Sympathische oftalmie
Invoering
Inleiding tot sympathische oftalmie Sympatheticoftalmie verwijst naar bilaterale granulomateuze uveïtis na penetratie of interne oogchirurgie. Het gewonde oog wordt het geïnduceerde oog genoemd, het niet-gewonde oog wordt het sympathische oog genoemd en de sympathische oftalmie is de algemene term. De incidentie van sympathische oftalmie is goed voor 1,2% van de perforerende oogbolletsels.Het interval tussen oogpenetratie en sympathische oftalmie ligt meestal tussen 2 weken en 1 jaar en 2 tot 8 weken wordt als het gevaarlijkst beschouwd. podium. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: de incidentie ligt rond de 0,005% -0,007% Gevoelige mensen: geen specifieke populatie Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: cataract glaucoom oedeem netvliesloslating
Pathogeen
Oorzaken van sympathische oftalmie
(1) Oorzaken van de ziekte
Meer dan 90% wordt veroorzaakt door penetrerend letsel en interne oogchirurgie, en een paar worden gezien in de kwaadaardige melanoomweefselnecrose, perforatie van hoornvlieszweren, condensatie van het ciliair lichaam of fotocoagulatie.
(twee) pathogenese
Er is geen eenduidig begrip van de pathogenese ervan, voornamelijk auto-immuunziekten, virale infectie of een combinatie van beide.
1. auto-immune zeggen
Sommige studies hebben gesuggereerd dat deze ziekte een vertraagde type overgevoeligheidsreactie is die wordt veroorzaakt door het pigmenteiwit van uveale melanocyten of een ander component van cellen.Het uveale pigment is een verborgen antigeen, dat de normale structuur van het uvummembraan vernietigt vanwege trauma en andere redenen. Interventie van het lymfestelsel, het stimuleren van immuun-actieve cellen, het produceren van cellulaire immuunresponsen, dierproeven hebben aangetoond dat retinaal pigmentepitheel en gezuiverd retinaal oplosbaar antigeen ook dezelfde uveale ontsteking kunnen stimuleren als het menselijk oog, de ziekte is immuun In de genetische achtergrond was de detectiesnelheid van HLA-DR4 en HLA-DRW53 significant hoger bij patiënten dan bij andere populaties.
2. Virale infectie en virus - auto-immuniteit
Hoewel de meeste wetenschappers de laatste jaren de neiging hebben om auto-immuuntheorie te gebruiken, is het niet mogelijk om de mogelijkheid van virale infectie en de effecten ervan uit te sluiten. Ikui et al. Hebben 100 monsters van deze ziekte waargenomen met elektronenmicroscopie en virusachtige deeltjes gevonden in epithelioïde cellen. Is een leucovirus, dat de kenmerken heeft van het binnendringen van het uveale membraan. Hager gelooft dat deze ziekte wordt veroorzaakt door hetzelfde virus als het syndroom van Vogt-Koyanagi-Harada. De infectie is alleen anders. Het virus beschadigt de uveale pigmentcellen en het pigment is vrij en gigantisch. Na fagocytaire behandeling worden T-lymfocyten geactiveerd en worden antigenen, die verder een antigeen-antilichaamreactie vormen, waardoor alle organen met pigmenten worden aangetast, zoals labyrint van het binnenoor, huid, haar, enz., Zodat deze infectiefactor ten minste een immunoadjuvante rol speelt. Het penetrerende letsel van de oogbol biedt het intraoculaire antigeen de mogelijkheid om de lokale lymfeknoop te bereiken, zodat het intraoculaire weefselantigeen contact kan maken met het lymfestelsel en een auto-immuunreactie kan veroorzaken.
