Zespół nerczycowy
Wprowadzenie
Wprowadzenie do zespołu nerczycowego Zespół nerczycowy (NS) nie jest niezależną chorobą, ale grupą zespołów klinicznych w chorobach kłębuszkowych. Typowa wydajność to duża ilość białkomoczu (> 3,5 g / 1,73 m2 powierzchni ciała na dzień), hipoalbuminemia (albumina osocza <30 g / l), obrzęk z hiperlipidemią lub bez hiperlipidemii, kryteriami diagnostycznymi powinna być duża liczba białek Mocz i hipoproteinemia. Duża ilość proteinurii jest cechą choroby kłębuszkowej i rzadko występuje tak duża ilość proteinurii w chorobach naczyń nerkowych lub chorobie cewkowo-śródmiąższowej. Ponieważ hipoproteinemia, hiperlipidemia i obrzęk są konsekwencjami dużych ilości proteinurii, uważa się, że kryteria diagnozy powinny opierać się na dużych ilościach proteinurii. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,006% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: szybkie kłębuszkowe zapalenie nerek śródmiąższowe zapalenie nerek mocznica
Patogen
Przyczyny zespołu nerczycowego
Przyczyna choroby
Ogólnie rzecz biorąc, każdy czynnik, który może powodować uszkodzenie błony filtracyjnej kłębuszkowej, może prowadzić do zespołu nerczycowego, w zależności od przyczyny można go podzielić na pierwotny i wtórny. Pierwsza diagnoza polega głównie na wykluczeniu wtórnego zespołu nerczycowego. Przyczyna pierwotnego zespołu nerczycowego jest nieznana, a wyniki sugerują, że mechanizm immunologiczny, zwłaszcza zmiany immunologiczne w komórce, mogą być związane z patogenezą. Ponadto w chorobie uczestniczą także zaburzenia metabolizmu lipidów, zmiany czynników krzepnięcia i duże ilości białkomoczu. Najczęstsze przyczyny syndromów są następujące.
Zakażenie (25%):
Zakażenie bakteryjne, występujące w zakażeniu paciorkowcowym po zapaleniu nerek, bakteryjne zapalenie wsierdzia, przetokowe zapalenie nerek, trąd, kiła, gruźlica, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek z nefropatią refluksową itp., Zakażenia wirusowe występujące w wirusowym zapaleniu wątroby typu B, wirus cytomegalii, pojedynczy zakaźny Pneumocytoza, ludzki wirus niedoboru odporności, infekcje pasożytnicze występują u pasożytów malarii, toksoplazmozy, robaków pasożytniczych, schistosomatozy i filariozy.
Leki (22%):
Zatrucie, alergie, organiczna lub nieorganiczna rtęć, organiczne złoto i srebro, penicylamina, diacetyna, probenecyd, niesteroidowe leki przeciwzapalne, trimetezowe i inne leki, żądło pszczół, jad węża, pyłek, szczepionka, anty-toksyna itp. Alergie
Guz (15%):
Nowotwory płuc, żołądka, jelita grubego, piersi, jajnika, tarczycy i innych, białaczka i chłoniak, guzy Willm itp.
Choroba ogólnoustrojowa (10%):
Toczeń rumieniowaty układowy, mieszana choroba tkanki łącznej, zapalenie skórno-mięśniowe, zespół Sjogrena, plamica alergiczna, amyloidoza itp.
Choroba metaboliczna (5%):
Cukrzyca, choroba tarczycy.
Choroby dziedziczne wrodzony zespół nerczycowy, zespół Alporta, choroba Fabry'ego, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, zespół krzyżowo-krzyżowy paznokci, niedożywienie tłuszczowe, rodzinny zespół nerkowy.
Inne: rzucawka, przewlekłe odrzucenie przeszczepionej nerki, złośliwe stwardnienie nerek, zwężenie tętnicy nerkowej itp.
W drugorzędowym zespole nerczycowym w Chinach najczęściej występuje toczeń rumieniowaty układowy, nefropatia cukrzycowa i plamica alergiczna, a tutaj podkreślono pierwotny zespół nerczycowy. Częstymi zmianami histopatologicznymi pierwotnego zespołu nerczycowego u dzieci są głównie małe zmiany, podczas gdy dorośli to głównie ogniskowe segmentowe zapalenie nerek, błoniasta nefropatia i minimalne zmiany.
W ostatnich latach etiologia zespołu nerczycowego u dorosłych znacznie się zmieniła. Nefropatia błonowa była najczęstszą przyczyną od 1970 do 1980 r., A następnie minimalna nefropatia zmian i ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych. Niektórzy uważają, że ogniskowe kłębuszki segmentalne Utwardzanie nie powinno wystąpić w zespole nerczycowym, ale kliniczna biopsja nerki potwierdziła, że ogniskowa segmentowa stwardnienie kłębuszków nerkowych przewyższyła nefropatię błoniastą, Mark i wsp. Stwierdzili, że nefropatia błoniasta stanowiła 36% w latach 1976–1979, a zmiany mikroskopowe - 23%. Ogniskowe stwardnienie segmentowe (FSGS) stanowiło 15%, a FSGS była główną przyczyną zespołu nerczycowego w latach 1995–1997, co stanowiło 35%, a także stwierdzono, że w grupie z lat 1995–1997 FSGS stanowiły 50% zespołu nerczycowego czarnego. 67% wieku ma mniej niż 45 lat, zespół nerczycowy małej zmiany wykazuje tendencję spadkową, a zapalenie błony nerkowej proliferacyjnej również wykazuje tendencję spadkową, podczas gdy nefropatia mezangialna IgA rośnie z roku na rok. Dane pokazują, że 10% przypadków ma ponad 44 lata. AL amyloidoza, ale nie udało się potwierdzić szpiczaka mnogiego i paraglobulinemii.
Patogeneza
Pierwotny zespół nerczycowy ma inną patogenezę ze względu na różne typy patologiczne.
1. Kilka typów patologicznych wspólnych dla zespołu nerczycowego
(1) Minimalne uszkodzenia (MCNS): Kłębuszki są w zasadzie normalne pod mikroskopem świetlnym, czasami komórki nabłonkowe są spuchnięte, niewielka proliferacja komórek mezangialnych, brak dodatniej immunofluorescencji fluorescencyjnej, nawet mikroimmunoglobuliny i uzupełnienia C3, osadzanie się C3, mikroskopia elektronowa Znika szeroka fuzja dolnej części stopy, której towarzyszy wakuolarne zwyrodnienie komórek nabłonkowych, tworzenie się mikrokosmków i brak gęstych złogów elektronowych. Jest to najczęstszy typ patologiczny zespołu nerczycowego u dzieci.
(2) Mesangial proliferative nefhritis (MSPGN): rozlana kłębuszkowa proliferacja komórek mezangialnych ze zwiększoną matrycą jest charakterystyczną zmianą choroby, kłębuszkowa proliferacja komórek mezangialnych pod mikroskopem świetlnym, każda komórka mezangialna W więcej niż 3, zwiększona matryca mezangialna, ciężkie uszkodzenia ekspansji macierzy mezangialnej uciskały skurcz naczyń włosowatych, prowadząc do zwężenia światła, małej zwyrodnienia tętniczek szklistych, a niektóre mogą rozwinąć ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszkowe, śródmiąższowe Naciekanie i zwłóknienie komórek zapalnych, zanik kanalików nerkowych, nerkowe naczynia krwionośne są na ogół normalne, pod mikroskopem elektronowym, proliferacja komórek mezangialnych i wzrost matrycy, ciężkie segmentalne wstawienie krezki, gęste złogi elektronowe pod obszarem mezangialnym, ciężkie białko Widoczne w moczu komórki nabłonkowe nabrzmiewają, a fuzja lekkich i średnich nierównych stóp przebiega, a obszar mezangialny może odkładać IgG, IgM i / lub dopełniacz C3.
(3) ogniskowa segmentowa stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS): charakteryzuje się zmianami ogniskowymi, wpływającymi na niewielką liczbę kłębuszków (ogniskowe) i kłębuszkowe miejscowe (segmenty), zaczynając od proksymalnej nerki rdzeniastej Piłka jest zaangażowana, światło zajmuje tylko kilka kapilarnych obszarów krzyżowych, a większość wpływa na większość kłębuszków nerkowych. Zmiany są jednolite i nie mają zwyrodnienia hialinicznego pozbawionego komórek lub komórek. Ogniskowe stwardnienie kłębuszkowe, komórki nabłonka cewkowego nerki dotkniętego nefronu często zanikają, komórki obwodowe widzą naciekanie komórek, zwłóknienie, elektron mikroskopowo pokazuje większość procesów kłębuszków nerkowych lub wszystkich kłębuszków nerkowych, komórki nabłonka i Proces stopy i błona podstawna są oderwane od wczesnych zmian patologicznych choroby, a gęste złogi elektronów odkładają się w komórkach śródbłonka i komórkach mezangialnych, IgM i C3 są nieregularne, grudki, złogi guzkowe i brak chorych nerek w zahartowanym obszarze. Piłka jest ujemna lub rozproszona IgM, złoża C3, IgA, IgG jest rzadkie.
