糸球体容積の増加
はじめに
はじめに 糸球体体積の増加とは、リポタンパク質糸球体障害による糸球体の糸球体体積の生理学的および病理学的特徴的な形態学的変化を指します。 リポタンパク質糸球体症（リポタンパク質糸球体症）は、糸球体毛細血管におけるリポタンパク質塞栓の存在および腎外リポタンパク質塞栓症を特徴とする腎疾患です。 リポタンパク質糸球体症は男性でより一般的で、男性と女性の比率は15：8で、平均発症年齢は32歳（4〜49歳）です。 ほとんどの症例は散発性であり、いくつかは家族性です。 リポタンパク質糸球体症（リポタンパク質糸球体症）は、糸球体毛細血管におけるリポタンパク質塞栓の存在および腎外リポタンパク質塞栓症を特徴とする腎疾患です。 臨床症状は、血漿アポリポタンパク質E（apoE）の上昇を伴うIII型高脂血症に類似していた。 この病気は、1987年の腎学会第17回年次大会でSai藤Tらによって初めて報告されました。1989年、坂口らは、患者の臨床症状と病理学的特徴に基づいて、独立した糸球体疾患としてこの疾患を提案しました。同じ年に、この病気はリポタンパク質糸球体症と名付けられました。 しかし、リポタンパク質糸球体症は、血中脂質を低下させることにより糸球体病変を改善しません。 現在、この疾患は、糸球体III型が腎臓の脂質化に限定されるまれな疾患であると考えられています。
病原体
原因
リポタンパク質糸球体症の病因は完全には解明されておらず、ほとんどは異常な脂質代謝に関連していると考えられています。 異常な脂質代謝が糸球体損傷を引き起こすことが知られています;糸球体病変も脂質代謝に影響します。 多くの全身性疾患（まれなファブリー病、ニーマンピック、ゴーシェ病など）が腎内脂質沈着を増加させますが、腎内脂質沈着はネフローゼ症候群に続発し、高脂血症が特徴的です。腎症候群のパフォーマンスは、ネフローゼ症候群の効果的な治療によって正常化されます。この場合、高脂血症は腎疾患の結果です。
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関連検査
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通常の状況では、腎臓に少量の脂質が含まれている場合がありますが、腎臓に異常な脂質が大量に蓄積したり、特定の構造が関与している場合は、腎リピドーシスと見なすことができます。 臨床的には、一次および二次の2つの主要なカテゴリに分類でき、リポタンパク質糸球体症と同定する必要があります。
要約すると、病理学的に特徴的な形態学的変化-糸球体の体積の増加、毛細血管の高痙攣、「塞栓」の層状変化を伴う腎疾患患者の存在に注意する必要がありますリポタンパク質糸球体症、リポタンパク質の組織化学染色が陰性である場合、異常な脂質代謝の実験的証拠と組み合わせて、電子顕微鏡検査によりリポタンパク質塞栓および腎外リポタンパク質塞栓の証拠を確認し、リポタンパク質糸球体障害の診断を確立できる。
実験室検査：
1.尿検査すべての患者はさまざまな程度のタンパク尿、1g〜3g / 24hを持っています;顕微鏡的血尿があります。
2.血液検査の患者は、高脂血症の程度がさまざまです。 Saitoらは、リポタンパク質糸球体症と原発性ネフローゼ症候群の患者の高脂血症を比較し、リポタンパク質糸球体疾患の患者の血漿トリアシルグリセロールレベルが総コレステロールレベルよりも有意に高いようであることを発見しました。彼らはさらに、コレステロールが主に超低密度リポタンパク質と中密度リポタンパク質の増加によって支配されていることを分析しました。 この特徴は、家族性III型高リポタンパク血症に非常に似ています。 臨床検査の最も特徴的なことは、すべての症例で血漿アポリポタンパク質Eレベルの有意な増加が示されたことです（103〜388 mg / L）。 apoEの遺伝子表現型テストにより、E2を含む遺伝子表現型が優勢であることがわかりました。
