후천성 혈우병
소개
후천성 혈우병 소개 획득 혈우병 (AH)은 생체 내에서 인자 VIII (FVIII)을 억제하는 특정자가 항체의 생성에 의해 야기되는 출혈성 질환을 지칭한다. 생명을 위협하는 심한 출혈이 종종 있지만 진단이 정확하고 치료가 적시에 효과적인 지혈 효과가 나타납니다. 치료 요법의 결정은 출혈의 중증도 및 항체의 성질에 의존한다. 기본 지식 질병의 비율 : 0.0001 % -0.0003 % 취약한 사람 : 특별한 사람 없음 감염 모드 : 비 감염성 합병증 : 뇌 헤모
병원균
혈우병 획득
AH 환자의 약 50 %가 건강하고 원인이 없으며 다른 50 %가 다른 질병에 이차적입니다 AH와 관련된 가장 흔한 질병은자가 면역 질환, 주 산기, 악성 종양, 약물입니다. 반응 (페니실린 및 그 유도체) 및 피부 질환 최근 몇 년 동안 수술이 AH의 유발 요인이 될 수 있음이 확인되었습니다. Rizza 등은 옥스퍼드 혈우병 센터에 입원 한 AH 환자 240 명을 10 년 동안 조사했으며 98 명의 환자가 관련 질병을 가지고 있음을 발견했습니다. 그 중 24 명은 악성 종양, 16 명은 류마티스 질환, 11 명은 산후였다 .Delgado 등은 지난 15 년 동안 Medline이 수집 한 AH에 대한 20 가지 후 향적 및 전향 적 논문을 연구하여 234 명의 환자의 임상 적 특징을 요약하고 종양 관련성을 발견했다. 산후 관련 43 예 (18 %), 34 예 (15 %),자가 면역 질환 22 예 (9 %), 다른 이유 또는 불명확 한 이유가있는 135 예 (58 %)가 있었다.
자가 면역 질환 (30 %) :
FVIII자가 항체는 다양한자가 면역 질환에서 발견 될 수있다 : 항체 생산의 메커니즘 : 전신자가 면역 질환과 관련된 염증성 활성은 항원-제시 세포에 의해 급성기 반응 단백질이 면역계에 제공되어자가 항체가 생성되게한다. 이러한 단백질은 후천적 응고 인자 항체가 다른 응고 인자보다 FVIII에서 더 일반적이라고 설명 할 수 있습니다. 류마티스 관절염 환자의 FVIII자가 항체 역가는 일반적으로 높으며 프레드니손 단독으로 치료되거나 치료되지 않습니다. 감소하지는 않지만, 대부분의 환자는 항체를 제거하기 위해 알킬화제를 첨가해야합니다.
산후 면역력이 낮습니다 (15 %).
종종 프리미 파라가 2.5 %에서 14 %를 차지하며, 출산 후 1-4 개월 내에 출혈로 나타 났으며, 출산 후 1 년 후에도 출혈이보고되었습니다. 대부분의 환자는 평균 약 20 베데스다 단위의자가 항체 역가가 낮습니다 ( BU), 항체 역가가 5BU 미만인 경우, 항체는 일반적으로 자체적으로 사라지고, 10BU를 초과하는 역가와 같이 임신 중에 더 이상 나타나지 않으며, 항체는 수년간 지속될 수 있으며, 호르몬, 정맥 내 감마 글로불린 생성물, 세포 독성 약물 치료는 효과가 없으며,이 환자군의 사망률은 0-6 %로 낮습니다. 항체의 메커니즘은 다음과 같은 원인 일 수 있습니다 : 1 임신은 신체의 면역 상태를 변화시키고, 태아의 FVIII는 태반을 통해 어머니에게 누출됩니다. 외래 항원은 어머니가 FVIII 항체,자가 면역 질환의 발생에 대한 2 가지 전구체, 및 3은 태반에 의해 분비 된 인자와 관련되게한다.