(4) Błony proliferacyjne zapalenie nerek (MPGN): znane również jako mezangialne kapilarne zapalenie nerek, zmiany patologiczne z proliferacją komórek mezangialnych, skurcz naczyń włosowatych i podwójny ślad błony podstawnej jako główne cechy, rozlana proliferacja komórek mezangialnych, proliferacja Matryca mezangialna jest wstawiana między śródbłonek a błonę podstawną, a błonę podstawną poddaje się dwutorowej zmianie. MPGN jest klasyfikowany do typu III zgodnie z miejscem osadzania substancji gęstej elektronowo. W obszarach podśluzówkowych i mezangialnych typu I występują substancje o dużej gęstości elektronowej, a immunofluorescencja pokazuje IgG. , IgM, C3, C4 zdeponowane wzdłuż błony podstawnej, gęsta elektronowo substancja w kształcie paska w błonie podstawnej typu II, immunofluorescencja polega głównie na odkładaniu C3, immunoglobulina jest rzadka, obszar podbłonkowy, podnabłonkowy i mezangialny typu III Istnieją substancje gęste elektronowo, immunofluorescencja to głównie odkładanie C3, z lub bez IgG, odkładanie IgM, któremu często towarzyszy śródmiąższowa infiltracja komórek jednojądrzastych, zwłóknienie i zanik kanalików.
(5) Nefropatia błonowa (MN): pogrubienie ściany naczyń włosowatych można zobaczyć pod mikroskopem świetlnym, odkładanie się kompleksu immunologicznego pod kłębuszkowymi komórkami nabłonka piwnicy, wiele drobnych skoków na błonie podstawnej i proliferacja komórek kłębuszkowych Nie jest oczywiste, że zaawansowane zmiany mogą ulec zaostrzeniu i mogą przerodzić się w skleroterapię i zmiany podobne do hialinowych. Wakuolarne zwyrodnienie bliższych zwiniętych kanalikowych komórek nabłonkowych kanalików można zaobserwować za pomocą mikroskopu elektronowego, i może nastąpić odkładanie się gęstych złogów elektronowych pod komórkami nabłonkowymi, które są oddzielone procesami paznokciowymi i podocytami. Immunofluorescencja wykazała, że podnabłonkowa immunoglobulina charakteryzuje się drobnym ziarnistym odkładaniem, przy czym IgG jest najczęstszym, a 1/3 przypadków ma odkładanie C3. Etap był etapem I dla wczesnego odkładania komórek nabłonkowych i etapem II dla tworzenia paznokci. Etap III to okres osadzania w membranie piwnicy, a etap IV to okres twardnienia.
(6) Nefropatia IgA: znaczące odkładanie się IgA w obszarze mezangialnym, WHO sklasyfikowała objawy histologiczne nefropatii IgA do 5 stopni: łagodne zmiany stopnia I, minimalne zmiany stopnia II z niewielkim rozrostem segmentowym, ogniskowe segmentowe kłębuszki segmentowe III Kulkowe zapalenie nerek, rozproszone zmiany mezangialne IV stopnia z proliferacją i stwardnieniem, rozproszone stwardniające kłębuszkowe zapalenie nerek stopnia V obejmujące ponad 80% kłębuszków nerkowych, zmiany cewkowo-śródmiąższowe są ważnymi markerami postępującego uszkodzenia kłębuszków nerkowych, kanalików nerkowych Pacjenci z ciężkimi zmianami śródmiąższowymi sugerują złe rokowanie.
W badaniach patologicznych stwierdzono, że w próbkach biopsji ludzkiej nerki istnieją immunoglobuliny, białka dopełniacza, limfoidalne komórki krwiotwórcze i denniki elektronowe odpowiadające odkładaniu immunologicznemu. Rygorystyczna analiza wyników eksperymentalnych modeli zwierzęcych jest immunologiczną patogenezą zmian kłębuszkowych. Zrozumienie mechanizmu stanowi podstawę różnych rodzajów ludzkiego kłębuszkowego zapalenia nerek, w którym pośredniczy aktywowany układ odpornościowy. Patogenezę immunologiczną zmian kłębuszkowych można podzielić na pierwotne i wtórne, a mechanizm pierwotny skupia się na powodowaniu nerek. Pierwotne czynniki zmian kłębuszkowych (chociaż pierwotne czynniki rzadko powodują same znaczące zmiany), humoralny układ odpornościowy opiera się na aktywowanych przeciwciałach wytwarzanych przez limfocyty, a humoralny układ odpornościowy powoduje zmiany kłębuszkowe poprzez dwa podstawowe mechanizmy: 1 przeciwciało i Cząsteczkowa odpowiedź antygenowa in situ (która może, ale nie musi, prowadzić do tworzenia kompleksów immunologicznych), wiązanie 2 przeciwciał z krążącymi rozpuszczalnymi antygenami prowadzi do odkładania się kompleksów immunologicznych w kłębuszku, mechanizm wtórny odnosi się do mechanizmu pierwotnego Ścieżki pośredniczone przez mediatory zapalne, w tym leukocyty polimorfojądrowe, monocyty, płytki krwi i aktywowane suplementy Skład ciała, aktywowane kłębuszkowe komórki śródbłonka, komórki mezangialne i komórki nabłonkowe biorą udział w odpowiedzi zapalnej, a mediatory biorące udział w mechanizmach wtórnych obejmują: cytokiny, czynniki wzrostu, reaktywne formy tlenu, bioaktywne lipidy, proteazy, substancje naczynioruchowe ( Czynnik relaksacyjny pochodzący z endoteliny i śródbłonka).
2. Humoralny mechanizm immunologiczny wywołujący zmiany kłębuszkowe
Zmiany kłębuszkowe, w których pośredniczą przeciwciała, są spowodowane głównie odpowiedzią immunologiczną w komórkach B. Na powierzchni błony komórkowej znajduje się duża liczba cząsteczek immunoglobulin, które można łączyć z antygenami prezentowanymi przez makrofagi i komórki dendrytyczne. Poprzez bezpośredni kontakt lub uwolnienie rozpuszczalnego czynnika wzrostu B zaangażowanego w powyższy proces, aktywowane komórki B dalej proliferują i różnicują się, tworząc komórki plazmatyczne i komórki pamięci wydzielające przeciwciała, komórki pomocnicze T mogą być hamowane przez komórki supresorowe T, produkcję przeciwciał i Aktywność może być blokowana przez przeciwciała antyidiotypowe (wiążące się z regionem hiperzmiennym pierwotnego przeciwciała), które rozpoznają antygeny wiążące się z cząsteczkami MHC klasy II, więc wnioskuje się, że niektóre geny MHC klasy II są zapaleniem kłębuszków nerkowych za pośrednictwem układu odpornościowego Powiązane, naturalne składniki kłębuszkowej błony podstawnej, takie jak kolagen IV, laminina, fibronektyna, glikoproteina heparynowa itp., Mogą stać się celem ataku autoprzeciwciał, prowadząc do wystąpienia zapalenia kłębuszków nerkowych w błonie kłębuszkowej Patogeneza zapalenia nerek skierowanego przeciw kłębuszkomórkowym błony podstawnej może być: 1 reaktywnością krzyżową (symulacja molekularna) obcego antygenu z antygenem kłębuszkowego błony podstawnej, Oryginalna ukryta determinanta antygenowa zostaje odsłonięta, 3 kłębuszkowa błona podstawowa wytwarza nowy antygen lub kłębuszkowa błona podstawowa zmiany składników fizjologicznych stymulują produkcję krążących przeciwciał i wiązanie kłębuszkowej błony podstawnej, przeciwciało i kłębuszkowa błona podstawowa bezpośrednio prowadzą do nerki Zmiany w strukturze i funkcji kuleczek, eksperymenty wykazały, że przy braku mediatorów stanu zapalnego (takich jak białka dopełniacza, limfoidalne komórki krwiotwórcze) infuzja izolowanych nerek z przeciwciałami przeciwkomórkowymi błony podstawnej może prowadzić do ładunków kłębuszkowych ścian naczyń włosowatych Zniszczenie bariery, skutkujące białkomoczem i zmniejszonym współczynnikiem filtracji kłębuszkowej, zmiany ultrastrukturalne w przegrupowaniu laminomeru piwnicy kłębuszkowej, fuzja stopy, utrata miejsca wiązania anionów w błonie podstawnej kłębuszków nerkowych i Uszkodzenie komórek, chociaż matryca mezangialna i błona podstawna kłębuszków nerkowych mają pewne wspólne składniki, mogą istnieć pewne antygeny swoiste dla matrycy mezangialnej jako celu ataku immunologicznego Przeciwciało monoklonalne przeciwko składnikowi macierzy mezangialnej można wstrzyknąć myszowi. Prowadzi to do odkładania się den elektronów, ale nie stwierdzono zmian histologicznych i białkomoczu W literaturze stwierdzono, że w surowicy i eluacie nerki pacjenta z nefropatią IgA stwierdzono anty-mesis. Przeciwciała matrycowe, istnieją trzy eksperymentalne modele zwierzęce związane z kłębuszkowymi wewnętrznymi przeciwciałami wiążącymi antygen na powierzchni komórki, przeciwciała przeciwko komórkom nabłonkowym mogą prowadzić do aktywnego lub pasywnego zapalenia nerek Heymanna, a przeciwciała przeciwko komórkom mezangialnym mogą powodować Zapalenie nerek przeciwciała Thy-1, przeciwciała przeciwko komórkom śródbłonka mogą powodować zapalenie nerek przekształcające angiotensynę I. Te zmiany kłębuszkowe są związane z tworzeniem kłębuszkowych kompleksów immunologicznych in situ, niektóre z prawidłowymi komórkami. Jest związany z dysfunkcją i nie ma nic wspólnego z tworzeniem się kompleksów immunologicznych.
