Resezione radicale del colangiocarcinoma prossimale

Resezione radicale del colangiocarcinoma prossimale per il trattamento chirurgico del carcinoma del dotto biliare superiore. Il carcinoma del dotto biliare prossimale o il carcinoma del dotto biliare ilare è il sito più comune del carcinoma del tratto biliare extraepatico. A causa dello sviluppo delle moderne tecniche diagnostiche di imaging, vi è una tendenza crescente. Migliorare la comprensione del colangiocarcinoma ilare, la diagnosi precoce e la resezione chirurgica approfondita sono importanti progressi nell'attuale chirurgia biliare. Trattamento delle malattie: colangiocarcinoma indicazioni 1. La diagnosi clinica è che il colangiocarcinoma superiore comporta la biforcazione del dotto epatico.Se non vi è alcuna controindicazione chirurgica e le condizioni di salute generali del paziente possono tollerare un intervento chirurgico, è necessario selezionare la resezione radicale. 2, può esserci una resezione chirurgica di un lato del fegato o limitata alle metastasi dei linfonodi del legamento duodenale epatico. 3. I pazienti con sindrome da ingrossamento e atrofia del lobo epatico devono sottoporsi contemporaneamente a epatectomia. 4, diagnosticato come adenoma papillare del dotto biliare, adenocarcinoma papillare, carcinoma della biforcazione del dotto epatico altamente differenziato, se la prima volta senza chirurgia radicale, nessuna controindicazione chirurgica, è fattibile la resezione chirurgica. Controindicazioni 1. Metastasi locali del tumore, come impianto di tumore intraperitoneale, noduli tumorali sull'omento e trasferimento all'ombelico lungo il legamento rotondo del fegato. 2. Le metastasi linfonodali diverse dal legamento epatoduodenale non possono essere incluse nell'ambito della resezione radicale. 3, metastasi intraepatiche bilaterali. 4. Invasione dei rami secondari dei dotti epatici bilaterali. 5. L'angiografia mostrava il coinvolgimento dell'arteria epatica bilaterale o della vena porta o del suo tronco. 6, grave ittero ostruttivo, la condizione generale è molto scarsa, non può tollerare un intervento chirurgico maggiore. 7, affetto da epatite virale, danno diffuso al parenchima epatico, ampia resezione epatica nella resezione radicale richiede molta attenzione. 8, combinato con colangite acuta dovrebbe prima drenare il dotto biliare per controllare l'infezione, combinato con colangite acuta, resezione radicale ed epatectomia hanno un alto tasso di mortalità. Preparazione preoperatoria 1. La posizione e l'estensione dell'ostruzione biliare devono essere accuratamente stimate e possono essere determinate con metodi non invasivi come ultrasuoni in modalità B, TC, MRCP, ecc. Se necessario, PTC ed ERCP possono essere eseguiti prima dell'intervento chirurgico. Tuttavia, è necessario prestare attenzione per prevenire complicazioni come infezioni biliari e perdita di bile. 2. Se sono stati eseguiti PTC e PTCD prima dell'intervento chirurgico, l'intervento chirurgico deve essere eseguito in una fase precoce Dopo 2 o 3 settimane, potrebbe esserci un'infezione biliare fatale a causa di un intervento chirurgico ritardato e la funzionalità epatica non può essere raggiunta anche dopo 2-3 settimane di drenaggio. il recupero. 3, il PTCD preoperatorio viene generalmente utilizzato solo in pazienti con grave ittero ostruttivo e condizioni generali sfavorevoli non possono essere eseguite in tempo, prestare attenzione per evitare l'infezione e la perdita di acqua ed elettroliti durante il drenaggio. Se può essere scaricato attraverso l'endoscopio, l'effetto è migliore del PTCD. 4, i pazienti con significativa perdita di peso e malnutrizione, 1 settimana prima dell'intervento hanno iniziato a rafforzare gli integratori alimentari per via endovenosa, correggere basso contenuto di potassio, basso contenuto di sodio, anemia, ipoproteinemia, integratore di vitamina K11. 5. Preparazione orale del sale biliare. 6, preparazione intestinale di antibiotici. 7, somministrazione orale di ranitidina 150 mg prima della notte. 8, tubo gastrico e catetere a permanenza. 