szpiczak mnogi
Wprowadzenie
Wprowadzenie do szpiczaka mnogiego Szpiczak mnogi (MM) jest najczęstszym rodzajem złośliwej choroby komórek plazmatycznych, znanej również jako szpiczak, szpiczak komórek plazmatycznych lub choroba Kahlera. Dopiero w 1889 r. Kahler opisał szczegółowo przypadki tego szpiczaka mnogiego Ogólnie znany i rozpoznawany przez ludzi. Szpiczak mnogi charakteryzuje się złośliwą proliferacją monoklonalnych komórek plazmatycznych i wydzielaniem dużej liczby monoklonalnych immunoglobulin. Szacuje się, że częstość występowania wynosi 2 ~ 3/100 000, a stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 1,6: 1. Większość pacjentów ma> 40 lat, a czarni są 2 razy biały. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,002% Wrażliwi ludzie: brak konkretnych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: hiperkalcemia, zaburzenia świadomości
Patogen
Etiologia szpiczaka mnogiego
(1) Przyczyny choroby
Etiologia MM nie została jeszcze w pełni wyjaśniona. Obserwacje kliniczne, badania epidemiologiczne i eksperymenty na zwierzętach sugerują, że promieniowanie jonizujące, przewlekła stymulacja antygenowa, czynniki genetyczne, infekcje wirusowe, mutacje genetyczne mogą być związane z patogenezą MM, a na MM mają wpływ bomby atomowe. Częstość występowania promieniowania zawodowego lub terapeutycznego w populacji jest znacznie wyższa niż normalnie, a im wyższa dawka promieniowania, tym większa częstotliwość, co sugeruje, że promieniowanie jonizujące może wywołać chorobę, okres inkubacji jest dłuższy, czasem nawet do 15 lat Powyżej
Dlatego czynniki genetyczne, promieniowanie jonizujące, przewlekła stymulacja antygenem itp. Mogą być związane z występowaniem tej choroby.
(dwa) patogeneza
Chociaż uważa się, że komórki nowotworowe MM wyrażają głównie charakterystykę komórek B-plazmatycznych, ich źródłem jest złośliwa transformacja komórek prekursorowych hematopoezy wcześniej niż komórek pre-B.
Jeśli chodzi o mechanizm złośliwej transformacji hematopoetycznych komórek progenitorowych, nie został on jeszcze w pełni wyjaśniony. Istnieje wiele dowodów na to, że występowanie MM jest związane z onkogenami.
Zwrócono uwagę na związek między cytokinami limfokiny, czynnikami wzrostu, interleukinami, czynnikami stymulującymi kolonię i szpiczakiem W ostatnich latach proces proliferacji, różnicowania i dojrzewania komórek B jest związany z różnymi limfokinami. Nieprawidłowa regulacja wydzielania limfocytów może być związana z patogenezą MM, w związku z czym niektórzy próbowali przeciwciała IL-6 w leczeniu MM, a skuteczność należy jeszcze ocenić.
Zmiany osteolityczne są jedną z ważnych cech MM. Obecnie uważa się, że zmiany osteolityczne nie są powodowane przez bezpośrednią erozję kości przez komórki nowotworowe, ale przez wydzielanie niektórych czynników przez komórki nowotworowe w celu aktywacji osteoklastów. 1, toksyna limfocytów, czynnik martwicy nowotworów (TNF) i czynnik aktywujący osteoklasty (OAF), w aktywności OAF pośredniczy IL-1, limfotoksyna, TNF, czynniki te mogą aktywować osteoklasty, prowadząc do kości Luźne, zniszczenie kości, inne badanie wykazało, że długa utrata ramienia chromosomu 6 może sprzyjać wzrostowi TNF, OAF, zaostrzeniu zmian osteolitycznych, interferonu gamma i hormonu kory nadnerczy może hamować wytwarzanie tych czynników.
Różnorodne objawy kliniczne MM są spowodowane niekontrolowaną proliferacją, infiltracją i wydzielaniem dużej liczby monoklonalnych immunoglobulin przez złośliwe klonalne komórki plazmatyczne: nadmierna proliferacja szpiku kostnego w pierwotnym miejscu komórek nowotworowych, prowadząca do zahamowania czynności krwiotwórczej szpiku kostnego; Rozległa infiltracja komórek nowotworowych może obejmować węzły chłonne, śledzionę, wątrobę, drogi oddechowe i inne części, powodując dysfunkcję dotkniętych tkanek i narządów: niektóre czynniki wydzielane przez komórki nowotworowe powodują zmiany osteolityczne i powiązane objawy; duża liczba monoklonalnych immunoglobulin wydzielanych przez komórki nowotworowe Białko pojawia się we krwi, powodując wzrost lepkości krwi i zaburzenia czynności krzepnięcia, podczas gdy nadmierne wydalanie łańcucha lekkiego z nerki powoduje uszkodzenie nerek, odkładanie się łańcucha lekkiego w tkankach i narządach powoduje uszkodzenie amyloidozy, podczas gdy normalna proliferacja komórek poliklonalnych w osoczu i odporność poliklonalna Synteza globuliny jest hamowana, a odporność organizmu jest zmniejszona, co łatwo powoduje wtórne zakażenie.
MM najczęściej atakuje kości, a kość beleczkowa chorej kości zostaje zniszczona. Jama szpiku kostnego jest wypełniona szarawobiałą tkanką nowotworową. Kość korowa jest przerzedzona lub uszkodzona przez korozję. Kość staje się miękka i krucha. Można ją przeciąć nożem i wyciąć tkankę nowotworową. Szaro-biała galaretowata próbka, jeśli krwawi, jest ciemnoczerwona. Tkanka nowotworowa może przenikać do kości korowej, przenikać do okostnej i otaczających tkanek. Pod mikroskopem komórki nowotworowe są rozproszone, o małej masie, złożone ze smukłej tkanki włóknistej i cienkościennych naczyń krwionośnych. Niewielka liczba guzów może być bogata we włókna siatkowe. Komórki nowotworowe są komórkami plazmatycznymi o różnych stopniach różnicowania. Te o dobrym różnicowaniu przypominają normalne dojrzałe komórki plazmatyczne. Słabo zróżnicowane komórki przypominają komórki tkankowe, o dużych ciałkach, nieregularnym kształcie i barwieniu niebiesko-cytoplazmatycznym. Paranukleus nie jest oczywisty, jądro jest duże, a chromina jest w porządku. Zawiera 1 lub 2 jąderka. Można je zobaczyć w dwujądrowych lub wielojądrzastych komórkach nowotworowych. Istnieją również komórki nowotworowe w rozkładzie ogniskowym. Nacieki pozaszpikowe występują częściej w wątrobie, śledzionie, węzłach chłonnych i innych. Tkanka siateczkowo-śródbłonkowa, występująca również w nerkach, płucach, sercu, tarczycy, jądrach, jajniku, przewodzie pokarmowym, macicy, nadnerczach i tkance podskórnej. W niektórych przypadkach (8% do 15%) tkanka nowotworowa i narządy mają amyloid W tym amyloidzie znaczące odkładanie, tj. Odkładanie łańcucha lekkiego immunoglobuliny, barwione czerwienią Kongo, wykazujące specjalny zielony i dichroizm, odpowiednio pod zwykłym mikroskopem świetlnym i mikroskopem optycznym, można zidentyfikować jako łańcuch lekki metodą immunofluorescencji. Wokół odkładania materiału występują reakcje olbrzymich komórek ciała obcego. Narządami najczęściej dotkniętymi są język, mięsień, przewód pokarmowy, nerka, mięsień sercowy, naczynia krwionośne, torebka stawowa i skóra.
Zapobieganie
Zapobieganie szpiczakowi mnogiemu
Wystąpienie tej choroby jest związane ze środowiskiem, dietą i innymi czynnikami, więc zapobieganie chorobie, poprawa stanu fizycznego pacjenta, aktywne leczenie chorób przewlekłych, unikanie kontaktu z promieniowaniem i truciznami chemicznymi oraz mają istotne znaczenie dla zapobiegania i leczenia chorób.
Przede wszystkim należy unikać kontaktu z czynnikami rakotwórczymi. W przypadku podejrzanej historii kontaktu lub objawów należy regularnie przeprowadzać badania fizykalne w celu wczesnego wykrycia i leczenia w odpowiednim czasie. Pacjenci powinni uczestniczyć w odpowiednich regularnych czynnościach w celu zmniejszenia odwapnienia, zwrócenia uwagi na higienę osobistą i zapobieganie infekcji, szczególnie Zwróć uwagę na oczyszczanie błony śluzowej jamy ustnej i skóry, aby zapobiec przeziębieniom.
Powikłanie
Powikłania szpiczaka mnogiego Komplikacje, hiperkalcemia, zaburzenia świadomości
1. Złamanie: złamanie patologiczne, częste w złamaniach czaszki, miednicy, żeber, złamań kości kręgosłupa.
2. Hiperkalcemia: Częstość występowania szpiczaka z hiperkalcemią u pacjentów w Europie i Ameryce może sięgać od 30% do 60%, klinicznych objawów utraty apetytu, nudności, wymiotów, polidypsji, wielomoczu, śpiączki.
3. Uszkodzenie nerek: Jest to częste i ważne powikłanie MM, a także jedna z głównych przyczyn śmierci Ostra i przewlekła niewydolność nerek jest jednym z ważnych powikłań szpiczaka mnogiego, a także stanowi ważną wskazówkę w diagnozie. Występuje na każdym etapie szpiczaka mnogiego.