Implantacja egzogennych makrocząsteczek w kłębuszku może również być celem ataku przeciwciał, prowadząc do powstawania kompleksów immunologicznych in situ, co może tłumaczyć narażenie człowieka na niektóre leki, toksyny, mikroorganizmy lub nowotwory. Wiele rodzajów kompleksowego zapalenia nerek, antygenów endogennych z dala od nerek może powodować chorobę nerek poprzez podobny mechanizm.
Krążące kompleksy immunologiczne mogą również powodować ludzkie kłębuszkowe zapalenie nerek. Domniemanymi antygenami są: egzogenne białka surowicy, leki, antygeny pokarmowe, mikroorganizmy zakaźne (bakterie, pasożyty, wirusy, grzyby, mykoplazmy) i niektóre źródła endogenne. Antygeny płciowe, takie jak kwasy nukleinowe, antygeny tarczycy, antygeny nowotworowe, jądrowe materiały niebędące DNA, antygeny erytrocytów i antygeny cewkowe nerkowe W latach 50. XX wieku rozpoznano rolę rozpuszczalnych krążących kompleksów immunologicznych w wywoływaniu zmian kłębuszkowych. Kombinacja czynników determinuje odkładanie się krążących kompleksów immunologicznych w kłębuszku nerkowym i powoduje zmiany kłębuszkowe. Antygen musi być immunogenny, co często zależy od dawki i drogi zastosowanego antygenu. Antygen musi pozostawać w krążeniu przez wystarczający okres czasu. Aby wiązać się z przeciwciałem, rozmiar kompleksu immunologicznego zależy od stosunku antygen-przeciwciało. Liczba miejsc wiązania przeciwciała określa wielkość kompleksu immunologicznego i sposób, w jaki jest on osadzany w kłębuszku nerkowym. Często osadzane są kompleksy immunologiczne zawierające wielowartościowe antygeny. Komórki mezangialne i kompleksy immunologiczne zawierające tanie antygeny są osadzane wzdłuż ściany kłębka włosowatego, antygenu Ładowność wpływa na wiązanie antygenu z kłębuszkami i tworzenie kompleksów immunologicznych in situ. Nefrotoksyczność antygenów kationowych jest silniejsza niż antygenów obojętnych lub ujemnych. Jeśli zmiany kłębuszkowe utrzymują się, utrzymują się wysokie poziomy krążącego antygenu. W celu złagodzenia zmian kłębuszkowych może się zdarzyć, że antygen zmienia strukturę sieci kompleksu immunologicznego, który wiąże się z kłębuszkiem nerkowym i przekształca go w mały rozpuszczalny kompleks immunologiczny. Możliwe jest również, że nadmiar antygenu może sprzyjać usuwaniu podnabłonkowego kompleksu immunologicznego, przeciwciała Ilość i powinowactwo wpływają również na właściwości fizjologiczne kompleksu immunologicznego. Kompleks immunologiczny przeciwciała antygenowego blisko równoważnej dużej struktury sieci krystalicznej można skutecznie wyeliminować przez jednojądrzasty układ fagocytowy, a mały kompleks immunologiczny może swobodnie przechodzić przez kłębuszki nerkowe. Jedynie umiarkowanie duże kompleksy immunologiczne są zatrzymywane w kłębuszku, a powinowactwo przeciwciała (wiązanie z antygenem) wpływa na stabilność kompleksu immunologicznego i ostatecznie wpływa na rozmiar kompleksu immunologicznego, z przeciwciałami o niskim powinowactwie. Przygotowane kompleksy immunologiczne łatwo ulegają dysocjacji i rekombinacji na ścianie kłębuszkowej kłębuszków, a przeciwciała o wysokim powinowactwie tworzą stabilne kompleksy immunologiczne, które często występują w komórkach mezangialnych.
Jednojądrowy układ fagocytowy odgrywa ważną rolę w usuwaniu krążących kompleksów immunologicznych. Występowanie kłębuszkowego zapalenia nerek jest związane z nasyceniem jednojądrzastego układu fagocytowego. Rozpuszczalny kompleks antygen-przeciwciało naczelnych wiąże się z receptorem erytrocytów CR1, a czerwone krwinki mogą się uodpornić. Kompleks jest przenoszony do wątroby w celu oczyszczenia, proces ten polega na aktywacji dopełniacza.
3. Komórkowy mechanizm immunologiczny, który indukuje zmiany kłębuszkowe
W przeciwieństwie do limfocytów B limfocyty T nie mogą bezpośrednio wiązać antygenów, komórki prezentujące antygen przetwarzają i prezentują antygeny komórkom pomocniczym T. Receptory komórek T rozpoznają kompleksy na powierzchni komórek prezentujących antygen i cząsteczek antygenu, a komórki pomocnicze T różnicują się i proliferują. Wydzielanie różnych rozpuszczalnych cytokin, pomoc dla komórek T, B i odpowiedzi immunologiczne makrofagów, może mieć bezpośredni wpływ na aktywowane komórki T, takie jak zabijanie komórek T i reakcja alergiczna typu opóźnionego (DTH), agregowane monocyty są Główne komórki efektorowe uszkodzenia tkanek, uczulone limfocyty T biorą udział w większości humoralnych odpowiedzi immunologicznych, a wiele obserwacji sugeruje, że ludzka mikropatia nerkowa jest chorobą, w której pośredniczą limfocyty, a białkomocz może być mikroskopijny Pośredniczone przez limfokiny, limfokiny są produkowane lokalnie w nerce i nie można ich zmierzyć na poziomie ogólnym.
4. Wtórne mediatory zmian kłębuszkowych
Po zainicjowaniu pierwotnej patogenezy immunologicznej zmian kłębuszkowych, szereg wtórnych mediatorów jest aktywowanych i agreguje się, powodując odpowiedź zapalną. Leukocyty polimorfojądrowe pojawiają się w różnych kłębuszkowych zapaleniach nerek, aktywowane białka dopełniacza C3a, C5a Ma właściwości chemotaktyczne i przyciąga polimorfojądrowe leukocyty do gromadzenia się w miejscu zapalenia. Leukocyty polimorfojądrowe mogą również bezpośrednio wiązać się z przeciwciałami wszczepionymi do błony podstawnej kłębuszków poprzez receptory Fc. Na powierzchni polimorfojądrowych błon leukocytowych znajduje się znaczna liczba receptorów. Może wiązać się z komórkami śródbłonka i cząsteczkami matrycy (które mogą być narażone podczas stanu zapalnego), a leukocyty polimorfojądrowe syntetyzują i przechowują wiele toksycznych substancji w cząsteczkach azurofilowych i innych specjalnych cząsteczkach, które są uwalniane, gdy aktywowane są leukocyty polimorfojądrowe. Pozakomórkowe, w których enzymy proteolityczne biorą udział w rozwoju zmian kłębuszkowych, proteaz serynowych (elastaza, katepsyna) i dwóch metaloproteinaz (kolagenaza polimorfojądrowa leukocytów, żelatynaza) mogą degradować białka macierzy, podczas gdy nerki są małe Degradacja błony podstawnej kuli prowadzi do białkomoczu, wiele substancji pochodzących z leukocytów polimorfojądrowych może powodować zmiany kłębuszkowe, a enzymy proteolityczne mogą aktywować inne Reakcja kaskady białek osocza, taka jak kaskada krzepnięcia, kationowe białko uwalniane przez leukocyty polimorfojądrowe może wiązać się i neutralizować miejsce anionowe kłębuszkowej błony podstawnej, a leukocyty polimorfojądrowe mogą syntetyzować metabolity fosfolipidowe (prostaglandyny, tromboksan) , leukotrieny i czynnik aktywujący płytki) oraz substancje wazoaktywne (histamina) i aktywne metabolity tlenu.
