Położnictwo i Ginekologia Zakrzepica żylna
Wprowadzenie
Wprowadzenie do ginekologicznej zakrzepicy żylnej Zakrzepica żył głębokich jest poważnym powikłaniem u położników i ginekologów, a jeśli wystąpi zatorowość płucna, zagraża życiu pacjenta. Zakrzepica żylna (żylna choroba zakrzepowo-zatorowa) obejmuje dwa typy: 1 zakrzepowe zapalenie żył, które z różnych przyczyn jest reakcją zapalną błony wewnętrznej ściany żyły, zakrzepicą, zakrzepem i przyczepnością ściany Niełatwo jest spaść. 2 Zakrzepica żylna (zakrzepica żylna), powszechnie uważana za spowodowaną głównie powolnym przepływem krwi i zakrzepami krwi spowodowanymi zakrzepicą, zlokalizowana głównie w żyłach głębokich, zakrzepach i przyleganiu do ścianek rurki, jest lekka, łatwa do odpadnięcia z powodu zatorowości płucnej, po zakrzepicy, większość Stymuluje reakcję zapalną żylną, sprawiając, że zakrzep i ściana są gęstiej przyczepione. Niektórzy uczeni uważają, że te dwie zmiany mogą być różnymi stadiami choroby, czasami trudnymi do odróżnienia, dlatego są one łącznie nazywane zakrzepicą żylną. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: zapadalność na kobiety w ciąży wynosi około 0,05% Osoby wrażliwe: najczęściej występują u kobiet Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: nagła śmierć
Patogen
Zakrzepica żylna etiologii i położnictwa
(1) Przyczyny choroby
Już w połowie XIX wieku Virchow zaproponował trzy czynniki, w tym powolny przepływ krwi, uszkodzenie błony wewnętrznej żylnej i nadkrzepliwość.
1. Powolny przepływ krwi Normalny przepływ krwi w naczyniach krwionośnych, które tworzą czerwone krwinki, białe krwinki i płytki krwi przepływają w centralnej osi naczyń krwionośnych, a osocze przepływa między utworzonymi naczyniami krwionośnymi a ścianą naczynia krwionośnego Jeśli szybkość przepływu krwi jest wolna, krew jest we krwi. Powstawanie może być stagnacyjne w ścianie naczynia krwionośnego, co stwarza okazję do zakrzepicy. Najpierw białe krwinki, a następnie płytki krwi gromadzą się wokół krwioobiegu, tak że płytki krwi przylegają do błony wewnętrznej naczyń krwionośnych, gromadzą się jako rdzeń zakrzepicy i ostatecznie tworzą zakrzep, prostą krew. Czynnik spowolnionego przepływu nie powoduje zakrzepicy.Jeśli istnieją inne czynniki, takie jak uraz, wstrząs i zastoinowa niewydolność serca, zakrzepicę można promować, a wiek, otyłość i nowotwory złośliwe są również uważane za czynniki niekorzystne.
2. Żylne uszkodzenie błony śluzowej błony wewnętrznej żyły jest uszkodzone z różnych przyczyn, kolagen lub błona podstawna pod nim są odsłonięte, a krew kontaktuje się z uszkodzonym śródbłonkiem, powodując endogenną lub egzogenną tromboplastynę. Tworzenie się i agregacja płytek krwi, sprzyjają zakrzepicy, częstym przyczynom, takim jak dożylne wprowadzanie drażniącego roztworu, chemiczne uszkodzenie błony wewnętrznej; powtarzające się nakłucie dożylnego lub dożylnego cewnika stałego spowodowanego uszkodzeniem mechanicznym; światło żylne Zapalenie wewnątrz- lub pozajelitowe uszkadza błonę wewnętrzną, a także niedotlenienie, wstrząs może powodować uszkodzenie endometrium.
3. Zmiany składników krwi w stanie nadkrzepliwości, takie jak zwiększony czynnik krzepnięcia, aktywacja lub nieprawidłowość, powodujące, że nadkrzepliwość jest ważnym czynnikiem w tworzeniu zakrzepicy żylnej Indywidualne czynniki krzepnięcia lub niewielka ilość czynników krzepnięcia są aktywowane bez powodowania zakrzepicy. Ciało ma własny mechanizm ochronny. W normalnych warunkach krzepnięcie i antykoagulacja są utrzymywane w dynamicznej równowadze, aby utrzymać przepływ krwi. Jeśli wystąpią inne niekorzystne warunki, takie jak powolny przepływ krwi, łatwo jest wystąpić zakrzepica. Pierwotne podstawowe warunki pacjenta, różnice w reakcjach osobistych i inne czynniki stanowią złożoność zakrzepicy żylnej. U niektórych pacjentów rozwinęła się zakrzepica żylna, ale nie można znaleźć oczywistej przyczyny. Dogłębne studium
(dwa) patogeneza
W normalnych okolicznościach krew płynie do serca krwi żylnej kończyny dolnej, opierając się na sile skurczu wytwarzanej przez bicie serca, pompie wytwarzanej przez mięśnie wokół żyły, podciśnieniu ssania w klatce piersiowej podczas ćwiczeń oddechowych, a na ścianie żyły znajduje się wiele zastawek żylnych. Może zapobiegać przepływowi krwi do tyłu, dzięki czemu krew stale przepływa do serca, kończyny dolne są płytkie, system żył głębokich ma zastawkę żylną, podstawa zastawki jest przymocowana do ściany żyły, a także kieszeń zastawki, w której przepływ krwi powoli tworzy wir, co często powoduje zakrzepicę. Miejsce to, szczególnie głębokie żyły dolnej części nogi, początkowo osadzają się w płytkach krwi, a następnie w płytkach warstwowych, fibrynie i białych krwinkach, tworząc mechaniczny biały zakrzep, biały skrzep i przyczepność ściany żyły, kierunek przepływu krwi żylnej Ekspansja i ekspansja, ze względu na ekspansję i przyczepność do ściany bocznej, blokują światło żylne, doprowadzą do odwrotnego kierunku w przeciwnym kierunku, zakrzepica żył głębokich pochodzi głównie z żyły łydki łydki, częstość występowania wynosiła od 46% do 98%; pochodzenie Yu Yu, 60% żyły udowej i żyły miednicznej, również wierzy, że może być wiele źródeł, może pochodzić z różnych części, obserwowanych klinicznie Większość pacjentów zajęła całą kończynę, splot łydkowy łydki i worek korzeniowy uda, żyła