Resezione dell'aneurisma dell'aorta addominale

L'aneurisma dell'aorta addominale è usato per il trattamento dell'aneurisma dell'aorta addominale. Gli aneurismi dell'aorta addominale sono quasi esclusivamente causati dall'aterosclerosi e gli aneurismi causati dalla sifilide o dalle infezioni fungine sono rari. L'ispessimento, l'ispessimento, l'ulcerazione e la degenerazione intimi della membrana mediale rendono la parete arteriosa incapace di resistere all'impatto continuo del flusso sanguigno e si espandono e si gonfiano gradualmente per formare un aneurisma. Ci sono molte trombosi nella cavità tumorale. Di solito colpisce l'aorta addominale sotto il piano dell'arteria renale alla biforcazione e talvolta all'arteria iliaca comune. Il paziente può essere asintomatico o presentare disturbi come pienezza addominale e dolore sordo e alcuni possono trovare masse pulsanti. Le lesioni sono progressive e presentano una tendenza alla rottura spontanea e, una volta fratturate, solo alcuni pazienti possono essere salvati. La maggior parte dei pazienti sono di mezza età e anziani di età superiore ai 50 anni, spesso accompagnati da ipertensione e malattie coronariche. I raggi X e l'ecografia in modalità B sono utili per la diagnosi, ma più preziosi sono la TC e l'angiografia. La TC può misurare con precisione la dimensione dell'aneurisma; l'angiografia a sottrazione digitale può determinare la relazione tra l'emangioma e l'arteria renale, la presenza dell'arteria radiale e di altri vasi viscerali e l'afflusso di sangue all'arteria mesenterica inferiore. La chirurgia è l'unico trattamento efficace. La resezione dell'aneurisma e l'arteria aorta-iliaca addominale o il ponte dell'arteria aorta-femorale addominale sono riconosciute come procedure standard. Trattamento delle malattie: aneurisma dell'aorta addominale indicazioni In linea di principio, tutti i pazienti con un buon aneurisma dell'aorta addominale devono sottoporsi a un intervento chirurgico. Maggiore è il tumore, maggiore è il rischio di rottura, soprattutto per i pazienti sintomatici o ipertesi. È stato riferito che il 50% degli aneurismi di diametro <6 cm può sopravvivere per 5 anni; quelli con ≥6 cm sono solo il 6%. Ogni anno si rompe un aneurisma dell'aorta addominale di 6 cm di diametro. Non è raro che un tumore si rompa <5 cm, quindi è saggio eseguire un intervento chirurgico il prima possibile. D'altra parte, la resezione dell'aneurisma dell'aorta addominale è un'operazione rischiosa: l'interruzione e l'apertura dell'aorta addominale durante l'intervento chirurgico possono causare cambiamenti significativi nell'emodinamica e i pazienti hanno alcune malattie di base. Alcuni sono ancora abbastanza seri. Tra i fattori noti ad alto rischio, le malattie cardiache si sono classificate al primo posto, tra cui angina instabile, insufficienza cardiaca congestizia e storia recente di infarto miocardico; seguita da malattie respiratorie (dispnea, inalazione intermittente di ossigeno) e insufficienza renale (creatinina> 265μmol / L o 3mg / dl, a seconda del trattamento dialitico). L'età è un fattore relativamente minore. Per decidere se eseguire un intervento chirurgico, è necessario innanzitutto condurre un esame approfondito del paziente e acquisire le informazioni dettagliate sui due aspetti dell'emangioma e della funzione degli organi: su questa base, dobbiamo valutare attentamente il rischio di rottura e chirurgia dell'aneurisma e prendere una decisione decisiva. Ai livelli attuali, il tasso di mortalità chirurgica è di circa il 5% e l'infarto del miocardio è la principale causa di morte. Controindicazioni Meno di 3 mesi dopo infarto del miocardio, insufficienza cardiaca difficile da correggere e disturbi del ritmo cardiaco, grave insufficienza miocardica, tumori maligni in fase avanzata sono controindicazioni. Preparazione preoperatoria 1. Trattare attivamente le malattie di base, in particolare le malattie cardiache, polmonari e renali, in modo che i pazienti possano affrontare l'intervento chirurgico il meglio possibile. 2. Non è consentito fumare per più di 1 mese prima dell'intervento chirurgico. Istruire i pazienti a fare esercizi di respirazione profonda, la respirazione profonda intermittente postoperatoria può aiutare notevolmente a ridurre l'atelettasia e altre complicanze respiratorie. 