Stwierdzono, że przeciwciało monoklonalne wiążące się z ludzkimi próbkami z biopsji nerek bierze udział w różnych chorobach kłębuszkowych z jednojądrzastymi makrofagami, zwłaszcza półksiężycowym i poinfekcyjnym kłębuszkowym zapaleniem nerek, chociaż większość jednojądrzastych makrofagów jest infiltrowana z krążenia. Kłębuszek nerkowy, ale można go także rozmnażać in situ Teoretycznie mechanizm agregacji jednojądrzastych makrofagów i leukocytów polimorfojądrowych jest w dużej mierze taki sam, ale wykazano również, że eksperymenty odbywają się za pomocą mechanizmów niezależnych od dopełniacza. W infiltracji monocytów w reakcji alergicznej pośredniczą rozpuszczalne limfokiny uwalniane przez aktywowane limfocyty T, które wydają się mieć właściwości chemokin jednojądrzastych makrofagów, szczególnie dla komórek jednojądrzastych w półksiężycu. Adhezja komórek do kłębuszkowych komórek śródbłonka jest podstawowym etapem migracji makrofagów jednojądrzastych do zmian kłębuszkowych. Makrofagi jednojądrowe mają podobne cząsteczki adhezji błonowej do leukocytów wielojądrzastych, a zatem mogą oddziaływać z komórkami śródbłonka i Odpowiednie wiązanie receptora z komponentem macierzy pozakomórkowej, integryną β1, VLA-4 (wyrażaną w makrofagach jednojądrzastych, ale nie w leukocytach polimorfojądrowych) może wiązać się z fibronektyną i VCAM-1. Możliwą rolą makrofagów jądrowych w zmianach kłębuszkowych jest: 1 fagocytoza: może pomagać w usuwaniu reagentów immunologicznych, ale także aktywować inne reakcje biosyntezy, 2 prezentacja antygenu: naciekające jednojądrzaste makrofagi głównie wyrażają antygeny MHC klasy II I wyzwalają kłębuszkową komórkową odpowiedź immunologiczną in situ, 3 wytwarzają cytokiny, pośredniczą w kłębuszkowej odpowiedzi zapalnej, 4 prokoagulant i aktywność fibrynolityczną, 5 czynnik aktywujący płytki, 6 enzym degradujący matrycę: enzym degradujący macierz degradujący nerki Mała błoniasta membrana piwniczna, 7 innych: proteaza, pomaga w rozpuszczaniu kompleksów immunologicznych związanych z kłębuszkami nerkowymi, 8 reaktywnych metabolitów tlenu, 9 substancji wazoaktywnych, 10 białek kationowych.
Mechanizm agregacji płytek w zmianach kłębuszkowych jest nadal niejasny. Niektóre substancje uwalniane przez płytki krwi mogą uszkadzać kłębuszki. Bioaktywne lipidy obejmują czynnik aktywujący płytki i tromboksan A2, zwężający naczynia krwionośne, który zmniejsza nerkę. Mały współczynnik filtracji kulkowej, czynnik wzrostu pochodzący z płytek krwi może promować proliferację i skurcz mezangium, a także sprzyjać przyciąganiu chemicznemu leukocytów mezangialnych, wzmocnić odpowiedź zapalną, czynnik płytkowy IV jest nie tylko czynnikiem chemotaktycznym leukocytów, ale także kationem Białko, w toczniowym zapaleniu nerek, błoniastym kłębuszkowym zapaleniu nerek, błoniastym proliferacyjnym kłębuszkowym zapaleniu nerek i segmentowym stwardnieniu kłębuszków nerkowych, czynnik płytkowy IV można znaleźć w połączeniu z kłębuszkowymi miejscami anionowymi ścian naczyń włosowatych, płytkami krwi Źródłowa heparanaza może również zakłócać barierę anionową kłębuszkowej błony podstawnej Inne czynności płytek i produkty, które mogą powodować zmiany kłębuszkowe obejmują: C3 i C5, które aktywują kaskadę dopełniacza oraz aminy wazoaktywne, takie jak histamina i serotonina. Ten ostatni ma bezpośrednią nefrotoksyczność, czynnik aktywujący płytki ma stan zapalny, skurcz mięśni gładkich, aktywność podwyższania ciśnienia krwi, czynnik aktywujący płytki z krwi Mała płytka, leukocyty polimorfojądrowe, monocyty, komórki śródbłonka, uwalnianie komórek zrębu rdzeniastego nerki i komórek mezangialnych, endotoksyna, C3, C5, segment Fc immunoglobuliny, leukotrieny, pochodzące z płytek Czynniki wzrostu, jony wapnia i wazoaktywne peptydy biorą udział w procesie fagocytozy. Czynnik aktywujący płytki krwi może powodować agregację płytek, aktywację i degranulację, chemotaksję i aktywację leukocytów, aktywację i skurcz komórek mezangialnych w celu wytworzenia metabolitów i aktywności kwasu arachidonowego. Metabolity tlenu, które zmieniają przepuszczalność i ton mikrokrążenia, aktywują dopełniacz i mają działanie immunosupresyjne Czynniki wzrostu i cytokiny są cząsteczkami polipeptydowymi, które wiążą się ze specyficznymi receptorami na powierzchni komórek docelowych i inicjują szereg odpowiedzi komórkowych. Niektóre z tych czynników są wytwarzane przez komórki i / lub komórki zapalne samej nerki, działając w sposób parakrynny na sąsiednie komórki lub działając w sposób autokrynny. Ostatnio podjęto wysiłki w celu identyfikacji różnych czynników dla komórek kłębuszkowych. Efekty biologiczne można przewidzieć w XXI w. Ten obszar badań zapewni nowy wgląd w patogenezę zmian kłębuszkowych z udziałem układu immunologicznego.
Niektóre choroby kłębuszkowe powodują odkładanie fibryny w kłębuszku nerkowym, co sugeruje, że układ krzepnięcia odgrywa rolę w tworzeniu półksiężyca. Niektórzy uważają, że długotrwałe odkładanie fibryny prowadzi do stwardnienia nerek, a badania morfologiczne sugerują, że przy początkowej zmianie Gdy fragment błony podstawnej kłębuszków nerkowych i czynnik Hagemana są uwalniane do kapsułki Baumana, aktywacja endogennego szlaku krzepnięcia wytwarza fibrynę, środek chemotaktyczny leukocytów, co prowadzi do agregacji monocytów i tworzenia półksiężyca, produktów degradacji fibryny. Działa toksycznie na komórki śródbłonka i komórki mezangialne Oprócz czynnika prokoagulacyjnego i fibrynolitycznego czynnik Hagemana ma również wiele efektów biologicznych, takich jak chemotaksja i aktywacja leukocytów, aktywacja dopełniacza, produkcja kalikreiny i bradykininy oraz niewielki wzrost nerek. W odniesieniu do zmian kulkowych udowodniono, że fibryna, która bierze udział w immunologicznej chorobie kłębuszkowej, jest wytwarzana głównie przez egzogenne szlaki krzepnięcia. Monocyty, które atakują kłębuszki nerkowe, są kluczowym źródłem aktywności prokoagulacyjnej czynnika tkankowego, a komórki jednojądrzaste współpracują z T. Komórka wytwarza co najmniej 3 różne czynniki prokoagulacyjne, kompleksy immunologiczne, przeciwciała wiążące się z komórką, endotoksynę i fitohemagglutyninę, które wyzwalają cząsteczki jednojądrzaste Aktywność prokoagulacyjna komórek, monocytów, uwalnia także czynniki jednojądrzaste (takie jak TNF lub IL-1), aby stymulować aktywność czynnika tkankowego komórek śródbłonka, a zmniejszenie szybkości degradacji fibryny sprzyja również zmianom kłębuszkowym związanym z fibryną.
Układ dopełniacza ma podwójną rolę w zapobieganiu odkładaniu się kompleksów immunologicznych w tkankach, a także w promowaniu odpowiedzi immunologicznych Uzupełnienia powodują zmiany kłębuszkowe poprzez dwa różne mechanizmy: 1C5a wyzwala odpowiedź leukocytów, 2MAC (kompleks ataku błony) bezpośrednie uszkodzenie Zdolność, C4a, C3a, C5a mają aktywność chemotaktyczną po aktywacji dopełniacza, co może prowadzić do agregacji i aktywacji leukocytów polimorfojądrowych. Leukocyty polimorfojądrowe mogą także immunoadherezować z aktywowanymi składnikami dopełniacza poprzez CR1 i CR3. MAC może bezpośrednio prowadzić do nerek. Małe zmiany kulkowe bez potrzeby komórkowej próbki biopsji nerki u pacjentów z kłębuszkowym zapaleniem nerek, w którym pośredniczy ludzki kompleks immunologiczny (toczniowe zapalenie nerek, błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek, nefropatia IgA, paciorkowcowe zakaźne zapalenie kłębuszków nerkowych) MAC można znaleźć na MAC, MAC może zniszczyć integralność błony komórkowej, co prowadzi do napływu jonów wapnia, zaburzając wewnątrzkomórkową funkcję metaboliczną, tworzenie MAC ostatecznie prowadzi do zmian kłębuszkowych i białkomoczu. Eksperymenty in vitro pokazują, że składnik dopełniacza zaangażowany w szlak klasyczny może być Utrzymanie rozpuszczalności krążących kompleksów immunologicznych poprzez zakłócanie agregacji kompleksów immunologicznych przez fagocytozę przez jednojądrzasty układ fagocytowy, dopełniacz może być uwarunkowany Rola promowania kompleksu immunologicznego klirensu hepatocytów, szlak aktywacji zastępowania dopełniacza in vitro może rozpuścić wytrącony kompleks immunologiczny, częstość występowania kłębuszkowego zapalenia nerek jest zwiększona u pacjentów z dziedzicznym niedoborem dopełniacza.