その他の補助検査：
1.光学顕微鏡検査：光学顕微鏡下での特徴的な病変は、糸球体毛細血管腔の高度な拡張であり、空洞は多くの光染色された網状物質で満たされ、毛細血管は風船のようです。 一部の人々はそれを毛細血管形成術と呼びます。 PAS、PASM、MASSON染色、ネガティブスーダン3およびオイルレッド0染色を含む、空洞内の材料の特別な染色は、拡張毛細血管内腔に多数の陽性脂肪滴があり、周囲の腎尿細管細胞にも小さな脂肪滴が散在していることを示しました。 。 メサンギウム細胞とマトリックスはしばしば軽度の過形成を示します。 膜の溶解、基底膜からのメサンギウムの分離、およびメサンギウムの挿入もダブルトラック形状で存在する場合があります。 糸球体基底膜には一般に、肥厚や爪の形成などの異常はありません。 尿細管間質に有意な変化はなく、泡沫細胞などの異常な脂質沈着の兆候はありませんでした。 腎血管に異常な血中タンパク血症の変化は観察されなかった。 腎生検を繰り返したところ、疾患経過の延長に伴い、毛細血管内腔のリポタンパク質塞栓様物質が徐々に減少し、メサンギウム細胞とマトリックスが明らかな過形成を示し、分節性腸間膜挿入と硬化が生じ、リポタンパク質血栓様物質が徐々に過形成になったことが判明しました。メサンギウムの交換。 尿細管間質には、相関的な尿細管萎縮、間質性リンパ球および単球浸潤、および線維組織過形成がしばしば現れます。
2.電子顕微鏡検査：カプセルは明らかに膨張しており、空洞にはサイズと電子密度の異なる多数の粒子が充填されており、これらの粒子は指紋構造と同様にストライプ状に配置できます。 また、さまざまなサイズの空洞で満たされた空洞があり、多くの場合、クラスターまたは層になっています。 管腔内赤血球と内皮細胞は、リポタンパク質血栓様物質と毛細血管壁の間で圧搾されます。 メサンギウム領域は初期段階で軽度の過形成のみを示したが、病変が進行すると、メサンギウム領域が著しく拡大し、メサンギウム細胞とメサンギウム基質が増殖し、メサンギウム挿入とメサンギウム溶解が観察された。 糸球体基底膜に肥厚または高密度の沈着物は見られなかった。
3.免疫蛍光IgG、IgA、IgM、C1q、Fg染色などの従来の免疫蛍光染色では、特徴的な変化は見られませんでした。 糸球体毛細血管内腔におけるβリポタンパク質およびapoEの沈着は、リポタンパク質およびアポリポタンパク質に対するモノクローナル抗体で染色することにより観察された。 さらに、メサンギウム領域では、散在する微粒子のアポリポタンパク質沈着物も少量観察されました。 アルファリポタンパク質染色は陰性でした。 この病気は、IgA腎症、ループス腎炎、膜性腎症などと組み合わせることができます。この時点で、免疫蛍光、光学顕微鏡検査、電子顕微鏡検査はそれぞれ特徴的な変化を示し、診断に大きな価値があります。
診断
鑑別診断
原発性脂質沈着症
（1）ファブリー病：自然に発生するリソソーム酵素α-ガラクトシダーゼAの欠乏により引き起こされる先天性リソソーム蓄積症で、ほとんどが男性で発生します。 この病気は、体のほぼすべての組織に影響を及ぼします。主な臨床症状は、知覚異常、四肢の痛み、および皮膚の血管角化症です。赤と紫、特に思春期の病変では圧力は衰えません。 心血管疾患および脳血管疾患は、狭心症、心筋梗塞、虚血性脳卒中、および角膜混濁または萎縮、網膜または共役膜の歪み、白内障などを含む他の病変として現れることがあります。 腎の変化は、軽度のタンパク尿、時折の血尿、まれなネフローゼ症候群として現れました。 