膵臓の損傷
はじめに
膵臓傷害の概要 膵臓は、深い位置にある後腹膜器官であり、上腹部の後腹膜に付着しています。解剖学的特徴のため、膵臓に十分に保護されています。外部要因が膵臓に直接影響する場合、または鈍い暴力が直接上部膵臓に作用する場合のみ。膵臓の損傷は、多くの場合、十二指腸、胆道、胃、結腸、脾臓、腎臓、および隣接する大きな血管などの隣接臓器の損傷に関連しています。 基礎知識 病気の割合：外傷性疾患で疾患を直接引き起こす確率は約0.02％-0.04％で、腹部外傷でより一般的です 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：膵f、腹部膿瘍、腹痛、麻痺性イレウス、膵仮性嚢胞、腹部膨満
病原体
膵臓損傷の原因
閉鎖性外傷（45％）：
膵臓の位置は比較的固定されており、硬い椎体に近いため、鈍的暴力が上腹部に直接影響する場合、膵臓は圧迫されるために簡単に押しつぶされたり壊れたりします。例えば、患者は自動車事故の場合に準備ができていませんこの場合、ステアリングホイールまたはアームレストが上腹部を圧迫し、高さが下がると上腹部がクロスバーに当たります。
けが（35％）：
（1）切傷：ナイフなどの鋭利な器具が膵臓を直接切り、多くの場合、肝臓、胃、十二指腸の損傷などの他の腹部内臓を伴います。
（2）銃創：戦時中により多く見られる、上腹部または腰部の弾丸、貝殻の破片、膵臓の損傷、弾丸の破裂または複数の破片は、膵臓組織の裂傷、複雑な治療、予後不良を引き起こす可能性があります。
（3）医原性損傷：あまり一般的ではないが、胃、十二指腸、脾臓、結腸の手術などの一部の腹部手術は、膵臓組織を損傷する可能性があります。
病因
損傷の程度
病理学的な膵臓損傷の程度に応じて、軽度の、傷、重度のtus傷、部分的または完全な骨折損傷に分類することができ、膵臓の損傷の病理学的な程度は膵臓外傷の病理学的分類の基本的な基礎です。
（1）軽度のcon傷：膵臓組織の浮腫と少量の出血、または膵嚢下での小さな血腫の形成のみを引き起こし、場合によっては少量の膵臓腺房と小さな膵管も破壊され、少量の膵液のこぼれと軽度の膵臓が生じます組織の自己消化、外傷性膵炎の臨床症状、大きな膵管損傷を伴わない膵表在性裂傷は軽度のtus傷に分類されるべきであり、この損傷は一般に重篤な結果を引き起こさず、それ自体が治癒します。
（2）重度のtus傷：重度の膵臓tus傷、部分的な膵臓組織壊死は活力を失い、オーバーフロー膵液の消化酵素が活性化された後、大量または比較的厚い膵管破裂が生じ、大量の膵液がこぼれます。膵臓組織自体が消化し、膵臓組織の壊死や膵臓の周囲組織の腐食、鹸化などを引き起こします。消化酵素が膵臓の大きな血管を破壊すると、重度の内出血を引き起こす可能性があります。組織に包まれて、膵臓仮性嚢胞、比較的大きな膵臓裂傷または深い膵管裂傷（ナイフ刺し傷など）を形成する可能性がありますが、広範囲で重度の膵臓組織tus傷はありません、壊死も重度のtus傷に起因する必要があります。
（3）膵臓の周囲の1/3未満の裂傷：重度のcon傷のため、膵臓の周囲の1/3を超える裂傷は部分的な骨折に起因し、膵臓の周囲の2/3を超える裂傷は完全な骨折に起因します。骨折の部位は通常、脊椎の前、腸間膜の血管の左側、すなわち膵首または膵体の近位側にあり、膵体と尾の接合部にあることもあり、骨折した部分の一部は膵臓の背側または腹側にあることがあります膵臓の背側が手術中に見つけにくい場合、骨折面に近い膵臓組織が混同されることがあり、壊死はそれほど深刻ではありません。また、セクションの深刻な骨折である可能性があります。この膵臓損傷の主な問題は、大きな膵管の関与です。 （主膵管またはより大きな副膵管）、部分的または完全な破裂を引き起こし、大量の膵液がこぼれます。膵管破裂部位が膵頭側に近いほど、より多くの膵液が溢れ、二次的な自己組織消化と感染もより深刻です。
2.損傷部位