Aktywne metabolity obejmują anion nadtlenkowy, nadtlenek wodoru, rodniki hydroksylowe i kwas podchlorawy, aktywne metabolity tlenu, interakcje z błoną komórkową nienasyconych kwasów tłuszczowych, nukleotydy DNA i grupy tiolowe białek. Aktywnymi metabolitami tlenu mogą być bezpośrednio lub Pośrednio hamuje kłębuszkową błonę podstawną przez aktywację proteaz (kolagenazy, żelatynazy) w celu ułatwienia degradacji kłębuszkowej błony podstawnej, a struktura kłębuszkowa jest fluorowcowana przez oddziaływanie z pochodnymi kwasu podchlorawego w celu pośredniczenia w cytotoksyczności i cytotoksyczności. Liza komórek błonowych, ekspansja mikrokrążenia prowadzi do zmian w wewnętrznej kłębuszkowej wewnętrznej aktywności metabolicznej komórki (wzrost cAMP, metabolizm kwasu arachidonowego, synteza RAF i TNFα), pośrednie skutki reaktywnych metabolitów tlenu obejmują: chemotaksję i adhezję leukocytów, kompleksowanie immunologiczne Sieciowanie, zmiana odporności komórkowej.
Eikostabilne nienasycone kwasy tłuszczowe są autologicznie skutecznymi substancjami pochodzącymi z kwasu arachidonowego i innych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych Prostaglandyny i tromboksan pochodzą ze szlaku cyklooksygenazy, leukotrieny pochodzą ze szlaku lipooksygenazy, prostaglandyny E2 może zmniejszać odkładanie się kompleksów immunologicznych, hamować syntezę kolagenu, zmniejszać stwardnienie kłębuszków nerkowych, hamować funkcję limfocytów T i B, hamować agregację makrofagów i wyrażać antygen Ia oraz hamować cytokiny (czynnik martwicy nowotworu i interleukinę). -1), uwalnianie enzymów lizosomalnych i aktywnych metabolitów tlenu, może utrzymywać nerkowy przepływ krwi w celu utrzymania wskaźnika filtracji kłębuszkowej, komórki mezangialne są głównym źródłem prostaglandyny E2, tromboksan A2 może zmniejszać kłębuszki nerkowe Szybkość filtracji leukotrienu B4 ma działanie chemotaktyczne na leukocyty, co może promować ekspresję receptora dopełniacza 1 i uwalniać enzymy lizosomalne i metabolity reaktywnych form tlenu, a także zwiększać ich adhezję do komórek śródbłonka.
Endotelina obejmuje grupę substancji peptydowych, których wpływ na czynność nerek obejmuje: zwiększony nerkowy opór naczyniowy, zmniejszoną szybkość filtracji kłębuszkowej, nerkowy przepływ krwi i współczynnik ultrafiltracji, zmieniony transport sodu i endotelinę kłębuszkową z śródbłonka. Wytwarzane są komórki i komórki mezangialne, komórki mezangialne wyrażają receptor endoteliny, transformujący czynnik wzrostu beta, trombina i tromboksan mogą stymulować hodowane komórki mezangialne do produkcji endoteliny, która może kurczyć się i namnażać komórki mezangialne. I syntetyczne 20-węglowe nienasycone kwasy tłuszczowe, czynnik wzrostu pochodzący z płytek krwi i czynnik aktywujący płytki krwi, kilka czynników pochodzących ze śródbłonka może powodować rozszerzenie naczyń krwionośnych, czynnik relaksujący pochodzący ze śródbłonka jest synonimem tlenku zawierającego azot, a czynnik relaksujący pochodzący ze śródbłonka można zwiększyć Cykliczny poziom monofosforanu guanozyny w komórkach mezangialnych hamuje mitozę, hamuje skurcz mezangialny indukowany angiotensyną II oraz hamuje adhezję i agregację płytek krwi.
Zapobieganie
Profilaktyka zespołu nerczycowego
Początek i rokowanie tej choroby wiąże się z wieloma czynnikami: zapobieganie należy rozpocząć od własnego zdrowia, zwracać uwagę na rozsądną dietę, poprawiać sprawność fizyczną, poprawiać odporność, unikać kontaktu z toksycznymi substancjami, szkodliwymi lekami i chemikaliami, aby zmniejszyć uszkodzenie ciała. Aktywne zapobieganie infekcjom i różnym chorobom, ważnym czynnikiem wpływającym na skuteczność i długoterminowe rokowanie u pacjentów z zespołem nerkowym jest powikłanie zespołu nerczycowego i należy je aktywnie zapobiegać i leczyć.
Powikłanie
Powikłania zespołu nerczycowego Powikłania, postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek, mocznica
(a) infekcja
Główną przyczyną spadku odporności na infekcje u pacjentów z zespołem nerczycowym jest: 1 duża ilość IgG jest tracona w moczu. Brak czynnika 2B (alternatywnego elementu szlaku dopełniacza) prowadzi do defektów immunomodulujących efektów bakterii. 3 niedożywienie, niespecyficzna odpowiedź immunologiczna organizmu jest osłabiona, co powoduje upośledzenie funkcji immunologicznej. 4 Transferyna i cynk są w znacznym stopniu tracone z moczem Transferryna jest niezbędna do utrzymania prawidłowej funkcji limfocytów, a stężenie jonów cynku jest związane z syntezą tymozyny. 5 czynników lokalnych, wysięk opłucnowy, wodobrzusze, obrzęk skóry spowodowany pęknięciem skóry i ciężki obrzęk spowodowany osłabieniem lokalnych czynników humoralnych, osłabiona funkcja obronna, wszystkie są czynnikami wrażliwymi dla pacjentów z zespołem nerczycowym, przed pojawieniem się antybiotyków infekcja bakteryjna była Jedna z głównych przyczyn zgonów u pacjentów z zespołem nerczycowym, ciężkie zakażenia występują głównie u dzieci i osób starszych, a dorośli występują rzadziej, a klinicznie powszechne zakażenia obejmują: pierwotne zapalenie otrzewnej, zapalenie tkanki łącznej, infekcje dróg oddechowych i infekcje dróg moczowych. Rozpoznanie zakażenia zostało ustalone i należy je leczyć natychmiast.
(B) stan nadkrzepliwości i zakrzepica żylna
W zespole nerczycowym występuje nadkrzepliwość, głównie z powodu zmian czynników krzepnięcia krwi, w tym IX, spadku czynnika XI, V, VIII, czynnika X, fibrynogenu, poziomu β-tromboglobuliny i płytek krwi, adhezji płytek krwi Zwiększona kohezja, zmniejszona aktywność antytrombiny III i anty-plazminowa, w związku z tym zwiększone czynniki aglutynacyjne i prokoagulacyjne, zmniejszone czynniki przeciwzakrzepowe i antykoagulacyjne oraz uszkodzenie mechanizmu fibrynolitycznego, jest kompleksową chorobą nefropatii Przyczyna stanu nadkrzepliwości, stosowanie antybiotyków, hormonów i leków moczopędnych jest czynnikiem pogarszającym zakrzepicę żylną, hormony odgrywają rolę w białkach krzepnięcia, podczas gdy leki moczopędne koncentrują krew i zwiększają lepkość krwi.
W zespole nerczycowym, gdy albumina osocza jest mniejsza niż 2,0 g / d1, ryzyko zakrzepicy żył nerkowych wzrasta. Większość ludzi uważa, że zakrzep najpierw powstaje w małej żyle, a następnie rozszerza się, ostatecznie obejmując żyłę nerkową, zakrzepicę żył nerkowych, w błonie. Do 50% pacjentów z chorobami nerek, w innych typach patologicznych, częstość występowania wynosi od 5% do 16%, ostry typ zakrzepicy żył nerkowych może charakteryzować się nagłym początkiem bólu krzyża, krwiomocz, leukocytozym, zwiększone białko moczu i Zaburzenia czynności nerek, przewlekli pacjenci bez żadnych objawów, ale krew w miedniczce nerkowej po zakrzepicy często pogarsza białkomocz lub słabą reakcję na leczenie, z powodu zrzucania zakrzepów, powszechna jest zatorowość pozakrzepowa, może wystąpić zatorowość płucna, ale także Występują zaburzenia czynności kanalików nerkowych, takie jak cukrzyca, kwasica moczowa i kwasica kanalików nerkowych, jasne rozpoznanie wymaga wenografii nerkowej, USG Dopplera, CT, IMR i inne nieinwazyjne badania są również pomocne w diagnozowaniu, potencjał beta-tromboprotein w osoczu Zakrzepica, zwiększone stężenie α2-anty-plazmin we krwi jest również uważane za marker zakrzepicy żył nerkowych, a częstość zakrzepicy żył głębokich obwodowych wynosi około 6%, co jest częste u małych Głębokie żyły, tylko 12% ma objawy kliniczne, 25% można znaleźć za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej, częstość występowania zatorowości płucnej wynosi 7%, 12% nadal nie ma objawów klinicznych, inne żyły są rzadkie, zakrzepica tętnicza jest rzadka, ale u dzieci Chociaż częstość zakrzepicy jest dość niska, tętnice są tak częste jak zajęcie żylne.
