chirurgia della prostata

La prostata è una ghiandola fibromuscolare, elastica, situata in profondità nel bacino, tra il collo vescicale e la cresta urogenitale, con una sinfisi pubica nella parte anteriore e un retto nella parte posteriore. Vi è un'uretra posteriore che la attraversa e il dotto eiaculatorio passa attraverso l'apertura posteriore della ghiandola al lato dell'uretra posteriore. La forma della prostata è come un cono sormontato con un diametro superiore e inferiore di circa 2,0 cm, un diametro antero-posteriore di 3,0 cm e un diametro sinistro e destro di circa 4,0 cm. Sebbene negli ultimi anni, con il continuo sviluppo dell'urologia endoscopica, la maggior parte dei pazienti con iperplasia prostatica benigna sono stati in grado di ottenere metodi minimamente invasivi come la prostatectomia laser visibile (VLAP), l'elettrovaporizzazione della prostata (EVP), la resezione transuretrale della prostata (TURP). Guarigione, ma per l'enorme prostata, combinata con la malattia della vescica che deve essere trattata allo stesso tempo, difficile posizionare la posizione della litotomia, specialmente per le aree con cattive condizioni mediche, la prostatectomia aperta ha ancora il suo valore applicativo. La chirurgia prostatica comprende prostatectomia transvesicale sovrapubica, prostatectomia retropubica, prostatectomia perineale e resezione transuretrale della prostata. Trattamento delle malattie: carcinoma prostatico, carcinoma prostatico, preparazione preoperatoria La stragrande maggioranza dell'iperplasia prostatica benigna è anziana.Prima dell'intervento è necessario osservare attentamente tutte le condizioni corporee. Eventuali condizioni anomale devono essere corrette il più possibile. L'operazione deve essere considerata dopo che la condizione è stabile. Circa un terzo dei pazienti con iperplasia prostatica benigna ha malattie cardiache, come ECG anormale, anamnesi di insufficienza cardiaca, angina o stenosi dell'arteria coronarica. Oltre alle cure appropriate, consultare un medico cardiovascolare se necessario. Un piccolo numero di pazienti ha una storia di infarto del miocardio e la chirurgia per tali pazienti deve essere eseguita da 3 a 6 mesi dopo che la condizione è stabile. Altre malattie mediche, come ostruzione della ventilazione polmonare (bronchite cronica, enfisema, ecc.), Diabete, malattie cerebrovascolari, ictus, ecc. Devono essere trattate anche prima dell'intervento chirurgico. Presta attenzione alla correzione di malnutrizione e disidratazione, squilibrio elettrolitico, ipoproteinemia, carenza di vitamine e anemia negli anziani. Presta attenzione alla storia di sanguinamento, sanguinamento precedente o chirurgia con o senza storia di sanguinamento, oltre all'esame di routine del tempo di coagulazione, conta piastrinica, dovrebbe anche controllare il tempo di protrombina. La terapia anticoagulante prima dell'intervento alla prostata deve essere interrotta. Parte dei pazienti con iperplasia prostatica benigna complicata da ritenzione urinaria cronica, spesso accompagnata da compromissione della funzionalità renale. Disfunzione renale lieve, la chirurgia è sicura, non è necessario il drenaggio del catetere prima dell'intervento chirurgico. Disfunzione renale moderata o superiore, drenaggio della vescica preoperatoria, preferibilmente cateterismo a permanenza (a causa della stomia della vescica è facile fare l'adesione del tessuto dell'addome inferiore, le cicatrici, non è favorevole alla futura chirurgia della prostata aperta), dopo il recupero della funzione renale, la chirurgia . In un piccolo numero di pazienti, la funzione renale non può essere ripristinata, la chirurgia prostatica non deve essere considerata e la disfunzione urinaria è fattibile. Se viene inserito il catetere, prestare attenzione al funzionamento asettico e al trattamento con farmaci antibatterici. Urina residua> 150 ml, la frequenza urinaria non è proporzionale al volume di urina residua o la portata dell'urina è vicina al normale, per la cistografia dovrebbe essere usata per comprendere la funzione della vescica. I pazienti diabetici devono anche essere trattati con cistografia. Nei pazienti con una storia di spasmo muscolare degli arti inferiori, lo sfintere EMG deve essere esaminato per stimare i fattori che causano l'ostruzione dello sfintere. L'uso profilattico di antibiotici è controverso, ma gli antibiotici dovrebbero essere somministrati dopo il dispositivo uretrale o la cistoscopia. I pazienti con patologie della valvola cardiaca o sostituzione della valvola protesica devono ricevere ampicillina, gentamicina e così via. Quelli con una chiara infezione del tratto urinario