3. Preparare abbastanza sangue (1500 ~ 2000 ml). 4. Infusione endovenosa di soluzione di bilancio cristallino 1000 ~ 1500 ml entro 12 ore prima dell'intervento chirurgico. 5. Gli antibiotici ad ampio spettro sono stati somministrati per via endovenosa 30 minuti prima dell'intervento chirurgico per prevenire l'infezione. 6. Posizionare il tubo dello stomaco e il tubo urinario. Procedura chirurgica 1. ritaglio Un'incisione sulla linea mediana dallo xifoide alla sinfisi pubica. 2. Esporre un aneurisma Dopo un'attenta indagine, tutti gli intestini sono avvolti con una garza bagnata, bloccati in alto a destra (parzialmente posizionati all'esterno della cavità addominale) e il colon trasverso viene tirato verso l'alto e il peritoneo viene tagliato dal legamento del flessore alla parte inferiore della cresta iliaca. Libero da entrambi i lati, rivelando aneurismi e arterie radiali bilaterali. 3. Aneurisma anatomico aorta addominale prossimale Il terzo e il quarto segmento del duodeno sono stati separati e opportunamente separati dalla vena mesenterica superiore per un'ulteriore retrazione in alto a destra. Vicino all'aorta dell'aorta addominale e alla dissezione smussata fino alla vena renale sinistra, separarla dall'aorta addominale e spingerla verso l'alto.Per questo scopo, la vena spermatica interna sinistra può essere tagliata. Liberare il lato dell'aorta su entrambi i lati dell'aorta, in modo che l'aorta possa essere pizzicata dalla colonna vertebrale in avanti, ma non è necessario liberare un anello per evitare sanguinamenti dalla lacrima artero-venosa lombare. La maggior parte dell'arteria mesenterica inferiore dell'aneurisma è stata gravemente stenotica o occlusa e la legatura può essere tagliata dalla radice. Tuttavia, ad eccezione di alcuni casi, deve essere ripiantato dopo il taglio. Trattamento dell'arteria mesenterica inferiore: per esporre e dissezionare l'aorta addominale, l'arteria mesenterica inferiore (IMA) viene solitamente tagliata, di solito senza causare ischemia nel colon sinistro. Tuttavia, se l'angiografia preoperatoria rivela che l'IMA è gravemente distorta e che l'arteria mesenterica superiore ha insufficiente afflusso di sangue, potrebbe essere necessario ripiantare l'IMA reciso. Nell'esplorazione chirurgica, l'IMA può essere tentato di bloccare il flusso sanguigno del colon sinistro e il test Doppler intraoperatorio è molto utile. Se si ritiene preliminarmente che debba essere re-impiantato, la parete aortica della radice dell'IMA dovrebbe essere estratta per formare una forma di tromba con l'IMA. Il divario nell'aorta è suturato. A questo punto, prova ad aprire il blocco IMA. Se c'è abbastanza sangue per tornare, l'IMA non ha bisogno di essere ripiantato e può essere legato. Altrimenti, viene impiantato sul vaso sanguigno artificiale dopo il completamento del ponte. Fortunatamente, questa situazione è rara. 4. Esposizione della fistola artero-venosa comune Trova l'uretere e proteggilo. Separare correttamente l'arteria iliaca comune può essere pizzicata dal dito dell'operatore (per garantire che la pinza di blocco non possa essere fatta scivolare in posizione), ma non la separazione completa della circonferenza. Il paziente è stato eparinizzato mediante iniezione endovenosa di eparina 100 U / kg. L'arteria iliaca bilaterale comune e l'aorta addominale sono state bloccate in sequenza con una pinza non invasiva. Il lato distale viene prima bloccato per prevenire l'embolizzazione arteriosa degli arti inferiori causata dalla placca aterosclerotica intimale o dal distacco del trombo durante il bloccaggio prossimale. 