악성 종양 (20 %) :
약 10 %, 고형 종양 또는 혈액 학적 종양, 특히 만성 림프 구성 백혈병 (CLL), 적혈구 백혈병, 골수 섬유증, 림프종, 다발성 골수종, 골수이 형성 증후군, 캐슬 맨병, 항체 생산 메커니즘 : 알려지지 않은 항원에 대한 T 세포의 비정상적인 반응 또는 B 세포와 T 세포 간의 상호 작용은 면역 기능 장애를 유발합니다. 예를 들어, CLL 환자의 백혈병 클론 또는 림프종이 낮은 환자의 종양 B 세포는 알려지지 않은 메커니즘을 통해 이상을 생성합니다. FVIII 또는 항원-자극 유기체는 정상 FVIII에 대한 항체 반응을 생성하고, CLL 환자에서 CD5의 B 세포 서브 세트의 확장은 FVIII에 대한 항체의 생성을 증가시키고, 또한 B 세포가 이들 항체를 생산할 수 있으며, 백혈병 환자는 T 세포로 이어지는 백혈병 클론 일 수있다. 그리고 NK 세포 기능 조절 장애, 이들 세포, 특히 CD4 T 세포 서브 세트는 외래 항원의 인식에 중요한 역할을하며, B 세포에 의해 생성 된 항체를 모니터링하는데, 면역계에서의 이러한 이상은 적혈구 혈증 및 골수와 같은 클론 성 질환을 설명 할 수있다 섬유증, 골수이 형성 증후군에서 FVIII의 존재 면역 억제 요법은 대부분의 환자에서 항체를 제거 할 수 있고, 종양의 외과 적 제거는 매우 적은 수의 환자를 만들기 때문에, 고형 종양을 가진 환자는 FVIII 항체와 인과 관계가 없다고 생각합니다 항체의 소멸 및 종양의 치료는 항체를 효과적으로 제거 할 수 없다 면역 억제 요법의 효능은 노인 또는 종양 환자에서 다양한 인자가 신체의 면역 상태를 변화시킬 수 있기 때문에 FVIII자가 항체가 신체에 대한자가 면역 반응이라는 가설을지지한다. 자가 면역 질환의 발생, 면역 내성 감소는 병리학 적 클론의 증식 또는자가 항체의 생성으로 이어지지 만 일부 저자는 종양의 진행이 전이 단계이거나 전이되기 때문에 종양 치료가 항체의 지속성과 같은 항체를 제거 할 수 있다고 생각합니다 paracancerous 증후군의 성능도 면역 요법에 효과적이지 않습니다.
약물 (15 %) :
예를 들어, 항생제 (페니실린, 설폰 아미드, 클로람페니콜)와 항 경련제 (페니토인)와 FVIII자가 항체의 관계가 확인되었습니다. 이러한 항체는 과민 반응 후 나타나고 약물을 중단 한 후 곧 사라집니다. IFN-α로 치료 한 후 CML 환자에서자가 항체가보고되었지만, 이러한 현상의 병리 생리 학적 기전은 명확하지 않다.
수술 (10 %) :
수술에 의한 FVIII자가 항체 생산의 원인은 다음과 같습니다 : 1 외상, 조직 손상, 2 수술로 인한 면역 기능 장애, 3 마취제 또는 기타 약물에 대한 반응.
예방
혈우병 예방
다음과 같은 다른 치료법보다 출혈 예방이 더 중요합니다.
(1) 임무를 강화하고, 힘든 활동을 피하고, 적절한 신체 활동을 장려하십시오.
(2) 항 혈소판제 사용을 피하십시오.
(3) 근육 주사를 피하십시오.
(4) 수술이 필요한 경우, 수술 전에 응고 인자 부족을 보완해야합니다.
(5) 적격자는 응고 인자를 정기적으로 보충해야합니다.
(6) 혈우병은 추출, 뼈 마모 및 수술과 같은 많은 침습적 절차에 금기입니다. 응고 인자 주입 개입을하기 전에 장님 작동을 피하십시오.
질병 예방
임신 후 산전 진단은 산전 및 산후 관리를 위해 수행 될 수 있습니다. 혈우병 환자, 특히 여성 환자의 경우 유전자 검사를 수행해야합니다. 가족력이 있지만 유 전적으로 운반되지 않은 여성의 경우 임신 후 안전하게 전달할 수 있습니다. 여성 캐리어의 경우 임신 후 (일반적으로 12-14 주 내에) 성 식별을하는 것이 가장 좋으며, 태아가 여성 인 경우에는 심장에 따라 정상적인 분만을 할 수 있으며, 태아가 남성 인 경우 양수 천자를해야합니다. 혈우병의 중증도를 탐지하기 위해 DNA를 추출하거나, 제대혈 샘플 (임신 후 약 16-18 주)을 취하여 응고 인자 결핍 정도를 결정하고 실제 상태, 특히 태아 응고 인자에 기초하여 치료 적 유산을 수행할지 여부를 결정합니다. 부족한 임산부는 가능한 빨리 임신을 중단해야합니다.
복잡
혈우병 합병증 획득 합병증
혈우병의 주요 표면은 출혈, 출혈로 인한 합병증입니다.
첫째, 관절 출혈의 합병증 : 혈우병 성 관절염으로 인한 관절 손상.
