直腸脱

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はじめに

直腸脱の紹介直腸脱は、肛門管、直腸、またはS状結腸の下端でさえ肛門を越えて下方に変位する病理学的状態を指します。粘膜下脱臼のみが不完全な脱出であり、直腸の完全な直腸脱は完全に脱出しており、脱出した部分は直腸に位置し、内部脱出が呼び出され、脱出は外部脱出と呼ばれます。主な症状は、肛門からの腫れです。腫瘍は最初の発生時に小さく、腸の動きが発生すると解放され、その後リセットされます。腫瘍が漸進的な頻度から除去された後、容積が増加し、その後、肛門の背部が手で運ばれ、不完全な排便と転倒感が伴います。最後に、咳をし、力を加え、立っていることさえなくすことができます。直腸脱は子供や高齢者でより多くみられます。直腸脱は子供の自己制限疾患です。それらのほとんどは5歳までに自己治癒するため、非外科的治療が主な原因であり、完全な直腸脱の成人はより深刻です。長期の脱出は肛門失禁、潰瘍、肛門周囲感染、直腸出血、浮腫、壊死、腸の狭窄を引き起こします。これらは主に手術で治療する必要があります。基礎知識病気の割合：0.002％-0.004％感受性のある人：高齢者、子供に良い感染モード：非感染性合併症：潰瘍出血、肛門失禁、腸重積

病原体

直腸脱の原因

解剖学的要因（30％）：

小児では、虫垂の曲率が小さく、直腸が垂直であり、腹部内圧が上昇し、直腸が支持力を失い、脱出する傾向があります。直腸が凹状で腹膜反射が低すぎます。腹部内圧と腸圧が直腸内壁を直腸に突出させます。脱出、高齢者の筋肉の弛緩、出産時の過度の出産または会陰裂傷も直腸の脱出を引き起こす可能性があります。

腹腔内圧の増加（20％）：

長期にわたる便秘、下痢、慢性咳and、排尿障害は、腹部内圧の上昇を引き起こし、直腸脱を引き起こす可能性があります。近年、外国の研究では、直腸脱がしばしば精神的または神経学的障害を伴うことがわかっています。一部の人々は、神経系が病気になると、排便を制御および調節する機能が乱れると考えています。直腸が慢性的に拡張し、糞便刺激に対する感受性が弱まり、便秘と排便を制御する能力が低下します。組織機能が低下し、直腸脱の一般的な原因です。

その他の外傷（10％）：

手術は腰仙神経麻痺を引き起こし、肛門括約筋の弛緩を引き起こし、直腸粘膜脱を引き起こします。

病因

病態生理

（1）直腸の安定性を維持する要因：Mass and Rivesは、直腸の安定性は複雑なメカニズムであり、直腸を安定させるための基本的な要因は3であることを指摘しました。

1アクティブサポート：これは、直腸の安定性を維持するための最も重要な部分です。このサポートは、肛門挙筋によって提供される直腸安定化ダイナミックメカニズムによるものです。ペカモアは、骨盤挙筋の解剖学と機能を詳細に説明します。肛門の筋肉は、骨盤の前壁と外側壁から始まり、骨盤器官と脊椎の下端で終わりますが、正中線の前部に三角形の割れ目があります。三角形の端は後ろを向き、肛門挙筋の内側の端で構成されています。縁の筋肉束は非常に厚く、後部は直腸の後ろに接続され、前部は恥骨弓に吊り下げられています。直腸と筋肉のスリングは、直腸の縦筋と肛門挙筋のために非常に強力に接着しています。広範囲の交絡があり、直腸の縦筋に沿ったこの交絡はかなりの面積を持っているため、骨盤底への強い付着と固定を提供します。肛門挙筋は、直腸の安定性を維持する重要なサポート役割を果たします。筋肉は、排便時に骨盤底の内側の端を構成するため、直腸が出てきます。また、懸濁液が作用する筋肉束は、直腸を下げる働きをする恥骨筋です。前方および上方に持ち上げて肛門直腸を鋭角にし、それを前部組織構造に押し付けることにより、骨盤底の破裂を狭めます。この効果は、直腸だけでなく、骨盤腔のすべての臓器も強く支えます。筋肉束スリングが弛緩すると、骨盤底が下がり、直腸の鋭角が消え、直腸が真っ直ぐになり、直腸腔が骨盤底溝に直接移動します。特に、恥骨筋は、上から受ける圧力の変化に応じて緊張を絶えず調整して変化させ、安定した直腸のサポートを維持します。