(trzy) ostra niewydolność nerek
Ostra niewydolność nerek jest najpoważniejszym powikłaniem zespołu nerczycowego, często wymagającym leczenia dializą. Najczęstsze przyczyny to: 1 zmiany hemodynamiczne: zespół nerczycowy często ma hipoproteinemię i choroby naczyniowe, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku z małymi nerkami Miażdżyca, bardzo wrażliwa na objętość krwi i spadek ciśnienia krwi, więc gdy ostra utrata krwi, wymioty, utrata płynów spowodowana przez biegunkę, uraz chirurgiczny, wodobrzusze, masywna diureza i stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych, może dodatkowo obniżyć ciśnienie krwi, prowadząc do perfuzji nerek Nagły spadek, który z kolei zmniejsza szybkość filtracji kłębuszkowej, a także z powodu obrzęku, zwyrodnienia i martwicy cewkowych komórek nabłonkowych po ostrym niedokrwieniu, co prowadzi do ostrej niewydolności nerek. 2 obrzęk śródmiąższowy nerek: hipoproteinemia może powodować obrzęk tkanek obwodowych, prowadzi również do obrzęku śródmiąższowego nerek, ucisku obrzęku śródmiąższowego nerki ucisk kanalików nerkowych, tak że wzrost ciśnienia hydrostatycznego w kanalikach bliższych kapsułki, obniżenie GFR. 3 ostre śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane przez leki. 4 dwustronna zakrzepica żył nerkowych. 5 zwężenie naczyń: pacjenci z częściowym zespołem nerczycowym widzą zwiększone stężenie reniny w hipoproteinemii, renina zmniejsza tętnice nerkowe i zmniejsza GFR Ten stan występuje częściej u starszych pacjentów ze zmianami naczyniowymi. 6 Skoncentrowane odlewy białkowe blokują dystalne kanaliki: mogą być zaangażowane w jeden z mechanizmów ostrej niewydolności nerek w zespole nerczycowym. Zespołowi nerczycowemu często towarzyszy rozległe połączenie kłębuszkowych procesów nabłonka stopy, a otwory pękające znikają, co skutecznie zmniejsza efektywny obszar filtracji. 8 szybkie kłębuszkowe zapalenie nerek. 9 niedrożność dróg moczowych.
(cztery) zaburzenia czynności kanalików nerkowych
Zaburzenia czynności kanalików nerkowych w zespole nerczycowym, częściej występujące u dzieci, uważa się, że mechanizm ten polega na dużej reabsorpcji białka filtracyjnego przez kanaliki nerkowe, co powoduje uszkodzenie komórek nabłonka cewkowego, często objawiające się cukrzycą, aminokwasurią, moczem o dużej zawartości fosforanów, nerkami Mała utrata rurki spowodowana kwasicą potasu i wysokim stężeniem chlorków, gdzie różnorodne zaburzenia czynności kanalików nerkowych często prowadzą do złych rokowań.
(5) Nieprawidłowy metabolizm kości i wapnia
W zespole nerczycowym białko wiążące VitD (Mw65000) i kompleks VitD w krążeniu krwi są tracone z moczem, powodując obniżenie poziomu 1,25 (OH) 2VitD3, powodując nieprawidłowe wchłanianie wapnia w jelitach i tolerancję kości na PTH. Zespół nerczycowy często objawia się hipokalcemią, czasem z miękkim włóknieniem i włóknisto-torbielowatym zapaleniem kości spowodowanym nadczynnością przytarczyc i niedożywieniem kości związanym z niewydolnością nerek w zespole nerczycowym, zwykle rzadziej niż choroba pozanerkowa Mocznica jest poważniejsza.
(6) Zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne
Zespół choroby nerek utrata moczu białka wiążącego tarczycę (TBG) i białka wiążącego kortykosteroidy (CBG), kliniczna czynność tarczycy może być normalna, ale TBG i T3 w surowicy często zmniejszają się, poziomy wolnych T3 i T4, poziomy TSH są prawidłowe z powodu CBG we krwi i 17-hydroksykortyzol jest zmniejszony, można zmienić stosunek wolnego i związanego kortyzolu, odpowiedź kortyzolu tkankowego na dawkę farmakologiczną jest również inna niż normalna, ze względu na ceruloplazminę (Mw151000), transferynę (Mw80000) i utratę albuminy z moczem Zespół nerczycowy często obniża stężenie miedzi w surowicy, żelaza i cynku, niedobór cynku może powodować impotencję, zaburzenia smaku, oporność na rany i uszkodzenia immunologiczne za pośrednictwem komórek itp. Ciągłe zmniejszanie transferyny może powodować kliniczne leczenie żelaza Odporna niedokrwistość hipochromiczna na małe komórki, ponadto ciężka hipoproteinemia może prowadzić do trwałej zasadowicy metabolicznej, wodorowęglan białka w osoczu zostanie zmniejszony o 3 mmol / l ze względu na 10 g / l redukcji białka w osoczu.
Objaw
Objawy zespołu nerczycowego częste objawy białkomocz hipoproteinemia poporodowa niewydolność nerek obrzęk olej moczowy uporczywy obrzęk niedrożność nadnerczy paznokcie półkoliste kłębuszkowe kłębuszkowe kłębuszkowe "trzy wysokie" kłębuszkowe błony podstawnej
Istnieją cztery główne cechy zespołu nerczycowego, a mianowicie ogromny białkomocz, hipoproteinemia, hipercholesterolemia i znaczący obrzęk ogólnoustrojowy.
1, duża ilość proteinurii
Duża ilość białkomoczu jest markerem zespołu nerczycowego. Głównym składnikiem jest albumina, która zawiera również inne składniki białek osocza. Przepuszczalność kłębuszkowej błony podstawnej jest podstawową przyczyną białkomoczu, bariery ładunkowej i bariery mechanicznej (kapilara kłębuszkowa). Zmiany bariery porów naczyniowych), reabsorpcja komórek nabłonkowych kanalików nerkowych i pojemność kataboliczna mają również wpływ na powstawanie białkomoczu, szybkość filtracji kłębuszkowej, stężenie białka w osoczu i spożycie białka bezpośrednio wpływają na stopień białkomoczu, nerki Gdy szybkość filtracji kuli jest zmniejszona, białkomocz zmniejsza się. W ciężkiej hipoproteinemii wydalanie białka z moczem może być zwiększone, a dieta wysokobiałkowa może zwiększać wydalanie białka z moczem. Dlatego tylko codzienna metoda kwantyfikacji białka nie może dokładnie określić stopnia białka w moczu, może dodatkowo sprawić, że klirens albuminy, białko w moczu / kreatynina (> 3,5 często białkomocz w zakresie nefropatii), wykrywanie elektroforezy białek w moczu składników IgG w moczu Zwiększona sugestia, że selektywność białka w moczu jest niska, a wartość kliniczna selektywności białka w moczu nie jest dodatnia i została zastosowana oszczędnie.
2, hipoproteinemia
Jest to druga cecha zespołu nerczycowego. Albumina w surowicy jest mniejsza niż 30 g / l. Synteza albuminy jest zwiększona w wątrobie podczas zespołu nerczycowego. Gdy dieta zawiera wystarczającą ilość białka i kalorii, wątroba pacjenta codziennie syntetyzuje albuminę. Około 22,6 g, czyli znacznie więcej niż codzienne 15,6 g normalnej osoby. Gdy efekt kompensacyjny albuminy syntetycznej wątroby nie wystarczy, aby zrekompensować utratę białka w moczu, nastąpi hipoproteinemia, hipoproteinemia i wydalanie białka z moczem. Różnica nie jest taka sama.
Pacjenci z zespołem nerczycowym zwykle mają ujemny bilans azotowy. Przy dużym obciążeniu białkiem można je przekształcić w dodatni bilans azotowy. Wysokie obciążenie białkami może zwiększać wydalanie białka z moczem z powodu zwiększonego białka filtracji kłębuszkowej, więc podwyższenie białka w osoczu nie jest oczywiste. Jednak jednoczesne przyjmowanie inhibitora enzymu konwertującego angiotensynę może hamować wydalanie białka z moczem, a stężenie albuminy można znacznie zwiększyć.
Warto zauważyć, że w przypadku hipoproteinemii wiązanie leku z albuminą jest zmniejszone, a stężenie wolnego leku we krwi jest zwiększone, co może zwiększyć toksyczność leku.
W zespole nerczycowym można zmieniać różnorodne składniki białek osocza, zwiększać globulinę α2 i β, globulina α1 jest normalna, poziom IgG jest znacznie obniżony, a poziomy IgA, IgM, IgE są prawidłowe lub podwyższone, fibrynogen, czynnik krzepnięcia V, VII, VIII, X mogą wzrosnąć, mogą być związane ze zwiększoną syntezą wątroby, ze wzrostem liczby płytek krwi, zmniejszonym poziomem antytrombiny III (czynnik związany z heparyną), prawidłowym lub podwyższonym stężeniem białka C i białka S, ale zmniejszoną aktywnością Przyczyni się to do stanu nadkrzepliwości, wzrostu produktów degradacji fibryny w moczu (FDP), odzwierciedlając zmiany przepuszczalności kłębuszków, krótko mówiąc, zwiększone są różne pro-czynniki krzepnięcia krwi i aglutynacji, Mechanizm przeciwdziałania aglomeracji i fibrynolizy jest upośledzony Z powodu połączonych skutków hipercholesterolemii i hiperfibrynogenem lepkość plazmy wzrasta, a gdy śródbłonek naczyniowy jest uszkodzony, może wystąpić spontaniczna zakrzepica.
Ponadto transportery są również zmniejszone, takie jak białko z ważnymi jonami metali (miedź, żelazo, cynk), białka, które wiążą się z ważnymi hormonami (tyroksyną, kortyzolem, prostaglandynami) i aktywnym 25- (OH) D3. Zmniejszony, ten ostatni może prowadzić do wtórnej nadczynności przytarczyc, zaburzeń metabolizmu wapnia i fosforu, powodując chorobę kości nerek, trwałe obniżenie transferyny, zmiany w stosunku hormonów, że glukokortykoidy są wolne i wiązane u leczonych pacjentów , co prowadzi do zmian w metabolizmie i skuteczności leku.