Het voorkomen
Sympathische oftalmie preventie
Er zijn veel predisponerende factoren voor het optreden van sympathische oftalmie. Redelijke preventieve maatregelen kunnen de incidentie van deze ziekte verminderen. De huidige preventieve maatregelen omvatten voornamelijk de volgende aspecten:
1. Verwijder het gewonde oog
Er is nog steeds veel controverse over de rol van het verwijderen van gewonde ogen bij het voorkomen van sympathische oftalmie. De meeste rapporten in de literatuur zijn niet-gerandomiseerde, ongecontroleerde studies. De verkregen conclusies zijn nog steeds niet overtuigend. De huidige standpunten zijn grofweg als volgt. soorten:
(1) Verwijdering van het gewonde oog binnen 2 dagen na het letsel (48 uur) kan een preventief effect hebben. Hoewel geleerden die dit standpunt verdedigen geen overtuigend bewijs kunnen presenteren, lijkt het redelijk, maar er wordt ook op gewezen dat de inhoud van de oogbol Het uitroeien van een operatie lijkt geen preventief effect op deze ziekte te hebben.
(2) Verwijdering van het gewonde oog binnen 2 weken na het letsel kan een preventief effect hebben op sympathische oftalmie.
(3) Verwijdering van het gewonde oog binnen 2 weken na het begin van sympathische oftalmie heeft geen preventief effect op het optreden van sympathische ogen, maar kan nuttig zijn voor visuele prognose.
(4) Verwijdering van het gewonde oog na het begin van sympathische oftalmie kan uveïtis in het sympathische oog verergeren.
(5) Verwijdering van het gewonde oog na sympathische oftalmie heeft geen effect op uveïtis in het sympathische oog.
Algemeen wordt aangenomen dat de oogbal die geen hoop heeft op herstel van het gezichtsvermogen en het uiterlijk na de penetrerende verwonding van de oogbol, onmiddellijk moet worden verwijderd.Voor degenen die terugkerende uvitis hebben na verwonding en de gezichtsscherpte is verminderd tot geen licht, moet het gewonde oog ook worden verwijderd. Patiënten met gezichtsscherpte (inclusief goede lichtlokalisatie) moeten oogbollen behouden, ongeacht of er sympathische oftalmie optreedt. Met de huidige medische behandeling kan de ontsteking van de patiënt meestal volledig worden beheerst. Na ontstekingscontrole kan meestal het gezichtsvermogen van de patiënt worden verkregen. Herstel of behandeling van complicaties zoals staar na ontstekingscontrole, zal naar verwachting het gezichtsvermogen verbeteren.
2. Behandel de wond correct en tijdig
Oogpenetratie-letsel moet op tijd worden ontnomen en gehecht. De wondopsluiting van het iris ciliaire lichaam is een belangrijke factor bij het opwekken van sympathische oftalmie. Daarom moet worden opgepast om opsluiting van het intraoculaire weefsel in de wond tijdens debridement en hechting te voorkomen. Het is mogelijk om de wond onder de microscoop te hechten om overmatige weefselschade te voorkomen.De wondcontaminatie en -infectie kunnen een immuunreactie veroorzaken door de werking van een adjuvans, wat een predisponerende factor is voor het optreden van sympathische oftalmie.Daarom moeten breedspectrumantibiotica worden gebruikt tijdens het debridement en hechtdraad. En glucocorticoïden, verminderen de kans op infectie na letsel en verminderen de ontstekingsreactie van het weefsel.
3. Vermijd herhaling van interne oogchirurgie zoveel mogelijk in hetzelfde oog
Omdat herhaalde interne oogchirurgie (zoals multiple retinale bevestiging) kan leiden tot sympathische oftalmie, moet endoscopische chirurgie zonder mogelijkheid of mogelijkheid om het gezichtsvermogen te herstellen zoveel mogelijk worden vermeden. Wanneer een dergelijke operatie noodzakelijk is, moet glucocorticoïdetherapie worden gegeven vóór en na de operatie en, indien nodig, in combinatie met andere immunosuppressiva.
Daarom moeten in het geval van oculair trauma, naast de kennelijke veronachtzaming van functie, het grootste deel van de inhoud van het oog verloren zijn, binnen 2 weken na de verwonding worden verwijderd om het optreden van sympathische oftalmie te voorkomen, we moeten proberen het oog te redden dat nuttig zicht kan behouden, kortom Oogchirurgie moet heel voorzichtig zijn na oogletsel.