9, l'applicazione preventiva di antibiotici, in vista di pazienti con ittero ostruttivo, dopo l'intervento chirurgico può verificarsi insufficienza renale acuta, dovrebbe evitare l'uso di antibiotici come le tossine Qingda con nefrotossicità. Procedura chirurgica 1. Generalmente, viene utilizzata una lunga incisione obliqua sotto il margine costale destro: dall'estremità anteriore della costola destra all'addome superiore sinistro, il retto addominale, il legamento sacrale, il legamento rotondo del fegato vengono tagliati e l'arco toracico destro viene tirato verso l'alto da un grande divaricatore costale. I lati sinistro e destro dell'ilo epatico e del fegato possono essere rivelati in modo soddisfacente; a volte, se il lobo sinistro e destro del fegato sono ovviamente gonfiati, un'incisione a doppia costola a forma di "cresta" può essere utilizzata per migliorare l'esposizione. 2, esplorazione intraperitoneale per prestare attenzione alla presenza o assenza di ascite, superficie peritoneale, impianto omentale, noduli di carcinoma metastatico, metastasi peritoneali di solito si verificano nella superficie peritoneale dell'ilario, a volte lungo il legamento falciforme, legamento rotondo epatico a La metastasi peritoneale ombelicale indica che la resezione radicale non è stata eseguita. Se l'indurimento metastatico sul fegato è ancora limitato a un lato del tumore, non impedisce la resezione radicale inclusa l'epatectomia. 3. I vasi sanguigni importanti del ilare sono "scheletrici". Quando viene determinato che viene eseguita la resezione radicale, il peritoneo davanti al legamento duodenale viene prima tagliato sul bordo superiore del duodeno. In base alla posizione della pulsazione dell'arteria epatica, l'arteria epatica veniva isolata e l'arteria epatica veniva tirata su con un sottile tubo di gomma siliconica (tubo di gomma siliconica per infusione endovenosa profonda) e separata verso il basso fino alla giunzione con l'arteria gastroduodenale. Il tessuto linfatico, nervoso e adiposo sul lato interno dell'arteria epatica è stato tagliato e separato dall'arteria epatica e gradualmente separato verso l'alto. 4. Le variazioni anatomiche dell'arteria epatica sono più comuni. Una variazione comune è l'origine ectopica dell'arteria epatica destra, solitamente derivata dall'arteria mesenterica superiore.In questo momento, il vaso sanguigno è profondo nella vena portale, dalla parte posteriore destra del dotto biliare comune al triangolo della cistifellea all'estremità destra del solco laterale del fegato. Ramo alla cistifellea. Durante l'intervento chirurgico, è necessario toccare la parte posteriore destra del dotto biliare comune con o senza pulsazione arteriosa. In caso di tale variazione, l'arteria epatica destra dovrebbe essere separata dal tessuto adiposo linfoide circostante e tirata su con un sottile tubo di gomma siliconica, perché il linfatico e il grasso sul lato destro del dotto biliare Il tessuto deve essere rimosso dal dotto biliare. 5, tagliare il dotto biliare comune. Sul bordo superiore del pancreas, l'estremità inferiore del dotto biliare comune comune viene tagliata tra i due morsetti vascolari e la sutura distale è chiusa.Se il bordo inferiore del tumore della biforcazione ha comportato l'apertura del dotto cistico, il tessuto del margine del dotto biliare dovrebbe essere prelevato per la criosezione per prevenire talvolta le cellule cancerose. È infiltrato sotto la mucosa ed è difficile da trovare ad occhio nudo. L'estremità superiore del dotto biliare comune viene tirata verso l'alto e il dotto biliare viene separato dalla parete anteriore della vena portale nella guaina della vena portale, insieme al tessuto adiposo linfatico attorno alla vena portale, fino all'estremità superiore del dotto biliare. C'è un'arteria epatica destra che attraversa la parte posteriore del dotto biliare ed è avvolta nella stessa guaina dei tessuti molli per un'ulteriore separazione. 6, cistifellea libera. A partire dal fondo della cistifellea, la cistifellea è stata liberata in modo retrogrado e l'adesione e l'emorragia del letto della cistifellea sono state legate una per una. Trazione del fondo della cistifellea, separazione del collo della cistifellea e adesione del fegato, se il tumore si trova nella biforcazione del dotto epatico, è possibile trovare il segmento anteriore destro dilatato del dotto biliare nella parte superiore posteriore del collo della cistifellea; se il tumore ha invaso il lato destro della seconda Quando il tubo epatico viene classificato, si scopre che il blocco duro della parte è profondamente diffuso nel fegato lungo la direzione del dotto epatico e non vi è alcun confine chiaro con il tessuto circostante. 