Zbadać
Badanie zespołu nerczycowego
Inspekcja laboratoryjna
1. Rutynowe badanie moczu: prosta nefropatia, 24h ilościowo powyżej 0,1g/ kg, sporadycznie niewielka ilość czerwonych krwinek, nefropatia nerczycowa oprócz białkomoczu w różnym stopniu, krwiomocz mikroskopowy lub zgrubny.
2. Test biochemiczny krwi: wykazał hipoalbuminemię (albuminemia <30 g/l, niemowlę <25 g/l), stosunek albuminy i globuliny został odwrócony, elektroforeza białek surowicy wykazała wzrost białka sferycznego, znacznie cholesterol we krwi zwiększona (dzieci > 5,7 mmol/l, niemowlęta > 5,1 mmol/l).
3. Określenie czynności nerek: Przejściowa łagodna azotemia może wystąpić w fazie skąpomoczu, a czynność nerek w przypadku nefropatii prostej jest zwykle prawidłowa. Wzrost wskazuje na nefropatię nerczycową.
4. Oznaczanie dopełniacza w surowicy: pomocne jest rozróżnienie prostej nefropatii i nefropatii zapalenia nerek. Pierwsza ma normalny dopełniacz w surowicy, podczas gdy druga często ma różne stopnie hipokomplementemii, a C3 nadal spada.
5. Elektroforeza białek surowicy i moczu: Selektywność białek w moczu może być odzwierciedlona przez wykrycie składnika IgG w moczu i jednocześnie można odróżnić pseudomasywny białkomocz i białkomocz łańcucha lekkiego. stosunek białka jest mniejszy niż 0,1, jest to białkomocz selektywny (sugerujący prostą nefropatię), a większy niż 0,5 oznacza białkomocz nieselektywny (sugerujący nefropatię nerczycową).
6. Badanie immunologiczne surowicy: wykrywanie przeciwciał przeciwjądrowych, przeciwciał przeciwko dwuniciowemu DNA, przeciwciał anty-Sm, przeciwciał anty-RNP, przeciwciał antyhistonowych, markerów wirusa zapalenia wątroby typu B i czynników reumatoidalnych, krążących kompleks immunologiczny do odróżnienia pierwotnego i wtórnego zespołu nerczycowego.
7. Wykrywanie białek związanych z krzepnięciem i fibrynolizą: takich jak fibrynogen i czynniki V, VII, VIII i X, antytrombina III, produkty degradacji fibryny w moczu (FDP) itp. Wykrywanie może odzwierciedlać koagulację stan organizmu i stanowią podstawę do podjęcia terapii przeciwzakrzepowej.
8. Oznaczanie enzymów w moczu: oznaczanie lizozymu w moczu, N-acetylo-β-glukozaminidazy (NAG) itp. jest pomocne w ustaleniu, czy występuje jednoczesne uszkodzenie śródmiąższowe kanalików nerkowych.
Inne kontrole
1. Badania obrazowe, takie jak USG B: wykluczyć wrodzone wady rozwojowe nerek.
2. Przezskórna biopsja nerki: w przypadku dzieci ze zdiagnozowaną nefropatią typu zapalenia nerek lub ze słabą odpowiedzią na terapię glikokortykosteroidami należy wykonać biopsję nerki na czas, aby dokładniej wyjaśnić typ patologiczny i ukierunkować opracowanie planu leczenia.
Diagnoza
Diagnoza różnicowa zespołu nerczycowego
Diagnoza
Rozpoznanie pierwotnego zespołu nerczycowego powinno być oparte na wieku pacjenta, początek choroby, charakterystyka przebiegu choroby, kompleksowa analiza objawów klinicznych i wyników laboratoryjnych w celu postawienia diagnozy, zespół nerczycowy z masywnym białkomoczem, hipoalbuminemią, obrzękiem i hiperlipidemią, rozpoznanie nie jest trudne , rozpoznanie zespołu pierwotnej nefropatii, po pierwsze, aby wykluczyć wtórny zespół nerczycowy, zmiany patologiczne w biopsji nerki pomagają potwierdzić rozpoznanie, kryteria diagnostyczne pierwotnego zespołu nerczycowego to: ① białko w moczu powyżej 3,5 g/d. ② Poziom albuminy osocza jest niższy niż 30g/L. ③ obrzęk. ④ zwiększone stężenie lipidów we krwi. Wśród nich do rozpoznania potrzebne są dwa z ① i ②. Pełna diagnoza powinna najpierw potwierdzić, czy jest to zespół nerczycowy, a następnie potwierdzić przyczynę i wykluczyć przyczyny wtórne i przyczyny genetyczne przed rozpoznaniem pierwotnego zespołu nerczycowego. w celu potwierdzenia rozpoznania patologicznego najlepiej wykonać biopsję nerki, a na koniec ustalić, czy występują powikłania, zwłaszcza powikłane infekcją, zakrzepicą i ostrą niewydolnością nerek.
Diagnostyka różnicowa
Zespół nerczycowy to grupa objawów o podobnych objawach klinicznych, a nie oddzielna choroba, której głównym objawem klinicznym jest masywna białkomocz Hipoproteinemię, obrzęk, hiperlipidemię, zespół nerczycowy z wielu przyczyn można podsumować w dwóch kategoriach, a mianowicie: pierwotnej i wtórnej.
Rozpoznanie pierwotnego zespołu nerczycowego należy najpierw odróżnić od wtórnego zespołu nerczycowego. Powszechne kliniczne wtórne zespoły nerczycowe, które należy odróżnić od tej choroby, obejmują głównie:
1. Purpura zapalenie nerek: Pacjent ma cechy wysypki, plamicy, bólu stawów, bólu brzucha i krwi w stolcu, a także ma cechy zapalenia nerek, takie jak krwiomocz, białkomocz, obrzęk, nadciśnienie itp. Jeśli cechy plamicy nie są typowe, Łatwo jest błędnie zdiagnozować jako pierwotny zespół nerczycowy.Wczesnemu stadium choroby często towarzyszy podwyższony poziom IgA w surowicy, rozlana hiperplazja mezangialna jest częstą zmianą patologiczną w biopsji nerki, a immunopatologia polega na tym, że IgA i C3 są głównymi złogami, więc nie jest trudno zidentyfikować.
2. Toczniowe zapalenie nerek: częstsze u kobiet w wieku od 20 do 40 lat, z gorączką, wysypką i bólem stawów, przeciwciałami przeciwjądrowymi w surowicy, przeciwciałami anty-ds-DNA, przeciwciałami anty-SM, obniżonym poziomem C3 dopełniacza. do rozrostu mezangium pod mikroskopem świetlnym zmiany biopsji nerki mają różne cechy, a immunopatologia jest „jasna”.
3. Nefropatia cukrzycowa: zwykle występuje u pacjentów z cukrzycą w wywiadzie od ponad 10 lat, która może objawiać się zespołem nerczycowym, zmianami mikronaczyniowymi w badaniu dna oka oraz biopsją nerki wykazującą pogrubienie kłębuszkowej błony podstawnej i przerost macierzy mezangialnej, typową zmianą jest tworzenie się guzka Kimmelstiela-Wilsona, a biopsja nerki może potwierdzić diagnozę.
4. Zapalenie nerek związane z wirusem zapalenia wątroby typu B: może objawiać się zespołem nerczycowym. Wiremia jest potwierdzona badaniem serologicznym wirusa, a składniki antygenowe wirusa zapalenia wątroby typu B stwierdza się w badaniu patologicznym nerek.
5. Ziarniniak Wegnera: martwicze zapalenie nosa i zatok, zapalenie płuc i martwicze kłębuszków nerkowych to trzy główne cechy choroby, a klinicznymi objawami uszkodzenia nerek są szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek lub zespół nerczycowy. podwyższony poziom gamma globuliny w surowicy, IgG, IgA.
6. Nefropatia amyloidowa: we wczesnym stadium może występować tylko białkomocz, zwykle po 3 do 5 latach, zespół nerczycowy, zwiększone stężenie gamma globuliny w surowicy, powiększone serce, wątroba, śledziona i gamma globulina w surowicy w Obrzęk śluzowaty liszajowaty rozpoznawany jest na podstawie biopsji nerki.
7. Zespół nerczycowy spowodowany przez nowotwór złośliwy: różne nowotwory złośliwe mogą powodować zespół nerczycowy poprzez mechanizm immunologiczny, a nawet zespół nerczycowy jest wczesną manifestacją kliniczną, dlatego pacjenci z zespołem nerczycowym powinni być leczeni. nowotwory złośliwe.
8. Nawrót przeszczepionej nerki po przeszczepieniu nerki: częstość nawrotów potransplantacyjnego zespołu nerczycowego wynosi około 10%, zwykle od 1 tygodnia do 25 miesięcy po zabiegu występuje białkomocz, a u biorcy często rozwija się ciężka choroba Zespół nerczycowy i utrata przeszczepionej nerki między 6 miesiącem a 10 rokiem życia.