Complicatie
Sympathische oftalmie complicaties Complicaties staar glaucoom oedeem netvliesloslating
Sympathische oftalmie is een van de ernstigste oogziekten in de oogheelkunde. Patiënten hebben vaak één oogletsel maar blinde ogen. De complicaties van sympathische oftalmie hangen nauw samen met de locatie van ontsteking en de ernst, duur en herhaling van ontsteking. Anterieure uveïtis veroorzaakt meestal gecompliceerde staar, secundair glaucoom en ontsteking van het achterste segment van het oog kan subretinale neovascularisatie, chorioretinale littekenvorming, maculair oedeem en netvliesloslating, recidiverende ontsteking en chronische ontsteking veroorzaken, gemakkelijk de bovengenoemde complicaties veroorzaken .
Symptoom
Sympathische oculaire symptomen Vaak voorkomende symptomen Oogpijn is consistent met pols ... Gepigmenteerde ogen, tinnitus, netvliesloslating, coniliaire ciliaire uveïtis, fotofobie verlies, visuele vervorming
Symptomen van sympathische oftalmie na trauma, een paar uur, ouderen kunnen meer dan 40 jaar bereiken, 90% treedt op binnen 1 jaar, de gevaarlijkste tijd is 4 tot 8 weken na het letsel, vooral het letsel en de ciliaire Er is een uveale opsluiting in het lichaam of wond, of er is meer kans op vreemde materie in het oog.
1. Stimulerende ogen:
Wondgenezing na oogblessure of ontsteking na genezing, refractaire ciliaire congestie, acute irritatie, oedeem van de achterste fundus, optische schijfcongestie, hoornvlies KP na hoornvlies, troebele waterige humor, iris Dik en donker.
2, sympathiek oog:
In het begin waren er lichte symptomen, oogpijn, fotofobie, tranen, wazig zien, irriterende symptomen, milde ciliaire congestie, waterige humor, fijne KP en een ontstekingsreactie met de ontwikkeling van de ziekte. De iristextuur was onduidelijk. , pupilvermindering en posterieure irisadhesie, pupilmarges knobbeltjes, pupilatresie, glasachtige opaciteit, papillaire congestie, oedeem, perifere choroïde zichtbaar fijn geel-witachtig als glazig sputum-achtige laesies, geleidelijk gefuseerd en verspreid, verspreid over de choroïde, hersteld Na de periode blijft de pigmentatie van de fundus achter, de pigmentatie- en pigmentatiestoornis en de zonsondergang kan verschijnen als "zonsondergangrood".
Na een trauma gaat de uveale ontsteking van het beschadigde oog door of verergert of valt terug na rust. Na een incubatietijd lijkt dezelfde kant van het oog een ontsteking van dezelfde aard te hebben en moet sympathische oftalmie worden overwogen.
Oorspronkelijk deel
Volgens de oorsprong van sympathische oogontsteking, kan het worden onderverdeeld in twee klinische manifestaties: het voorste segment van de oogbol en het achterste segment.
1. Voorste segment van het oog
Ontsteking begint in het voorste segment en manifesteert zich als ernstige of ernstige fotofobie, tranen, wazig zien, ciliaire congestie, tederheid in het ciliaire gebied, KP, Tyndall-fenomeen, verdwijning van de iristextuur, verwijde pupillen en andere iris ciliaire lichamen. Symptomen en tekenen van ontsteking, als deze niet onmiddellijk worden behandeld of wanneer de behandeling niet effectief is, kunnen optreden na de hechting van de iris, pupilatresie of membraansluiting, en zelfs verschijnen nieuwe bloedvaten op het irisoppervlak en de membraansluiting.
2. Achterste segment van het oog
Ontsteking begon in het achterste segment.De patiënt klaagde over een significante afname van de gezichtsscherpte, vergezeld van een gevoel van flits, klein zicht of visuele vervorming, geen duidelijke verandering in het voorste segment van het oog, of slechts een paar grijs-witte KP, het fenomeen Tyndall was zwak positief en het glasvocht had verschillende graden van stoffige grijs-witte opaciteit. .