2受動的支持：これは、骨、膣、または前立腺に付着した腹膜反射、腸間膜および骨盤筋膜を含む、直腸周辺のさまざまな結合組織によって支えられていますが、これが直腸を安定させる主な要因であると考える人もいます実験的研究は、長期連続運動時、結合組織が伸長および弛緩できることを示しています。最良の臨床例は女性の妊娠です。長期の腹圧の増加により、腹部の白い線が伸び、分娩後の腹部がストレッチマークは、特に多産の女性に発生する可能性があります。これらの直腸周囲の結合組織が、骨盤底でリラックスするときに直腸を引っ張って脱出を防ぐ役割を果たすことは否定できませんが、直腸脱はストレッチマークほど一般的ではありません。一般に、同じ腹圧の増加で結合組織が引っ張られ、弛緩が直腸脱を引き起こさないことを示し、その後、直腸への結合組織が固定され、補助効果が二次的な状態になります。

3堅牢性と位置：これは、正常な人間の脊椎と骨盤の直腸に対する安定化効果を指します。骨盤の傾きと脊椎の湾曲により、腹部内臓の重力が進み、骨盤底から離れて、直腸が曲がって骨盤の中を歩きます。これにより、ストレスが複数の方向に分散され、骨盤底への直接的な影響が軽減されます。

（2）排便機能と制御能力の変化：大脳皮質の感覚中枢が直腸内の圧力の変化によって刺激されると、排便の兆候が出された後、前腹壁と横隔膜の収縮が始まります。これは腹圧を高める作用です。同時に、肛門挙筋が抑制され、恥骨直腸筋が弛緩し、恥骨直腸スリングが伸び、骨盤底が下がり、肛門直腸角が消失し、肛門肛門括約筋が肛門挙筋全体で機能的に弛緩し、直腸が相対的に比較されます。垂直位置では、腸内の糞便は、腹腔と腸を含む上面からの圧力、および直腸自身の輪状筋肉の収縮から排出されます。排便プロセス中、直腸は常に底部に付着した肛門挙筋を受けます。主に恥骨直腸のサポート、および隣接する構造に固定するためのさまざまな靭帯組織この時点で、これらの靭帯組織の緊張は明らかに増加します排便後、恥骨直腸筋収縮および挙筋スリングは元に戻ります支持部位は、周囲のすべての靭帯組織の緊張を同時に緩和します。

正常な人の音の制御を維持する能力は、完全な括約筋機能、鋭い感覚反射、および良好な糞便機能に依存し、直腸脱を制御する能力は明らかに弱められたり失われたりします。しかし、患者は能力の初期制御に多くの障害を持っているため、結果によって引き起こされる長期の反復脱出であると思われ、最近の研究では、小さな直腸筋を制御する神経が組織学的に異常であることが判明した、パークスは、会陰および陰部神経を引っ張りますが、排便失禁の場合、手術は排便制御の機能を改善できません。したがって、脱出および失禁の前に手術を行うことが重要です。手術前に一部の患者の失禁に特に注意を払う必要があります。失禁は術後失禁によって引き起こされます。理由は、脱出した腸部分が失禁を隠すためです。失禁は脱出が解決した後明らかであるため、重度の脱出と長い病歴のある患者は、手術前に失禁がなくても警戒する必要があります。患者とその家族は、不必要な誤解を避けるために術後失禁の可能性を説明します。理論的には、肛門緊張は排便失禁と負の相関がありますが、臨床的には非根本、特に、肛門の緊張考えるべきではない、まだ手術のタイミングを遅らせることができ、単に肛門の緊張を判断することはできません。