9. Polekowy zespół nerczycowy: organiczne złoto, rtęć, D-penicylamina, kaptopryl (kaptopril) i niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą powodować zespół nerczycowy (takie jak nefropatia błoniasta) zwróć uwagę na historię leczenia, a terminowe wycofanie może złagodzić stan.
10. Nefropatia związana z ludzkim wirusem niedoboru odporności: nefropatia związana z ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV-AN) jest powikłaniem nerkowym u pacjentów z AIDS, które występuje częściej we wczesnym stadium zakażenia HIV i przed innymi poważnymi Zakażenia Brak czynników podatności na HIV (takich jak dożylne nadużywanie narkotyków, homoseksualizm, obszary i populacje o wysokiej zachorowalności na HIV), wczesne wykrywanie HIV i wykrywanie przeciwciał anty-HIV w połączeniu z innymi klinicznymi objawami HIV (takimi jak bezobjawowe zakażenia, uporczywe powiększenie węzłów chłonnych, Nowotwory wtórne) mogą być pomocne w diagnostyce HIV-AN w połączeniu z pacjentami z zespołem nerczycowym i białkomoczem w zakresie zespołu nerczycowego, zwłaszcza z ogniskowym odcinkowym stwardnieniem kłębuszków nerkowych z postępującym pogorszeniem czynności nerek w krótkim okresie. Patologia nerek spowodowana przez HIV-AN charakteryzuje się globalnym lub segmentowym zwężeniem i zapadnięciem ściany naczyń włosowatych kłębuszków z wyraźną proliferacją podocytów. Chorobę należy rozpatrywać tak długo, jak długo którykolwiek kłębuszki wykazuje globalne zapadnięcie się lub ponad 20% kłębuszków wykazuje zapadnięcie segmentowe. Kłębuszkowe komórki śródbłonka i śródmiąższowe leukocyty HIV-AN pod mikroskopem elektronowym mają dużą liczbę wtrąceń sieci kanalików (istniejących u 80% do 90% pacjentów z HIV-AN), co jest pomocne w ustaleniu rozpoznania.
11. Mieszana choroba tkanki łącznej uszkodzenie nerek: Pacjent ma twardzinę układową, toczeń rumieniowaty układowy i mieszane objawy zapalenia wielomięśniowego lub zapalenia skórno-mięśniowego w tym samym czasie, ale nie może zdiagnozować jednego z nich Choroba, wysokie miano przeciwciał Przeciwciało RNP można wykryć w surowicy, przeciwciało anty-SM jest ujemne, dopełniacz w surowicy jest prawie prawidłowy, uszkodzenie nerek wynosi tylko około 5%, głównie objawiające się białkomoczem i krwiomoczem, może również wystąpić zespół nerczycowy, czynność nerek Zasadniczo prawidłowa, zmiany patologiczne biopsji nerki są głównie mezangialne proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek lub nefropatia błoniasta, odpowiedź na glikokortykosteroidy jest dobra i rokowanie jest dobre.
12. Reumatoidalne zapalenie stawów Uszkodzenie nerek: Reumatoidalne zapalenie stawów występuje częściej u kobiet w wieku od 20 do 50 lat, a częstość występowania uszkodzenia nerek jest niska. Przyczyny uszkodzenia nerek mogą być następujące: reumatoidalne zapalenie stawów środek przeciwbólowy nefropatia, reumatoidalne zapalenie stawów powikłane amyloidozą nerkową, reumatoidalne zapalenie stawów powikłane kłębuszkowym zapaleniem nerek, reumatoidalne zapalenie stawów powikłane zespołem nerczycowym występuje bardzo rzadko, ma pozytywny wpływ na czynnik reumatoidalny Najczęstszą biopsją nerki jest kłębuszkowe zapalenie nerek, które może ulec poprawie po leczeniu kortykosteroidami.
13. Krioglobulinemia uszkodzenie nerek: klinicznie występująca plamica, bóle stawów, objaw Raynauda, powiększenie wątroby i śledziony, powiększenie węzłów chłonnych, zaburzenia widzenia, omdlenia naczyniowe i zakrzepica mózgu itp. Jednocześnie powikłana kłębuszkowym zapaleniem nerek, należy rozważyć tę chorobę Dalsze potwierdzenie zwiększonego stężenia krioglobuliny we krwi może potwierdzić diagnozę Krioglobulinemia może powodować uszkodzenie nerek Klinicznie u 1/3 pacjentów rozwija się przewlekła choroba kłębuszków nerkowych, główne objawy to białkomocz i mikroskopijny krwiomocz, często występuje zespół nerczycowy i nadciśnienie tętnicze, a rokowanie jest złe.Niewielka liczba pacjentów wykazuje ostry zespół nerczycowy, a niektórzy mogą wykazywać szybko postępujący zespół nerczycowy, który bezpośrednio rozwija się do schyłkowej niewydolności.
14. Sarkoidoza z uszkodzeniem nerek: sarkoidoza jest rzadką wielonarządową chorobą ziarniniakową o nieznanej etiologii. Zajęcie nerek jest rzadkie. Kliniczne uszkodzenie nerek dotyczy około 1%. Biopsja nerki i sekcja zwłok Nefropatia została stwierdzona u 20% pacjentów w momencie rozpoznania, z których większość wystąpiła w wieku od 30 do 50 lat, i zarówno mężczyzn, jak i kobiety mogły rozwinąć się choroba.Rozpoznanie zależy głównie od badań laboratoryjnych i zdjęć klatki piersiowej, węzłów chłonnych, skóry, wątroby i biopsji nerek oraz podwyższona aktywność enzymu konwertującego angiotensynę w surowicy.W celu ułatwienia diagnozy uszkodzenia nerek związane z sarkoidozą można podzielić na: ziarniniak bezpośrednio naciekający nerkę, uszkodzenie nerek spowodowane nieprawidłowym metabolizmem wapnia oraz kłębuszkowe zapalenie nerek.
15. Fibrynoplastyczna glomerulopatia: częściej występuje w wieku od 40 do 60 lat i częściej występuje u mężczyzn. Większość pacjentów ma mikroskopijny krwiomocz, a prawie wszyscy pacjenci mają białkomocz, a 60% do 70% pacjentów ma białkomocz w kategorii zespołu nerczycowego, ponad 50% pacjentów ma nadciśnienie, większość z nich nie ma choroby ogólnoustrojowej, a kilka przypadków ma nowotwory złośliwe, a mikroskopia elektronowa wykazuje obecność substancji przypominających włókna amyloidu lub puste struktury przypominające mikrotubule Materiał włóknisty, ale barwienie czerwienią Kongo i tioflawiny T jest ujemne. Obecnie oba są uważane za tę samą chorobę.
16. Glomerulopatia kolagenu III: może dotyczyć zarówno dorosłych, jak i dzieci, częściej u mężczyzn, dziedziczenie autosomalne recesywne, często charakteryzuje się białkomoczem i zespołem nerczycowym oraz prawidłową czynnością nerek przez długi czas, a następnie stopniowo przeszła w przewlekłą niewydolność nerek.Badanie histopatologiczne biopsji nerki jest jedynym sposobem rozpoznania tej choroby.Immunofluorescencja wykazała, że powiększony obszar mezangialny i całe naczynia włosowate były silnie dodatnie dla kolagenu III.
17. Glomerulopatia fibronektyny: początek choroby występuje między 14 a 59 rokiem życia i częściej występuje u młodych osób poniżej 30 roku życia. Może dotyczyć zarówno mężczyzn, jak i kobiet. Choroba jest dziedziczona autosomalnie dominująco, i białkomocz jest podstawowym powszechnym objawem klinicznym choroby, 50% pacjentów ma nadciśnienie tętnicze, biopsja nerki badanie patologiczne wykazuje jednorodne substancje szkliste w obszarze mezangialnym i podśródbłonkowym pod mikroskopem świetlnym (PAS dodatni), barwienie czerwienią Kongo jest ujemne i elektronowe badanie mikroskopowe pokazuje pętle kapilarne światło jest wypełnione drobnoziarnistym materiałem o dużej gęstości elektronów i normalnej grubości błony podstawnej. Te włókna z ujemnym wynikiem czerwieni Kongo mają mniejszą średnicę niż te w chorobie immunotubularnej, a ich rozmieszczenie jest zgodne z obserwowanym materiałem PAS-dodatnim pod mikroskopem świetlnym. Badanie immunopatologiczne wykazało, że kłębuszki były silnie dodatnie pod względem barwienia fibronektyną i rozproszone w obszarze mezangialnym i podśródbłonkowym, co było pomocne w diagnostyce.
18. Glomerulopatia lipoproteinowa: częstsza u mężczyzn, przeważnie sporadyczna, kilka przypadków rodzinnych, wszyscy pacjenci mają białkomocz, a niektórzy stopniowo przechodzą do białkomoczu z zakresem nerczycowym, lipoproteinuria Zator nie tworzy się poza nerkami i jego cechą patologiczną jest obecność „zatoru lipoproteinowego” ze zmianami laminarnymi w silnie poszerzonej jamie pętli kłębuszkowej włośniczkowej, a także nieprawidłowy metabolizm lipidów we krwi, diagnoza nie jest trudna do ustalenia, nie ma dokładnego i skutecznego leczenia tej choroby .