Twee verschillende veranderingen komen vaak voor bij oftalmoscopie: sympathische gedissemineerde chorioretinitis en sympathische exudatieve chorioretinitis.
(1) Sympathieke gedissemineerde choroidoretinitis: er zijn verspreide geel-witte exsudievlekken nabij de evenaar van de fundus, die groter is dan de drusen, maar niet meer dan tweemaal de diameter van de primaire tak van de centrale netvliesader. Er is geen duidelijke abnormaliteit op het oppervlak en het omliggende netvlies.De exsudievlekken verdwijnen vanzelf binnen 2 tot 3 weken en nieuwe vlekken verschijnen continu. Tijdens het verdwijningsproces zien de randen vaak pigmentatiehalo's en het centrum kan pigmentvlekken hebben.
In de geel-witte vlekken was FFA-angiografie zwak fluorescerend in het vroege stadium, gevolgd door fluorescentielekkage en sterke fluorescente plaques. De late fluorescente vlekken bleven bestaan, wat suggereert dat het weefsel was gekleurd. Nadat de sijpelende vlekken verdwenen waren, vertoonden de laesies fluorescentie en was de pigmentatie fluorescerend. .
(2) Sympathische exsudatieve choroidoretinitis: de aanvankelijke maculaire centrumreflex verdwijnt, het netvlies is grijsachtig wit oedeem, troebele of radiale rimpels, en vervolgens wordt het oedeembereik snel uitgebreid en kunnen de randen gele en witte afmetingen hebben. Afscheiding van de laesie, congestie van de optische schijf, netvliesbloedvaten, vooral veneuze vulling en vervorming, kortdurende ontsteking in de piek, netvliesoedeem, verlies van intrinsieke transparantie in grijsachtig wit, netvliesloslating zichtbaar onder de fundus, ernstige halfronde uitstulping, geen gaten, bijv. Kwel Bij seksuele onthechting absorbeert de onderretinale vloeistof geleidelijk naarmate de ontsteking geleidelijk zakt, en het wordt zelfherstellend en laat geen sporen van geel-witte of lineaire littekens achter. Nadat het netvliesoedeem is verdwenen, heeft de macula fijne pigmentvlekken en andere delen van de fundus zijn verspreid. Verschillende, verschillende grootten van pigmentatie en depigmentatie, de locatie is gelijk aan de choroïdale exudatie laesie op de piek van ontsteking.In ernstige gevallen worden het gepigmenteerde epitheel en choroïdale pigment vernietigd, waardoor de hele fundus verschijnt als de zon ondergaat. Rood, de zonsondergangachtige fundus genoemd.
Tijdens de FFA-achtergrondfluorescentieperiode kan de achterste pool van de fundus inclusief de omtrek van de optische schijf worden verspreid op het fluorescerende lekpunt, snel uitzetten en verbeteren en worden samengesmolten tot een groot stuk sterke fluorescentie. Als er exsudatieve netvliesloslating is, komt de kleurstof in het exsudaat en de hele De onthechtingszone is sterk fluorescerend en nadat de ontsteking afneemt, is de FFA een plaque-achtige fluoroscopie en fluorescerende occlusie van de pigmentaccumulatie.
Sympathische oftalmie, ongeacht de ontsteking uit het voorste of achterste deel van de oogbol, zal zich uiteindelijk naar elkaar verspreiden, alleen de ernst is anders. In feite zijn de symptomen van de voorste en achterste segmenten in het begin niet zeldzaam, alleen vanwege de ontsteking van het voorste segment. De fundus kan niet worden gezien.
Bij patiënten met sympathische oftalmie verschijnen in sommige gevallen haarbleken, haarverlies, huidverkleuring, tinnitus, doofheid en andere systemische ziekten in de late fase van de ziekte.
Onderzoeken
Sympathische oftalmie
Voornamelijk: uitgebreid oogheelkundig onderzoek inclusief verwijde fundus, volledig bloedbeeld, RPR, FTA-ABS; overweeg sarcoom, ACE-niveau; röntgenfoto van de borst om tuberculose of sarcoom uit te sluiten; fundus fluoresceïne angiografie of B Super check, etc.
