高齢者の慢性骨髄性白血病
はじめに
高齢者の慢性骨髄性白血病の紹介 慢性骨髄性白血病（CML）は、中年に発生する後天性の造血幹細胞の悪性クローン疾患であり、主に、持続性の進行性末梢血白血球数と脾腫を特徴とする骨髄系統に関係します。 病気の経過は遅く、それらのほとんどは急性の変化で死にます。 基礎知識 確率比：特定の人口の0.05％ 感受性のある人々：高齢者 感染モード：非感染性 合併症：高齢者の急性呼吸dis迫症候群
病原体
高齢者の慢性骨髄性白血病の原因
（1）病気の原因
原因はよく理解されておらず、放射線に関連している可能性があります。
（2）病因
細胞増殖動態の結果は、CML骨髄造血前駆細胞のin vitroコロニー形成能力が正常を超えていないことを実証しましたが、末梢血では、活発な増殖期に造血前駆細胞が多く、正常な末梢血にはわずかな静止期しかありませんでした。上記の結果によると、一部の学者は、CMLは一貫性のない増殖と分化の結果であると考えています。近年、一部の学者は、骨髄と末梢血の骨髄細胞がCMLで増加し、末梢血の顆粒球のさまざまな段階が増加すると考えています。その理由は、bcr / abl遺伝子自体が、CML細胞が時間内に死なないようにする抗プログラミング死遺伝子であるという事実に起因する可能性があります。蓄積の異なる段階の異なる段階の細胞は、造血組織と血液に蓄積するか、CML幹細胞の接着機能の欠陥と考えられます幹細胞は時期尚早に骨髄間質層から脱出し、増殖および分化の不一致を引き起こし、未熟な細胞が骨髄関門を通過して血液循環に侵入しやすくします。インターフェロンアルファの治療メカニズムは、造血幹細胞のこの接着欠陥を修正できることです。
核型分析、バンド形成技術、フルオレセイン染色体in situハイブリダイゼーション（FISH）、およびサザンブロッティングまたは逆転写酵素連鎖反応（RT-PCR）などの分子技術、その他の高感度検出法などの細胞遺伝学によるCML患者の骨髄または末梢血細胞と臨床的に診断されたCMLは、3つのカテゴリーに分類できます。
CML患者の190％以上がPh（+）CMLです。
CMLの25％以上がPh陰性、bcr遺伝子再構成、またはRT-PCR bcr / abl mRNA陽性であり、Ph（-）bcr / abl（+）CML、つまり核型は正常ですが、融合遺伝子があります。
3人の非常に少数の患者がPh（-）RT-PCR（-）CMLであり、そのうちの1および2は典型的なCML、臨床症状、疾患の同じ経過、生存率の有意差はなく、3および慢性単球性白血病でした。同様に、CMLの通常の治療反応は不良であり、生存期間は短くなります。
Ph染色体は、骨髄、赤血球、巨核球、T、Bリンパ球に存在しますが、骨髄線維芽細胞やその他の組織細胞には存在しません。慢性期では、顆粒球の関与が顕著であり、しばしば巨核球、血小板を伴います。末梢血の3系統以上が著しく増加し、急速な変化でより顕著になり、または急性肉芽形成、または急性浸出、または急性巨核球白血病、その血液、骨髄および急性白血病、CMLと同様それは造血幹細胞疾患です。
防止
慢性骨髄性白血病予防の高齢患者
危険因子
（1）電離放射線：イオン照射は慢性骨髄性白血病を引き起こす重要な要因であり、一般的にはX線診断と治療、放射性薬物の摂取、放射線療法が含まれます。
（2）化学的要因：多くの化学物質は白血病によって誘発され、ベンゼン化合物への通年の暴露は白血病の発生と密接に関連しており、フェニルブタゾンとクロラムフェニコールによって再生不良性貧血を患う患者の白血病のリスクも増加します。さらに、ブスルファンやシクロホスファミドなどのアルキル化剤を使用した後のがん患者では、重複がんの報告が増えており、放射線療法と化学療法の発生率はより大幅に増加しています。
（3）ウイルス因子：データは、白血病腫瘍細胞におけるRNA依存性DNAポリマー（逆転写酵素としても知られる）の存在が、細胞内DNAの遺伝暗号を変更する可能性がある白血病のウイルス学をさらに確認したことを確認しました。転写が起こると、ウイルスのDNAは宿主の核内の転写前遺伝子に結合し、翻訳されて寄生細胞の悪性形質転換を引き起こす形質転換タンパク質を生成します。