udowa jest dobrym miejscem, wynik po zakrzepicy będzie oparty na prędkości przepływu krwi, zmianach w układzie krzepnięcia, sile czynników przeciwzakrzepowych itp. Wzrost i spadek różnych skomplikowanych czynników, zakrzep lub zatrzymanie postępu, rozproszenie rozprasza się lub kontynuuje proliferację i rozszerzanie się, 60% pacjentów z zakrzepicą i proliferacją nie zakłóca przepływu krwi, ale wczesna zakrzepica, tylko u źródła przyczepionej ściany naczynia krwionośnego, łatwa do wypadnięcia, płuca Poważne konsekwencje embolizacji, ciężkiej zatorowości płucnej mogą być stosowane jako pierwszy objaw kliniczny, po zakrzepicy żył głębokich, jeśli zastawka żylna jest uszkodzona, może wpływać na jej funkcję, powodując zespół zakrzepicy żył kończyn dolnych: nadciśnienie żylne Krew żylna przez gałąź ruchu do powierzchownego refluksu żylnego, powierzchowne żylaki, przekrwienie podskórne, powstawanie wrzodów, trudne do wygojenia.
1. W ginekologicznej pooperacyjnej zakrzepicy żylnej pooperacyjny przepływ krwi i składniki krwi mogą prowadzić do zakrzepicy, co jest bardziej niekorzystne u pacjentów z wysokimi czynnikami ryzyka hemaglutynacji. Mięśnie kończyn dolnych rozluźniają się po znieczuleniu. Powoli pacjent przyjmował pozycję litotomii pęcherza podczas operacji pochwy, pozycja dwóch nóg była niewygodna, rama nóg nie była dobrze podparta, a pod pachą nie było miękkiej podkładki, szczególnie w przypadku dłuższego czasu operacji, żyła dolnej kończyny była ściśnięta, a refluks nie był gładki. Ściana żyły jest podatna na obrażenia, długi czas operacji, nadmierną transfuzję krwi lub nadmierną utratę krwi, niewystarczającą objętość krwi, odwodnienie itp. Może powodować wzrost lepkości krwi, sprzyjać zakrzepicy, zwiększać liczbę płytek krwi podczas operacji lub w okresie pooperacyjnym, czas krzepnięcia Skracając, 50% pacjentów ma stopniowy wzrost liczby płytek krwi w ciągu 1 do 10 dni po zabiegu, wzrost średniej objętości, wzrost przyczepności i agregacji, a odpowiedź uwalniania jest zwiększona, co jest szczególnie widoczne u pacjentów z pooperacyjną zakrzepicą żylną. Duża ilość zniszczenia tkanek, uwolnienie enzymu aktywującego krzepnięcie, może aktywować egzogenny szlak krzepnięcia oraz poziom antytrombiny, białka C i plazminogenu u pacjentów po dużej operacji , rozwarstwienie węzłów chłonnych zaotrzewnowych, dzięki czemu ściana naczynia biodrowego i uszkodzenie otaczających tkanek łatwo sprzyjają zakrzepicy żył biodrowych, w połączeniu z długotrwałym leżeniem w łóżku po zabiegu, wzdęcie brzucha, porażenie jelit, zablokowanie żyły biodrowej i dolnej żyły głównej dolnej zablokowany, pacjent ma powolny przepływ krwi, wysokie krzepnięcie Status, jeśli podstawowe warunki są złe, takie jak wiek, otyłość, historia radioterapii i historia zakrzepicy żylnej, zwiększa się możliwość zakrzepicy żył głębokich, pacjenci z guzem ginekologicznym są stosunkowo wysokim ryzykiem, pacjenci z ogólnym nowotworem złośliwym mogą być uważani za nadkrzepliwych Mogą wystąpić przewlekłe rozsiewy wewnątrznaczyniowe i zakrzepica żylna, a oba przypadki mogą występować jednocześnie u tego samego pacjenta. Eksperymenty in vitro pokazują, że tkanka nowotworowa i hodowane komórki rakowe mogą uwalniać krzepnięcia krwi aktywujące substancje podobne do enzymów; sama martwica guza może również zostać uwolniona Wewnątrzkomórkowy enzym aktywujący krzepnięcie; pacjenci z nowotworem mają zwiększoną liczbę płytek krwi, adhezję i agregację; rak jajnika, rak endometrium i rak szyjki macicy mają znacznie zmniejszone uwalnianie aktywatora plazminogenu naczyniowego i inne czynniki, takie jak powolny przepływ krwi , infekcja, niedożywienie, uraz chirurgiczny, radioterapia, chemioterapia, krzepnięcie i leczenie przeciwnowotworowe u chorych na raka Krucha równowaga łatwo ulega zniszczeniu i powoduje zakrzepicę żył. Zakrzepica żył głębokich po zaawansowanym raku jajnika i raku sromu może osiągnąć 45%. W grupie 3906 pacjentów z wczesnym rakiem szyjki macicy poddawanych radykalnej histerektomii stwierdza się pooperacyjną zatorowość płucną. Jest to główna przyczyna śmierci. Zatorowość płucna jest również główną przyczyną śmierci po histerektomii brzusznej z powodu chorób macicy. Częstość występowania wynosi 2 ‰ ～ 3 ‰. Han i wsp. (1999) podali 1988-1998, 5 przypadków operacji ginekologicznej w ciągu 10 lat. Ostra zatorowość płucna, częstość występowania 3,5 ‰, z czego 4 przypadki operacji pochwy (3 przypadki wypadnięcia macicy, 1 przypadek przedniego i tylnego wybrzuszenia ściany pochwy) wystąpiły 1 do 7 dni po wystąpieniu zatorowości płucnej, ratowanie jest nieważne, wszystkie zmarły, kolejne 1 Histerektomia brzuszna mięśniaków macicy, przeżycie, Lin Baoxing i wsp. (2001) donieśli od stycznia 1990 r. Do grudnia 1999 r., 2372 przypadki histerektomii w ciągu 10 lat, 15 przypadków zakrzepicy żył głębokich po operacji, częstość występowania 0,6%, Jin Li i wsp. (1999) zgłosili 11 przypadków pacjentów z zakrzepicą żył głębokich po onkologii ginekologicznej w ciągu 15 lat, 8 przypadków nowotworów złośliwych (4 przypadki raka endometrium, 3 przypadki raka jajnika, inwazja) 1 przypadek pieprzyka płciowego, przypadek łagodnego guza, 3 W starszym wieku, otyłość, nowotwory pierwotne miednicy, zwłaszcza raka endometrium po zabiegu powikłaną zakrzepicą żył głębokich, czynnikiem ryzyka zakrzepicy żył głębokich choroby.