膵臓のさまざまな部分で同じ病的程度の膵臓損傷が発生します。生命に対する脅威の程度、併存疾患の発生率および予後は異なるため、合併症の重症度は異なります。膵臓の尾のみなどの外科的処置は異なります。重度の裂傷、単純な膵尾部切除、予後は良好ですが、膵頭部の重度のcon傷、治療はより複雑であり、膵臓損傷の場所に応じて、膵臓頭部損傷、膵首に分けることができます体の損傷と膵尾の損傷。
3.十二指腸損傷と組み合わされるかどうか
十二指腸損傷と組み合わせるかどうかに応じて、単純な膵臓損傷と膵十二指腸複合損傷に分けることができます膵臓十二指腸複合損傷は、多くの場合膵臓の頭部と12本の指を含む右上腹部への直接損傷によって引き起こされます。腸は膵臓損傷の深刻な状態です。損傷後、膵液、十二指腸液、および胆汁が混合され、腹腔内に大量にこぼれます。膵酵素が急速に活性化され、周囲の組織が強力な消化効果を発揮し、死亡率が高くなります。 。
上記の3つの要素をランダムに組み合わせて、複合型を表すことができます。
現在、国内外の膵臓外傷の統一された分類基準はなく、以下のいくつかのタイプの分類システムが文献に記載されています。
ルーカスは膵臓の外傷を4つのタイプに分けます：
1軽度のcon傷または裂傷、大きな膵管損傷なし;
2膵臓の遠位部のcon傷または破裂は、大きな膵管損傷の疑いがあるか、または膵臓の近位部、すなわち膵頭部のion傷で、大きな膵管損傷はありません。
3膵臓の近位部分、すなわち、膵臓の頭部のcon傷または骨折、疑わしいまたは大きな膵管損傷;
4つの重度の膵臓および十二指腸の損傷。
Smegoは、膵管損傷の有無が治療の成功の鍵であると考えています。
1膵con傷または硬膜下血腫;
2大きな膵管損傷のない膵実質血腫;
3膵臓の大量破壊、大きな膵管の損傷があります。
4重度のtus傷と裂傷。
日本の鎮栄城が提案した分類：
1軽度のtus傷;
2裂傷;
3つの重度のtus傷;
4横損傷。
国内のアントン分類：I度：被膜下血腫を含む膵臓の軽度のcon傷、膵実質の小さな実質、主な膵管損傷なし; II度：膵臓の重度の、傷深部膵実質または大面積の浅い裂傷および主な膵管損傷の疑い; III度：主膵管損傷; IV度：膵頭部十二指腸複合損傷。
防止
膵臓傷害の予防
この病気は外傷によって引き起こされるため、現在、予防策はありません。 通常、外傷を防ぐために注意を払ってください。
合併症
膵臓損傷の合併症 合併症膵f腹部膿瘍腹痛麻痺性イレウス膵仮性嚢胞膨満
膵臓損傷後の合併症の発生率は高く、20％から40％の範囲であり、主に膵臓損傷の場所、程度、臨床病理、ショックで合併症が発生します。 、外科的方法、外科医の臨床経験とスキル、主な合併症は次のとおりです。
1.膵f：膵injury後の最も一般的な合併症であり、膵fまたは膵皮skinとしても知られています。チューブは太く、膵管内の膵液排出は大きく、膵頭部損傷の手術は完全に関連するのは容易ではありません。膵panは、通常の膵臓損傷の後、より一般的であり、膵fは、慢性膵炎または膵線維症の患者でより一般的です。少ない。
2.腹部膿瘍：腹部膿瘍の発生率は約25％であり、膵臓損傷の程度と程度、胃腸障害、貧弱な腹部ドレナージ、および膵fに関連しています。
3.腹腔内出血：最近の出血のほとんどは、膵臓の傷によるものです。後期出血は、腹腔内の膵液の破裂が原因で発生します。時々、膵fおよび腹腔内感染中に継続的な腹腔内出血が起こります。致死率は非常に高いです。
4.外傷性膵炎：膵損傷、上腹部痛、麻痺性イレウスの兆候、血清アミラーゼ濃度の上昇を伴う患者では、外傷性膵炎を考慮する必要があります。
5.膵仮性嚢胞：発生率は20％であり、主に手術で発見された膵管損傷がないか、適切な排液なしで膵実質に膵実質が蓄積したためです。
6.膵機能不全：膵機能不全は、重度の膵臓損傷または過剰な切除により発生する可能性があります。外分泌不全は、主に腹部膨満および脂肪便症として現れます；内分泌不全は、高血糖および高尿糖によって特徴付けられます。
