眼窩内および頭蓋眼窩の腫瘍切除

に限局する腫瘍は、ほとんどが眼科で治療され、脳神経外科でも切除できます。 頭蓋嚢腫瘍（頭蓋communication連絡腫瘍）も頭蓋腔とまぶたに分布しているため、脳神経外科または脳神経外科と眼科で治療する必要があります。 頭蓋および側頭腫瘍の分類に関しては、まだ統一されていません国内の学者は一般に、腫瘍の原発部位を源型、頭蓋源型、および転移型に分けています。 put型腫瘍は、主に髄膜腫、類皮嚢胞、血管腫、神経鞘腫および混合涙腺腫瘍であり、頭蓋腫瘍は髄膜腫、神経鞘腫および神経膠腫でより一般的です。 病気の治療：視神経膠腫 徴候 眼窩内および頭蓋嚢腫瘍の外科的適応と手術のタイミングについては、まだ議論の余地があります。 ポッペンとギオットは、主に蝶形骨に浸潤し、同時に頭蓋腔と腸骨稜に成長する蝶形骨隆起外側髄膜腫の早期根治手術を提唱した。手術は目を和らげることができると信じている。そのような患者の経過を改善することは困難です。 視神経鞘髄膜腫の場合、中心網膜動脈を損傷することなく腫瘍を完全に破壊することは非常に困難であるため、Millerは、視力が良好であれば腫瘍は頭蓋内まで拡大せず、観察でき、視力喪失後の手術が可能であると主張していますが、Alper et al特に視神経鞘髄膜腫の子供の早期根治は非常に積極的であり、必要に応じて除去する必要があります。 視神経膠腫について、一部の学者は早期切除が実施されるべきであると指摘しました;しかし最近、そのような腫瘍は良性過誤腫のように「自己制限的な成長」の傾向があるため、それらは密接に観察できることがわかりました。もう一度手術を検討してください。 現在、眼窩内および頭蓋嚢腫瘍の患者の治療計画は、患者の性質、場所、範囲、機能、および外観を包括的に考慮すべきであると一般に考えられています：眼窩内の筋肉円錐の外側にあり、重要な頭蓋内構造とは密接な関係はありません。良性で比較的限られた悪性腫瘍は早期に手術し、完全に切除するよう努力する必要があります;腫瘍は仙骨仙骨円錐に位置するか、重要な頭蓋内構造に密接に関連しており、明らかな視覚障害や他の機能障害がない場合、患者は正常な状態を維持する必要があります。機能を前提とした腫瘍の切除;盲目の人は完全切除に努めるべきです;眼球の影響を受けた人は腫瘍と眼球を取り除くこともできます。 頭蓋内および頭蓋嚢腫瘍への外科的アプローチは、主に腫瘍の位置に依存します： 1、浅い前頭側頭腫瘍は、単純に切開によって（骨の壁を除去せずに）採取することができます。 2.足首の外側部分、足首の上部、または足首の前部、および腸骨稜の外側の腫瘍は、腸骨稜の側壁を通して除去することができます 腸骨稜の内側の3、2 / 3（すなわち、深くなく、頂点）は、副鼻腔から除去することができます-腸骨稜。 4.腸骨稜と上顎洞の両方に関係する腫瘍、およびボール後の一部の腫瘍は上顎洞手術で除去できます。 5、すべての頭蓋communication連絡腫瘍、頂点および/または視神経管腫瘍は、経頭蓋切除（硬膜または硬膜内アプローチ）でなければなりません。 禁忌 1. inの中の悪性腫瘍に限られているため、経頭蓋的検査で除去すべきではありません。 2、広範囲の悪性腫瘍は一般に手術に適していない。 3、高齢者、全体的な状態が悪い、または重要な臓器機能障害がある、手術は慎重でなければなりません。 4、副鼻腔炎の患者は副鼻腔手術を受けることができません。 術前の準備 1.眼球が目立つ場合は、眼球を保護するように注意してください。 必要に応じて、影響を受けたまぶたを縫合するか、角膜を保護し、術中の瞳孔の変化と視覚誘発電位モニタリングの観察を容易にすることができるコンタクトレンズを配置します。 2、血液が豊富な腫瘍は、術前塞栓症とみなすことができます。 手術手順 まず、硬膜外アプローチの量 1、切開とドーム切除：仰pine位、頭の高さ20°、やや後ろ。 冠動脈弁と前頭前頭骨弁は通常通りであり、骨弁の前端は足首の上端に近いはずです。 前頭蓋窩の硬膜を分離し、前頭葉を自立型開創器と一緒に持ち上げてドームを露出させ、腫瘍のサイズと位置に応じて、高速マイクロドリルまたはロンジャー（咬傷）で除去します。 必要に応じて、蝶形骨小翼に沿ってドームの後縁を頂点、前ベッド、および視神経管まで取り除くことができます。 場合によっては、正面の露出を増やすために、ラフトの上端の上端を確認して削除することもできます。 2.