi immunitari specifici del siero. La malattia emolitica Rh è causata dagli anticorpi IgG anti-Rh prodotti dalla madre. L'anticorpo proviene dal siero della madre piuttosto che dal siero del bambino malato. Pertanto, il siero della madre dovrebbe essere usato per l'esame il più possibile. In particolare, include i seguenti quattro aspetti: 1 Controllare se il gruppo sanguigno della madre Rh è diverso. 2 Controlla se i globuli rossi del bambino sono sensibilizzati. Il test positivo della globulina anti-umana indica che i globuli rossi infantili sono sensibilizzati dagli anticorpi dei gruppi sanguigni. Ulteriori test di rilascio per scoprire quali sono gli anticorpi dei gruppi sanguigni. 3 Controllare la presenza e il tipo di anticorpi del gruppo sanguigno nel siero dei neonati. Siero infantile e vari globuli rossi standard sono stati usati come test indiretto anti-globulina umana e risultati positivi hanno indicato la presenza di anticorpi per gruppi sanguigni e hanno inferito il tipo di anticorpi. 4 Controllare la presenza o l'assenza di anticorpi del gruppo sanguigno Rh nel siero materno e quelli positivi hanno un significato di riferimento per la diagnosi. Una volta che il neonato Rh è positivo e la madre Rh è negativa e si può diagnosticare direttamente il test di globulina anti-umano positivo. Ci sono alcuni pazienti emolitici Rh la cui madre è Rh positiva (D positiva), ma ci sono anticorpi contro E, c, C e così via.
Test della bilirubina sierica
Nel periodo fetale, la bilirubina può passare attraverso la placenta, quindi la bilirubina del sangue del cordone ombelicale non è alta. Se supera 3 mg / dl, può verificarsi anemia intra-femorale. Dopo la nascita, la capacità della placenta di eliminare la bilirubina viene persa e il contenuto di bilirubina nel sangue dei neonati viene rapidamente aumentato.La velocità crescente e il valore assoluto dei neonati costituiscono un importante indicatore per prevedere l'encefalopatia da bilirubina. Pertanto, la bilirubina sierica deve essere attentamente monitorata. Cambiamenti nel contenuto del numero primo. Secondo l'ospedale pediatrico di Pechino, la bilirubinemia diretta alta può verificarsi contemporaneamente all'aumento indiretto della bilirubina, considerando il risultato della colestasi; mentre la bilirubina diretta> 4 mg / dl dovrebbe essere attenta al verificarsi di chetosi dopo la fototerapia possibile. La maggior parte della bilirubina diretta è aumentata alla normalità a breve termine.
Altri esami ausiliari: radiografia, ecografia B, elettrocardiogramma, biochimica, ecc. Sono selezionati in base alla condizione, alle manifestazioni cliniche, ai sintomi e ai segni.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi differenziale dell'incompatibilità neonatale dei gruppi sanguigni Rh
diagnosi
Secondo le manifestazioni cliniche, è possibile diagnosticare test di laboratorio.
Diagnosi differenziale
1. Edema fetale: deve essere differenziato dall'edema fetale non immune, in particolare l'α-talassemia, la sindrome dell'edema fetale di Hb Barts, altri dovrebbero anche considerare la nefropatia congenita, la trasfusione madre-fetale, l'infezione intrauterina, la malformazione congenita, ecc. Fattori, questi possono essere identificati da test clinici test sierologici e simili.
2. Astragalo: l'ittero fisiologico appare in ritardo, progressi lenti, grado lieve, assenza di anemia ed epatosplenomegalia, rari globuli rossi nel sangue periferico, sepsi ha sintomi di avvelenamento, temperatura corporea instabile, emocoltura positiva aiuta a identificare, altri Dovrebbero essere identificate anche le malattie emolitiche congenite come il deficit di G-6-PD.
3. Anemia: si differenzia principalmente dall'anemia da perdita di sangue causata da varie cause, come trasfusione di sangue fetale-femminile, trasfusione fetale-fetale, emorragia intracranica e rottura viscerale.