Histopathologisch onderzoek:
Het pathologische onderzoek van irriterende ogen en sympathieke ogen, met uitzondering van de traumatische veranderingen van de irriterende ogen, is volledig hetzelfde en heeft allemaal de kenmerken van granulomateuze uveïtis.Het hele uvale weefsel wordt verdikt door infiltratie van ontstekingscellen, vooral de choroïde. Aanzienlijk kan de dikte 2 tot 3 keer of zelfs 5 tot 6 keer normaal zijn.De hele uvea heeft lymfocyten, epithelioïde cellen en gigantische cellen van Langerhans die infiltreren. Choroïdale laesies beginnen in de grote bloedvatlaag en lymfocyteninfiltratie vindt plaats rond de bloedvaten. Het vormen van typische knobbeltjes, het centrum van de knobbeltjes zijn epithelioïde cellen en gigantische cellen, omringd door lymfocyten, en sommige kunnen ook plasmacellen zien, net als tuberculeuze knobbeltjes, maar de gigantische cellen fagocytische pigmenten in deze knobbel zijn duidelijk, en niet Er is weinig of geen case-achtige necrose en de choriocapillaris-laag is minder binnengevallen vanwege een gebrek aan pigmentatie, en het is onvermijdelijk wanneer de laesie zich in zekere mate ontwikkelt.De epitheellaag van het netvliespigment heeft gelokaliseerde hyperplasie en is afgevlakt. Gevormde of nodulaire uitstulping, pigmentcellen groeien tot fusiform, gemengd met epithelioïde cellen en gigantische cellen, Dalen-Fuchs-knobbeltjes genoemd, dergelijke knobbeltjes zijn geen Het is uniek in de ziekte en is ook aanwezig in het Vogt-Koyanagi-Harada-syndroom.Er zijn lymfocyten rond de retinale ader en epitheelachtige cellen infiltreren, dat wil zeggen sympathische perivasculaire ontsteking. In het vroege stadium van ontsteking bevindt de iris zich voornamelijk in de achterste laag, dus is deze vatbaar voor. Adhesie, nadat de celinfiltratie is geïntensiveerd, is het weefsel nodulair en hypertrofie, het oppervlak is ongelijk, de ciliaire lichaamsontsteking begint vanaf de vaatlaag en soms kan de Dalen-Fuchs-knobbel worden gezien.De knoop wordt getransformeerd door de retinale pigmentepitheelcellen. van hyperplasie.
Fundus onderzoek:
Het is het meest zinvol om Dalen-Fuchs-knobbeltjes en zonsondergangachtige fundusveranderingen in gewonde of niet-chirurgische ogen te hebben.
Fluoresceïne fundus angiografie:
Het is nuttig voor de diagnose.De meest voorkomende en typische manifestatie van de acute fase van de ziekte is meerdere sterke fluorescerende puntachtige lekkage op het niveau van retinaal pigmentepitheel in de veneuze fase. In een later stadium kunnen deze sterke fluorescerende vlekken worden samengesmolten tot vlokvormige fluorescentie. (Fig. 1), bij patiënten met ernstige ontsteking, kan een meerachtige verandering worden gevormd. In de chronische fase van terugkerende of terugkerende uveïtis is de meest voorkomende verandering het verschijnen van meerdere zwakke fluorescentiegebieden in het vroege stadium van angiografie en later kleuring. De locatie van fluorescentieveranderingen is consistent met de verdeling van klinisch gezien Dalen-Fuchs-knobbeltjes. Een andere veel voorkomende manifestatie is dat de optische schijf fluorescentielekkage in een vroeg stadium kan vertonen. Bij sommige patiënten, retinale fluoresceïnelekkage, kunnen nog steeds bloedvaten worden gevonden. Muurkleuring, etc. verandert.