둘째, 근육 출혈의 합병증 : 빛은 자연적으로 흡수 될 수 있으며, 무거운 것은 흡수 할 수 없으므로 혈관과 신경을 압박하여 마비와 활동을 유발합니다.
셋째, 뇌출혈의 합병증 : 뇌졸중과 유사합니다.
징후
획득 혈우병 증상 흔한 증상 연하 곤란, 두개 내 출혈, 정맥 혈전증, 혈뇨
AH 환자는 이전 또는 가족의 출혈 력이 없으며 임상 증상이 다양합니다. 대부분의 환자는 갑작스런 자연 발작, 연조직 혈종, 근육 내 출혈, 광범위한 피하 간질, 위장관 및 비뇨 생식기 출혈이 있습니다. 중증 또는 생명을 위협하는 출혈은 80 % 이상을 차지하고 사망률은 약 20 %이며 HA와 달리 AH 환자는 관절 출혈이 적습니다.
출혈 성능, AH 환자의 가장 흔한 임상 증상은 침착, 적출, 근육 혈종, 60 %를 차지합니다. 혈액, 멜 레나, 혈뇨가 더 일반적이며 근육 내 출혈은 격실 증후군으로 이어질 수 있습니다. 신경 혈관 다발의 압축, 출혈 호흡 곤란 및 호흡 천명 환자는 두개 내 출혈을 동반 할 수 있으며, AH 환자는 심부 정맥 혈전증 및 루푸스 항응고제를 동반 할 수 있습니다. 상처 출혈이 진단되고 종종 정맥 내 삽관 또는 정맥 내 삽관 후에 의원 성 출혈이 흔합니다.
FVIII자가 항체를 가진 임산부의 출혈 성능은 사람마다 다르며, 일반적으로 분만 후 3 개월 이내에 발생하며 분만 후 1 년 만에 출혈 증상이 있으며, 이는 산후 경미한 출혈 또는 출혈로 나타날 수 있으며 일반적인 지혈 치료 조치는 유효하지 않습니다. 또는 간질 혈뇨가 재발하는 간질 질 출혈, 때로는 진단 지연으로 인해 심각한 출혈은 자궁 제거 및 심지어 생명을 위협하는 높은 사망률을 요구합니다.
확인
혈우병 검사 획득
1. 부분 트롬 보 플라 스틴 시간 (APTT)
프로트롬빈 시간 (PT) 및 혈소판 기능 검사 APTT가 연장되고 PT 및 혈소판 기능이 정상이면자가 항체의 유무를 고려해야하며,자가 항체에 대한 선별 검사입니다.
2. 플라즈마 혼합 시험
APTT 만 연장 된 경우, 항체의 존재를 확인하기 위해 APTT를 결정하기 위해 혈장 혼합 검사를 수행해야합니다 (예 : APTT는 항체의 존재에 대해 5 초 이상 연장) 내부 응고 경로에 요인 (FXII, FXI, FIX, FVIII)이없는 경우, 정상 혈장과 환자 혈장을 혼합하여 연장 된 APTT를 교정 할 수 있지만, 항체가 존재하는 경우, 동일한 혈장 혼합 후 연장 된 APTT를 교정 할 수 없으므로 낮은 역가 항체의 경우 환자 혈장과 정상 혈장을 사용해야합니다. FVIII자가 항체의 높은 역가가 내부 응고 경로에서 응고 인자를 비특이적으로 억제 할 수 있기 때문에 (시간 및 온도 의존적 방식으로) FVIII에 대한자가 항체의 효과를 향상시키기 위해 ° C에서 1 내지 2 시간 동안 배양한다 (FIX, FXI, FXII), 따라서 환자의 혈장을 연속 희석하여 희석되지 않은 정상 혈장과 혼합 할 필요가 있으며, 항체가 희석되므로 FXII, FXI 및 FIX의 활성은 정상인 반면 FVIII : C는 여전히 억제됩니다.
3.Bethesda 테스트
자가 항체의 존재가 확인되면, 출혈의 중증도 및 위험을 평가하기 위해 항체를 정량화해야합니다. 일반적인 방법은 환자가 정상적인 혈장에서 FVIII를 불 활성화하는 능력을 측정하는 베데스다 방법입니다. 베데스다 단위는 테스트 시스템에 남아있는 것으로 정의됩니다. 50 % FVIII 활성에서의 환자 혈장 희석, 그러나이 방법은 특히 항체가 낮은 역가 일 때 감도가 부족하며, 또한 베데스다 방법은 HA 환자에 존재하는 동종 항체를 검출하기 위해 확립된다. AH 환자에서자가 항체의 검출은 이상적인 방법은 아니지만,이 방법에 의한자가 항체의 정량은 낮은 역가의자가 항체를 가진 환자에서 출혈의 중증도를 예측한다.