7. Tirare la cistifellea libera e il dotto biliare verso il basso, agganciare il bordo inferiore del lobo epatico, tagliare la capsula epatica sul bordo anteriore del ilare epatico, tagliare la dissezione contundente sotto la capsula, spingere il parenchima epatico e spingere il fegato. Il pannello della porta è abbassato. Quando si separa la placca ilare, deve essere posizionata sotto la capsula epatica per evitare l'approfondimento del parenchima epatico e causare sanguinamenti massicci nel ramo anteriore sinistro della vena epatica ferita. 8. Il dotto biliare e la cistifellea vengono tirati sul lato destro e il ponte del tessuto epatico tra il lobo esterno sinistro e il lobo interno del fegato viene tagliato, in modo che la fessura epatica sinistra possa essere completamente rivelata. 9, la lunghezza del tronco del dotto epatico destro è breve, una media di circa 0,84 cm, quindi la biforcazione del dotto epatico può comportare l'apertura del dotto epatico anteriore e posteriore destro; inoltre, circa metà del dotto epatico destro è divisa, anteriore destra Il dotto epatico posteriore destro non si fonde nel tronco del dotto epatico destro. L'apertura del dotto epatico posteriore destro è la più comune nella parte superiore della biforcazione, pertanto i dotti epatici anteriore destro e posteriore sono bloccati dalla biforcazione. Quando si separa a destra, è necessario utilizzare un ago sottile per perforare l'aspirazione di volta in volta per determinare quale sia il dotto biliare epatico dilatato e quale sia il ramo della vena porta. Per coloro che sono stati determinati ad essere dilatati dei dotti biliari epatici, possono essere tagliati e il segmento finale è contrassegnato da una linea di trazione; quindi, viene gradualmente separato sul lato destro fino a quando non viene tagliato il dotto epatico destro. Cistifellea, dotto biliare extraepatico, tessuto linfoide grasso portale epatico, biforcazione del dotto biliare e resezione del tumore, l'estremità destra del ilario può avere 3 o 4 aperture del dotto biliare epatico dilatate, tutte suturate per facilitare l'identificazione. 10. Le aperture del condotto epatico adiacenti alle estremità sinistra e destra dell'ilo epatico sono suturate insieme da fili sottili per formare un dotto biliare più grande. A volte, se le estremità del condotto epatico sinistro e destro sono relativamente vicine, la porzione della parete laterale posteriore può anche essere Accanto, diventa la parete posteriore dell'orifizio del fegato. 11. Cucendo il filo sottile (preferibilmente una sutura sintetica assorbibile 4-0 con un ago) sulla parete anteriore dell'anastomosi del dotto biliare, la sutura è lunga e l'ago viene trattenuto e il morsetto vascolare viene fissato in ordine. Sopra l'incisione, come trazione durante l'anastomosi biliare-intestinale e facilitando la sutura della parete anteriore dell'anastomosi. A questo punto, il trattamento chirurgico del ilare è temporaneamente chiuso, si consiglia di pulire il campo chirurgico, rimuovere il coagulo di sangue e arrestare con cura l'emorragia.La porta del fegato è riempita con un cuscinetto umido per un'ulteriore elaborazione. 12, sollevare il colon trasverso, trovare l'estremità superiore del digiuno nell'addome superiore sinistro, eseguire una fistola di digiuno Roux-en-Y, chiusura della sutura chiusa, la lunghezza del palato è generalmente di circa 50 cm. Siamo abituati a fare un'anastomosi biliare prima del colon per semplificare l'operazione. Dopo il trattamento chirurgico sotto il colon trasverso, come il taglio, l'anastomosi del digiuno, la chiusura dello spazio mesenterico, ecc., La fistola intestinale viene tirata verso l'ilo epatico per l'anastomosi. 13. L'anastomosi del dotto biliare digiunale digiuno, prima suturare la parete posteriore dell'anastomosi e la sutura è lunga quando si esegue la sutura. Dopo aver completato tutte le suture, il digiuno viene inviato all'ilo epatico e la sutura viene ligata. Poiché la parete del dotto biliare ilare e la biforcazione della vena portale sono molto vicine, e dopo la resezione radicale, non ci sono più tessuti molli residui nell'area, quindi quando la sutura viene inserita nella parete posteriore, è necessario fornire un campo visivo chiaro per impedire alla sutura di penetrare nella parete della vena portale. Di conseguenza, il sanguinamento si è verificato al momento o dopo l'intervento chirurgico. 