2.病因

現在、直腸脱の病因について4つの理論があります。

（1）滑りやすい理論：直腸脱を伴う患者は、共通の一定の解剖学的特徴、つまり直腸のたるみが異常に低くて深いです。Moschointgはこの現象を1912年には早くも記述し、直腸で脱出すると考えました。直腸脱は一種の滑りやすい直腸前部うつ病（盲嚢）腹膜反射が低すぎる、膀胱または直腸子宮が深すぎて、腹部圧迫時にヘルニア嚢を形成することが示唆されています高さが高くなると、直腸の前壁が圧縮され、腹腔の内容物が直腸の前壁を直腸腔に押し込み、肛門管から押し出します。この理論を裏付ける証拠は、臨床検査が行われると患者がひざまずいて直腸が脱出することです。直腸腔が中央になく、直腸の前壁が後壁よりも脱出していることがわかります。指を腸に挿入すると、親指と指で腸壁を優しく挟みます。現在、直腸脱を引き起こす最も重要な病因であると考えられている2層の腸壁だけでなく、下行性直腸腹膜反射、小腸および脱出腸を含む、より多くの組織があります。

（2）会陰下降症候群理論：1966年、パークスは、腹壁が収縮したときに直腸の直腸壁が肛門管の上部をよりしっかりと覆うことを提案したが、腹壁に突き出ていない場合、つまりフラップ弁自作理論何らかの理由で、直腸が空になることは正常ではないため、さらに腹壁の力に頼って骨盤底筋の弾性が低下するか、消失することもあります。恥骨筋と括約筋の上部に起因する骨盤底筋全体の低下は、下部直腸で伸びて漏斗状になります糞便は漏斗状の肛門直腸部に押し付けられますが、糞便を排出する力は結腸のper動です。糞塊が押し下げられ、直腸の前壁が押し開かれてフラップが開き、糞が肛門管に落ちて強い排便感が形成されます。腹部は、糞便を直腸の前壁を通して肛門管に押し込む力を発揮し、それによって糞便の排出を加速します。通常の直腸の排出後、骨盤底筋の収縮があり、下部直腸の前壁を引っ込めて肛門管を覆い、フラップが回復します。肛門管を閉じます、これは便の後の減少と反射であり、肛門の直腸角を回復します。腹壁が数年以上排便を余儀なくされた場合、便の後の骨盤底反射効果直腸の前壁粘膜が肛門管に落ちると、リセットするのは簡単ではなく、歯列の神経終末が刺激されて膨らみが生じます。これにより、患者は排便をより強くし、悪循環を形成し、最後に会陰は低下して会陰症候群を形成します。発達し続けると、巣作りや脱出を引き起こします。

しかし、フラップは自己制御の維持にほとんど影響を与えないと考えられています。腹腔内圧が上昇すると、括約筋の反射圧が上昇し、自己制御を維持するための圧力障壁を形成しますが、フラップ、すなわち肛門管上部の直腸前壁が直腸で発生する可能性があることに同意します。前壁の脱出は閉塞性排便につながります。

1985年、スワッシュは出産が骨盤底の横紋筋の陰部神経損傷を引き起こす可能性があることを提案しました。すぐに回復でき、繰り返し負傷して複数の出生を回復できず、強制排便から排便が困難になり、会陰下降が繰り返されて陰部神経が引っ張られて悪循環を形成し、直腸重積、すなわち括約筋神経が生じる変性→会陰部衰退→難治性排便力→直腸重積症。

ヨハンソンとバーマンはまた、会陰降下症候群と直腸脱が同じ病気であることに同意し、次のプロセスが存在する可能性があることを示唆します：肥満、高齢、出産、肛門手術または炎症後狭窄など→→過剰な排便→粘膜脱出→直腸孤立性潰瘍症候群および会陰衰退症候群→直腸重積症。

（3）腸重積理論：デバダールは1967年に直腸粘膜感覚の低下であり、直腸拡張、大便宿便、反射が直腸筋系の強い収縮を引き起こし、「キーポイント」の存在を強調することを提案しました。筋肉の衰弱感と過度の収縮を引き起こす感覚は、通常上腕骨より5 cm下の一定の予測可能な位置にあり、直腸筋系の過度の収縮力は長時間集中しているため、直腸壁は徐々に直腸腔に凹んでいます最終的に脱出を形成するネストされた変更が生成されます。