devono essere trattati secondo la coltura batterica urinaria a metà stadio e il test di sensibilità ai farmaci. Circa 1 su 10 pazienti con calcoli alla vescica possono essere rimossi durante l'intervento chirurgico alla prostata. I calcoli renali e ureterali combinati devono essere trattati prima dell'intervento chirurgico alla prostata. Procedura chirurgica La prostatectomia transvesicale sovrapubica è l'approccio chirurgico più antico e più facile da esporre alla prostata. La chirurgia è relativamente semplice e facile da padroneggiare per i chirurghi generali, è la chirurgia a cielo aperto più popolare. Nei pazienti con scarsa funzionalità renale, la chirurgia può essere suddivisa in due fasi, la prima fase dello stoma della vescica sovrapubica, per ripristinare la funzionalità renale e quindi una prostatectomia di secondo stadio. Per i pazienti con calcoli alla vescica e diverticolo della vescica, è un buon metodo per trattare le lesioni di cui sopra contemporaneamente. Questo è anche un buon percorso per l'enorme resezione della prostata. Questa procedura non entra nello spazio pubico posteriore ed evita il rischio di infezione intorno alla vescica. Il più grande svantaggio della prostatectomia transvesicale sovrapubica è la difficoltà a fermare l'emorragia. Poiché la prostata è sotto la sinfisi pubica, è abbastanza difficile esporre la ghiandola prostatica in pazienti con bacino profondo. Il vantaggio della prostatectomia retropubica è che l'operazione prostatica viene eseguita sotto visione diretta e la cavità prostatica è completamente emostasi. Lo svantaggio è che entrare nello spazio pubico posteriore e danneggiare il plesso venoso prostatico può causare sanguinamenti incontrollati. Il punto base della prostatectomia retropubica è chiudere il legamento prostatico pubico vicino alla capsula prostatica, in modo che possa entrare direttamente nella punta della prostata e lo spazio uretrale prostatico, la prostata libera, può essere tirata nell'incisione sopra la sinfisi pubica, sotto trattamento diretto della prostata e L'uretra riduce il rischio di danni al collo vescicale. Quando si utilizza l'incisione sovrapubica e retropubica, è conveniente per la resezione della prostata extra grande. La prostatectomia post-pubica è difficile da operare nei pazienti obesi. L'osteomielite pubica postoperatoria non è comune, ma più comune dell'approccio sovrapubico. Il più grande vantaggio della prostatectomia perineale è che la lesione chirurgica è piccola e il recupero postoperatorio è rapido. Questa procedura è particolarmente adatta per quelli con ghiandole iperplastiche localizzate principalmente nell'uretra. L'emostasi è più approfondita, non si riscontra un grande plesso venoso e c'è poco rischio di sanguinamento maggiore. Può essere utilizzato per la biopsia prostatica posteriore e per il drenaggio dell'ascesso prostatico. Lo svantaggio di questa via è che i pazienti devono assumere una posizione litotomica vescicale eccessiva, che non è adatta a pazienti con malattia cardiopolmonare e artrite avanzata; l'incidenza dell'incontinenza urinaria postoperatoria è relativamente alta; la possibilità di lesioni rettali è maggiore; la perdita della funzione sessuale postoperatoria è maggiore. comune. La resezione transuretrale della prostata è una procedura chirurgica per la resezione della prostata in patria e all'estero Secondo le statistiche, dall'80% al 90% delle unità di iperplasia prostatica benigna utilizza questa procedura. Questo metodo non richiede un'incisione e non vi è alcuna complicazione della chirurgia a cielo aperto: il paziente ha poco dolore e guarisce rapidamente dopo l'intervento. Anche i pazienti anziani e fragili che non tollerano la chirurgia a cielo aperto possono essere trattati con questo metodo. Particolarmente adatto a pazienti con piccola iperplasia prostatica (circa 30 ~ 40 g), fibrosi prostatica e sclerosi del collo vescicale. Tuttavia, la resezione transuretrale della prostata richiede attrezzature speciali.L'operazione della tecnica di resezione elettrica è più difficile della chirurgia a cielo aperto. Durante l'intervento chirurgico possono verificarsi complicanze importanti come sanguinamento maggiore, perforazione della vescica e della capsula prostatica e iponatriemia (sindrome della resezione transuretrale). . Complicanze postoperatorie come incontinenza urinaria e stenosi uretrale. Negli ultimi anni, alcuni ospedali in Cina sono stati sottoposti a radiazione transuretrale a microonde più un taglio elettrico per trattare l'iperplasia prostatica benigna, che utilizza la coagulazione termica a microonde per coagulare prima le proteine ​​del tessuto