（4）遺伝的要因：臨床データは、同じ双子の白血病の発生率が他の集団よりも約5倍高いことを発見しました。白血病に対する遺伝的要因の影響は陽性であると一般に考えられていますが、白血病は決して「家族遺伝性」ではありません病気。
2.三次予防
一次予防：
（1）環境保護を促進し、天然資源（水、大気、土壌など）の汚染を減らします。
（2）より多くの新鮮な果物、野菜、適度な食事、適切な運動を行い、身体の抵抗力を高めます。
（3）放射性医薬品と化学製剤（特にアルカン）の適用については、薬物の適応症と投与量を厳密に制御し、乱用を避け、同時にまたはその後に対応する保護薬を投与して、薬物誘発性の遅い粒子の発生を減らす必要があります。
（4）放射線環境で長時間働く人々に必要な防護対策を講じる。例えば、放射線防止スーツの着用、定期的な治療、マルチビタミンの補給など、周囲を避けるために放射性の器具や物品を保管および隔離する。人間の放射線。
（5）妊娠中の女性は、妊娠中の電離放射線および不必要な薬物摂取を避ける必要があります。
二次予防：群衆調査を実施し、高齢者は定期的にそれを経験し、疑わしい症例に血液を提供し、骨髄画像をさらにテストして早期発見、早期診断、早期治療を達成する必要があります。
三次予防：体の状態、病気の進行、およびさまざまな重要な臓器機能の治療に応じて、慢性顆粒と診断された患者の場合、病気が抑制され、患者の生活の質が改善され、生存期間が延長されます。
合併症
高齢者における慢性骨髄性白血病の合併症 合併症、高齢者の急性呼吸dis迫症候群
大出血、脾臓梗塞、呼吸dis迫症候群、全身不全など
症状
高齢者の慢性骨髄性白血病の 症状 一般的な 症状脱力感、めまい、肝臓の肥大、呼吸困難、皮膚浸潤、高体温、リンパ節腫脹、関節痛、激しい痛み、脾腫
ほとんどの患者の進行は隠されています。症状は白血球の数に正比例します。末梢血中の白血球の数は無症候性（30〜50）×109 / L（3〜50,000 / mm3）です。検査時に、白血球数が正常または脾腫よりも多く診断されたことが判明しました。白血球数>（50-100）×109 / Lは弱く、体重は減少し、上腹部は満腹で、一部の患者は主に好塩基球により潰瘍化状態にありました。腫れた、または自己感染した左上腹部の腫瘤。
患者の約90％は脾腫で、脾臓は脾臓と骨盤に到達します。程度は異なります。硬くて明らかな切り傷、患者の50％が軽度から中等度の肝肥大を示し、一部の患者は軽度の表在性を示しますリンパ節の拡大と皮膚浸潤。
胸骨の圧痛は、主に胸骨でより一般的ですが、この疾患の重要な特徴である圧痛の範囲は小さく、痛みの程度は白血病細胞の浸潤に直接比例します。
慢性期はめったに発熱せず、白血球が高すぎて（> 200×109 / Lなど）白血球が滞留しやすく、呼吸困難、めまい、血栓症、精神神経症状、異常な陰茎勃起など、脾臓の激しい痛みが脾臓になります梗塞の兆候、高熱、激しい骨と関節の痛み、または髄外浸潤。
日本の学者鎌田と内野は、CMLを広島の原爆被爆者の例としています。CMLは、白血球数が10×109 / Lを超えるまでに遺伝的不安定性が長く続いており、少なくとも4〜5年のPh染色体を形成すると推測されています。 20〜30年、つまりPh染色体が最初に現れ、次に白血球の数が増加し、白血球の数が100×109 / Lに達することがあります。症状はより明白です。診断後の従来の方法で治療された患者の平均余命は3〜4年です。
臨床段階：慢性骨髄性白血病の全過程は、慢性期（安定期）、加速期（増殖期）、急性期の変化の3つの期に分けることができます。慢性期は1〜3年続きます。発熱、衰弱、体重減少、脾臓の急速な腫脹、胸骨と骨の痛み、貧血と出血が徐々に起こり、元の有効な薬は無効になり、臨床検査では以下の変化があります：
1血液または骨髄芽球> 10％;
2つの末梢血好塩基球> 20％;
3起源不明の血小板の漸進的な減少または増加。
Ph染色体に加えて、4つの他の染色体異常が現れます。