2. Ciąża, zakrzepica żył poporodowych ciążowa zakrzepica żył ciążowych może wystąpić podczas ciąży lub połogu, ale częściej w połogu, ze względu na ciało matki w celu przystosowania się do złuszczania łożyska podczas porodu, zapobiegania krwotokowi poporodowemu, układowi krzepnięcia krwi i oporności W układzie krzepnięcia wystąpiły odpowiednie zmiany fizjologiczne Oprócz zmniejszenia czynników krzepnięcia XI i XII, czynniki krzepnięcia II, V, VII, VIII, IX i X wzrosły, szczególnie w trzecim miesiącu po ciąży, fibryna w osoczu Jest o 50% wyższy niż u kobiet niebędących w ciąży i pod koniec ciąży wynosi 4 ~ 5 g / l. Układ fibrynolityczny, który jest głównym układem przeciwzakrzepowym, jest hamowany przez hamowanie inhibitorów plazminogenu, aktywność fibrynolityczna jest zmniejszona, a czas proteolityczny przedłużonych białek jest wydłużony. Skondensowane poziomy białka S (PS) i aktywny spadek ciążowy można obniżyć do 40% do 60% normalnych poziomów, utrzymywać na niskim poziomie przez całą ciążę i połóg, te zmiany fizjologiczne powodują, że kobiety w ciąży są wysokie Stan skondensowany, oprócz zwiększonej objętości krwi podczas ciąży, rozszerzenia żylnego, zwiększonego ucisku macicy dolnej żyły głównej, słabego powrotu krwi, ciśnienia żylnego kończyny dolnej, obrzęku kończyn dolnych, żylaków Zaostrzenie, badanie dopplerowskie wykazało, że prędkość przepływu głębokiej krwi żylnej obu kończyn dolnych podczas ciąży i połogu uległa spowolnieniu, co wskazuje na obecność głębokiego zastoju żylnego, jeśli ciąża powikłana jest zaburzeniem ciąży, cukrzycą, przerwaniem łożyska, żylakami itp.痉挛, zwężenie, uszkodzenie ściany i niedokrwienie, niedotlenienie powoduje, że komórki śródbłonka uwalniają czynnik tkankowy w celu promowania krzepnięcia, produkcji chirurgicznej, zwłaszcza cięcia cesarskiego, a zakrzepowe zapalenie żył może osiągnąć 3 do 19 razy poród z pochwy, z powodu długotrwałego połogu W łóżku lub infekcji potencjalne ryzyko zakrzepicy można jeszcze zwiększyć .. Zapalenie błony śluzowej macicy podczas połogu zwiększa ryzyko zakrzepowego zapalenia żył w żyle jajnika i żyle miednicy.
Zagraniczna literatura podaje, że częstość występowania zakrzepicy żylnej w czasie ciąży jest taka sama jak w przypadku braku ciąży, a występowanie połogu jest 3 do 10 razy wyższe niż w przypadku braku ciąży. Częstość zakrzepicy żył głębokich w ciąży wynosi 0,13 ‰ ～ 0,5 ‰, a okres połogu wynosi 0,61 ‰ ～ 1,5 ‰; Częstość występowania zatorowości płucnej w czasie ciąży wyniosła 0,01 ‰, a połóg 0,5 ‰. W 23 latach Pekińskiego Szpitala Położnictwa i Ginekologii (od 20 do 80. XX wieku) w połogu wystąpiło 38 przypadków zakrzepowego zapalenia żył, w tym 30 przypadków zapalenia żył kończyn dolnych. Było 6 przypadków głębokiego zapalenia żył, 1 przypadek zatorowości płucnej i 1 przypadek zatorowości żyły miednicznej, częstość występowania wyniosła 0,25 Ma Ma Shuiqing (1999) zgłosił Peking Union Medical College Hospital od 1984 do 1997 r. I zaszła w ciążę (4 przypadki) i połóg (8 przypadków) głęboko W sumie 12 pacjentek z zakrzepicą żylną, częstość występowania 0,72 ‰, Dong Yuying (2000) zgłosiło 12 przypadków zakrzepicy żył położniczych w Szanghaju First People's Hospital (1989 ~ 1996) (1 przypadek ciąży, 11 przypadków połogu), Wskaźnik zapadalności wynosi 1,1 ‰.