5. Parzialmente aperto muro dell'aneurisma È meglio usare un coltello elettrico per tagliare le membrane esterna e centrale longitudinalmente lungo la linea mediana e cercare di non tagliare la cavità tumorale. L'estremità superiore si ferma alla giunzione del tumore e dell'arteria normale e viene trasformata in un'incisione trasversale per renderla a forma di T. L'incisione trasversale rappresenta circa il 40% al 50% della circonferenza. Se le arterie comuni delle due mascelle non sono coinvolte, è possibile effettuare la stessa incisione a forma di T sulla biforcazione per preparare l'anastomosi con l'estremità distale del vaso sanguigno artificiale a tubo singolo trapiantato. Tuttavia, in circa la metà dei casi, l'arteria iliaca comune è interessata a vari livelli ed è necessario estendere l'incisione per aprirla. Il tumore viene rimosso con un gambo. Il piano di stripping può essere tra la membrana interna e quella centrale, o tra la membrana interna e il trombo immobilizzato che aderisce ad essa. 6. Inserire la cavità tumorale Peeling fino a un certo intervallo, è possibile entrare nella cavità tumorale, nel momento in cui il sangue fuoriesce. Tagliare immediatamente l'intera lunghezza della parete dell'aneurisma con l'incisione originale, rimuovere rapidamente il trombo intratumorale e ispessire la membrana interna dura e fragile. La maggior parte dell'arteria lombare è stata occlusa e coloro che non sono occlusi possono utilizzare la linea di non assorbimento 4-0 per eseguire la sutura "8" per fermare l'emorragia. Se l'arteria mesenterica inferiore non è stata trovata durante l'esposizione dell'aneurisma, può essere riconosciuta dalla parete interna della cavità e cucita. 7. Trattamento pre-coagulazione dei vasi sanguigni in poliestere 8. Esegui un'anastomosi dell'estremità prossimale Innanzitutto, tagliare il braccio spesso del vaso sanguigno in poliestere a forma di spina di pesce secondo necessità (il vaso sanguigno artificiale si espanderà in modo significativo dopo il passaggio del sangue e dovrebbe essere tagliato nello stato allungato durante il taglio). Poiché la parete posteriore dell'aorta non è recisa, è necessario riconoscere il confine tra la normale parete arteriosa e l'aneurisma (generalmente non difficile). Utilizzare un filo a doppio ago 3-0 per realizzare una sutura in valgo a 1 ago nel mezzo della parete posteriore del vaso in poliestere e annodarlo. Quindi utilizzare questi due aghi per eseguire cuciture in valgo continue su entrambi i lati. Le cuciture continue si rivolgono alla parete anteriore e continuano fino a quando non si incontrano con la linea laterale opposta e le ultime due linee si annodano l'una con l'altra. 9. Controllare la tenuta anastomotica Il morsetto vascolare blocca l'estremità distale del vaso sanguigno artificiale e rilascia lentamente la pinza di blocco dell'aorta addominale e il vaso sanguigno artificiale viene immediatamente riempito. Se si riscontra un'evidente perdita di sangue nell'anastomosi, la sutura semplice o la riparazione della sutura. Piccole perdite di sangue possono essere risolte mediante una breve compressione. Dopo aver confermato che non vi sono perdite di sangue, il vaso sanguigno artificiale vicino all'anastomosi viene bloccato e la pinza di bloccaggio distale viene aperta per evacuare il sangue nella cavità dei vasi sanguigni artificiali. 10. Esegui un'anastomosi distale Se la condizione consente un'anastomosi al di sopra della biforcazione aortica, l'operazione è relativamente semplice. Tuttavia, è necessario controllare attentamente le condizioni della parete posteriore del vaso sanguigno nell'anastomosi.Se c'è una placca indurita intimale, dovrebbe essere rimossa e quindi si può giudicare se può essere suturata saldamente. Il metodo di anastomosi è lo stesso dell'anastomosi prossimale. Se l'arteria iliaca prossimale è interessata e il segmento distale è intatto, il braccio sottile del vaso in poliestere a forma di spina di pesce viene anastomizzato con la sua estremità o da un lato all'altro. Se è coinvolta l'intera arteria iliaca comune e l'arteria iliaca esterna è intatta, può anche essere anastomizzata con l'arteria iliaca esterna. Quando i vasi sanguigni vengono anastomizzati, prestare attenzione all'ago dall'endometrio e all'ago dalla membrana esterna invece del contrario per evitare che la membrana intimale che si stacca facilmente venga provocata. Prima che l'ultimo ago dell'anastomosi distale venga annodato, la pinza di bloccaggio prossimale e distale viene aperta separatamente per espellere aria e coaguli di sangue nel vaso sanguigno artificiale. Dopo aver annodato, controlla anche la presenza di perdite di sangue, vedi "ponte sull'arteria aorta-sacrale addominale