5-monoblast progenitor cells（CFU-GM）の培養では、クラスターが増加し、コロニーが減少しました。加速期は数ヶ月から数年続きました。急性期は慢性骨髄性白血病の末期でした。臨床症状は急性白血病と同様でした。実験室では、次のパフォーマンスを実現できます。
1骨髄中の元の細胞または元の浸出+若い独身20％以上、通常30％から80％。
2つの末梢血顆粒+前骨髄球> 30％;
元の粒子の骨髄+ 3の前骨髄球> 50％;
4髄外原始細胞浸潤、急性顆粒の急性反転のほとんどが発症し、急性浸出の20％から30％、単核細胞、巨核球、赤血球、その他の種類の急性変化、急性予後貧しい、しばしば数ヶ月以内に死ぬ。
脾腫、血液学的変化によると、Ph染色体陽性は診断を下すことができ、慢性骨髄性白血病と臨床的に一貫しており、Ph染色体が陰性である人については、bcr / abl融合遺伝子をさらに検査する必要があります。
調べる
高齢者の慢性骨髄性白血病の検査
血の絵
末梢血白血球の数は大幅に増加しました。慢性期の末梢血白血球は（20-300）×109 / Lに達することがあります。分類には顆粒球のさまざまな成熟段階があります。元の顆粒と前骨髄球は10％未満で、中程度で若いです。顆粒球の大部分、好酸性および好塩基球の割合が増加し、ほとんどの患者で赤血球およびヘモグロビンの数が増加し、ヘモグロビンが110g / L未満の患者の約3分の1、血小板数の増加がより一般的であり、貧血および血小板数の減少は状態を悪化させる兆候です。
2.骨髄
増殖は活発または極端に過形成であり、顆粒の比率は15：1から20：1に達し、顆粒の各段階の割合が増加し、慢性期の顆粒および前骨髄球が10％以下、好塩基球および好酸球巨核球の数は数百個/個に達することがあります。病気が進行するにつれて、プロトプラストと前骨髄球細胞の割合が増加します。後期または急性の変化では、赤血球が明らかに抑制され、巨核球が減少し、それに応じて血小板が減少します。ゴーシェ細胞とペルガー・ヒュエの異常、アルダー・ライリーの異常を有する少数の患者を参照して、予後不良を示唆し、CMLは骨髄線維症の程度の違いに続発することが多く、結果として骨髄の乾燥ポンピングを引き起こし、骨髄を判定するためにCML患者で骨髄生検を実施する必要がある線維化の程度、血液または骨髄細胞のアルカリまたはホスファターゼの減少または消失は、CMLの特徴の1つです。
3.細胞化学および生化学
（1）好中球アルカリホスファターゼ（NAP）の活性は患者の90％で有意に低下し、スコアは低下または陰性ですが、高齢者のNAP活性は増加する可能性があります。
（2）患者の血漿葉酸活性が有意に低下し、血清ビタミンB12レベルが増加し、シアノコバラミンIとIIの比率が変化した;末梢血血清リゾチーム活性が増加し、リゾチーム尿が後者の患者の一般予後貧血、末梢血好塩基球の増加、血中ヒスタミンの増加、血清尿酸の上昇、痛風の発生が起こりますが、尿酸腎症の頻度は低く、血清アルブミンは正常、ガンマグロブリンの上昇は中程度ですただし、モノクローナル免疫グロブリンのピークはほとんど見られません。
（3）慢性期、加速期、急性期の慢性期では、血清乳酸脱水素酵素（LDH）が上昇し、特にLDH-3アイソザイムの増加、陽性率は75％から100％であり、緩和陽性率はわずか13％でしたが、この実験はCML患者の疾患活動性と腫瘍量の指標として使用できます。
4.染色体検査
慢性顆粒患者の85％から94％はPh染色体を持っています。NowellとHungerfordはこの異常を最初にPh染色体と名付けました。Ph染色体は22番染色体の長腕転座で、90％は最初の転座です9番染色体の長腕[t（9q +; 22q-）]では、残りの10％の患者が他の染色体に転座でき、さらに2、10、13、17、19、21染色体。
Ph染色体の鍵は22番染色体の長腕の喪失または短縮であり、Ph染色体は体細胞ではなく、分裂中の骨髄細胞でのみ見られることがわかります。この現象は、CMLが多能性造血幹細胞の突然変異から進化したことを示しています。急速な白血病白血病の過程で、8番染色体のトリソミー（+8）、余分なPh染色体、または17番染色体の長腕の同重体染色体など、他の異常が存在する可能性があります。