14. Infine, le suture che erano state originariamente cucite sulla parete anteriore dell'apertura del condotto epatico sono state rimosse e i bordi delle incisioni sono stati tagliati dall'esterno all'interno uno per uno. Dopo aver completato tutte le suture, le suture sono state annodate una ad una e i nodi sono stati annodati. Nel lume intestinale, la mucosa intestinale viene invertita naturalmente. 15. Se durante l'esplorazione chirurgica si riscontra un dotto epatico secondario su un lato, è necessario eseguire contemporaneamente la resezione del lobo epatico o l'epatectomia media. Clinicamente, l'epatectomia sinistra è più comunemente usata. Il metodo chirurgico consiste nel tagliare l'estremità inferiore del dotto biliare comune e nella cistifellea libera, separare il tessuto libero tra il dotto biliare posteriore e la parte anteriore della vena porta, tagliare prima il ramo del dotto epatico destro dell'estremità destra del portale epatico e tirare a sinistra la cistifellea e il dotto biliare comune per separare il fegato destro. Le arterie e le vene del portale erano destrorse e la parte venosa sinistra della vena del portale era separata. Il tronco della vena del portale era parzialmente bloccato con un morsetto vascolare non invasivo, quindi la vena del portale sinistro era gravemente recisa. L'apertura sulla vena del portale veniva suturata con una sutura vascolare 3-0. 16, dal dotto epatico sinistro alla fine del colangiocarcinoma allo stadio tardivo, spesso invadendo il lato sinistro della vena portale e facendolo occludere, a volte coinvolgendo la giunzione con il tronco della vena portale. A questo punto, la parete dei vasi sanguigni di una parte della vena porta può essere rimossa, quindi suturata e riparata con una sutura vascolare, ma occorre fare attenzione a non restringere il lume principale della vena portale per garantire che il flusso sanguigno della vena portale sia regolare. 17. Quando la vena porta sinistra e l'arteria epatica sinistra vengono tagliate, il lobo sinistro del fegato è in uno stato ischemico e appare una chiara linea di demarcazione tra il lobo sinistro e destro. Tuttavia, quando l'ittero ostruttivo profondo e il fegato sono gravemente colestatici, anche la linea di confine è anche Potrebbe non essere abbastanza chiaro: il fegato è di solito tagliato dal lato sinistro del letto della cistifellea al bordo sinistro della vena cava inferiore.Quando il colangiocarcinoma ha invaso e il lobo caudale, deve essere rimosso insieme al lobo caudato. Quando il lobo caudato viene rimosso, la vena caudale corta del lobo caudale nella vena cava inferiore deve essere separata e tagliata, la vena cava inferiore deve essere separata e quindi il fegato epatico sinistro deve essere rimosso. Quando il lobo sinistro del fegato viene resecato, a volte non si trova nella fenditura centrale del fegato. Più comunemente, include parte del lobo anteriore destro del fegato.Pertanto, ci possono essere 2 o 3 o più aperture del dotto biliare intraepatico nella sezione del fegato. 18. Se ci sono più aperture del dotto biliare epatico sulla sezione del fegato, è generalmente difficile abbinarle una ad una con il digiuno: i bordi di apertura adiacenti possono essere chiusi insieme e quindi l'apertura del condotto epatico corrisponde collettivamente a una fistola di digiuno. Un tubo di drenaggio viene inserito nel dotto biliare intraepatico e viene aspirato attraverso il digiuno. 19. Se il colangiocarcinoma ilare invade principalmente il dotto epatico destro, è possibile rimuovere il lobo epatico sinistro, rimuovere il lobo interno sinistro e il lobo anteriore destro, oppure eseguire l'epatectomia destra o la resezione tricuspide destra, ma in questo caso, se il paziente L'ittero grave, la cattiva funzionalità epatica e le cattive condizioni generali, il rischio di un intervento chirurgico è grande, devono essere attentamente misurati; se il rischio è troppo grande, è opportuno passare al drenaggio interno o al drenaggio esterno. complicazione Oltre alle complicazioni dopo importanti interventi chirurgici importanti, le gravi complicanze spesso associate alla resezione del colangiocarcinoma ilare sono: 1, infezione, può verificarsi sotto l'ascella, sotto il fegato, tubo a forma di U fuori dal fegato. 2, una grande quantità di ascite. 3. Sanguinamento da ulcera da stress. 4, perdita biliare e fistola biliare anche a più lungo termine. 5, infezione biliare. 6, insufficienza epatica e renale, in particolare nei pazienti con cirrosi biliare estesa dopo cirrosi biliare o epatite virale.