4. Zespół wysokiej lepkości: Częstość występowania wynosi 10% u pacjentów z MM, często wykazujących pogorszenie widzenia, zaburzenia świadomości, zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, niewydolność serca i tak dalej.
5. Powikłania hematologiczne: niedokrwistość, krwawienie, zakrzepica.
6. Zakażenie: nawracające infekcje, gorączka, takie jak infekcje skóry, infekcje płuc itp. W trakcie choroby.
7. Amyloidoza: powoduje odpowiednie objawy kliniczne, w tym przerost języka, obrzęk ślinianki przyusznej, przerost serca, powiększenie serca, biegunkę, neuropatię obwodową, powiększenie wątroby i tak dalej.
8. Uszkodzenie układu nerwowego: Częstość występowania MM z uszkodzeniem neurologicznym wynosi 28,6% do 40%, w tym ucisk rdzenia kręgowego, ucisk rdzenia kręgowego i tak dalej.
Objaw
Objawy szpiczaka mnogiego Typowe objawy Zmiany w kształcie dłuta w niszczeniu czaszki Białko moczu Ból kości Osteoporoza Rozproszona osteoporoza Zniszczenie kości Ból stawów Masa szkieletowa Obrzęk stawów Pęknięcie serca amyloid
Manifestacja kliniczna
Powolny początek, niektórzy pacjenci mogą pozostawać bezobjawowi przez długi czas, ale elektroforeza białek surowicy wykazała szczyt monoklonalnej immunoglobuliny (IG) lub dodatni łańcuch lekki w moczu, zwany „szpiczakiem wstępnym”, okres ten może wynosić do 3 ~ 5 lat Główne objawy kliniczne dzielą się na następujące dwie kategorie:
Komórki szpiczaka infiltrują różne tkanki
1 Infiltracja kości: Najczęściej atakowanymi kościami są bliższe końce czaszki, żebra, mostek, kręgosłup i długie kości kończyn. Ze względu na nieskończoną proliferację komórek nowotworowych w jamie szpiku kostnego, rozproszoną osteoporozę lub ograniczone zniszczenie kości, Ból kości jest najczęstszym wczesnym objawem, najczęstszym w talii, po którym następuje mostek, żebra i kości kończyn. Ból może być przerywany lub migrujący na początku i jest trwały i trwały, z miejscową tkliwością. Podniesienie lub fluktuacja; może być związane z patologicznymi złamaniami, często nie w części obciążającej, często kilka złamań występuje jednocześnie, badanie rentgenowskie może wykryć typowe liczne zmiany osteolityczne, rozproszoną osteoporozę, złamania patologiczne itp. Pomaga zdiagnozować.
2 Infiltracja szpiku kostnego: komórki nowotworowe namnażają się w szpiku kostnym, powodując znaczące zmiany w szpiku kostnym, zmniejszoną proliferację, aktywne lub znacząco aktywne, charakteryzujące się komórkami szpiczaka odpowiadającymi od 10 do 90%, wielkość komórek zmienia się, średnica 15 ~ 30 μm Owalny lub okrągły, bogaty w cytoplazmy, ciemnoniebieski lub jasnoniebieski, może mieć wakuole, przezroczysty obszar jądra nie jest oczywisty, jądro jest okrągłe lub eliptyczne, po jednej stronie komórki, chromatyna jest grubą siatką , zawierające 1 do 2 jąder, duże i oczywiste, czasami w komórce można zobaczyć 2 do 3 jąder. Dojrzałe czerwone krwinki są często ułożone w sznurek, we krwi obwodowej, charakteryzują się postępującymi normalnymi komórkami, normalną anemią pigmentowaną, W rozmazie czerwone krwinki są w kształcie sznurka, liczba białych krwinek i płytek krwi jest normalna lub niska, a późny etap to całkowita redukcja krwinek.
3 Infiltracja innych narządów: z powodu złamania kręgosłupa lub ucisku korzeni nerwu rdzeniowego przez samego szpiczaka lub naciekania mózgu i rdzenia kręgowego może powodować nerwoból, parestezje, a nawet porażenie z powodu infiltracji komórek nowotworowych w całym ciele, wątrobie, Śledziona, obrzęk węzłów chłonnych, bardziej powszechne w wątrobie, mogą również atakować inne narządy, powodując odpowiednią wydajność grupy klinicznej, z powodu zniszczenia kości i resorpcji kości, dużej ilości wapnia do krwi, w połączeniu z białkiem M i wapniem w celu wiązania wapnia Zwiększone, mogą powodować hiperkalcemię i zwiększone stężenie wapnia w moczu.
Objawy kliniczne związane z białkiem M mają następujące objawy:
1 białko moczu, około 40 do 70% pacjentów ze szpiczakiem, lekki łańcuch Ig pojawia się w moczu, zwany białkiem Bens Jones, ponieważ cząsteczka Ig syntetyzowana przez komórki nowotworowe ma więcej łańcuchów lekkich niż łańcuchy ciężkie, cząsteczki łańcucha lekkiego Mały, może pojawić się w moczu z przesączania kłębuszkowego, gdy łańcuch lekki jest mały, nie jest łatwo go wykryć, a skoncentrowany mocz to elektroforeza, wskaźnik dodatni jest wysoki.
2 ESR wzrosło, zwiększając się do 100 mm lub więcej w pierwszej godzinie.
3 tendencja do krwawień, trombocytopenia i stagnacja przepływu krwi wywołana białkiem M, uszkodzenie ściany naczyń, zaburzenia czynności płytek i czynników krzepnięcia, pacjenci często mają tendencję do krwawień, leczenie stolikowe jest teraz sączące się z błony śluzowej, plamica skóry, późno może mieć wnętrzności lub Krwotok wewnątrzczaszkowy ma poważne konsekwencje.
4 niewydolność nerek, z powodu odkładania się łańcucha lekkiego w kanalikach nerkowych, hiperkalcemii i hiperurykemii, zaburzona jest funkcja resabsorpcji kanalików nerkowych, infiltracja komórek nowotworowych do nerek itp., Przewlekła domowa niewydolność nerek jest chorobą Jedną z najważniejszych cech jest to, że w zaawansowanym stadium choroby mocznica może być przyczyną wielu zgonów.
5 podatne na infekcje, zmniejszenie normalnej zawartości Ig często prowadzi do przyznania zaburzeń immunologicznych, pacjenci często mają powtarzające się infekcje, infekcje płuc i dróg moczowych są częstsze.
6 zespół wysokiej lepkości, duża liczba monoklonalnych Ig poprawia lepkość krwi, powolny przepływ krwi, powoduje zaburzenia mikrokrążenia, siatkówka, mózg, nerki i inne narządy są szczególnie podatne na uszkodzenia, powodując zawroty głowy, zaburzenia widzenia, drętwienie dłoni i stóp oraz inne objawy Może powodować śpiączkę, gdy poważnie wpływa na funkcję mózgu. Zespół ten występuje częściej w szpiczaku typu IgM i makroglobulinemii.
7 Zjawisko Reynoldsa, część monoklonalnej Ig pacjenta, to krioprecypitowana globulina, w przypadku wytrącania się aglutynacji globuliny na zimno, powodując zaburzenia mikrokrążenia, występowanie sinicy dłoni i stóp, przeziębienie, drętwienie lub ból oraz objawy łagodzone po upale.
8 amyloidoza, niewielka liczba pacjentów z amyloidozą, złogi amyloidu szeroko w tkankach, narządach i nowotworach, powodujące uszkodzenia nerwów obwodowych, nerek, serca, wątroby, śledziony prowadzące do wątroby, powiększenie śledziony, ból stawów, nerw Objawy kliniczne, takie jak dysfunkcja.
1. Ból kości: ból kości jest jednym z głównych objawów tej choroby. Stopień bólu jest inny. Wczesny etap jest często łagodny i przejściowy. W miarę postępu choroby może stać się uporczywy i silny, a ból jest silny lub nagły, często Sugerowano, że doszło do złamania patologicznego Według analizy 125 przypadków początkowych objawów MM w Peking Union Medical College Hospital 80 przypadków (64,0%) skarżyło się głównie na ból kości Najczęstszą częścią okolicy lędźwiowo-krzyżowej był obszar lędźwiowo-krzyżowy (28,0%), a następnie żebro piersiowe (27,0). %), mniej kończyn i kości długich (9,0%), niewielka liczba pacjentów odczuwa ból stawów barku lub kończyn, zdecydowana większość (90% ~ 93%) pacjentów ma różne stopnie objawów bólu kości w trakcie przebiegu choroby, ale jest ich kilka Pacjent nie odczuwa bólu kości przez cały czas.