軽度の高血圧が見られ、少数の患者が尿崩症や遠位尿細管性アシドーシスなどのより重症の尿細管機能障害を呈します。 病理学的検査では、この疾患の典型的な変化として、糸球体内臓上皮細胞が非常に腫れて空胞化したことが示されました。 病変が頭頂上皮細胞に影響を与えることがあり、いくつかのケースでは、糸球体内皮細胞とメサンギウム細胞に同様の液胞が見られることがあります。 電子顕微鏡による超微細構造観察光学顕微鏡下で見られる空胞化された細胞は、「封入体」と呼ばれます。 この特別な構造のほとんどは、リソソームにあり、シマウマの体としても知られる膜構造を持ち、ミエリンのような変化を起こします。 また、足のプロセスの融合、内皮細胞とメサンギウム細胞の「封入体」はますます少なくなり、「封入体」の量が多い場合、空洞全体を占めることがわかります。
（2）ニーマンピック病：体内のスフィンゴシンホスファターゼの不足により、スフィンゴミエリンは加水分解されて細網内皮系、肝細胞、腎尿細管上皮細胞、神経細胞、および他のいくつかの細胞に沈着することができません細胞機能障害を引き起こします。 骨髄、肝臓、脾臓、および表在リンパ節を含む細網内皮系に多数の泡沫細胞が蓄積するため、拡大できます。 この疾患はまれな常染色体優性遺伝性疾患です。腎病変の主な特徴は、腎尿細管の上皮細胞（特に遠位尿細管と延髄隆起）の多数の泡沫細胞であり、尿細管全体が泡沫状になることもあります。 電子顕微鏡下では、遠位腎尿細管と髄質上皮細胞は、サイズと形状が一貫していない多数の脂質封入体で占められており、シマウマ様または同心円状である場合があります。 臨床的には、腎不全および/またはタンパク尿を伴う表在性リンパ節腫脹を考慮して、疾患を除外する必要があります。
（3）異染性白質萎縮：脳は病気の主な影響を受ける器官です。 腎脂質の沈着は、遠位尿細管、集合管、および髄管の細胞、ときに内腔で起こり、糸球体および近位回旋尿細管はめったに関与しません。 腎機能はしばしば影響を受けません。
（4）粘膜脂質疾患：先天性異常物質蓄積症。 この物質には、ムコ多糖類と脂質の組み合わせが含まれています。 この疾患は主に線維芽細胞が関与しており、腎病変は主に腎線維芽細胞と糸球体ポドイド上皮細胞のバルーン状の変化として現れ、大量の透明な液胞が含まれています。 近位尿細管はほとんど影響を受けません。
（5）ウォルマン病：先天性リソソーム酸エステラーゼの欠乏によって引き起こされる異常な脂質沈着症。 この病気は主に新生児と子供に影響します。 嘔吐、下痢、および腹部膨満を臨床的に特徴とする。 病理学的には、多くの場合、大量のエステル化コレステロールとトリアシルグリセロールが肝臓、脾臓、副腎に蓄積します。 腎臓は主な罹患臓器ではありません。 腎臓が関与している場合、空胞化細胞はメサンギウム領域と心膜に形成され、腎尿細管は基本的に正常です。
（6）バッテン病：病変間の分類がぼやけた先天性疾患のグループ。 彼らの一般的な症状には、精神障害、さまざまな神経学的症状、ニューロンおよびグリア細胞に未知の成分を含む複雑な脂質の蓄積が含まれます。 腎臓では、脂質貯蔵は主に糸球体内皮細胞および遠位回旋尿細管上皮細胞で起こります。
（7）家族性レシチンコレステロールアシルトランスフェラーゼ（LCAT）欠乏症：主に角膜混濁、貧血、動脈硬化などが特徴です。 腎臓の損傷もその主な症状の1つです。 患者には、タンパク尿、顕微鏡的血尿、および進行した末期腎不全がある場合があります。 病理学的症状は主に、糸球体における泡沫細胞（著しく変化した内皮細胞）の蓄積であり、メサンギウム領域および内皮下における多数の高密度の不規則な粒子（異常な脂質物質である可能性がある）です。 上記の7つの遺伝性脂質代謝疾患はいずれも、糸球体毛細血管リポタンパク質血栓様物質で満たされておらず、これはリポタンパク質糸球体症とは異なりました。
