膵頭部および十二指腸切除術

膵頭十二指腸切除術には、3つの主要なステップが含まれます。探索、切除、消化管再建です。 切除は、膵臓の頭部、胃の幽門洞、十二指腸、下部総胆管、および所属リンパ節を切除することです。再建は、総胆管、膵管、胃を空腸に一致させることです。 疾患の治療：十二指腸カルチノイド膵臓癌 徴候 1.膵頭部がん、膨大部膨大部がん、下部総胆管がん、膨大部周囲の十二指腸がん。 中でも、膵頭がんの効果は乏しく、乳頭周囲がんに対する治療効果はより優れています。 2.十二指腸平滑筋肉腫、カルチノイド、膵嚢胞腺癌などのその他の疾患は、必要に応じて、この手法を使用できます。 3.長期の重度の黄jaおよび状態の悪い患者の場合、胆嚢空腸の近位端を吻合するか、ptcdおよびercpのドレナージを最初に行い、状態が改善された後、2番目または選択的な根治的切除を行います。 第二段階の手術は通常、最初の手術から約10日後に行われ、遅くとも2週間以内に行われます。 第二段階の手術はしばしば癒着のために困難を引き起こすため、原則として、一段階の根治的手術が努力されるべきです。 禁忌 1.不快感の状況：肝臓が転移している;総胆管および肝管の転移;肝臓、総胆管および膵臓の上のリンパ節が広く転移している;腫瘍が門脈および上腸間膜静脈に浸潤している;膵頭部または膨大部この領域は下大静脈または大動脈にしっかりと付着しています。 術前の準備 1.一般的な状態を修正し、消化と吸収を助けるために胆汁酸塩とトリプシンを追加した高カロリー、高タンパク質の食事を入力します。 手術前に少量の輸血を繰り返すと、ヘモグロビンと血圧が改善します。 2.黄undの治療。主に肝臓と腎臓の機能を保護および改善します。 手術前の数日間、毎日10％グルコース1000mlの静脈内注入。 Yinchen、Atractylodes、Scorpion、Muxiang、Yujin、Artemisia annuaなどの漢方薬を使用することは非常に有益です。 条件がある場合は、最初のptcdまたはercp排水が最良の黄変対策です。 3.繰り返される新鮮な血液に加えて、凝固機能を改善し、十分なカルシウムとビタミンK1、k3、cを与えます。 手術の3日前に止血剤を筋肉内注射します。 4.肝内感染は、しばしば胆管閉塞後に起こります。 手術手順 1.切開：上腹部の中央切開または右上腹部の切開は、上、下、および伸展に便利で、完全に露出しています。 2.調査：調査の目的は、主に病変の性質を理解して除去する必要があるかどうかを判断すること、周囲の組織を理解して除去できるかどうかを判断することです。 （1）病変の性質の判定：腹腔に入った後、病変の性質を判定するために以下の条件を確認する必要があります。 胆嚢サイズ：肝内閉塞または胆石症、胆嚢は大きくないか中型ではありません、胆石症はまた石に触れることができますが、膵頭部癌は明らかに拡大し、空にはできません。 膵頭部腫瘤：膵頭部癌と膨大部を取り巻く癌腫の塊は、十二指腸の下行部の内側にあります。前者は一般的に膵臓の頭部で大きく硬く、後者は小さく柔らかいです。腸管腔内。 慢性膵炎では、膵臓はびまん性に腫脹し、テクスチャーは癌よりも比較的柔らかいです。 X線血管造影：胆石症を区別するのが困難な場合は、術中胆道血管造影、または術中b超音波識別が可能です。 生検：診断で病変の性質を特定できない場合、膵頭の生検を検討することがあります。 まず大網嚢を開き、膵臓の頭部の病変を明らかにし、十二指腸の後腹膜を切断し、左手の親指で膵臓の頭部を固定します。指を膵臓の背側から腹側に持ち上げます。膵臓を開き、生検用に鋭い刃のナイフで塊の上の生きた組織の小片を切り取ります。 生検中は、血管と膵管を損傷しないように注意してください。 生検による出血のリスクを軽減し、がん細胞の広がりを増加させるために、肝生検針は生検のための膵臓の頭部の生検にも使用できますが、精度は低くなります。 切開十二指腸検査：膵臓がんまたは膨大部周囲がんと十二指腸の良性腫瘍を特定できますが、この手術は危険であり、腫瘍または腸内細菌を非特殊に腹腔内に拡散させるのは簡単です必要に応じて避けてください。 （2）除去できるかどうかを決定する：根治的切除が可能かどうかを決定する前に、次の条件を確認する必要があります。 