Oprócz bólu kości i złamań patologicznych mogą również pojawić się masy kostne. Komórki nowotworowe infiltrują ze szpiku kostnego, atakują kość korową, okostną i sąsiednie tkanki, tworząc masę. W szpiczaku mnogim ta masa kostna jest często wielokrotna. Wspólnymi częściami są żebra piersiowe, obojczyk, czaszka, kość nosowa, żuchwa i inne części. W przeciwieństwie do pojedynczego plazmocytomy zmiany są nie tylko liczne, ale szpik kostny został już naruszony i istnieje wiele monoklonalnych immunoglobulin. Wydzielanie białka
2. Niedokrwistość i tendencja do krwawień : Niedokrwistość jest kolejnym częstym objawem klinicznym tej choroby Według analizy 125 przypadków szpitala Peking Union Medical College Hospital, znaczna większość (90%) pacjentów ma różne stopnie niedokrwistości w przebiegu choroby, z których niektóre (10,4%) Pacjent jest leczony z objawami niedokrwistości, a stopień niedokrwistości jest różny. Ogólny przebieg choroby jest łagodny we wczesnym stadium, a cięższy w późnym stadium. Hemoglobinę można zmniejszyć do <50 g / l. Główną przyczyną niedokrwistości jest rozrost złośliwy, naciekanie i wykluczenie komórek nowotworowych w szpiku kostnym. Tkanka krwiotwórcza wpływa na funkcję krwiotwórczą, a ponadto czynniki takie jak niewydolność nerek, powtarzające się zakażenia i niedożywienie mogą również powodować lub nasilać niedokrwistość.
Tendencja do krwawienia nie jest rzadka w tej chorobie: spośród 125 przypadków Peking Union Medical College Hospital 8 przypadków jest leczonych krwawieniem jako pierwszym objawem, a tendencja do krwawienia w przebiegu choroby może osiągnąć od 10% do 25%. Stopień krwawienia na ogół nie jest poważny. W przypadku sączenia się błony śluzowej i plamicy skóry, częściami wspólnymi są jama nosowa, dziąsła, skóra, krwotok trzewny i krwotok śródczaszkowy mogą wystąpić w późnym stadium. Przyczyną krwawienia jest małopłytkowość i koagulopatia. Małopłytkowość jest spowodowana przez funkcję krwiotwórczą szpiku kostnego i koagulopatię Ponieważ duża liczba monoklonalnych immunoglobulin pokrywa powierzchnię płytek krwi i powierzchnię czynników krzepnięcia krwi (fibrynogen, protrombina, czynnik V, VII, VIII itp.), Wpływając na jej funkcję, powodując koagulopatię, nieprawidłowy wzrost immunoglobuliny zwiększa lepkość krwi Powolny przepływ krwi, uszkodzenie naczyń włosowatych, może również powodować lub nasilać krwawienie.
3. Powtarzające się zakażenie: pacjenci z tą chorobą są podatni na zakażenie, zwłaszcza pneumokokowe zapalenie płuc, a następnie zakażenie dróg moczowych i posocznicę, zakażenie wirusowe półpaścem, częsta ospa wietrzna, 125 przypadków szpitala Peking Union Medical College 18 przypadków (14,4%) było leczonych gorączką i infekcją. Większość z nich była infekcjami płucnymi. Niektórzy pacjenci byli hospitalizowani z powodu powtarzającego się zapalenia płuc. Dalsze badania potwierdzono jako MM powikłane zapaleniem płuc. Jedną z ważnych przyczyn śmierci jest to, że przyczyną infekcji jest to, że normalne poliklonalne komórki B, komórki plazmatyczne, są namnażane, różnicowane, dojrzewające, a normalna immunoglobulina poliklonalna jest zmniejszona, podczas gdy nieprawidłowe immunokuliny monoklonalne nie wykazują aktywności immunologicznej. W rezultacie odporność organizmu jest zmniejszona, a bakterie chorobotwórcze są wykorzystywane. Ponadto nienormalna liczba i funkcja komórek T i komórek B, a także stosowanie leków chemioterapeutycznych i hormonów kory nadnerczy również zwiększają ryzyko zakażenia.
4. Uszkodzenie nerek: Choroba nerek jest częstym i charakterystycznym objawem klinicznym tej choroby z powodu nieprawidłowego wytwarzania nieprawidłowej monoklonalnej immunoglobuliny i braku równowagi w syntezie łańcuchów ciężkich i lekkich, nadmiernego tworzenia łańcuchów lekkich, względnych cząsteczek Łańcuch lekki o masie zaledwie 23 000 może zostać odfiltrowany z kłębuszków nerkowych, wchłonięty ponownie przez kanaliki nerkowe, a nadmierne wchłanianie zwrotne łańcucha lekkiego powoduje uszkodzenie kanalików nerkowych, a ponadto hiperkalcemię, hiperurykemię, zespół hiperlepkości , amyloidoza i naciek komórek nowotworowych, może powodować uszkodzenie nerek, pacjenci mogą mieć białkomocz, białkomocz Ben-Ben (Bence-Jones), mikroskopijne krwiomocz, łatwo błędnie rozpoznane jako „zapalenie nerek” i ostatecznie rozwinąć się w niewydolność nerek Niewydolność nerek jest jedną z przyczyn śmierci MM. W większości przypadków niewydolność nerek jest przewlekła i postępująca, ale w rzadkich przypadkach może wystąpić ostra niewydolność nerek. Główną przyczyną jest hiperkalcemia i odwodnienie. Po natychmiastowym leczeniu tę ostrą niewydolność nerek można również odwrócić.
5. Hiperkalcemia : podwyższony poziom wapnia we krwi jest spowodowany zniszczeniem kości, wapń ucieka do krwi, nerkowa redukcja egzocytozy wapnia i wiązanie monoklonalnej immunoglobuliny z wapniem, występowanie hiperkalcemii W różnych przypadkach częstość występowania hiperkalcemii u pacjentów z MM w Europie i Ameryce wynosi od 10% do 30%, a gdy choroba postępuje, może osiągnąć od 30% do 60%. Częstość występowania hiperkalcemii u pacjentów z MM w Chinach wynosi około 16%. Niższe niż w krajach zachodnich hiperkalcemia może powodować bóle głowy, wymioty, wielomocz, zaparcia, ciężkie zaburzenia rytmu serca, śpiączkę, a nawet śmierć, odkładanie się wapnia w nerkach powoduje uszkodzenie nerek, ciężkie przypadki mogą powodować ostrą niewydolność nerek, zagrożenie Życie, więc potrzebne jest pilne leczenie.
6. Zespół wysokiej lepkości : nienormalny wzrost monoklonalnej immunoglobuliny we krwi, jedno owinięte czerwone krwinki, zmniejszyło siłę odpychającą między ujemnymi ładunkami na powierzchni czerwonych krwinek, powodując agregację czerwonych krwinek, a po drugie zwiększenie lepkości krwi, zwłaszcza lepkości surowicy, krwi Słaby przepływ, powodujący zaburzenia mikrokrążenia, powodujący szereg objawów klinicznych zwanych zespołem wysokiej lepkości, typowe objawy, takie jak zawroty głowy, ból głowy, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, drętwienie kończyn, niewydolność nerek, poważnie wpływające na krążenie krwi w mózgu Zaburzenia świadomości, napady padaczkowe, a nawet śpiączka, badanie dna oka wykazało rozszerzenie żył siatkówki jak powiększenie torebki, takie jak „kiełbasa”, któremu towarzyszą sączenie się, krwotok, z powodu płytek owijających immunoglobuliny i powierzchni czynnika krzepnięcia, wpływających na jego funkcję, plus krew Stagnacja przepływu uszkadza ścianę naczyń włosowatych, dlatego często występuje skłonność do krwawień, zwłaszcza wydzielanie się błony śluzowej (jama nosowa, jama ustna, błona śluzowa przewodu pokarmowego). U pacjentów w podeszłym wieku lepkość krwi wzrasta, anemia, zwiększenie objętości krwi może prowadzić do zastoinowego serca Kiedy nastąpi wyczerpanie, może również wystąpić zjawisko Raynauda.
Wystąpienie zespołu nadlepkości wiąże się ze stężeniem immunoglobuliny we krwi i rodzajem immunoglobuliny. Gdy lepkość krwi (lepkość osocza lub surowicy) jest ponad 3 razy większa niż normalna, stężenie monoklonalnej immunoglobuliny we krwi przekracza 30 g. / L, skłonny do zespołu wysokiej lepkości, w różnych typach immunoglobulin, względnej masie cząsteczkowej IgM, asymetrii kształtu i tendencji do agregacji, najprawdopodobniej spowoduje zespół wysokiej lepkości, a po drugie, IgA i IgG3 ma skłonność do tworzenia multimerów, więc jest również bardziej prawdopodobne, że spowoduje zespół hiperwidłości.
7. Hiperurykemia: podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi> 327 μmol / L jest powszechne w MM, 61 przypadków (67%) szpitala Peking Union Medical College ma hiperurykemię, podwyższony poziom kwasu moczowego we krwi jest spowodowany rozkładem komórek nowotworowych W wyniku zwiększonego kwasu moczowego i obniżonego kwasu moczowego w nerkach, podwyższony poziom kwasu moczowego we krwi rzadko powoduje oczywiste objawy kliniczne, ale może powodować uszkodzenie nerek i należy temu zapobiegać i leczyć.
8. Uszkodzenie układu nerwowego : naciek komórek nowotworowych, kompresja bloku guza, hiperkalcemia, zespół wysokiej lepkości, amyloidoza i ucisk mechaniczny spowodowany złamaniami patologicznymi mogą wszystkie powodować choroby i objawy neurologiczne. Objawy układu nerwowego mogą objawiać się jako neuropatia obwodowa i zespół korzenia nerwowego, a także objawami ośrodkowego układu nerwowego. Przewlekłe i patologiczne złamania kręgów piersiowych i kręgów lędźwiowych mogą powodować paraplegię. 12 ze 125 pacjentów w szpitalu Peking Union Medical College ma Zmiany w układzie nerwowym, 3 przypadki neuropatii obwodowej, 3 przypadki uszkodzenia korzenia nerwu, 2 przypadki uszkodzenia śródczaszkowego, 4 przypadki porażenia spowodowanego uciskiem rdzenia kręgowego.