（8）家族性高リポタンパク血症：この疾患は、異常な脂質代謝における最も一般的なタイプの疾患です。 リポタンパク質電気泳動の特性に応じて、I、IIa、IIb、III、IV、Vの6つのタイプに分類できます。 時折、この疾患には、腎障害の症状と糸球体毛細血管における脂質血栓形成物質の形成が伴う場合があります。 患者は、ネフローゼ症候群、進行性タンパク尿、および進行期の腎不全を呈する場合があります。 臨床検査では、血漿総コレステロール、トリグリセリド、およびプレベータリポタンパク質の有意な増加が示されました。 免疫蛍光法を使用して、血栓様物質をベータまたはプレベータリポタンパク質として調べました。 リポタンパク質糸球体障害はこの疾患と多くの類似点を持っていますが、リポタンパク質糸球体障害は角膜弓、黄色腫、アテローム性動脈硬化症および間欠性lau行を欠いています。臨床症状と徴候。 リポタンパク質糸球体症の検査室検査は、血漿アポEレベルの上昇を特徴とし、免疫蛍光はリポタンパク質血栓にアポE成分が含まれることを示します。 さらに、apoEの遺伝子表現型の検出は、それが家族性高リポタンパク血症とはまったく異なることも発見しました。
2.二次脂質沈着症
（1）ネフローゼ症候群：何らかの原因によって引き起こされるネフローゼ症候群、多数の脂質がろ過され、再吸収され、主に近位尿細管を含む腎沈着を引き起こし、空胞化を示します。 さらに、管状基底膜も関与している可能性があり、基底膜の肥厚、引き裂きおよび液胞化を引き起こす。 間質細胞は、それを泡沫細胞にするために関与しています。 糸球体足細胞、メサンギウム細胞、および内皮細胞も影響を受けることがあります。 間質にコレステロール肉芽腫を形成することさえあります。
（2）アルポート症候群：この疾患には異常な血漿脂質レベルはなく、しばしば難聴や眼疾患を伴います。 腎病変の主な特徴は、基底膜の肥厚、引き裂き、および薄化です。 病気の後期には、光学顕微鏡下で腎間質に多数の泡沫細胞が見つかり、尿細管に明らかな脂肪滴が現れた。
（3）肝硬変：腎臓が関与する肝疾患の主な症状は、メサンギウム領域の拡大、メサンギウムマトリックスの増殖、およびメサンギウム領域および内皮下での密で不規則な脂質粒子の形成です。
（4）特発性妊娠における脂肪肝：この病気は比較的まれです。 肝臓の主な病変は、大量の脂質の蓄積によって特徴付けられます。 脂質小滴は腎尿細管細胞でも発生する可能性があります。
（5）その他の脂質沈着疾患：いくつかの毒物や薬物、虚血性損傷、その他の原因により、腎臓に脂質が蓄積することがあります。 さらに、黄色肉芽腫性腎lone腎炎などのいくつかの慢性感染症も泡沫細胞を蓄積する可能性があり、それらはすべて糸球体病変および臨床検査でのリポタンパク質糸球体症とは異なります。 通常の状況では、腎臓に少量の脂質が含まれている場合がありますが、腎臓に異常な脂質が大量に蓄積したり、特定の構造が関与している場合は、腎リピドーシスと見なすことができます。 臨床的には、一次および二次の2つの主要なカテゴリに分類でき、リポタンパク質糸球体症と同定する必要があります。 要約すると、病理学的に特徴的な形態学的変化-糸球体の体積の増加、毛細血管の高痙攣、「塞栓」の層状変化を伴う腎疾患患者は、脂質の存在に注意を払う必要がある蛋白質糸球体症、リポタンパク質の組織化学的染色が陰性である場合、異常な脂質代謝の実験的証拠と組み合わせて、電子顕微鏡検査によりリポ蛋白質塞栓および腎外リポ蛋白質塞栓の証拠が確認され、リポ蛋白質糸球体障害の診断を確立することができます。