Groene angiografie met indocyanine is ook nuttig voor de diagnose.In de actieve fase van de ziekte kunnen meerdere zwakke fluorescerende donkere gebieden worden gevonden, maar de verdeling is niet zo regelmatig als het zwakke fluorescerende donkere gebied van de ziekte van Vogt-Koyanagihara, bij terugkerende of chronische ontsteking. De patiënt kan de zwakke fluorescerende donkere gebieden zien die overeenkomen met de Dalen-Fuchs-knobbeltjes gezien onder de oftalmoscoop.
Type B ultrasone inspectie:
Choroïdale verdikking kan worden gevonden en deze verandering ondersteunt de diagnose van sympathische oftalmie.
Diagnose
Diagnose van sympathische oftalmie
Strikt genomen moet de meest nauwkeurige diagnose van sympathische oftalmie gebaseerd zijn op histopathologie, maar deze ziekte is een ernstige oogziekte die blindheid in beide ogen kan veroorzaken.Voor tijdige redding is vroege diagnose erg belangrijk en kan niet wachten op de resultaten van pathologisch onderzoek. Vertraagde behandeling, bovendien, wanneer het stimulerende oog nog steeds een bepaald zicht behoudt, kan het niet haasten om de oogbol te verwijderen, dus wanneer de doordringende traumatische oogontsteking aanhoudt, als het gezonde oog symptomen heeft zoals fotofobie, tranen, visuele vermoeidheid, enz., Moet het onmiddellijk worden gecontroleerd, zoals Spleetlampmicroscoop en oftalmoscoop zonder positieve tekenen, voor sympathische stimulatie, geen speciale pathologische betekenis, maar moet ook meerdere keren per dag of meerdere keren per dag worden beoordeeld, vooral binnen 8 weken na letsel, meer moet zeer waakzaam zijn sympathiek Aan de andere kant, als een voorste of achterste segment van uveale ontsteking wordt gevonden, kan een klinische diagnose van sympathische oftalmie worden gesteld.
diagnose
1. Heb een voorgeschiedenis van oogbollen doordringend letsel en ontstekingsreactie in beide ogen.
2. Wanneer het sympathische oog in de voorste kamer van de KP verschijnt en het voorste glasvocht zwevende materie en knipperend heeft, kan het optreden van sympathische oftalmie worden overwogen.
3. Na het verwijderen van het irriterende oog dat blind was, kan het verder worden gediagnosticeerd door pathologisch onderzoek.
Differentiële diagnose
1. Voor degenen die een geschiedenis van trauma en een ander oog met irritatie hebben, probeer de primaire laesie te elimineren.
2, uitsluiten kristal uveïtis, uveale encefalitis (VKH): ze hebben gemeenschappelijke punten die moeilijk te identificeren zijn, maar hebben ook hun eigen kenmerken.
3. Identificatie met het syndroom van Behcet (ziekte van behcet).
4, lens allergische oftalmie (phacoallergische oftalmie) komt vaker voor bij staaroperatie of lens traumatische capsuleruptuur, sommige gevallen kunnen uveïtis veroorzaken, het is erg verward met deze ziekte, maar de eerste in de andere oogontsteking, De ontsteking van het chirurgische oog is volledig of in hoofdzaak statisch en de ziekte is het tegenovergestelde.De ontsteking van het niet-beschadigde oog (sympathisch oog) treedt op wanneer de ontsteking van het traumatische oog (irriterend oog) aanhoudt of toeneemt; bovendien is de lens allergische oftalmie de lens Het eiwit is allergisch en de lens blijft in het oog, maar de identificatie van de twee is niet alleen klinisch erg moeilijk, maar ook histopathologisch moeilijk te onderscheiden. Sommige exemplaren kunnen bijvoorbeeld granulomateuze druiven van sympathische oftalmie zien. Een typische verandering in membraneuze ontsteking, granulomateuze ontsteking rond de lenscortex van de lens allergische oftalmitis kan worden waargenomen. Er is gesuggereerd dat de lensproteïneactie sympathische oftalmie kan veroorzaken, wat suggereert dat het lenseiwit en het netvlies gemeenschappelijke antigeniciteit hebben.