Ostatnie badania wykazały, że niedobór antytrombiny (AT), niedobór białka C (PC), niedobór białka S (PS) i mutacja czynnika V Leiden są głównymi przyczynami dziedzicznej skłonności do zakrzepicy (trombofilii), jest zwiększenie zakrzepicy żylnej w ciąży Ważnym czynnikiem jest antytrombina (AT), najważniejszy fizjologiczny antykoagulant w organizmie, który działa hamująco na różne czynniki krzepnięcia, zwłaszcza Xa, IXa, XIa i trombinę. Niedobór trombiny wynosi 0,5 0.5 ‰ 0,2 ‰ w populacji ogólnej. Jest to bardzo silny czynnik ryzyka zakrzepicy żylnej. Ma wczesny początek, rozległą zakrzepicę i łatwy nawrót. Ciąża może zwiększyć częstość zakrzepicy żylnej u kobiet z niedoborem AT o 20%. , U 9,3% do 19,3% ciężarnych zakrzepicy żylnej stwierdzono wady AT, kobiety w ciąży z niedoborem AT mają wysokie ryzyko zakrzepicy żylnej (30,8%), białko C (PC) jest fizjologicznym antykoagulantem, witaminą K Zależny czynnik przeciwzakrzepowy, syntetyzowany przez wątrobę, aktywowany przez trombinę, aktywowane białko C (APC) jest głównie inaktywowane przez czynniki Va, VIIIa, a następnie aktywację plazminy, heterozygotycznych defektów PC Ogólna populacja ma chorobę 0,15 % ～ 0,8%, wady PC stanowiły od 1,3% do 14% zakrzepicy żylnej w czasie ciąży, częściej w nawracającej zakrzepicy żylnej, a zakrzepica żylna w wywiadzie u pacjentów z zakrzepicą żylną wzrosła 3-krotnie. Ryzyko zakrzepicy żylnej u kobiet w ciąży z niedoborem PC wynosi 12,5%. Białko S (PS) jest antykoagulantem zależnym od witaminy K. W komórkach śródbłonka wątroby, syntezie megakariocytów, białko S jest aktywowane Czynnik inaktywacji białka C Va, VIIIa Kofaktor zmniejszył się w czasie ciąży, niedobór PS jest słabym czynnikiem ryzyka zakrzepicy żylnej, a ryzyko zakrzepicy żylnej u kobiet w ciąży z niedoborem PS wynosi 10,9% Występowanie mutacji czynnika VLeiden różni się w zależności od regionu i rasy. Częstość występowania u rasy białej wynosi od 3% do 7%, a wśród Azjatów <1%. Mutacja Arg506 zostaje utracona po mutacji czynnika V Leiden, a jej oporność na lizę APC nazywa się aktywną opornością na białko C (APC). -R), nadal zachowują aktywność prokoagulacyjną, stan nadkrzepliwości krwi, 95% APC-R u kobiet w ciąży ma mutację czynnika VLeiden, kobiety z zakrzepicą żylną mają mutację czynnika V Leiden 25,2%, czynnik V Leiden Kobiety w ciąży mają żyły w ciąży Szansa na zakrzepicę wynosi 0,25% Przeciwciała przeciwkardiolipinowe (AP) lub antykoagulant toczniowy (LA) u kobiet w ciąży to nabyta skłonność do zakrzepicy, która może zwiększać ryzyko zakrzepicy żylnej podczas ciąży lub połogu. Spodziewana częstość występowania w okresie połogu wynosi 25%, a przeciwciała antyfosfolipidowe lub toczniowe czynniki przeciwkrzepliwe mogą powodować nabyte APC-R.
3. Doustne środki antykoncepcyjne Doustne środki antykoncepcyjne zawierają estrogen i progesteron, które pojawiły się pod koniec lat 50. Od lat 60. XX wieku zagraniczne kraje zgłosiły wzrost chorób zakrzepowo-zatorowych u kobiet, powodując powszechne zaniepokojenie, a później stwierdzono zakrzepicę żył głębokich. Zatorowość płucna, zatorowość mózgowa, zatorowość wieńcowa i dawka estrogenu, zawarty w nim etynyloestradiol (EE) jest zmniejszony do mniej niż 50 μg, nie stwierdzono poważnej choroby sercowo-naczyniowej, badanie uważa, że estrogen w doustnych środkach antykoncepcyjnych Wpływa na układ krzepnięcia krwi i układ przeciwzakrzepowy, co zwiększa czynniki krzepnięcia krwi VII, VIII, IX, X, nie wpływa na liczbę płytek krwi, ale wpływa na jej funkcję, agregacja płytek krwi jest oczywiście zwiększona, ponadto zmniejsza się zawartość i aktywność antytrombiny, doustne środki antykoncepcyjne Wzrost fibrynogenu w osoczu użytkowników ma dawkę zależną od dawki i niewielki wzrost protrombiny w osoczu. Doustne środki antykoncepcyjne (I, II) zawierają 35 μg etynyloestradiolu w Chinach i kilka przypadków zakrzepicy w doniesieniach krajowych. Choroba, ale ze względów bezpieczeństwa doustne środki antykoncepcyjne są przeciwwskazane u pacjentów z chorobami zakrzepowymi, międzynarodową żylną chorobą zakrzepowo-zatorową i złożonymi doustnymi środkami antykoncepcyjnymi w 1995 r. Centralne badanie kliniczne dotyczące ryzyka wystąpienia idiopatycznej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związanej z antykoncepcją (w tym zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna), z 21 ośrodków w Afryce, Azji, Europie i Ameryce Łacińskiej, 1143 W wieku od 22 do 44 lat, grupa kontrolna 2998 osób w tym samym wieku, wyniki wykazały, że ryzyko zakrzepicy żylnej wzrosło poprzez przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, iloraz szans w Europie wynosi 4,15 (95% przedział ufności 3,09 ~ 5,59), w rozwoju Krajowy współczynnik szans wynosi 3,25 (95% przedział ufności 2,59 ～ 4,28) .Zakładalność zakrzepicy żył głębokich jest większa niż w przypadku zatorowości płucnej. Ryzyko pierwszych 4 miesięcy stosowania leku jest znacznie zwiększone, niezależnie od długości leczenia. Naturalne zniknięcie miesiąca, ryzyko rozwoju zakrzepicy żylnej nie jest związane z wiekiem osoby przyjmującej lek, nadciśnieniem (z wyjątkiem nadciśnienia ciążowego) i paleniem tytoniu, ale wskaźnik masy ciała (BMI) jest niezależny zarówno w grupie europejskiej, jak i pozaeuropejskiej. Czynniki wysokiego ryzyka, szansa na zakrzepicę żylną u osób z BMI> 25 kg / m2 jest większa niż u osób z niższym BMI oraz ryzyko zachorowalności wśród kobiet z historią nadciśnienia wywołanego ciążą w grupie europejskiej , Chociaż ośrodek badawczy odnotowano łączny antykoncepcyjne związane z występowaniem zakrzepicy żylnej nieco niższym niż poprzednio podano, ale ryzyko zakrzepicy żył doustnych środków antykoncepcyjnych jest tak.