9. Amyloidoza : kompleks łańcucha lekkiego i polisacharydu immunoglobuliny wytrąca się w tkankach i narządach, co jest amyloidozą choroby. Dotknięte tkanki i narządy są często rozległe, język, ślinianka przyuszna, skóra, mięsień sercowy, przewód pokarmowy. Może to dotyczyć nerwów obwodowych, wątroby, śledziony, nerek, nadnerczy, płuca itp., Może powodować przerost języka, obrzęk ślinianek przyusznych, masę skóry lub mszaka, przerost serca, powiększenie serca, biegunkę lub zaparcia, neuropatię obwodową, powiększenie wątroby i śledziony Duża, niewydolność nerek itp., Rozpoznanie amyloidozy zależy od patologii biopsji tkanki, w tym morfologii, barwienia czerwieni Kongo i immunofluorescencji, kraje europejskie i amerykańskie zgłaszają występowanie amyloidozy w MM 10% do 15% Jednak częstość występowania w Chinach wynosi od 1,6% do 5,6%. „Zespół cieśni nadgarstka” spowodowany uszkodzeniem nerwu pośrodkowego przez amyloidozę występuje częściej w krajach zachodnich, ale nie zgłoszono żadnego doniesienia w Chinach.
10. Hepatosplenomegalia i inne: naciek komórek nowotworowych, amyloidoza prowadzi do hepatosplenomegalii, wątroba występuje częściej u ponad połowy pacjentów, śledziona występuje u około 20% pacjentów, zwykle wątroby, łagodnej śledziony, węzły chłonne na ogół nie Obrzęk, niewielka liczba pacjentów może odczuwać ból stawów, a nawet obrzęk stawów, guzki reumatoidalne, amyloidoza kości i stawów, uszkodzenie skóry, takie jak swędzenie, rumień, zgorzelinowe ropne zapalenie skóry, owłosione tylko u niewielkiej liczby pacjentów, Poszczególni pacjenci mają ksantomatozę, która, jak się uważa, jest wynikiem wiązania immunoglobulin monoklonalnych z lipoproteinami.
Zbadać
Badanie szpiczaka mnogiego
Testy laboratoryjne są ważne dla diagnozy, klasyfikacji, stadium klinicznego i prognozowania MM.
1. Krew obwodowa : Anemię obserwuje się u zdecydowanej większości pacjentów i pogarsza się wraz z postępem choroby. Jest to ogólnie dodatnia niedokrwistość komórkowa, ale może wystąpić niedokrwistość dużych komórek z makroskopowymi zmianami erytrocytów szpiku kostnego lub może objawiać się utratą krwi. Mała anemia hipochromiczna, czerwone krwinki są często ułożone w sposób podobny do pieniędzy, a szybkość sedymentacji erytrocytów jest oczywiście przyspieszona, często osiągając 80-100 mm / h lub więcej. Jest to spowodowane nieprawidłowym zawijaniem globuliny przez powierzchnię czerwonych krwinek w celu zmniejszenia siły odpychającej między ujemnymi ładunkami na powierzchni czerwonych krwinek. W rezultacie agregacja czerwonych krwinek może liczyć czerwone krwinki, co utrudnia badanie grupy krwi.
Liczba białych krwinek jest prawidłowa lub zmniejszona, leukopenia jest związana z zaburzeniami czynności krwiotwórczej szpiku kostnego i obecnością lektyny leukocytów. Zróżnicowane liczby białych krwinek często pokazują względny wzrost limfocytów do 40% do 55%, a poszczególne komórki nowotworowe można zobaczyć w rozmazach krwi obwodowej. Dużą liczbę komórek nowotworowych należy uznać za białaczkę komórek plazmatycznych.
Liczba płytek krwi jest normalna lub zmniejszona. Przyczyną małopłytkowości jest zahamowanie czynności krwiotwórczej szpiku kostnego i obecność aglutyniny płytkowej. Gdy powierzchnia płytek krwi jest pokryta nieprawidłową globuliną, funkcja ta jest zaburzona i może być jedną z przyczyn krwawienia.
2. Szpik kostny : Główną cechą MM jest wygląd komórek szpiczaka. Liczba komórek nowotworowych jest różna, generalnie stanowiąc więcej niż 5% komórek jądrowych i ponad 80% do 95%. Szpik kostny jest na ogół hiperplastyczny. Proporcja każdego układu jest związana z liczbą komórek nowotworowych. Gdy proporcja komórek nowotworowych jest niewielka, stosunek granulocytów i linii czerwonych krwinek może być w przybliżeniu normalny, a liczba megakariocytów może być również w normalnym zakresie; gdy liczba komórek nowotworowych jest duża, proporcja jest większa. W tym czasie można znacznie zmniejszyć linię komórek granulocytów, linię komórek erytroidalnych i megakariocytów.Należy wspomnieć, że u niektórych pacjentów, szczególnie we wczesnym stadium choroby, komórki szpiczaka mogą być rozmieszczone ogniskowo, a nakłucie szpiku kostnego w jednym miejscu może nie wykryć komórek szpiczaka. W tym czasie należy wykonać nakłucie szpiku kostnego lub biopsję szpiku kostnego w celu znalezienia komórek nowotworowych. Komórki nowotworowe można łatwo zlokalizować na ogonie rozmazu. Ogon rozmazu należy sprawdzić.
Morfologia komórek szpiczaka jest zróżnicowana. Dobrze zróżnicowane komórki są podobne pod względem morfologii do normalnych dojrzałych komórek plazmatycznych. Słabo zróżnicowane komórki mają postać typowych komórek szpiczaka, a większość komórek nowotworowych ma kształt młodych komórek plazmatycznych lub plazmablastów. Istnieją różne rodzaje komórek szpiczaka. Typowe komórki szpiczaka są większe niż dojrzałe komórki plazmy. Średnica komórek wynosi 30-50 μm. Kształt komórek jest nieregularny. Mogą występować pseudopods, niebieskie zabarwienie cytoplazmatyczne, a aureola paranuklearna znika lub nie jest oczywista. Można zauważyć, że pęcherzyk zawiera kwas rybonukleinowy, wakuolę zawiera obojętną nukleoproteinę w bańce, a ciało podobne do pręcika zawiera natywną peryferynę, a zewnętrzna warstwa zawiera immunoglobulinę i Russell zawierający glikoproteinę Małe ciało (ciało Ruseu), duże jądro, drobna chromatyna jądrowa, jedno lub dwa jądra, kilka komórek nowotworowych z dwujądrowym lub wielojądrzastym, ale podział jądrowy nie jest powszechny, cytoplazma komórek szpiczaka IgA może być zabarwiona za pomocą Reiter Jest płonący, co wynika z podstawienia glikofroteiny bazofilowej przez eozynofilową glikoproteinę Zaobserwowano, że morfologia komórek nowotworowych jest podobna do dojrzałych komórek plazmatycznych, a progresja komórek nowotworowych jest powolna.
W transmisyjnej mikroskopii elektronowej wyróżniającą się komórką nowotworową jest wzrost i powiększenie retikulum endoplazmatycznego. Ciało Golgiego jest wysoko rozwinięte. Powiększony szorstki retikulum endoplazmatyczne zawiera substancje amorficzne, ciała eliptyczne oraz te substancje i surowicę. W białku M opracowany Golgi zawiera gęste ciała i wakuole, a mitochondria również zwiększają się, zwiększają i są bogate w plwocinę. Często obserwuje się, że w cytoplazmie są wakuole, ciała Russella, kryształy, ciała inkluzyjne i jądra. Duża i okrągła, często z jednej strony, chromatyna jądrowa jest grubsza, jądro jest duże i polimorficzne, a czasem widoczne są ciała inkluzyjne w jądrze. Dojrzałość jądrowa i cytoplazmatyczna są nieproporcjonalne. Komórki nowotworowe są pod transmisyjnym mikroskopem elektronowym. Ważne funkcje
Stosując przeciwciało przeciw ciężkiemu łańcuchowi przeciw immunoglobulinie i przeciwciało przeciw lekkiemu łańcuchowi immunoglobuliny, można stwierdzić, że badanie immunofluorescencji jest dodatnie dla komórek szpiczaka, ale zawiera tylko jeden łańcuch ciężki i jeden łańcuch lekki oraz białko M surowicy Łańcuch ciężki (białko M), typ łańcucha lekkiego jest spójny.