e ponte sull'aorta-femore addominale". Dopo aver confermato che non vi sono perdite di sangue, il braccio controlaterale viene bloccato sotto la biforcazione del vaso sanguigno artificiale e i morsetti di blocco sullo stesso lato vengono rimossi per ripristinare l'afflusso di sangue all'arto inferiore. Quando l'arteria radiale non è ampiamente in grado di essere utilizzata per l'anastomosi, può essere collegata solo all'arteria femorale. A tal fine: 1 sutura l'estremità dell'arteria iliaca comune; 2 incisione nel triangolo femorale, rivelando l'arteria femorale; 3 lungo l'arteria iliaca esterna anteriore per eseguire il tunnel extraperitoneale, il vaso sanguigno artificiale che porta al triangolo della coscia; 4 e l'estremità dell'arteria femorale - Anastomosi laterale, vedere "ponte dell'arteria aorta-radiale addominale e ponte aorta-femorale addominale" per i dettagli. Dopo il completamento dell'anastomosi, l'iniezione endovenosa di protamina 25 ~ 50 mg per fermare l'emorragia. 11. Chiudere il peritoneo e la parete dell'aneurisma Al fine di prevenire la fistola intestinale arteriosa, i vasi sanguigni artificiali, in particolare l'anastomosi, devono essere adeguatamente coperti e separati dal duodeno e dall'intestino tenue. Dopo che la parete dell'aneurisma era completamente emostasi, è stata avvolta attorno al vaso sanguigno in poliestere. Se c'è un surplus nella parete della capsula, può essere sovrapposta e cucita, e non è necessario tagliarla per evitare di risanare. Anche il peritoneo posteriore e la parete della capsula possono essere suturati insieme, a tale scopo la rottura peritoneale viene suturata continuamente dall'estremità superiore. Quando viene raggiunto il livello di anastomosi, la parete della capsula viene suturata insieme. Si noti che quando viene cucito il bordo superiore della parete della capsula, è necessario un ago della membrana esterna del vaso prossimale dell'anastomosi per rendere più affidabile la copertura dell'anastomosi. 12. Il limite superiore dell'aneurisma è molto alto, vicino al livello dell'apertura dell'arteria renale, ed è impossibile posizionare la pinza bloccante e completare la soluzione di anastomosi nella posizione normale. Occasionalmente, il limite superiore dell'aneurisma è molto alto, vicino al livello dell'apertura dell'arteria renale, ed è impossibile posizionare la pinza bloccante e completare l'anastomosi nella posizione normale. Le soluzioni più semplici sono le seguenti: 1 Bloccare l'aorta addominale all'ernia diaframmatica (vedere la riparazione della lesione della vena cava inferiore sotto il piano della vena renale), bloccare le arterie renali su entrambi i lati e inserire il catetere a palloncino nell'arteria celiaca e nel mesentere. L'iniezione arteriosa di acqua nel sacco per bloccare il flusso sanguigno retrogrado, può completare la rimozione del tumore e l'anastomosi. 2 Inserire il catetere a palloncino grande attraverso il vaso sanguigno artificiale nell'aorta addominale fino al livello dell'apertura dell'arteria renale, in modo che il palloncino pieno d'acqua blocchi contemporaneamente l'aorta addominale e l'arteria renale su entrambi i lati, fornendo le condizioni per l'operazione successiva. Il blocco dell'arteria viscerale per 30 minuti a temperatura non ha ovvie conseguenze avverse. È richiesto un aneurisma dell'aorta addominale superiore per entrare attraverso la grande incisione toraco-addominale dall'approccio retroperitoneale sinistro e ricostruire l'arteria celiaca, l'arteria mesenterica superiore e l'apertura dell'arteria renale. complicazione 1. infarto miocardico. 2. Atelettasia e infezioni polmonari. 3. Sanguinamento interno. 4. Embolia arteriosa distale causata da coaguli di sangue o placche sclerosanti. 5. Disfunzione erettile. Non disperdere ampiamente la biforcazione dell'aorta addominale (specialmente a sinistra) per ridurre la possibilità di danneggiare il plesso nervoso. È stato suggerito che un'anastomosi laterale-laterale all'arteria iliaca comune può essere aggiunta a metà dell'arteria addominale aorta-femorale per migliorare l'afflusso di sangue all'arteria epigastrica inferiore, utile per la prevenzione e il trattamento dell'impotenza vasculogenica.