4. 베데스다 테스트 개선
시스템의 pH가 일정하도록 환자의 혈장을 완충액으로 희석 된 정상 인간 혈장과 인큐베이션하고, 완충액으로 희석 된 정상 인간 혈장을 대조군으로서 사용 된 FVIII 혈장과 인큐베이션하고, 개선 된 방법은 감도를 개선시킨다. 저역가 항체의 검출에 특히 적합하기 때문에 억제 항체 검출에 바람직한 방법으로서 권장되지만, Bethesda 방법과 마찬가지로,이 방법은 비 억제 성 FVIII 항체를 검출 할 수없고, FVIII에 사용 된 혈장을 사용하지 않는다. FVIII 항체가 있어야하며, 대조 혈장과 혼합 혈장은 동일한 공급원이어야합니다.
5. ELISA 방법
재조합 FVIII으로 코팅하고, 4 ° C에서 밤새, 비특이적 어류 젤라틴 부위로 밀봉하고, 희석 된 환자 혈장에 첨가하고 37 ° C에서 배양 한 다음 양 고추 냉이 퍼 옥시 다제-표지 된 토끼 항-인간 IgG, 테트라 메틸 디 히드로 클로라이드를 첨가 함 염산에 의해 종결되고 450 nm에서 흡광도 인 발색 기질 인 벤지딘 (TMB),이 방법은 억제 성 및 비 억제 성자가 항체 및 동종 항체를 포함한 모든 항 -FVIII 항체를 감지 할 수 있습니다 (민감한 항체). 성별은 Bethesda 방법보다 10 배 높지만, 시험에서 표준 항원으로 사용 된 FVIII 공급원은 항체 검출의 민감도에 큰 영향을 미치며, 혈장 유래 FVIII 인자 인 항원으로 재조합 FVIII을 사용할 때 가장 높은 검출률입니다. 높은 수준의 폰 빌레 브란트 인자 (vWF)를 함유하는, 검출 속도는 FVIII 항체의 검출에서 항원으로서 재조합 FVIII의 임상 적 사용이 가장 낮으므로 임상 적 사용이다.
6. 면역 침전 (IP)
환자의 희석 된 혈장을 125I- 표지 된 FVIII 분자의 A1, A2, C2 및 경쇄 단편과 함께 인큐베이션 한 후, 단백질 G- 세프 로스-결합 자기 비드를 첨가하고, 결합 된 방사능을 감마 카운터로 측정하고, 결과를 면역 침전 단위로 표현 하였다. / ml, 다음과 같이 계산 됨 : 1- (복합 방사능 / 총 방사능-배경 방사능) × 혈장 희석 계수 × 16.7,이 방법의 민감도 및 특이성은 ELISA와 동일하며, 모든 항 -FVIII 항체도 검출 할 수 있습니다. 임상 적으로 FVIII 항체를 시험 할 때 억제 및 비 억제자가 항체 및 동종 항체는 Bethesda 및 ELISA 또는 IP 분석을 동시에 수행해야합니다.
7. FVIII
C- 검정 1 상 방법은 FVIII자가 항체 또는 루푸스 항응고제 물질에 의해 FVIII : C 감소가 유발되는지 여부를 판단 할 수 없으며, 루푸스 항응고제 물질의 존재 하에서 FVIII : C 수준이 정상이거나 심지어 증가하기 때문에 제 2 상 규칙을 확인할 수있다; 시험 또는 희석 된 RVVT로 식별.
8. 상태, 임상 증상, 증상, 징후에 따라 ECG, B- 초음파, X- 선, CT, MRI, 생화학 및 기타 검사를 선택하십시오.
진단
후천성 혈우병 진단 및 진단
진단
환자에게 이전 또는 가족의 출혈 및 갑작스런 출혈이 없다면 APTT 만 연장되고 혈장 혼합 검사는자가 항체, Bethesda 검사 또는 ELISA의 존재를 입증하고 항체 정량에 대한 면역 침전, FVIII : C 감소는 AH를 명확하게 진단 할 수 있습니다.
차별 진단
AH는 혈우병 A, 혈우병 B 및 기타 선천성 응고 인자 결핍, FVIII 이외의 다른 요인, 예를 들어 후천성 응고 인자 결핍, 어린 시절부터 가족력이있는 환자를 제외하고 후천 항체와 같은 다른 요인과 구별되어야합니다. 관절 및 기타 부위의 출혈 특성 외에도 감별 진단은 주로 실험실 테스트 및 관련 응고 인자 활동 테스트에 의존합니다.