3. Nieprawidłowa monoklonalna immunoglobulina w surowicy : hiperglobulinemia spowodowana nieprawidłową immunoglobuliną monoklonalną jest jedną z ważnych cech tej choroby, albumina w surowicy jest zmniejszona lub normalna, stosunek A / G jest często odwrócony, nieprawidłowe monoklonalne W tym samym czasie, gdy zwiększa się ilość immunoglobuliny, normalna immunoglobulina jest często znacznie zmniejszana. Metody wykrywania nieprawidłowej immunoglobuliny monoklonalnej w surowicy są następujące:
(1) Elektroforeza błony z włókna octanu białka w surowicy: Nieprawidłowo zwiększona monoklonalna immunoglobulina wykazuje skoncentrowane wąskie pasmo, a obraz narysowany przez skaner gęstości pokazuje wąski dolny pik o wysokości piku co najmniej większej niż szerokość piku. Ponad 2 razy, to znaczy składnik M (lub białko M), co wynika z względnej masy cząsteczkowej immunokuliny monoklonalnej, składu aminokwasowego i naładowanych ładunków są całkowicie takie same, dzięki czemu prędkość elektroforezy pola elektrycznego jest całkowicie taka sama, M Składniki mogą być obecne w regionie gamma (IgG, IgM), beta lub alfa 2 (IgA), w zależności od rodzaju monoklonalnej immunoglobuliny, a gdy składnik M jest znacznie zwiększony, inne immunoglobuliny i albumina surowicy są często znacznie zmniejszone.
(2) Immunoelektroforeza: immunoglobulina monoklonalna wykazuje nienormalny łuk strąceniowy w immunoelektroforezie W obecności nienormalnego łuku strącającego ciężki łańcuch i nienormalnego łuku strącającego lekki łańcuch, inny łańcuch lekki i inne typy są ciężkie. Łańcuch jest często znacznie zmniejszony. Zgodnie z wynikami immunoelektroforezy można określić rodzaj immunokuliny monoklonalnej, a szpiczaka mnogiego można sklasyfikować, a mianowicie typ IgG, typ IgA, typ IgM, typ IgD, typ IgE, typ łańcucha lekkiego, podwójny klon. Lub poliklonalne, nie wydzielane.
(3) Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR): W ostatnich latach zastosowano technologię PCR do wykrywania rearanżacji genu łańcucha ciężkiego immunoglobuliny jako markera złośliwej proliferacji monoklonalnych komórek B, który jest wykorzystywany do diagnozowania i łagodnej reaktywności tej choroby. Diagnostyka różnicowa wzrostu immunoglobuliny, po wykryciu monoklonalnej immunoglobuliny powyższą metodą, nadal wymaga oceny ilościowej, a obecnie nefelometria szybkości jest stosowana do określenia stężenia immunoglobuliny.
4. Mocz: rutynowe badanie często stwierdza białkomocz, krwiomocz mikroskopowy, ale typ probówki jest rzadki, czasami widoczny dla komórek miazgi (guza), znaczenie diagnostyczne polega na obecności białka w tym tygodniu w moczu, znanego również jako białko żelatynowe, Białko koaguluje po podgrzaniu do 50-60 ° C w zakwaszonym moczu, ale jest dalej rozpuszczane przez ogrzewanie. Peryprotein jest łańcuchem lekkim immunoglobuliny wydalanym z nerki. W szpiczaku mnogim komórki nowotworowe są nie tylko syntetyzowane i Wydzielanie dużej liczby monoklonalnych immunoglobulin, a stosunek syntezy łańcucha ciężkiego do łańcucha lekkiego jest niezrównoważony, często z nadmiernym tworzeniem łańcucha lekkiego, więc stężenie łańcucha lekkiego we krwi jest znacznie zwiększone, względna masa cząsteczkowa łańcucha lekkiego wynosi tylko 23000, może przejść przez małą nerkę Błona podstawowa przynęty jest wydalana, dlatego występuje białkomocz w obecnym okresie, ponieważ cytometr monoklonalny w osoczu (guzie) może syntetyzować łańcuch lekki (łańcuch κ lub λ), białko okołobiałkowe jest tylko łańcuchem lekkim i stosuje się immunizację. Elektroforeza może określić łańcuch lekki białka z tego tygodnia W ostatnich latach do ilościowego określenia zawartości łańcucha lekkiego w moczu stosuje się rozpraszającą szybkość metodę turbidymetryczną, co znacznie poprawia czułość i dokładność wykrywania łańcucha lekkiego w moczu. - Dodatni wskaźnik tygodniowego białka wynosi 30% 60%, i jest fałszywie dodatni, a dodatni wskaźnik metody ilościowej łańcucha lekkiego w moczu wynosi prawie 100%, i nie ma fałszywie dodatniego. Normalni ludzie mają dwa lekkie łańcuchy κ i λ w moczu, zawartość jest niska i jest mocz. Duża liczba pojedynczych łańcuchów lekkich, podczas gdy zawartość innych łańcuchów lekkich jest zmniejszona lub nawet niewykrywalna, jest jedną z cech MM.
5. Czynność nerek : Czynność nerek jest często upośledzona, szczególnie na środkowym etapie, późnym etapie, kreatynina w surowicy, azot mocznikowy, oznaczanie endogennego klirensu kreatyniny, test wydalania czerwieni fenolowej, mapa nerek radionuklidów i inne testy mogą ustalić, czy zaburzona jest czynność nerek Uszkodzenie i uszkodzenie, mocznica może wystąpić na późnym etapie, co jest jedną z przyczyn śmierci. Kiedy pacjenci mają dużą ilość proteinurii w tym tygodniu, należy unikać dożylnej piropilografii, ponieważ środek kontrastowy może reagować z białkiem w tym tygodniu, powodując ostrą nerkę. Awaria funkcjonalna.
6. Nieprawidłowości biochemiczne we krwi: wapń we krwi jest często podwyższony, obce przypadki hiperkalcemii w częstości występowania MM od 30% do 60%, zgłaszane w kraju częstości występowania od 15% do 20%, fosfor we krwi jest ogólnie normalny, niewydolność nerek Zmniejszone wydalanie fosforu może powodować podwyższony poziom fosforu we krwi, cholesterol może być prawidłowy, podwyższony lub zmniejszony, hipercholesterolemia występuje częściej w szpiczaku IgA, hipocholesterolemia występuje częściej w szpiczaku typu IgG, fosfataza alkaliczna może być normalna, zmniejszona lub Podwyższony, sądzono, że ta choroba ma zniszczenie kości i nie ma procesu osteogennego, więc fosfataza alkaliczna nie rośnie, i jest to jeden z punktów identyfikacyjnych tej choroby i nadczynności przytarczyc, przerzutów do kości, ale W ostatnich latach badania w kraju i za granicą wykazały, że nie wszyscy pacjenci z MM nie wykazują działania osteogennego. Niektórzy pacjenci mogą mieć wyższe poziomy fosfatazy alkalicznej niż normalnie. Dlatego choroby nie można wykluczyć poprzez podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej. Hiperurykemia jest Choroba jest powszechna i może być skomplikowana przez kamień moczowy.
7. Badania rentgenowskie i inne badania obrazowe : Badanie rentgenowskie ma ogromne znaczenie w diagnozowaniu tej choroby. Objawami radiologicznymi tej choroby są: 1 rozlana osteoporoza: naciekanie komórek nowotworowych i aktywacja wydzielania komórek nowotworowych Czynniki osteoblastów (IL-1, limfotoksyna, TNF, OAF) powodują uogólnioną osteoporozę, kręgi, żebra, miednicę, czaszkę często wykazują oczywiste, widoczne również w kościach długich kończyn, 2 zmiany osteolityczne: kość Dalszy rozwój luźnych zmian chorobowych skutkuje zmianami osteolitycznymi, liczne okrągłe lub owalne, ostre i ostre krawędzie, takie jak perforowane zmiany osteolityczne, są typowymi promieniami rentgenowskimi choroby, często występującymi w czaszce, miednicy, żebrach, kręgach Czasami w kościach kończyn, 3 patologiczne złamania: złamania występują na podstawie zniszczenia kości, najczęściej w dolnej części klatki piersiowej i górnych kręgów lędźwiowych, głównie jako złamania uciskowe, a następnie żebra, obojczyk, miednica, czasami w kończynach 4 stwardnienie kości: ten rodzaj zmiany jest rzadki, zwykle objawia się jako zlokalizowane stwardnienie kości, pojawiające się wokół zmian osteolitycznych, rzadka osteoskleroza rozproszona, szpiczak typu IgD jest bardziej podatny na powikłanie Obrazowanie kości is jest jedną z metod stosowanych do badania nieprawidłowości kości w ostatnich latach. W tej chorobie zmiany osteolityczne wykazują stężenie promieniowania w zmianach. Metoda ta może jednocześnie wykazać kości ciała i jest bardziej wrażliwa na promieniowanie rentgenowskie. Promieniowanie rentgenowskie może pokazywać zmiany tylko wtedy, gdy odwapnienie kości jest większe niż 30%, podczas gdy obrazowanie kości γ może wykazywać oznaki stężenia promieniowania we wczesnym stadium zmiany, ale warto zauważyć, że obrazowanie kości γ jest czułe. Wysoka, ale swoistość nie jest wysoka, jakikolwiek wzrost metabolizmu kości może prowadzić do oznak stężenia promieniowania, dlatego należy zwrócić uwagę na identyfikację, CT i obrazowanie rezonansu magnetycznego (MRI) są również stosowane do badania diagnostycznego tej choroby, szczególnie gdy Szpiczak atakuje ośrodkowy układ nerwowy lub złamania kręgosłupa W rdzeniu kręgowym i korzeniach nerwowych CT i / lub MRI mogą dostarczyć ważnych informacji do diagnozy.