Zapobieganie
Profilaktyka zakrzepicy żył położniczych i ginekologicznych
1. Zapobieganie zakrzepicy żylnej po operacji ginekologicznej Szczegółowy wywiad, zrozumienie historii osobistej lub rodzinnej zakrzepicy żylnej i innych czynników ryzyka zakrzepicy, korekcja niedokrwistości, odwodnienie, kontrola chorób serca, cukrzyca, doustne środki antykoncepcyjne Pacjent zostaje zatrzymany na 3 do 4 tygodni przed zabiegiem, a pacjentowi zaleca się unikanie ucisku na kończyny dolne podczas zabiegu, w szczególności pacjenci poddawani litotomii pęcherza powinni być delikatni w działaniu, zmniejszać uszkodzenie tkanek i stymulację naczyń miednicy, śródoperacyjnie, chirurgicznie. Po utrzymaniu równowagi wody i elektrolitów, terminowej korekcie odwodnienia, zachęcaniu pacjentów do odwrócenia się po zabiegu, wykonywaniu ćwiczeń zginania i prostowania stóp, wczesnych pobudek, pacjentów pooperacyjnych z dyskomfortem nóg należy dokładnie zbadać, zwracając uwagę na wczesne objawy zakrzepicy żył głębokich łydki, żyły Należy zachować ostrożność podczas infuzji, aby uniknąć podrażnienia żył lekami. W przypadku długotrwałych infuzji należy zwrócić uwagę na aseptyczne leczenie żył.
W zależności od wielkości operacji, czasu, podstawowego stanu pacjenta i niekorzystnych czynników zakrzepicy, kompleksowe rozważenie, profilaktyczna terapia przeciwzakrzepowa pooperacyjna u pacjentów z czynnikami wysokiego ryzyka może pomóc w zmniejszeniu zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej Według badania porównawczego 6851 pacjentów chirurgicznych na 34 oddziałach częstość zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej wyniosła 25,9% w grupie kontrolnej i 8,6% w grupie profilaktyki heparynowej. Ryzyko zakrzepicy zmniejsza się o 70%, a śmiertelna zatorowość płucna zmniejsza się o 50% Można stosować zarówno niefrakcjonowaną heparynę, jak i heparynę o niskiej masie cząsteczkowej Dostępne są następujące zastosowania: niefrakcjonowana heparyna 5000U / 12h lub 5000U / 8h, wstrzyknięcie podskórne; enoksaparyna heparyny drobnocząsteczkowej 20 mg / d lub 40 mg / d, wstrzyknięcie podskórne; dalteparyna heparynowa o niskiej masie cząsteczkowej 2500U / d lub 5000U / d, wstrzyknięcie podskórne, Jin Li i wsp. (1999) podali, że pacjenci z guzami ginekologicznymi o wysokim ryzyku przed operacją, pooperacyjna profilaktyczna terapia przeciwzakrzepowa Pierwszego dnia po operacji (20 godzin po operacji) heparynę drobnocząsteczkową unikano o 100U / kg raz dziennie, wstrzyknięcie podskórne wykonywano w pępowinę, a leczenie trwało od 10 do 12 dni, ale pojawił się tylko 1 przypadek. Usta krwiak żadne inne działania niepożądane, w celu uzyskania wstępnych wyników.