prostatico e occludere i vasi sanguigni, quindi tagliare o ridurre il sanguinamento e ridurre la resezione transuretrale. Il rischio di sindrome da taglio. Poiché non vi è sanguinamento durante il taglio elettrico, il campo visivo è chiaro, il che favorisce la padronanza e la promozione della tecnica di taglio elettrico e le complicazioni dopo il taglio elettrico sono notevolmente ridotte. Il paziente non ha bisogno di trasfusioni di sangue durante e dopo l'intervento chirurgico, risparmiando molto sangue. Non è necessario lavare la vescica dopo l'intervento chirurgico e il paziente ha meno dolore dopo l'intervento chirurgico e il recupero è più rapido. complicazione (1) sanguinamento Sanguinamento post-operatorio precoce, urine rosso vivo, coaguli di sangue, trattamento con farmaci emostatici, trasfusioni di sangue e altre misure, è necessario interrompere nuovamente il sanguinamento. L'emorragia postoperatoria secondaria di solito si verifica entro 1-3 settimane dopo l'intervento chirurgico ed è spesso causata dal distacco della linea di emostasi assorbibile nel collo vescicale o dalla fossa prostatica o dalla perdita di tessuto necrotico infetto. Il palloncino può essere inserito nella vescica per comprimere il collo vescicale e il coagulo di sangue nella vescica viene lavato via.Il 100% della soluzione di solfato di alluminio e potassio composto all'1% viene iniettato nella vescica e lasciato per 20 minuti e può essere somministrato 3-4 volte al giorno a seconda della situazione. E infusione endovenosa, dato farmaci antibatterici e farmaci emostatici. La maggior parte dei trattamenti sopra funzionerà. Se il coagulo di sangue viene riempito nella vescica, utilizzare un flusher per aspirare. In caso contrario, ritagliare la vescica per eliminare il coagulo di sangue. (2) distacco del catetere Per un intervento chirurgico alla prostata sovrapubico o retropubico, è possibile posizionare una sutura all'estremità della testa del catetere, attraverso la parete addominale, e fissarla sul cuscinetto di garza che copre la parete addominale per evitare che il catetere scivoli via. Dopo la prostatectomia perineale, il catetere può essere rimosso per primo: se è possibile urinare da solo, non è necessario reinserire il catetere. Se la vescica non può essere urinata, la vescica può essere gonfiata ovviamente. Il catetere può essere reinserito da un medico esperto. Il catetere può essere rivestito con una guida di metallo. La mano sinistra è inserita nell'ano per guidare la punta del catetere nella vescica, evitando l'inserimento nel collo vescicale o Sotto il triangolo. Dopo aver inserito il catetere, non c'è molta urina e può essere iniettata una piccola quantità di mezzo di contrasto (non più di 5 ml) e viene presa la pellicola a raggi X dell'area della vescica per determinare se la posizione del catetere è corretta. Se il catetere non viene inserito, è possibile perforare lo stoma, fino a quando il paziente non può urinare, quindi rimuovere lo stoma. (3) stravaso di urina Lo stravaso urinario dopo prostatectomia retropubica è associato a sutura impropria della capsula prostatica o infezione della ferita. In questo caso, fino a quando il catetere viene fatto circolare senza problemi, può auto-guarire in 1-2 settimane. Nei casi più gravi di stravaso di urina, oltre a tenere aperto il catetere, la ferita viene inserita in una doppia cannula per accelerare la guarigione della ferita. Lo stravaso urinario precoce dopo prostatectomia perineale, purché la striscia di drenaggio sia scorrevole, può fermarsi. Se si verifica uno stravaso urinario dopo la rimozione del catetere, è necessario posizionare un elastico nella parte profonda della ferita fino a quando lo stravaso non si arresta. Se lo stravaso di urina continua per 5 giorni o più, un catetere fine deve essere inserito nel catetere per permanenza. (4) Epididimite acuta L'epididimite acuta può verificarsi da alcuni giorni a diverse settimane dopo varie operazioni alla prostata. La legatura del vas deferente bilaterale durante l'intervento chirurgico può ridurre significativamente l'incidenza dell'epididimite. In caso di epididimite, il trattamento antibiotico deve essere rafforzato. Il paziente si riposò a letto, lo scroto fu sollevato, l'impacco freddo locale precoce e l'impacco caldo tardivo. Il trattamento topico allevia i sintomi e accelera il recupero. Se si è formato un ascesso, il drenaggio deve essere aperto. (5) cistite acuta e pielonefrite Dopo l'intervento chirurgico alla prostata, a causa del catetere a permanenza, c'è più batteriuria. Se un'infezione acuta del tratto urinario è complicata, il farmaco antibatterico deve essere