1968年、ブローデンとスネルマン・デヴァダールとテアルカーフは、それぞれ直腸、S状結腸、ダグラス窩、膣、膀胱腔に造影剤を注入し、直腸脱の内臓の動きをX線撮影法で観察し、直腸補綴が最初に開始されたことがわかりました。スタックの開始点、ネストはしばしば肛門縁から6-8 cmであり、影響を受けた腸は単に前直腸壁ではなく、直腸全体が腸壁に折り畳まれ、先端が直腸の下端まで下げられたとき、つまり、肛門は外向きに除去され、脱出部分が完全に下がると、直腸腹膜反射を含めることができます-ダグラス窩と小腸は肛門を通って脱出しますが、脱出または崩壊の初期段階では、たとえ肛門から出ていても小腸は存在できません。なぜ直腸腸重積症を引き起こすのか、正確な説明はまだありません。

デヴァダールは、直腸脱が起こると、直腸の前壁が後壁より大きくなく、腸が後ろになく、まだ中心にあるが、最大の力が下向きに加えられると、腸の前部がしばしばさらに引き出され、腸もそうであると指摘した中心部ではなく、直腸脱を伴う患者のごく一部がこのタイプに属します。

（4）挙筋機能障害症候群の理論：1981年、Shafikは、排便の長期にわたる運動により、神経障害または全身障害が挙筋垂れ、直腸尾部縫合、裂溝靭帯および挙筋剥離および分離を引き起こすことを提案しました。筋肉の裂け目の拡大と低下により、直腸頸部が腹腔内圧の直接の作用下になり、すべての内臓が挙筋とその靭帯のサポートを失い、弛緩します。この時点で、排便が強制されると、排便の前に挙筋が収縮します直腸頸部を開くことができ、腹部内圧の増加が広い挙筋裂け目を介して伝達され、直腸頸部をさらに閉じて腸重積および脱出を引き起こします。

バトラー、ミュア、トッドはまた、直腸脱を伴うほとんどの患者は肛門の括約筋の筋肉の衰弱を示し、肛門の筋肉は初期の場合でさえ、馬尾の患者の場合は骨盤底の筋肉が示されています。肛門括約筋の弛緩ですが、肛門括約筋と骨盤底筋の弛緩が神経疾患によって引き起こされるという臨床的証拠はありません。ポーターは、直腸脱と正常な人々のこれらの筋肉がEMG測定で見られると報告しました。正常な人間の直腸とバルーン拡張の違いは、排便前および排便中と同様に、外括約筋と肛門挙筋の静的な活動を反映することができます。直腸脱の場合、この反射抑制は大幅に延長されます。この括約筋機能障害が主な病因因子であり、筋弛緩、深部直腸後退および直腸活動が副次的な要因である可能性が非常に高いです。そして、括約筋機能、ゴリガーは直腸脱出と再発の3例を見ました、肛門括約筋と肛門挙筋は完全に正常でした、ブローデンとスネルマンは写真から直腸を見ました骨盤底の上から始まる最初の直腸重積症は、骨盤底筋弛緩が主な要因ではないことを示しています。Fry、Griffiths、およびSmartは、これらの筋肉の写真から、直腸脱の最初の原因は骨盤底ではないことを再度確認しました。骨盤底の活動が弱い12例は、直腸脱の15例で正常でした。

防止

直腸脱の予防

直腸脱の患者は、身体の気と血液の欠乏とガス不足を改善するために、身体運動と強い腹筋運動を主張する必要があります。これは、治療効果を強化し、直腸脱を防ぐための重要な実用的意義があります。

1.特に幼児や幼児の場合、咳、座位、下痢、長期咳、腸炎、その他の病気など、さまざまな素因を積極的に取り除きます。

2.通常、栄養を増やし、規則正しい生活をし、長い間トイレに座らず、定期的な排便の習慣を発達させ、乾いた便を防ぎ、お湯を使ってお風呂に座って肛門括約筋の収縮を刺激します。直腸脱の予防に良い効果があります。