5.bcr / abl融合遺伝子の検出
Ph陽性の患者ではbcr / abl融合遺伝子を検出できますPh染色体の性質は、通常、9番染色体に局在するC-abl癌原遺伝子が2番目のエクソンの5番目の端で切断され、染色体22で、2番目または3番目のエクソンの3番目の端（M-bcr）内の機能的な未定義の遺伝子bcr（ブレークポイントクラスター領域）、切断時に、C-ablおよびM-bcrが1つにスプライスされます新しいキメラの原因であるbcr / abl遺伝子はタンパク質P210をコードします。P210はC-ablでエンコードされたP145よりも強いチロシンキナーゼ（PTK）活性を持ち、in vitroで造血細胞を形質転換してCMLを誘導します。したがって、bcr / ablキメラ遺伝子の形成は、慢性顆粒の病因における重要なリンクです。
少数の患者はPh染色体に陰性であり、bcr / abl融合遺伝子もあります。一般に、CML患者は、bcr / abl融合遺伝子が存在する限り、Ph染色体の有無に関係なくPh（+）CMLカテゴリーに分類できると考えられています。
6. X線検査：骨格X線検査はほとんどの患者で正常であり、明らかな骨痛および関節痛の患者でさえ、少数の患者が単一または複数の溶骨性変化を見ることができます。関連して、溶骨性の変化した領域での生検では、顆粒球が著しく過形成していることがわかり、大きな溶骨性の変化は、患者に急速な変化の可能性があることを示唆しています。
診断
高齢者の慢性骨髄性白血病の診断と診断
慢性骨髄性白血病は、以下の疾患と区別する必要があります。
1.Ph（+）急性白血病
Ph染色体は慢性染色体白血病マーカー染色体ですが、2％の急性白血病と20％の成人急性白血病でも発生する可能性があります。
1 Ph染色体に関連する急性扁平上皮白血病はごくわずかであり、脾臓および好塩基球が増加し、Ph以外の追加の染色体異常がCML芽球の特徴であるが、Ph（+）ALLはCML急性指節骨と区別する必要がある：Ph（+） ALLは完全寛解後に容易に逆転し、再発すると再び現れますが、CMLのPh染色体は減少させるのが難しく、さらに重要なことには、遺伝子レベルで2つの間に差があります。Ph（+）ALLのbcr再配列の約半分同じCMLがM-bcrで発生し、bcrブレークポイントの残りの半分はM-bcrの約40 kb上流のm-bcrにあります。融合遺伝子はe102で、その発現産物はそれぞれ7.5 kb mRNAおよびP190タンパク質です。プライマーとプローブは融合遺伝子を識別することができます。CMLが急速に変化すると、治療反応は非常に悪くなります。急性顆粒の寿命は半年を超えることはめったにありません。急性浸出は1.5または2年に延長でき、Ph（+）ALLが優れています。 Ph（-）ALLの予後は不良ですが、強力な化学療法に対する反応はCMLの反応よりも優れています。
2.脾腫のその他の原因
住血吸虫症、慢性マラリア、カラアザール、肝硬変、脾機能亢進などには脾腫がありますが、各疾患には原発疾患、慢性白血病を伴わない血液および骨髄、Ph染色体陰性の臨床的特徴があります。
3.白血病様反応
白血病様反応は、重篤な感染症、悪性腫瘍などで発生することが多く、白血球数は50×109 / Lに達する可能性があります。しかし、白血病様反応には独自の病因と臨床症状があります。一次疾患制御後、白血病様反応は消失します。さらに、脾腫は慢性骨髄性白血病ほど顕著ではありません。細胞質の細胞質に有毒な顆粒および液胞がしばしばあります。好酸球および好塩基球は増加せず、NAP応答は強く陽性、Ph染色体は細胞、血小板およびヘモグロビンで陰性です量はほとんど正常です。
4.骨髄線維症
原発性骨髄線維症の脾腫、血液中の白血球増加、および顆粒球の出現は、慢性骨髄性白血病と混同される可能性がありますが、骨髄線維症の末梢血白血球の数は一般に慢性骨髄性白血病の数よりも少なく、30× 109 / Lで、変動が大きくない場合、NAPは陽性です。さらに、若い赤血球が血液中に出現し続け、赤血球の形態が異常であり、特に涙滴赤血球が見やすく、Ph染色体が陰性で、疾患の経過が長いです。