regolato in base alla coltura batterica urinaria e al test di sensibilità del farmaco. Se l'infiammazione persiste o si ripete, verificare la presenza di fattori ostruttivi e misurare l'urina residua. Se è presente più urina residua, il catetere deve essere inserito per drenare l'urina e l'urina viene miscelata con secrezione purulenta di muco.La vescica può essere lavata regolarmente con una soluzione di neomicina all'1%. (6) incontinenza urinaria L'incontinenza urinaria dopo l'intervento chirurgico alla prostata è per lo più temporanea e scompare da alcuni giorni a diverse settimane: un piccolo numero di pazienti dura più a lungo, i pazienti sono incoraggiati a praticare una fistola anale e c'è ancora speranza di guarigione entro un anno e mezzo. I singoli pazienti possono manifestare incontinenza urinaria permanente a causa di collo vescicale più pesante e lesioni dello sfintere urinario esterno o innervazione dello sfintere esterno. (7) lesioni rettali e feci Esistono molte opportunità di lesioni rettali dopo prostatectomia perineale ed è importante prevenirne l'accadimento. Familiarità con punti di riferimento e livelli anatomici, operazione meticolosa, familiarità con la posizione e le caratteristiche della fascia Denonvillier, evitando la separazione violenta cieca. Lo strato anteriore della fascia è a stretto contatto con la parete posteriore della capsula prostatica, mentre lo strato posteriore copre la parte anteriore del retto. Vi è un potenziale spazio tra gli strati anteriore e posteriore. La separazione tra gli strati anteriore e posteriore non solo riduce il sanguinamento, ma danneggia anche il retto. Il muscolo rettale uretrale viene tagliato in tempo e il dito viene inserito nell'ano per aiutare a determinare la relazione tra la parete intestinale e la prostata e la possibilità di lesioni rettali può essere ridotta. Se durante l'intervento chirurgico si verifica una lesione rettale, deve essere riparata immediatamente per evitare ritardi e formare una fistola fecale. La lesione coinvolge solo lo strato muscolare rettale, mentre la mucosa intatta deve solo suturare lo strato muscolare danneggiato. Se la lesione provoca la rottura e la perforazione della mucosa intestinale, la parete rettale deve essere completamente dissociata e lo strato di mucosa e quello muscolare devono essere suturati a intermittenza senza tensione. Dopo la riparazione della lesione rettale, l'ano deve essere ingrandito a circa 10 cm per 5 minuti e lo sfintere anale può essere paralizzato per diversi giorni dopo l'intervento chirurgico. Il digiuno da 2 a 3 giorni riduce la possibilità di movimenti intestinali. La cannula anale postoperatoria, profonda circa 15 cm, se il canale anale è ostruito, deve essere sostituita, non deve essere lavata. Il canale anale è stato rimosso 1 settimana dopo l'intervento chirurgico. Neomicina orale 3d. Abitare il catetere fino a quando le feci non sono guarite. Nei pazienti con grave lesione rettale, è necessaria una costomia sigmoidea temporanea. (8) difficoltà a urinare Stenosi uretrale e stenosi del collo vescicale possono verificarsi dopo un intervento chirurgico alla prostata. Le principali manifestazioni cliniche sono disuria, sottili linee urinarie e persino gocciolamento. In caso di incontinenza urinaria grave può verificarsi in pazienti gravi. Il catetere uretrale è utile per la diagnosi Se il catetere uretrale è difficile da inserire a causa della stenosi, la manometria uretrale della vescica può essere presa in considerazione quando la causa è difficile da diagnosticare. La prostatectomia sovrapubica e retropubica presenta meno possibilità di stenosi uretrale e del collo vescicale, dall'1% al 2% circa. La stenosi del collo vescicale può raggiungere dal 3% al 12% dopo prostatectomia radicale. Mancata corrispondenza della mucosa vescicale e della mucosa uretrale o sutura eccessiva del collo vescicale. La prevenzione della stenosi del collo vescicale consiste nell'eseguire una resezione a forma di cuneo del triangolo del collo vescicale durante il funzionamento, allineando correttamente la mucosa vescicale e la mucosa uretrale ed evitando un'eccessiva sutura del collo vescicale per fermare l'emorragia. La prevenzione della stenosi uretrale postoperatoria è che il tempo di permanenza nell'uretra non dovrebbe essere troppo lungo, il catetere urinario non dovrebbe essere troppo spesso e il catetere al silicone con meno irritazione dovrebbe essere usato. Se si è verificata una stenosi uretrale o del collo vescicale, di solito viene eseguita 1 o 2 volte di dilatazione uretrale e alcuni casi di espansione inefficace devono essere trattati con incisione interna.