2. Zapobieganie i zapobieganie położniczej zakrzepicy żylnej należy rozpocząć od badania prenatalnego, wzmocnić opiekę i zarządzanie ciążą, zwracać uwagę na historię osobistej i rodzinnej zakrzepicy żylnej oraz aktywnie zapobiegać powikłaniom ciążowym podczas ciąży, takim jak zaburzenie nadciśnieniowe ciąży, choroby serca, Cukrzyca itp. Prawidłowo obsługuje proces porodu, ściśle kontroluje wskazania do cięcia cesarskiego, zapobiega infekcji połogu, zachęca do wczesnych czynności po porodzie lub po operacji, wykonuje zgięcie stopy i ćwiczenia rozciągające, ma historię zakrzepicy żylnej, dziedziczną lub nabytą skłonność do zakrzepicy Kobiety w ciąży, ze względu na wysokie ryzyko nawrotu, zalecają profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe od ciąży do 6 tygodnia po porodzie, szczególnie te z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak wiek> 35 lat, otyłość, przedłużony odpoczynek w łóżku lub brak aktywności w czasie ciąży lub Cięcie cesarskie itp. Przy użyciu niefrakcjonowanej heparyny lub heparyny drobnocząsteczkowej, leczenie heparyną podczas ciąży należy przerwać po porodzie, aby nie zwiększać ryzyka krwawienia, leczenie przeciwzakrzepowe heparyną po 4-8 godzinach po porodzie, wywiad rodzinny lub wywiad osobistej zakrzepicy żylnej Częstość występowania zakrzepicy żylnej u kobiet w ciąży jest wysoka, ale bezobjawowi nosiciele mają znacznie zmniejszone ryzyko rozwoju zakrzepicy żylnej, takiej jak wady PC lub wady PS, ciąża Profilaktyczną terapię heparyną można stosować w okresie połogu, gdy choroba nie jest podawana w czasie ciąży, ale jest różna u bezobjawowych nosicieli z niedoborem AT. Ze względu na wysokie ryzyko ciąży powikłane zakrzepicą zaleca się stosowanie leczenia zapobiegawczego we wczesnej ciąży. .
Powikłanie
Powikłania zakrzepicy żylnej położnictwa i ginekologii Powikłania
Zatorowość naczyniowa sercowo-mózgowa występuje, gdy zator odpadnie, a nawet nagła śmierć.
Objaw
Położnictwo i ginekologia objawy zakrzepicy żylnej Często występujące objawy Pierwotne bolesne miesiączkowanie Zakażenie połogowe Hipoksemia Nagła zatorowość płucna 绀 Relaksacyjne niedociśnienie cieplne
1. Zakrzepowe zapalenie żył powierzchowne żylne zakrzepowe zapalenie żył w żyłach biorących udział w miejscowym czerwonym, opuchniętym, bolesnym, gorącym zapaleniu, sprawdź, czy żyły mogą dotykać rdzenia, zaczęły być miękkie, aż stan zapalny ustąpił Następnie paski stają się twarde, powierzchowne zakrzepowe zapalenie żył ma łagodną reakcję ogólnoustrojową, miejscowe objawy są oczywiste, a także oczywisty ból i tkliwość. Ból ustępuje lub zanika w ciągu 2 do 4 tygodni. Nie jest trudno zdiagnozować na podstawie wywiadu medycznego i badania. Zasadniczo wystarczy poprawić krążenie, stosując elastyczne bandaże lub łagodne środki przeciwbólowe i miejscowe ciepło, pacjent może się poruszać, aby podać antykoagulanty tylko w przypadku podejrzenia zakrzepicy żył głębokich.
2. Zakrzepica żył głębokich występuje najczęściej w splocie mięśniowo-szkieletowym łydki i jelit. Rośnie i rozprzestrzenia się na układ rzepkowo-udowy, często w lewej kończynie dolnej. Zwykle występuje po operacji. Objawy zaczynają się od łydki, a następnie obejmują udo. Bardziej podstępny, świadomie za łydką łagodny ból, ciężkie uczucie, pogorszenie podczas stania, zgięcie grzbietowe zgięcia grzbietowego (znak Htoman dodatni), z powodu lokalnych objawów, często objętych innym dyskomfortem pooperacyjnym, i nie zwracał uwagi, aż Gdy powiększenie zakrzepu obejmuje żyłę biodrową, zauważane są odpowiednie objawy: Niektóre zakrzepice żyły łydkowej są wchłaniane lub zmechanizowane, a objawy znikają, ale nigdy nie występują.
Zakrzepica żył biodrowych tworzy wspólną żyłę grzebienia biodrowego, a tworzenie zakrzepu w zakresie od zewnętrznej żyły biodrowej do wspólnej żyły udowej może być wtórne do rozszerzenia splotu żylnego mięśnia łydki lub jest pierwotne, a lewa strona jest bardziej powszechna po lewej stronie. Gdy prawa wspólna tętnica biodrowa przecina lewą wspólną żyłę biodrową (kostkę), podlega ona różnym stopniom ucisku, wpływając na powrót żylny. Gdy żyła biodrowa jest zakrzepowa, spowoduje oczywiste objawy, dotknięty ból kończyny dolnej, obrzęk Powierzchowne żylaki, podwyższona temperatura ciała (<38,5 ° C), silny ból, zlokalizowany w dotkniętej stronie pachwiny odpowiadającej miejscowej tkliwości żyły udowej, nie ma wpływu na pulsację obwodową, jeśli zakrzep jest ograniczony do żyły biodrowej, po Leczenie szybko ustąpiło: jeśli wsteczne przedłużenie zakrzepu obejmowało całą żyłę kończyny dolnej, objawy ustąpiły powoli, obrzęk był oczywisty, a zakrzepica przedłużyła się w celu zaatakowania dolnej żyły głównej spowodowanej przez zespół gorszej żyły głównej. Kończyny są oczywiście spuchnięte, szczególnie w trójkącie pachwinowym i okolicy nadłonowej. Grubość dotkniętej strony i zdrowej strony są bardzo różne. Różnica między udami wynosi 4-6 cm, a łydka 2 4cm, spacer wzdłuż żyły udowej części mają czułość.