腫瘍の切除：前頭蓋窩の硬膜を除去して持ち上げると、頭蓋仙骨連絡腫瘍の頭蓋内部分が現れ、全体またはブロックを除去することができます。 硬膜が関与している場合は、硬膜を除去して修復する必要があります。 ドーム（頭蓋communication連絡腫瘍の患者の頂上は破壊されている可能性があります）、切除後、骨膜の薄い層を通して、上部および上部の直筋が腫瘍によって圧迫されていても、横隔膜の表面に前頭神経が見えます。それは認識されにくくするために引き伸ばされ、引き伸ばされ、神経はより認識されやすく、有用なマーカーになります。 腫瘍部位に応じて、骨膜は前頭神経の内側または外側で切断され、神経と下部および上部の直筋が片側に引っ張られて腫瘍が発見されます。 腫瘍に電気焼uter器を接種した後、腫瘍の中心部を可能な限り除去し、周囲の部分とカプセルを分離して除去します。 視神経鞘髄膜腫または視神経膠腫、および仙骨嚢の先端にある他の腫瘍を除去する場合は、次の3つのオプションを選択できます。 （1）内側アプローチ：上斜筋を内側に引っ張り、上直筋および上直筋を外側に引っ張って視神経の全長を明らかにし、それが頂点の視神経への最も直接的なアクセスである。 このアプローチでは、視神経の上、視神経管の前口からそれぞれ3.2mm、10.6mm、10.0mmおよび23.9mm、滑車神経、眼動脈（視神経の下でも）、鼻毛様体神経、および眼に注意する必要があります静脈は足首の内側に移動します。 名取は、滑車神経と眼動脈の間の視神経に到達する方が安全であると指摘した。 さらに、Zinnリングを切断する場合は、上直筋と内直筋のどちらかを選択する必要があります。 切断する前に、損傷を避けるために、滑車神経を先端表面の周囲の組織から分離する必要があります。 （2）中枢アプローチ：上腸骨筋を内側に引っ張り、上直筋を外側に引っ張ります。視神経の中部に到達します。前頭神経は上腸骨筋と一緒に引っ張ることができます。内側も上直筋から分離し、上直筋で外側に引っ張ることができます。 前者は神経を損傷しませんが、口蓋の先端の視神経の露出に影響を与える可能性があります;後者はより良いですが、前頭神経の神経を持っています。 筋肉を側面に引き込んだ後に見ることができる構造は、眼窩上静脈、毛様体動脈および毛様体神経、毛様体神経、上腸骨筋の枝への動眼神経、眼動脈および上腸骨筋への分布です。そして上直筋の枝、損傷しないように注意してください。 （3）側方アプローチ：視神経は、外側直筋と上横隔膜および内側直筋の間で到達します（図4.3.3.3-8）。 手術野は内側アプローチおよび中央アプローチよりも大きく、外側視神経の深部の病変を明らかにするのに最も適しています。 眼窩上静脈を上下の直筋で内側に引っ張ると、周囲の結合組織から静脈を分離する必要がなく、毛様体神経が損傷することはありません。しかし、静脈は視線に影響を与えるため、嚢の先端に深くなる可能性があります。限定。 眼静脈を外側に引っ張ると、神経を損傷する可能性のある結合組織から分離する必要があります;もちろん、仙骨の先端の深い先端はより良く露出されます。 視神経鞘髄膜腫または視神経膠腫を除去する前に、視神経の関与の程度および腫瘍が頭蓋管に拡がっているかどうかを判断する必要があります。 しかし、術前のCTおよびMRIによれば、決定が困難な場合があり、手術計画は患者の視力および術中の所見に応じてのみ決定できます：腫瘍は視神経管まで広がり、壁は硬膜外に開くことができ、腫瘍は除去および除去できます;腫瘍脳に浸潤している場合は、硬膜を治療する必要があります。 視神経を傷つけることなく、顕微鏡下で拡大して成長している少数の視神経鞘髄膜腫を慎重に取り除くことができます。 腫瘍が浸潤性であり、視力が失われているか非常に弱い場合、腫瘍を一緒に除去する必要があります。視力が良好な場合、残留視力を維持しながら腫瘍をできる限り除去する必要があります。視力が失われ、腫瘍が関与しています。 con上または下裂を介した腫瘍の拡散を防ぐために、Eyeの除去には眼球および骨膜を考慮する必要があります。 腫瘍の眼内部分を除去する前に、視神経管を研磨し、骨膜切開をジンリングを介して硬膜内硬膜まで延期する必要があります。 視神経とともに腫瘍を切除し、横隔膜の小片を使用して視神経管を埋めた後、横隔膜の上端を5-0縫合糸で縫合しました。 幼児では、手術野が限られており、手術がより難しく、Zinnリングを切断することができません。