8. B-ultradźwięki: uszkodzenie nerek, kamienie moczowe, przerost serca mogą być wywołane.
9. Radionuklid : mapa nerek może określić stopień zaburzeń czynności nerek.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza szpiczaka mnogiego
Diagnoza
Główną podstawą diagnozy tej choroby są: szczyty białka M pojawiające się w elektroforezie białek w surowicy; Badanie rentgenowskie kości wykazuje wiele zmian osteolitycznych; dużą liczbę komórek szpiczaka stwierdza się w rozmazach szpiku kostnego, jeśli dwa z trzech są dodatnie, w połączeniu z objawami klinicznymi , możesz postawić diagnozę.
Objawy kliniczne szpiczaka mnogiego są różnorodne, wielowymiarowe, łatwe do pomylenia z innymi chorobami, a częstość występowania błędnej diagnozy i nieudanej diagnozy jest wysoka, dlatego opracowanie kryteriów diagnostycznych dla szpiczaka mnogiego ma istotne znaczenie kliniczne, szpiczak mnogi Rozpoznanie powinno opierać się na kompleksowej analizie objawów klinicznych pacjenta, objawów i powiązanych badań laboratoryjnych (koncentrujących się na szpiku kostnym, składniku M i zmianach kostnych). Po ustaleniu rozpoznania szpiczaka mnogiego w celu ustalenia prawidłowego Strategia leczenia musi dokładniej wyjaśnić klasyfikację i etap kliniczny szpiczaka mnogiego oraz ocenić jego czynniki prognostyczne.
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zorganizowała w 2001 r. Odpowiednich ekspertów w celu przeglądu kryteriów diagnostycznych dla szpiczaka mnogiego (MM) po odniesieniu do istniejących kryteriów diagnostycznych dla szpiczaka mnogiego.
1.WHO standard diagnostyczny MM
(1) Diagnostyczna MM wymaga co najmniej jednego kryterium podstawowego i jednego kryterium wtórnego lub ma co najmniej trzy kryteria wtórne i musi obejmować jedno i dwa, a pacjent powinien mieć postępujące objawy choroby związane z kryteriami diagnostycznymi.
(2) Główne kryteria:
1 Zwiększone komórki plazmatyczne w szpiku kostnym (> 30%).
2 plazmocytoma potwierdzona biopsją tkanki.
Składniki 3M: IgG w surowicy> 3,5 g / dl lub IgA> 2,0 g / d1, białko obwodowo-moczowe> 1 g / 24h.
(3) Kryteria dodatkowe:
1 Zwiększone komórki plazmatyczne w szpiku kostnym (10% do 30%).
Składnik 2M jest obecny, ale poziom jest poniżej powyższego poziomu.
3 mają zmiany osteolityczne.
4 normalna immunoglobulina zmniejszona o ponad 50%: IgG <600 mg / dl, IgA <100 mg / dl, IgM <50 mg / dl.
2. Krajowe kryteria diagnostyczne MM w Chinach
Chińscy hematolodzy opierają się na krajowych wynikach badań klinicznych i odnoszą się do zagranicznych kryteriów diagnostycznych.
(1) Komórki plazmatyczne w szpiku kostnym> 15% z nieprawidłowymi komórkami plazmatycznymi (komórkami szpiczaka) lub biopsją tkanki potwierdzoną jako plazmacytoma.
(2) Duża ilość monoklonalnej immunoglobuliny (składnik M) pojawia się w surowicy: IgG> 35 g / l, IgA> 20 g / l, IgD> 2,0 g / l, IgE> 2,0 g / l, IgM> 15 g / l lub Łańcuch lekki monoklonalnej immunoglobuliny (białko sprzed tygodnia) wynosi w moczu> 10 g / 24 h. W kilku przypadkach może wystąpić podwójna klonowanie lub potrójne klonowanie immunoglobuliny.
(3) zmiany osteolityczne lub rozległa osteoporoza bez innych przyczyn.
Jeżeli powyższe 3 elementy zostaną spełnione lub spełnione zostaną warunki (1) (2) lub (1) (3), diagnoza to MM, ale w przypadku diagnozowania MM typu IgM, oprócz pozycji (1) i (2), Typowe objawy kliniczne MM i zmian osteolitycznych w wielu miejscach, tylko te z (1) i (3) są MM nie wydzielającymi, dalsze rozpoznawanie niesyntetycznych lub syntetycznych, ale nie wydzielniczych, tylko (1) I (2) (szczególnie te bez szpiku kostnego w szpiku kostnym, młode komórki plazmatyczne), z wyjątkiem reaktywnego powiększania komórek plazmatycznych i niewyjaśnionej monoklonalnej immunoglobulinemii (MGUS).
Patrząc na krajowe i zagraniczne kryteria diagnostyczne MM, można je streścić w trzech aspektach: 1 nienormalna proliferacja komórek plazmatycznych w szpiku kostnym, należy podkreślić, że nie tylko liczba komórek plazmatycznych jest zwiększona, ale także komórki szpiczaka (pierwotna miazga, młode komórki plazmatyczne). Ponieważ komórki plazmatyczne w szpiku kostnym reaktywnej plazmocytozy mogą wynosić> 10% i osiągnąć od 20% do 30%, ale nie pojawią się komórki szpiczaka, a monoklonalna immunoglobulina lub jej łańcuch lekki pojawi się we krwi i moczu. 3 zmiany kostne, a mianowicie rozlana osteoporoza i liczne zmiany osteolityczne, można zdiagnozować jako MM, jeśli spełniają powyższe 3 zmiany lub spełniają zmiany 1 + 2 lub 1 + 3.
3. Klasyfikacja
Za pomocą elektroforezy białek surowicy, immunoelektroforezy i metod kwantyfikacji łańcucha lekkiego można ustalić, czy komórki szpiczaka wydzielają monoklonalne immunoglobuliny i rodzaj wydzielanej immunoglobuliny monoklonalnej, w zależności od tego, czy komórki szpiczaka wydzielają i wydzielają monoklonalne immunoglobuliny. Szpiczak mnogi można podzielić na następujące osiem rodzajów w zależności od rodzaju białka:
(1) Typ IgG: łańcuch ciężki monoklonalnej immunoglobuliny to łańcuch γ, łańcuch lekki to łańcuch κ lub łańcuch λ, typ IgG jest najczęstszym podtypem MM, stanowiącym około 50% MM, ten typ ma MM Typowe objawy kliniczne, ponadto normalne zmniejszenie immunoglobulin jest szczególnie wyraźne w tym typie, przy czym wtórne infekcje występują częściej.
(2) Typ IgA: łańcuch ciężki monoklonalnej immunoglobuliny to łańcuch α, łańcuch lekki to łańcuch κ lub łańcuch λ, a typ IgA stanowi 15% -20% MM. Oprócz ogólnej wydajności MM istnieją Komórki szpiczaka płoną, IgA łatwo agreguje się w multimery i powoduje nadmierną lepkość, i jest podatna na hiperkalcemię i hipercholesterolemię. W elektroforezie białek surowicy składnik M powstaje w wyniku monoklonalnej IgA Często w regionie α2 zamiast w regionie γ.
(3) Typ łańcucha lekkiego: monoklonalna immunoglobulina jest monoklonalnym łańcuchem kappa lub monoklonalnym łańcuchem λ, a łańcuch ciężki jest nieobecny. Ten typ stanowi około 15% do 20% MM, a masa cząsteczkowa łańcucha lekkiego wynosi tylko 23 000. Jest znacznie mniejszy niż albumina surowicy (masa cząsteczkowa 69 000), więc elektroforeza białka surowicy nie zawiera składnika M. Konieczne jest zastosowanie immunoelektroforezy i oznaczenia ilościowego łańcucha lekkiego, aby wykryć obecność dużej liczby monoklonalnych łańcuchów lekkich we krwi i moczu pacjentów (tydzień moczu Białko-dodatnie), ten typ komórek nowotworowych często słabo zróżnicowany, szybka proliferacja, częstsze uszkodzenie kości i cięższe uszkodzenie nerek.
(4) Typ IgD: ciężki łańcuch jego monoklonalnej immunoglobuliny ma łańcuch δ, a lekki łańcuch to łańcuch κ lub łańcuch λ. Podaje się, że ten typ stanowi tylko 1% do 2% MM, ale ten typ stanowi około MM w Chinach. I od 8% do 10%, co nie jest rzadkością. Oprócz ogólnej skuteczności MM, ten typ ma również cechy stosunkowo młodego wieku, naciekania pozaszpikowego i stosunkowo powszechnego stwardnienia kości.
(5) Typ IgM: ciężki łańcuch jego monoklonalnej immunoglobuliny ma łańcuch μ, a lekki łańcuch to łańcuch κ lub łańcuch λ. Ten typ jest rzadki, stanowiąc jedynie około 1% MM, z wyjątkiem ogólnych objawów klinicznych MM. Jego wysoka masa cząsteczkowa (masa cząsteczkowa 950 000) i łatwe tworzenie pentamerów zwiększa lepkość krwi, więc łatwo jest wystąpić zespół wysokiej lepkości.
(6) Typ IgE: ciężki łańcuch jego monoklonalnej immunoglobuliny ma łańcuch δ, a lekki łańcuch to łańcuch κ lub łańcuch λ. Ten typ jest rzadki. Na świecie jest tylko kilka raportów, aw Chinach nie ma żadnych raportów. Według raportów zagranicznych, Poziom IgE w surowicy u tego typu pacjentów może wynosić nawet 45 ~ 60 g / l, łańcuch lekki jest przeważnie łańcuchem λ, zmiany osteolityczne są rzadkie, ale wzrost komórek plazmatycznych w krwi obwodowej może wykazywać oznaki białaczki komórek plazmatycznych.