3. Zakaźne zakrzepowe zapalenie żył miednicy jest najczęstsze po zakażeniu połogowym lub aborcji infekcyjnej i można je również zaobserwować po zakażeniu pooperacyjnym Niewielka liczba pacjentów z ropniem jajnika jajowodów jest głównie spowodowana prątkami beztlenowymi lub infekcją beztlenową. Zakażenie pochodzi z macicy lub załącznika. Zapalenie rozprzestrzenia się na żyłę miednicy. Zwykle jest to żyła jajnika i żyła biodrowa wewnętrzna. Dotknięte uszkodzenie endometrium powoduje zakrzepicę. Ekspansja zakrzepu może obejmować wspólną żyłę biodrową, a nawet żyłę główną dolnej. Ekspansja wsteczna może obejmować 髂. Żyła udowa, zmiany są często jednostronne, może to być również obustronne zajęcie, pierwsze zakażenie poporodowe lub pooperacyjne, a następnie zakrzepowe zapalenie żył miednicy, objawiające się dreszczami i wysoką gorączką przemiennie rozluźniającymi, puls nadal rośnie, pacjenci Ogólny stan jest lepszy, brak oznak zatrucia, brak bólu podbrzusza lub jedynie łagodny ból i tkliwość Brak pozytywnych wyników lub wyczuwalna masa w badaniu miednicy, co jest nieskuteczne w przypadku ogólnego leczenia antybiotykami, szybkiego leczenia dożylnej heparyny i gorączki żył jajnika. Pojawiają się wcześnie, ponad 1 tydzień, efekt leczenia jest dobry, powrót do zdrowia jest szybszy, około 6 dni może być gorączką, można osiągnąć tylko leczenie antybiotykami Gojenie, zajęcie żyły biodrowej lub żyły biodrowej, późna gorączka, ponad 2 tygodnie później, klinicznie bóle ud, obrzęk, delikatne objawy zatorowości, antybiotyki i leczenie przeciwzakrzepowe heparyną, powrót do zdrowia jest również powolny, czas trwania gorączki Dłuższe, średnio 13 dni gorączki, zakrzepowe zapalenie żył jajników, może wystąpić 2 do 5 dni po porodzie, nagły ból brzucha, z objawami ostrego brzucha, podwyższonej temperatury ciała, głównie po prawej stronie, często z powodu proponowanego zapalenia wyrostka robaczkowego Odkryto, że otwartą laparotomię zdiagnozowano jako zakrzepicę żylną jajników. Zasadniczo badanie nieinwazyjne nie wykazało żyły jajnika ani wewnętrznej żyły biodrowej. Wcześniejszą diagnozę potwierdzono chirurgicznie lub oceniano na podstawie terapeutycznego działania heparyny. Jest to bardzo niedokładne. Zgłoszono 11 przypadków zakrzepowego zapalenia żył w obrębie miednicy potwierdzonych za pomocą CT i / lub MRI. Dotknięta żyła jajnika, żyła biodrowa wewnętrzna, wspólna żyła biodrowa i żyła dolnej dolnej mogą być wyraźnie widoczne, a 6 przypadków zakrzepowego zapalenia żył jajników. Te 6 przypadków leczonych wyłącznie antybiotykami nie może zostać zdiagnozowanych, jeśli zostaną ocenione na podstawie skuteczności heparyny.
Zator płucny Zator płucny jest poważnym powikłaniem zakrzepicy żylnej, szybkiego początku, może być śmiertelny w krótkim czasie, zatorowości zatorowości płucnej 75% ~ 90% z żyły kończyny dolnej, wczesnych kończyn lub zakrzepicy żył miednicznych wcześnie, skrzeplina łatwo odpada Po opadnięciu zatoru dociera on do serca i płuc przez krążenie żylne i blokuje płucne naczynia krwionośne tworząc zatorowość płucną Objawy kliniczne zatorowości płucnej są różne: od przejściowej niedoboru do ostrej choroby płuc, a nawet nagłej śmierci. Liczba niedrożności naczyń płucnych, częstość występowania i podstawowy stan serca i płuc pacjenta.
Okluzja naczynia płucnego> 25% do 30% średniego ciśnienia w tętnicy płucnej może być nieznacznie zwiększone;> 50% pacjentów może mieć trwałe nadciśnienie płucne; zablokowanie do 85% może być nagłą śmiercią, większa zatorowość płucna może powodować skurcz oskrzeli, pęcherzyków płucnych Zmniejszony środek powierzchniowo czynny, zapaść pęcherzyków płucnych i nierównowaga wentylacji płuc / stosunku przepływu krwi, pacjenci z różnym stopniem hipoksemii, hipokapnii i alkaliemii.
Objawy kliniczne są ostre, często występują, gdy pojawia się długotrwała nagła aktywność budząca lub siła toalety, objawy kliniczne są oczywiste i istnieje niewiele pozytywnych objawów, wspólne objawy: nagłe trudności w oddychaniu, nagła śmierć, sinica, niewydolność prawej serca, niedociśnienie, kończyny Mokre przeziębienie; ból w klatce piersiowej, ucisk w klatce piersiowej, panika, kaszel, krwioplucie lub piana lub różowa plwocina, omdlenie itp., Sprawdź zwiększone oddychanie, sinicę, tachykardię, obrzęk żył szyjnych itp., Osłuchiwanie serca ma galopujący, zmiany w płucach suche , mokry głos i świszczący oddech, dźwięk tarcia opłucnej i szmer naczyniowy płuc.
Zbadać
Badanie zakrzepicy żył położniczych i ginekologicznych
1. D-dimer zakrzepicy żył głębokich: Stężenie D-dimerów wzrasta, gdy wystąpi zakrzepica żylna, i mniej niż 0,5 mg / L może wykluczyć tę chorobę.
2. Zatorowość płucna: typowe nieprawidłowości w gazometrii to niedotlenienie i nadmierna wymiana tlenu prowadząca do niskiego PaO2 i niskiego PaCO2.