がんの局所状態：がん自体が腺を越えて門脈、腸間膜動静脈、腹部大動脈、下大静脈、その他の重要な血管に浸潤しているかどうかを確認します。 侵略された場合、根治手術は実行できません。 検査方法は、次の3つのステップで実行できます。 ステップ1側面を探索する：十二指腸の後部腹膜の切開、十二指腸と膵頭を裏返して、左手で膵頭部の後部と大動脈と下大静脈の腹側を調べるこの隙間に指を入れるのが簡単な場合、それは癌がまだ膵臓に限定されていることを意味します。 個別に挿入できない場合は、がんが大動脈または下大静脈に浸潤していることを意味します。 ステップ2：下側を探索する：胃、横行結腸および大網を持ち上げ、横行腸間膜を明らかにし、十二指腸の靭帯から可能な限り切り開いて、上腸間膜動脈、結腸動脈および膵臓を明らかにする12腸動脈を指します。 右手で膵臓の背側まで伸ばし、膵臓を腸間膜動脈から分離し、静脈を内側から外側に離します。 それが修正されている場合、腫瘍が血管に侵入していることを示しており、大出血を防ぐために強制的に分離するべきではありません。 このステップは、胃の側副靭帯の切開、膵臓の首の下端の腹膜の切開、上腸間膜静脈と門脈の前、および膵臓と門脈の間の関係を検出するための膵臓の首と指の間でも行うことができます。 ステップ3：上部を探索する：総胆管と胃の小さな曲率の中点との間の胃十二指腸靭帯を切断し、肝動脈、結紮を露出し、右胃動脈を切断し、膵臓の上部の背側に左手を伸ばします。 、門脈の腹側に沿って下向きに分離。 腫瘍が重要な血管に浸潤していない場合、指は下側で右手の指に接触する可能性があり、そうでない場合は、腫瘍が重要な血管に浸潤しています。 慎重に調査した後、腫瘍を切除できないと判断された場合は、手術を終了する必要があります。 3.切除：慎重に検査すれば、腫瘍を摘出し、膵頭、胃洞、十二指腸、空腸、総胆管を摘出します。 （1）切除する臓器を別々に分離する：検査時に膵臓の上部、下部、および外側に作成した腹膜後部切開を接続して、除去する臓器を完全に露出させます。 側面の分離：膵臓の頸部の接合部までの結腸結腸の横方向の湾曲、および内向きおよび下向きの分離、そして次に十二指腸下行および膵頭が下大静脈および大動脈の近くまで内向きに分離される。 胃の下端に沿って網を切断し続け、さらに腸間膜の上下静脈を明らかにし、膵十二指腸と静脈の膵臓の小枝を分岐させて切断し、腸間膜根のリンパ節を除去します。 次に、十二指腸を上に向けて大動脈とその下大静脈を明らかにし、膵臓の頭部と大動脈の周囲のリンパ節を取り除きます。 上側の分離：小さい胃腸動脈と小血管枝の上部幽門領域の結紮、および肝臓と十二指腸の靭帯と上部幽門リンパ節をきれいにし、下部総胆管と嚢胞管を明らかにします。 総胆管は外側に引き上げられ、膵頭の後部と門脈との間のゆるい組織は指でさらに分離されます。 分離しながら、膵頭を下に引っ張り、門脈の下部の脾静脈と上腸間膜静脈枝を露出させ、除去する汚れを十分に分離します。 （2）総胆管の切断：総胆管を十二指腸の上端で切断し、遠位端を一時的にクランプまたは結紮し、近位端を後で吻合するために止血クランプで固定します。 このとき、総肝動脈幹、左胃動脈、および腹腔動脈周囲のリンパ節がさらに除去されました。 （3）胃の切断：膵臓の頭の完全な除去を容易にし、術後の吻合部潰瘍を防ぐために、胃の洞を除去する必要があります。 カットの両端をストレートクランプで固定し、膵頭部のがんで遠位端を除去し、近位端を修復に使用するために残しました。 選択的迷走神経アブレーションは、吻合部潰瘍の予防にも使用できます。 （4）膵臓の切断：左手が示され、支持固定として中指を膵臓の後壁に伸ばし、次に親指を使用して頭部がんのサイズ範囲を慎重に確認し、膵臓を腫瘍から少なくとも3 cm離断します。 切断する前に、切断後の出血を防ぐために、接線の両側の上縁と下縁に針を縫います。 切断後、頭端を太い糸で固定し、体端を出血を止めるために中型の絹糸で縫合します。 膵管を見つけるのが最善です。太い場合は0.3cmに保ちます。中央で切断した後、膵臓組織に縫合して固定します。細い場合は、そのままにしておきます。 膵臓が切断された後、脾動脈幹と脾臓リンパ節は膵臓の上端に沿って連続的に除去されます。