(7) Podwójne klonowanie lub poliklonalne: ten typ jest rzadki, stanowiący mniej niż 1% MM. Podwójne klonowanie jest często monoklonalną IgM w połączeniu z monoklonalną IgG lub monoklonalną IgM w połączeniu z monoklonalną IgA, podwójnie klonującą immunoglobuliną Większość łańcuchów należy do tego samego typu (łańcuch κ lub λ), a nawet dwa lekkie łańcuchy, łańcuch kappa i łańcuch λ oraz podwójnie sklonowany łańcuch lekki MM (tj. Monoklonalny łańcuch kappa w połączeniu z monoklonalnym łańcuchem λ) mają opisy przypadków, ale Rzadko poliklonalne (potrójne lub czteroklonowe) MM występują rzadko, a podwójnie sklonowane immunoglobuliny można uzyskać albo z wydzielania pojedynczych komórek klonalnych (nowotworowych), albo z wydzielania dwóch komórek klonalnych (nowotworowych).
(8) Typ niewydzielniczy: ten typ odpowiada za około 1% MM. Pacjent ma proliferację komórek szpiku kostnego (guz), ból kości, zniszczenie kości, niedokrwistość, normalną redukcję immunoglobulin, skłonność do infekcji itp. Objawy kliniczne, ale bez składnika M w surowicy, bez monoklonalnego łańcucha lekkiego w moczu (mocz-peryferyna ujemna), ten typ szpiczaka można dalej podzielić na niesyntetyczny i nie wydzielniczy przez immunofluorescencję, poprzednie komórki nowotworowe nie są Syntetyczne immunoglobuliny, komórki nowotworowe tego ostatniego mają monoklonalną syntezę immunoglobulin, ale nie są wydzielane.
Ponieważ klasyfikacja MM jest związana z diagnozą kliniczną MM, a także z leczeniem i prognozowaniem MM, po ustaleniu diagnozy MM należy również wyjaśnić klasyfikację.
4. Inscenizacja kliniczna
临床分期反映病程的早晚，而MM病程的早晚主要取决于患者体内骨髓瘤细胞的总数量(瘤负荷)，当瘤细胞数量有限时不引起临床症状，患者可无察觉，称临床前期，此期一般为1～2年，少数病例的临床前期可长达4～5年或更长时间，当瘤细胞总数量≥1×1011时，开始出现临床症状，随着瘤细胞数量增加，病情逐渐加重，当瘤细胞数量增至相当大时将导致死亡。
瘤细胞数量的测定既可用直接测定法，也可用间接推算法，直接测定法是先用放射免疫法测出体内单克隆免疫球蛋白的合成率和分解率,再用组织培养法测出单个瘤细胞的免疫球蛋白合成率，即可推算出患者体内的瘤细胞总数，此法虽直接，准确，但很难应用于临床实践，间接推算法是根据患者体内瘤细胞总数量与血清单克隆免疫球蛋白的水平，尿中单克隆轻链水平，血红蛋白水平，骨质破坏程度，血钙水平密切相关，测定上述有关指标，即可间接推算出瘤细胞总数，判断患者病期的早晚，此法简单，易行，故广泛应用于临床实践，Durie和Salmon，根据间接推算法原则，于1975年提出了多发性骨髓瘤的临床分期标准。
临床实践证实，Durie和Salmon的分期标准有肯定的应用价值，据国外多中心对135名MM患者的研究结果，按Durie和Salmon分期标准划分的Ⅰ期患者中位生存期为48个月，Ⅱ期为32个月，Ⅲ期为20个月，表明临床分期与预后有关。
近年来的研究发现，血清β2-微球蛋白水平与瘤细胞量及预后有关，β2-微球蛋白是Ⅰ类(ClassⅠ)主要组织相容性抗原(MHC)轻链的组成部分，骨髓瘤细胞也分泌β2-微球蛋白，因此，β2-微球蛋白水平与骨髓瘤细胞总量有关，由于β2-微球蛋白分子量(12000)小，主要由肾脏排出和重吸收，故依据β2-微球蛋白水平判断体内肿瘤量时，应排除肾功能不全等因素，此外，近年来研究还发现骨质破坏的有无和破坏程度与体内肿瘤量无显著相关性，故Alexanian和Dimopoulos于1995年提出了新的多发性骨髓瘤肿瘤量分级标准。
此外，Bataille等根据β2-微球蛋白水平与体内肿瘤细胞量的关系密切，提出了以β2-微球蛋白和血清白蛋白水平作为肿瘤量分级的更为简便的分期标准。
在上述分期标准中，Durie和Salmon分期标准在临床实践中应用最早，最广，而且行之有效，故目前国内多采用Durie和Salmon分期标准，但应同时参考β2-微球蛋白水平作为分期标准。
5.诊断评析
(1)MM是原发于骨髓的恶性肿瘤，因此在骨髓中发现骨髓瘤细胞是诊断MM的基本必备条件，骨髓瘤细胞是恶变的浆细胞，在形态上不同于正常成熟的浆细胞，而与原始或幼稚浆细胞相似，骨髓中正常成熟浆细胞增多见于多种疾病(参见鉴别诊断)，但出现骨髓瘤细胞则仅见于MM，因此，不能仅仅依据骨髓中浆细胞增多作为诊断MM的依据，而必须找到骨髓瘤细胞方可作为诊断依据。
(2)单克隆免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋白轻链的出现是MM的特点之一，但并非MM所特有，因为其他疾病(参见鉴别诊断)也可伴有单克隆免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋白轻链，此外，MM的不分泌型在血清中不出现单克隆免疫球蛋白或其轻链，因此，单克隆免疫球蛋白或其轻链的出现是MM的重要特点和诊断依据，但不能仅仅依据此项确诊或排除MM。
关于单克隆免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋白轻链的检测，仅仅依赖血清蛋白电泳是不够的，因为轻链分子量远小于白蛋白，在血清蛋白电泳上泳动速度快于白蛋白而逸出电泳胶外故不会出现“M”带，IgD和IgE在血清中含量极少，即使血清中存在有增多的单克隆IgD或IgE，也难于在电泳胶上形成明显的“M”带，但若作血清免疫电泳以及血和尿轻链定量，就可检测出血清中含量较少的单克隆IgD或IgE并可确定有无单克隆轻链的存在，此外，血清蛋白电泳不能鉴别单克隆免疫球蛋白的类型，而免疫电泳可以明确单克隆免疫球蛋白和其轻链的类型，因此，要确定有无单克隆免疫球蛋白或其轻链的存在，并明确其类型，必须同时进行血清蛋白电泳，免疫电泳，血和尿免疫球蛋白轻链定量3项检查，应该指出，既往检测尿中轻链的加热法(尿本-周蛋白测定)因特异性和敏感性较差，已被尿轻链定量法取代。
(3)广泛性骨质疏松和(或)溶骨性病变是MM的另一重要特征，其中以颅骨穿孔样溶骨病变和胸腰椎压缩性骨折最具代表性，但骨质疏松和骨质破坏也可见于其他疾病(参见鉴别诊断)，而且MM患者并非都具有上述典型骨质改变，因此，不能仅仅根据有无广泛性骨质疏松和(或)溶骨性病变肯定或排除MM的诊断，而需结合有无其他2项诊断标准作出判断。
Diagnostyka różnicowa
多发性骨髓瘤是较易发生误诊的内科疾患之一，在临床上常被误诊为“骨质疏松”，“骨转移癌”，“腰椎结核”，“肾病”，“复发性肺炎”，“泌尿系感染”等病，在诊断时又需与反应性浆细胞增多症，意义未明单克隆免疫球蛋白血症，原发性巨球蛋白血症，原发性系统性淀粉样变性，伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多，骨转移癌，原发于骨的肿瘤，原发性肾病，甲状旁腺功能亢进等病鉴别，国内曾有报道2547例MM的临床误诊率高达69%，可见MM的鉴别诊断是临床医师应该注意的重要问题。
1.反应性浆细胞增多症