症状
膵臓損傷の 症状 一般的な 症状腸の痛み腹部の痛み低熱吐き気腹部不快感血圧降下腹部の痛み腹部膨満嚢胞
臨床診療では単純な膵臓損傷はまれであり、膵臓損傷の症例の約10％のみを占め、ほとんどの膵臓損傷は他の腹部臓器や頭部損傷、胸部損傷、または大血管損傷、膵臓などの身体の他の部分と組み合わされます損傷の症状と徴候は、他の臓器損傷、特に頭部損傷または大血管損傷の徴候と症状によって隠されていることが多く、損傷の程度と病理の種類に関連しています。
1.軽度の膵臓損傷
症状のほとんどは軽度で、腹部閉鎖損傷、局所皮膚con傷、うっ血、目に見える発達障害、腹部創傷および出血、軽度の上部腹部不快感、軽度の腹膜刺激、または症状なし上部腹部腫瘤または消化管閉塞（膵仮性嚢胞による）の発症後数週間、数ヶ月または数年で、慢性膵炎、膵臓線維症などの患者、長期の上部腹部不快感、低熱肩の痛みやその他の症状。
2.重度の膵臓損傷
膵液が腹腔内に溢れることによって引き起こされる上腹部の痛み、吐き気、嘔吐、しゃっくりのほとんどは、患者の膵液のオーバーフローの一部が後腹膜または小網嚢に限定され、肩と背中の痛みがあり、腹痛は明らかではありません、痛みと内出血は、ショック、いらいら、意識喪失、青白い顔、寒さと冷たい手足、息切れ、急速な脈拍、血圧低下、身体検査により腹部膨満、腹部呼吸が著しく弱まったか消失したことが明らかになります;腹部圧痛、リバウンド圧痛および筋肉緊張、可動性のくすみは陽性であり、腸音は弱められるか消失し、腹部穿刺は凝固しません。
3.穿刺性膵臓損傷
傷の位置、方向、深さにより、膵臓損傷の可能性が推測される場合があります。貫通損傷は他の臓器と組み合わされることが多く、膵臓の損傷は無視される場合があります。したがって、上腹部に大量の失血がない場合、明らかなショックがあります。実行時に膵臓の損傷を考慮する必要があります。
4.手術による膵臓損傷
その臨床症状による診断の難しさは非常に一貫性がなく、主に術後初期の持続的な上腹部痛、嘔吐、発熱、脈拍の増加として現れます;腹部の圧痛、筋肉の緊張、腸の遅延音は回復できません;創傷が排出され、皮膚が腐食します排出液または穿刺液中のアミラーゼのレベルが高い場合、診断を決定できます。
膵臓は後腹膜に位置しているため、位置は深く隠されており、損傷後の症状と徴候は明らかではなく、膵臓損傷は他の臓器または組織の損傷と組み合わされます。 ％、50％、および42％、鈍的膵臓損傷では、肝臓、脾臓、十二指腸、および大血管を合わせた損傷がそれぞれ26％、20％、13％、および9％を占めたため、膵臓損傷の早期診断膵臓の損傷の診断のための困難は、次の点に注意を払う必要があります：
1腹部外傷のある患者では、閉鎖外傷でも開放外傷でも、特に上腹部外傷の患者では、膵臓損傷の可能性を考慮する必要があります。
上腹部損傷、腹痛、悪心、嘔吐の2人の患者;腹膜刺激の検査、腸音が消えた;試験血清アミラーゼおよび腹膜穿刺または洗浄アミラーゼが上昇し続けた;画像検査が見つかった膵臓の肥大、変形、不均一な密度、膵臓周囲の体液貯留の徴候、および膵臓損傷の診断の可能性。
3主に腹腔内の複数の臓器損傷と組み合わされた臨床的膵臓損傷、膵臓損傷のパフォーマンスをマスクすることができます;後腹膜または大網嚢内の膵液蓄積による膵臓損傷の一部の患者、および膵臓損傷の初期段階での膵液分泌が抑制され、流出した膵液膵酵素の活性化がない場合、初期の症状と徴候は明らかではありません。現時点では、膵臓損傷の診断を簡単に除外すべきではありませんが、症状と徴候の変化、血清アミラーゼ濃度の動的変化に注意を払うために動的観察を実施する必要があります画像所見の変化。