代わりに、Zinnリング間の腫瘍と視神経を除去し、Zinnリングと椎間十字の間の腫瘍と神経を除去する方法が切断を避けるために使用されます。そして、上部横隔膜を縫合します。 3.ドームの再構成と閉鎖：腫瘍を除去した後、骨膜を縫合し、ゼラチンスポンジで覆います。 前頭骨フラップから内側プレートを取り外し、ドームを再構築します。 金属メッシュまたは金属板の使用は、ドームの再構築にも使用できますが、術後のCTおよびMRI検査には役立たないため、あまり使用されません。 の上端が削除された場合、それはリセットする必要があり、両端はワイヤーまたはワイヤーで穴を開けることによって固定されています。 通常の方法で頭蓋骨を閉じます。 影響を受けたまぶたを一時的に縫合します。 第二に、前頭側頭（または翼上点）硬膜内アプローチ 1.フラップと骨のフラップ：仰pine位、頭の高さ20°、次に上に傾けて反対側30°に回転します。 冠状弁および前頭前腸骨骨弁。 露出を促進するために、Al-Meftyが推奨する眼窩上翼点アプローチも使用されます。これは、上縁、上縁、腸骨稜、ドームの一部を除去することです。 このアプローチの利点は、contentの内容を明らかにするのに役立つだけでなく、脳組織の引っ張りを減らし、外科医がさまざまな経路（前頭下、外側裂溝、脇の下）を介して腫瘍の頭蓋内腫瘍にアプローチできることです。部分的に、腫瘍を切除した後、ドームの再建を必要とせずに、前腸骨骨皮弁全体を後ろに埋め込むことができます。 具体的な方法：クラウンフラップを開いた後、腸骨稜、蝶形骨、前頭骨が腸骨稜の前面から露出します。 前頭骨の骨膜は、頭皮の切開部と上部腸骨稜に沿って切開され、前方に解離され、腸骨稜の上端から腸骨稜へと通過し、眼窩周囲および前脛骨骨膜を腸骨稜および腸骨稜から分離しました。 腸骨稜の上端には眼窩上神経があり、高速切開により上部切開を開くことができ、神経は骨膜とともに解放されて前方に引っ張られます。 頭蓋骨に3つの穴を開けます。最初の穴は、鼻根の上の前頭骨にあります（骨弁を除去した後の前頭洞など、前述のように処理します）。 前頭顆の後ろの前頭とバタフライの接合部にある2番目の穴（Mac-Cartyキー穴）、穴の上半分は硬膜を示し、下半分は骨膜を示します。これはちょうどドームです。 3番目の穴は、頭蓋窩の底近くにあります。 1つ目と3つ目の穴の間の額と脛骨、および2つ目と3つ目の穴の間の仙骨と蝶形骨を電動フライスで切断します。1つと2つの穴の間の前頭骨（上部の上端、ドームの一部、外側の部分を含む）骨膜は脳圧板で保護されており、骨弁は前方および外側に持ち上げられ、蝶形骨の基部が破壊された後に取り除かれることに注意してください。 蝶形骨の尾根の外側の部分が削除されます。 2.腫瘍の頭蓋内部分を明らかにします。硬膜を切断し、外側裂溝のクモ膜を引き裂き、溢れる脳脊髄液を取り除きます。 腫瘍の位置と大きさに応じて、腫瘍の頭蓋内部分が前頭下、眼窩下、または外側の亀裂を通して除去されます。 3.腫瘍の眼窩内部分を露出させます。前頭葉を持ち上げ、前頭蓋窩の硬膜を切断し、頂部の後部を磨きます（または噛みます）。 頭蓋腔と眼窩内腫瘍が視神経管と連絡している場合、または視神経の減圧を行う必要がある場合は、視神経管を同時に開く必要があります。 腫瘍の位置に応じて、骨膜は前頭神経の内側または外側で切断され、腫瘍を切除する方法は「硬膜外アプローチ」と同じです。 嚢内の原発性視神経鞘髄膜腫は、視神経管の硬膜に侵入することなく頭蓋内に進展できないことを指摘する必要があります。したがって、骨過形成や視神経管の拡大がない場合でも、頭蓋内を調べる必要があります。 同様に、視神経管が正常であっても、視神経膠腫は頭蓋腔と仙骨腔でコミュニケーションをとることができるため、腫瘍を完全に切除したい場合は、しばしば球から視交叉まで切断する必要があります。 4、関門の頭蓋骨：腫瘍を切除した後、骨膜を縫合します。 前頭蓋窩の硬膜を縫合し、欠損がある場合は、筋膜を修復します。 前頭上腕骨弁は固定され固定された。 最後に、前頭骨膜、横隔膜、頭皮を縫合しました。 合併症 頭蓋嚢腫瘍の頭蓋内部分が除去されるときに発生する可能性のある合併症は、関連する各部位の腫瘍切除を参照してください。 ここでは、眼窩内腫瘍切除の合併症のみを説明します。 1、脳脊髄液の漏出と感染とドームの切除、視神経管を開くときに傍室洞を開きます。 2、eyeの脂肪の萎縮によって引き起こされるドームの切除と腫瘍の切除による眼球突出または陥入。