因此，多种病原体(病毒，结核菌等)，抗原(药物，肿瘤等)，机体免疫功能紊乱(舍格伦综合征，类风湿性关节炎等)均可引起反应性浆细胞增多和免疫球蛋白水平增高，需与多发性骨髓瘤鉴别，鉴别要点如下：
(1)骨髓瘤中浆细胞增多有限：一般≥3%但<10%且均为正常成熟浆细胞，而MM骨髓浆细胞常>15%且有幼稚浆细胞(骨髓瘤细胞)出现。
(2)反应性浆细胞增多症：所分泌的免疫球蛋白属正常多克隆性且水平升高有限(如IgG<30g/L)，而MM分泌的免疫球蛋白是单克隆性(即M成分)且水平升高显著(如IgG>30g/L)。
(3)反应性浆细胞增多症本身不引起临床症状：其临床表现取决于原发病，故无贫血，骨痛，骨质破坏，低白蛋白血症，正常免疫球蛋白减少，高钙血症，高黏滞综合征等MM的相关临床表现。
(4)反应性浆细胞增多症有其原发性疾病的临床表现。
2.意义未明单克隆免疫球蛋白血症MGUS
MGUS和MM同为老年性疾患，且都有单克隆免疫球蛋白增多，两者有相似之处，易于混淆，但是，MGUS不需治疗，仅需随诊观察，而MM为恶性肿瘤，应接受治疗，且预后不良，故需注意两者的鉴别。
应当强调，在符合MGUS诊断标准的患者中，有相当部分患者最终会发展为MM或其他恶性浆细胞病或B淋巴细胞恶性疾病，Kyle等报告，1960～1999年在Mayo临床医学中心诊断MGUS1384例，长期随诊10年后12%，随诊20年后20%，随诊30年后25%的MGUS将发展为MM或其他浆细胞疾病(巨球蛋白血症，系统性淀粉样变性)或B淋巴细胞恶性增殖性疾病(慢性淋巴细胞白血病，非霍奇金淋巴瘤)，即MGUS以每年1%的速度转化为恶性疾病，其中主要是转化为MM，Cesana等报告1104例MGUS，随诊中位时间65个月(12～239个月)，64例(5.8%)发展为MM，1例发展为髓外浆细胞瘤，12例发展为Waldenström巨球蛋白血症，6例发展为非霍奇金淋巴瘤，1例发展为慢性淋巴细胞白血病，Gregerson等报告丹麦的NorthJutland在1978～1993年共诊断MGSU1324例，其中97例(9.3%)最终发展为MM或其他恶性浆细胞病。
MGUS转化为MM或其他恶性浆细胞病的机制尚未阐明，Rasillo和Konigsherg等的研究提示，染色体13q-与MGUS转化为MM有关，但Fouseca等的研究结果却未发现13q-与MGUS转化为MM有相关性，Loveras等认为染色体18单体(monosoml18)可能与MGUS转化为MM有关，但尚未得到他人的研究证实，Ablaski等的研究表明，MGUS向MM转化与HHV-8(humanherpesvirus-8)也无关系。
由于MGUS向MM转化的机制未明，也没有明确MGUS的预后因素，因此强调对MGUS患者的长期随诊，定期检查有关指标，若患者的PCLI有所增长，M蛋白呈上升趋势，骨髓中出现有核仁的浆细胞，或患者出现MM相关症状(贫血，骨痛等)，则应警惕MGUS在向MM转化。
3.肾病
肾脏损害是MM的重要临床表现之一，MM患者常有蛋白尿，镜下血尿，低蛋白血症，水肿以及肾功能不全，贫血等表现，易与“慢性肾小球肾炎”，“肾病综合征”混淆，而被误诊。
鉴别肾脏疾病(肾炎，肾病等)与MM并不困难，关键在于临床医师能否想到MM的可能性，如果临床医师想到MM是引起肾脏损害的疾病之一并保持警惕，尤其遇到老年患者有肾脏损害的同时还有骨骼疼痛或与肾功能不全并不平行的贫血(肾性贫血与肾功能不全程度平行)时，进行有关MM检查如骨髓穿刺和(或)骨髓活检，蛋白电泳和(或)免疫电泳，骨X线检查等，即可发现有无骨髓瘤细胞，M成分，溶骨性损害，而确定或排除MM，一般而言，当出现肾脏损害时，MM已不处于疾病早期，进行上述检查当可明确诊断而避免误诊。
4.原发性巨球蛋白血症
此病的特点是血清中出现大量单克隆免疫球蛋白IgM，骨髓中有淋巴浆细胞样细胞(lymphoplasmacytoidcell)增生，浸润，与MM相似，均多发于老年人，血清中又都可有大量单克隆IgM，因此需与IgM型MM鉴别，对于是否存在IgM型MM，既往曾有争论，目前认为的确存在IgM型MM，其与原发性巨球蛋白血症的鉴别要点如下：
(1)原发性巨球蛋白血症骨髓中是淋巴细胞样浆细胞增生：该细胞形态类似淋巴细胞多于类似浆细胞，仅在少数情况下类似浆细胞多于类似淋巴细胞，但仍不同于幼稚浆细胞(骨髓瘤细胞)，MM骨髓中是浆细胞增生，且可见到骨髓瘤细胞(原始浆细胞，幼稚浆细胞，异型浆细胞)。
(2)多发性溶骨性病变常见于MM：原发性巨球蛋白血症一般无溶骨性病变。
(3)高钙血症，肾功能不全多见于MM而少见于原发性巨球蛋白血症。
5.原发性系统性淀粉样变性
原发性系统性淀粉样变性与MM同属恶性浆细胞病范畴，MM可以伴发系统性淀粉样变性，两者在临床表现上也有相似之处，但治疗及预后却有不同之处，故应鉴别。
但是，原发性系统性淀粉样变性患者骨髓中无骨髓瘤细胞浸润，骨骼无溶骨性病变，无高钙血症，高黏滞综合征，是与轻链型MM的不同之处，进行骨髓穿刺，骨骼X线检查，有关血液生化检查即可鉴别，应当强调，MM常并发系统性淀粉样变性，当确诊为MM后，其系统性淀粉样变性是继发性，而非原发性系统性淀粉样变性。
6.重链病
临床表现和实验室检查所见均依重链类型不同而不同，重链病和MM的鉴别主要依赖免疫电泳发现血中仅有单克隆免疫球蛋白重链存在，而无单克隆免疫球蛋白轻链存在，血和尿中免疫球蛋白轻链定量测定可帮助鉴别重链病和MM，前者血和尿中无而后者血和尿中有单克隆免疫球蛋白轻链存在。
7.伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多
单克隆免疫球蛋白增多虽然是恶性浆细胞病的重要特征，但也可见于非浆细胞疾病，如：慢性感染(结核病，骨髓炎，巨细胞病毒感染，丙型肝炎，艾滋病)，自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，舍格伦综合征(干燥综合征)，多发性肌炎，硬皮病，结节性动脉周围炎，天疱疮)，恶性血液病(急性淋巴细胞白血病，骨髓增生异常综合征，骨髓增殖性疾患)，非恶性血液病(血管性血友病，纯红细胞再生障碍性贫血)，非血液系统恶性肿瘤(胆管癌，乳腺癌，肝癌，肺癌，卵巢癌，前列腺癌，子宫癌，黑色素瘤，Kaposi肉瘤，少突神经胶质细胞瘤，血管肉瘤)，神经系统疾病(周围神经病，POEMS综合征，运动神经元病)，皮肤病(盘状狼疮，苔藓黏液性水肿，坏疽性脓皮病，弥散型盘状黄瘤病，周期性系统性毛细血管渗漏综合征)，器官移植(肾移植，肝移植)以及其他疾病(胆道疾病，急性卟啉病，戈谢病，结节病，Paget骨炎等)。
鉴别要点如下：
(1)伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增高水平有限：通常IgG<35g/L，IgA>20g/L，IgM<10g/L，而MM的单克隆免疫球蛋白水平通常高于上述水平，且呈持续增高趋势。
(2)伴发于非浆浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多本身不引起任何临床症状：其临床表现完全取决于原发病，而MM则有由于单克隆免疫球蛋白增多引起的相关症状：高黏滞综合征，肾脏损害，出血倾向等，骨痛，骨折，贫血，高钙血症，高尿酸血症，继发感染等。
(3)骨髓穿刺发现骨髓瘤细胞，X线检查发现溶骨性病变，可资鉴别。
8.腰痛性疾病
多发性骨髓瘤常被误诊为“腰肌劳损”，“椎间盘突出”，“腰椎结核”，“骨质疏松”等疾病，因为腰痛是多发性骨髓瘤的主要症状之一，常是患者求医的主诉之一,可能选择普通外科，骨科就诊，若临诊医生对多发性骨髓瘤无警惕性或认知不足，特别是腰椎X线检查未显示有腰椎压缩性骨折病变时，容易发生漏诊或误诊，应当强调，当老年患者以腰痛为主诉就诊时，尤其腰痛呈持续性和活动后加重，局部有压痛，伴有贫血或血沉显著增快时，尽管X线检查未见溶骨性病变或压缩性骨折，也应进行有关检查(骨髓穿刺，蛋白电泳，免疫电泳等)，排除或肯定多发性骨髓瘤的诊断。
9.骨转移癌
肺癌，胃癌，结肠癌，卵巢癌，乳腺癌，前列腺癌，胰腺癌等恶性肿瘤易发生骨转移，引起骨痛，溶骨性病变，贫血等临床表现，与多发性骨髓瘤有相似之处，需予以鉴别。
(1)多发性骨髓瘤血中有显著增多的单克隆免疫球蛋白(M成分)，而骨转移癌一般血中无M成分，即使骨转移癌偶伴发单克隆免疫球蛋白增多，其增高水平也有限。
(2)骨髓穿刺或活检可见成堆转移癌细胞：该细胞形态及分布与骨髓瘤细胞显著不同，免疫表型检查可帮助鉴别，骨髓瘤细胞，浆细胞CD38，CDl38，CD56阳性，而转移癌(多为腺癌类肿瘤，如上述)为AE1/AE3阳性。
(3)骨转移癌患者有其原发肿瘤的临床表现，不同于多发性骨髓瘤的临床表现。
10.其他需与MM鉴别的疾病与其他侵犯骨骼疾病的鉴别
甲状旁腺功能亢进有高钙血症，骨关节疼痛，骨质疏松，病理性骨折等与MM相似的临床表现，鉴别要点：①甲状旁腺功能亢进的骨质改变特点是广泛脱钙，纤维囊性骨炎和骨囊肿形成，与MM的穿凿样溶骨性病变不同;②甲状旁腺功能亢进的血和尿中无单克隆免疫球蛋白或其轻链，骨髓中无骨髓瘤细胞。