腹部損傷のある患者4人、開腹術の適応がある場合、開腹術はできるだけ早く実施する必要があり、開腹術は包括的かつ詳細である必要があり、原則として、肝臓、脾臓、およびその他の実質的な肝臓装置を最初に調べ、横隔膜を損傷のために調べる必要があります;次に胃、十二指腸の最初の部分、回腸とその腸間膜、骨盤内臓器。その後、胃靭帯の切開により、大網嚢、胃の後壁、膵臓が明らかになり、必要に応じて、腹膜検査後に切開を行う必要があります十二指腸の2番目、3番目、4番目の部分では、詳細な検査のために膵臓を検査するときに、膵臓の膵頭と尾を明らかにする必要があります。
調べる
膵臓傷害検査
実験室検査：
1.血液検査：赤血球数の減少、ヘモグロビンおよびヘマトクリットの減少、白血球数の有意な増加、炎症反応により早期の白血球数の増加。
2.血清アミラーゼの測定：膵臓損傷を正確に診断するための特別な実験室試験はありません。膵閉鎖損傷の血清アミラーゼは浸透性のものよりも高いですが、膵臓損傷の診断における血清アミラーゼ測定の価値はまだ文献に報告されています。膵臓損傷の患者の中には、初期段階で血清アミラーゼを増加させない人もいることは議論の余地があります。現在、ほとんどの人は血清アミラーゼが300スージー単位を超えている、または血清アミラーゼが損傷後に連続的かつ動的に測定されると考えています。漸進的な増加傾向がある場合は、診断膵臓として使用する必要があります損傷の重要な基礎。
3.尿中アミラーゼの測定：尿中アミラーゼは、膵臓損傷後12〜24時間後に徐々に増加しましたが、血清アミラーゼよりも遅れましたが、長期間持続したため、尿中血清アミラーゼ測定は膵臓損傷の診断に役立ちます。膵臓損傷が疑われる患者には長期にわたる観察があり、尿中アミラーゼが500スージー単位を超える場合、診断上の重要性があります。
4.腹腔穿刺におけるアミラーゼの測定：早期または軽度の膵臓損傷のある患者では、腹部穿刺が陰性である可能性があり、重度の膵臓損傷がある患者では、腹部穿刺液が血であり、アミラーゼが上昇し、血清アミラーゼよりも高くなる可能性がある100人以上のスージーユニットを診断基準として使用できると考える人もいます。
5.腹膜洗浄液中のアミラーゼの測定：膵臓損傷が疑われる患者の場合、腹部の症状と徴候は明らかではなく、全身状態は安定しています。腹部穿刺が陰性の場合、洗浄液中のアミラーゼ濃度は腹膜洗浄後に測定できます。膵臓傷害の診断に一定の価値があります。
その他の検査
1. X線フィルム：上腹部の大きな軟部組織の濃い影、左腰筋および腎臓の影が消える、膵臓の腫れと末梢出血によって引き起こされる腹部脂肪線前osisまたは消える；胃十二指腸破裂と組み合わせる場合脇の下のrib骨の泡または遊離ガスを見ることができます。
2. B超音波：実質臓器（肝臓、腎臓、膵臓など）の損傷と位置、範囲、範囲、および腹腔内の局所感染、膿瘍を決定でき、膵臓の局所的またはびまん性の拡大を見つけることができます。エコーは強められたり弱められたり、血腫と仮性嚢胞が形成され、診断用の穿刺箇所が特定されます。裂傷の線形または縞状の低エコー領域に骨折損傷が見られますが、腸ガスの蓄積の影響を受けやすくなります。
3. CT検査：CTは、鼓腸の影響を受けないため、膵臓損傷の早期診断に価値が高く、CTはびまん性または限られた膵臓肥大、不明瞭または不完全に包まれた膵臓の不均一性として現れる体液の蓄積、CT値20〜50Hu、膵浮腫または膵臓周囲滲出液、左前筋膜の肥厚、造影CTで目に見える病変は、十二指腸損傷と組み合わされた低密度の線状または縞状の欠陥を示した非経口ガスまたは造影剤も見られます。
4.内視鏡的逆行性胆道膵管造影法（ERCP）：この検査には、急性腹部損傷による膵臓損傷の診断値がある場合があります。造影剤のスピルオーバーまたは膵管の中断は、主要な膵管損傷の有無を診断する信頼できる方法であることがわかります。ただし、検査では合併症が4％から7％発生する可能性があり、死亡率は1％であり、上部消化管再建手術、重度の食道胃十二指腸狭窄、重症患者はこの検査に耐えられず、腹部閉鎖負傷した患者は急性期後に検査を受け、膵管の病理学的状態を明らかにすることができ、これは手術計画の決定にとって非常に価値のあることです。