3.習慣的な便秘または排便困難の患者は、セルロースを含む食物をより多く食べることに加えて、排便中に過度の力を使用しないでください。

4.出産時および分娩後は、肛門括約筋の正常な機能を保護するために十分な休息をとる必要があります子宮下垂および内臓下垂がある場合は、速やかに治療する必要があります。

5.定期的な肛門体操、肛門挙筋の動きを促進し、肛門括約筋の機能を強化します。肛門括約筋は、この病気の予防に一定の効果をもたらします。

合併症

直腸脱の合併症 合併症潰瘍疾患大量出血肛門失禁重積

1.出血：ときどき、直腸の潰瘍が原因で大量の出血が起こることがあります。

2.肛門失禁：ガス性尿失禁の16％〜20％、全失禁の17％〜24％、直腸脱により引き起こされる失禁の原因には以下が含まれます。

1直腸脱は実質的な直腸拡張を引き起こし、特に肛門の括約筋の反射抑制と弛緩の持続を引き起こします。特に、高齢者の場合、フラップが主要な役割を果たさない場合、内括約筋の機能障害が起こると失禁を引き起こします。。

2出産または長期の強制排便により会陰が異常に減少し、性器神経が伸展および伸展し、骨盤底の横紋筋の除神経が弱くなり、肛門括約筋、張連陽およびその他の直腸の機能を理解するのに役立つ肛門直腸内圧測定内部脱出患者の肛門管圧測定の結果は、肛門管圧が低下し、直腸粘膜脱は肛門管の安静圧が低下し、全層直腸腸重積は肛門管の安静圧と咳圧があったことを示しました。下。

症状

直腸脱の症状一般的な 症状気になる、重い肛門の膨らみ、脱力感、血便秘

直腸脱はどの年齢でも発生する可能性があり、子供や高齢者でより一般的です。

臨床分類

脱出の程度に応じて、部分脱出と完全脱出の2つのタイプに分類されます。

（1）部分的脱出：直腸の下部粘膜は筋肉層から分離され、下に移動してfoldを形成するため、粘膜脱出または不完全脱出とも呼ばれます。脱出組織は少なく、長さは2〜5 cmです。放射状に配置できる部分粘膜または全周粘膜であり、脱出部は肛門と肛門の間に溝のない2層の粘膜です。

（2）完全脱出：完全な直腸脱の場合、重症の場合、直腸と肛門管は肛門から出ており、多くの組織があり、長さは多くの場合10 cm以上であり、形状はパゴダ様であり、粘膜のひだは輪状に配置され、脱出部分2層の折り畳まれた腸壁組織の場合、ほとんどの成人は完全に脱出しており、女性が多く、しばしば肛門機能不全を伴います。

2.症状と徴候

直腸脱を伴う患者は、しばしば慢性便秘、排便の不規則な病歴、遅い発症、直腸膨満の早期感覚、および報告されていない糞便を有します。後に、排便があると、脱出してから自然に後退する腫瘤があり、病気は後で咳をします。または、外に出ると、脱出後に直腸が適時に戻らない、腫れ、炎症、さらにはねじれた壊死が起こるなど、肛門を手で保持する必要があります。患者は、便が使い果たされていないこと、粘液が肛門から流出している、便中の血液、肛門腫れ、痛み、切迫感、時には腰、下腹部または会陰部の痛みを伴う。

腹部検査に異常はなく、麻痺した患者はしゃがみ運動を行い、直腸は取り除かれた。

直腸脱の診断は困難ではありません。患者は強制排便を行いました。肛門から赤い球形の塊が2〜5cm突き出ているのがわかります。放射状の溝があり、これは折り畳まれた粘膜の2層として示され、排便後に収縮します。完全に脱出した腸の部分は長く、楕円形またはパゴダ様で、長さ約10cm、折り畳まれた輪状のひだの層を持ち、筋肉層は粘膜の2つの層の間で触れられ、直腸指は肛門括約筋の弛緩を感じることができます。確定診断。