5.磁気共鳴胆道膵管造影法（MRCP）：MRCPは、膵胆管系の解剖学および病理を観察するための新しい非侵襲的手法であり、造影剤圧を注入することなく膵胆管および組織構造の自然な状態を示すことができます。 ERCPを補完する効果は、胆道疾患および膵臓疾患の重要な診断ツールの1つです。
6.腹腔鏡検査の診断：腹腔鏡検査の利点は、損傷した臓器を直接観察し、活発な出血があるかどうかを判断できることです。これにより、正確な診断が得られるだけでなく、適切な治療計画の選択が容易になり、不要な開腹術が回避されます。手術は、手術によって引き起こされる合併症と死亡率を低減し、患者の54％から57％が外科的探査を避けることができますが、依然として侵襲的な診断と治療であり、後腹膜臓器の診断はCT検査、腸管診断ほど良くありません怪我を逃す可能性があります。内出血が多く、明らかな腹膜炎があります。症例を選択することは非常に重要です。症例を選択することは非常に重要です。テレビ腹腔鏡検査は非常に疑われ、腹部臓器損傷を除外できないか、腹腔を確認できなかったと報告されています。器内傷害、しかし比較的安定した腹部外傷の血行動態;臨床症状とぼやけの兆候によって引き起こされる意識障害の程度の違い、重度の腹部内臓器損傷を除外する必要性、原因不明の低血圧など、腹腔内出血による血行動態非常に不安定で、腹部手術の歴史、妊娠、腹部のけいれんを伴う腹部外傷は禁忌です、一般的な手術診断電気 腹腔鏡検査の合併症の発生率は0〜3％で、主な合併症は、中空器官の穿孔、皮下気腫、大網気腫、および創傷感染でした。
診断
膵臓損傷の診断と診断
診断
膵臓は後腹膜に位置しているため、位置は深く隠されており、損傷後の症状と徴候は明らかではなく、膵臓損傷は他の臓器または組織の損傷と組み合わされます。 ％、50％、および42％、鈍的膵臓損傷では、肝臓、脾臓、十二指腸、および大血管を合わせた損傷がそれぞれ26％、20％、13％、および9％を占めました。
膵臓損傷の診断については、以下の点に注意する必要があります：1腹部損傷の患者では、閉鎖性損傷か開放性損傷かに関係なく、膵臓損傷の可能性、特に腹部の怪我をしている患者は、これについてもっと考えるべきです。 上腹部損傷、腹痛、悪心、嘔吐を伴う2人の患者;腹膜刺激の身体検査、腸音が消えた;血清アミラーゼおよび腹膜穿刺または洗浄アミラーゼが上昇し続けた;画像検査が見つかった膵臓の拡大、変形、不均一な密度、膵臓周囲の体液貯留の徴候、および膵臓損傷の診断の可能性は大きい。 3主に腹腔内の複数の臓器損傷と組み合わされた臨床的膵臓損傷、膵臓損傷のパフォーマンスをマスクすることができます;後腹膜または大網嚢内の膵液の蓄積による膵臓損傷の一部の患者、および膵臓損傷の初期段階での膵液分泌が抑制され、流出した膵液膵酵素の活性化がない場合、初期の症状と徴候は明らかではありません。現時点では、膵臓損傷の診断を簡単に除外すべきではありませんが、症状と徴候の変化、血清アミラーゼ濃度の動的変化に注意を払うために動的観察を実施する必要があります画像所見の変化。 腹部外傷のある患者4人。開腹術の適応がある場合は、開腹術をできるだけ早く実施する必要があります。開腹は包括的かつ詳細に行う必要があります。原則として、肝臓と脾臓およびその他の実質的な肝臓装置を最初に調べ、横隔膜の損傷を調べる必要があります。 、十二指腸の最初の部分、空腸とその腸間膜、骨盤器官。その後、胃靭帯を切開して大網嚢を明らかにし、胃の後壁と膵臓を検査し、必要に応じて切開後に腹膜検査を行う必要があります十二指腸の2番目、3番目、4番目のセグメント。 膵臓を検査する場合、膵臓の頭と膵臓の尾を詳細に検査するために明らかにする必要があります。
鑑別診断
この病気は、他の病気と区別する必要はありません。