3. Zakrzepica żył głębokich
(1) Badanie ultrasonograficzne metodą dopplerowską: jest to powszechnie stosowana nieinwazyjna metoda badania. Badanie ultrasonograficzne prędkości przepływu krwi, zgodnie z przyczynami zmian przepływu krwi spowodowanych zakrzepem śródmiąższowym, sonda jest umieszczana na bliższym końcu skrzepliny żylnej, w skrzeplinie Jeśli dystalny koniec jest pod ciśnieniem, jeśli sygnał prędkości przepływu krwi żylnej nie zostanie wykryty, oznacza to, że między nimi występuje blokada. Jest to prosta i skuteczna metoda, a dokładność zakrzepicy żylnej brzuchatego łydki można wielokrotnie sprawdzać.
Niektórzy badacze donoszą, że zastosowanie obrazowania przepływem dopplerowskim (CDFI) w celu wykrycia zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych osiągnęło zadowalające wyniki, może dokładnie obserwować lokalizację zakrzepu i dynamicznie wyświetlać różne zakrzepy w czasie rzeczywistym. Morfologia, rodzaj; niedrożność światła, status przepływu krwi; średnica światła i zmiany uszkodzenia w ścianie naczynia, zapewniające dużą ilość informacji do diagnozy klinicznej, obserwacji efektów leczenia i oceny prognozy zapewniają obiektywne wskaźniki, badanie to jest bezpieczne, nieinwazyjne, Brak przeciwwskazań; obraz jest intuicyjny, wyraźny i łatwy do zidentyfikowania oraz stanowi idealną metodę diagnozowania zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych.
(2) Pletyzmografia impedancyjna: Pletyzmografia impedancyjna jest nieinwazyjną, najczęściej stosowaną metodą diagnostyczną. Metoda ta może powodować zmiany impedancji elektrycznej kończyn dolnych w zależności od zmiany objętości krwi żylnej. Metoda niedrożności to para kończyn. Reakcja wolumetryczna czasowej niedrożności żylnej, diagnoza zakrzepicy żylnej zależy od zmiany objętości żylnej i szybkości opróżniania po odblokowaniu, zawiązania 50totrr na bliższym końcu uda lub wypełnienia do maksymalnego punktu, to znaczy, sygnał elektryczny dociera do platformy, a następnie do rękawa Dzięki szybkiej deflacji krew normalnych kończyn można szybko opróżnić, objętość jest zmniejszona, przedłużenie zewnętrznej fali przepływowej, co sugeruje zakrzepicę żylną, wpływ na badanie zakrzepicy żył głębokich dolnej nogi jest bardzo dobry, czułość wynosi 91%, wadą jest to, że nie można jej zatorować Po zidentyfikowaniu następstw.
(3) wenografia (flebografia): wstrzyknięcie kontrastowe wenografii środka kontrastowego z żyły grzbietowej stopy, bezpośrednia obserwacja układu żylnego kończyny dolnej, najdokładniejsza metoda diagnozy zakrzepicy żylnej i jej stopnia zaangażowania, jeśli wstrzyknięcie środka kontrastowego do żyły udowej może być Obserwując układ grzebienia biodrowego, embolizacja pojawia się jako wada wypełnienia lub brak rozwoju, a zakrzep, który może swobodnie dryfować lub rozciągać się do żyły biodrowej, jest potencjalnym znakiem ryzyka. Ciśnienie dożylne lub usunięcie środka kontrastowego z żył równoległych może powodować fałszywie dodatnie wyniki. Tą samą metodą można wstrzykiwać radionuklidy, rejestrować przepływ radionuklidów za pomocą licznika scyntylacyjnego gamma, opóźnianie ciągłego „gorącego punktu” może odzwierciedlać nagromadzenie radionuklidów w skrzeplinie, flebografia może powodować powikłania, takie jak ból, chemiczne zapalenie żył Może również wywoływać reakcje alergiczne, nie można prześledzić obserwacji, nie należy stosować kobiet w ciąży.
(4) Skanowanie fibrenogenu 125I: zastosowanie kliniczne wymaga licznika scyntylacyjnego ekstrahowalnego przy łóżku, doustnego jodku sodu 100 ~ 150 mg 24 godziny przed eksperymentem w celu zablokowania wychwytu jodu jądrowego przez tarczycę Funkcja, fibrynogen znakowany 125I jest wstrzykiwany do żyły, to znaczy w połączeniu z zakrzepem obliczane jest miejsce, w którym koncentrowane są kończyny dolne, a procent radioaktywności przekracza serce. Jeśli wzrost wynosi 20% lub więcej, wykrywa się zakrzep. Ten eksperyment można wykorzystać przez kilka dni. Skan śledzenia kończyn jest szczególnie wrażliwy na zakrzepicę splotu żylnego łydki i łydki tuż po zabiegu, a wpływ na zakrzepicę kości udowej, przepukliny i żyły biodrowej nie jest dobry.
(5) Inne: Pomiar ciśnienia żylnego kończyny dolnej, metoda rejestracji temperatury, dwuwymiarowe obrazowanie ultradźwiękowe w czasie rzeczywistym, CT lub MRI są pomocne w diagnozie.
4. Zatorowość płucna
(1) Większość radiogramów klatki piersiowej to normalne lub tylko niewielkie nieprawidłowości, najczęściej występujące w ciągu 12 do 36 godzin. Częste objawy: naciekanie lub zawał płuc, uniesienie przepony z powodu zapaści płuc, poszerzenie i pogrubienie tętnicy płucnej , powiększenie przedsionka i tak dalej.
(2) Elektrokardiogram: ogólnie normalny lub tylko częstoskurcz zatokowy, częste zmiany mają prawe odchylenie osi QRS, prawą klatkę piersiową i odwrócenie fali T odprowadzenia I, IIIa, V, F lub segmentu ST, bardziej znaczące Zmiana EKG to Sl Q2-T3, może również wystąpić częściowy lub całkowity blok gałęzi prawego pakietu i przerost prawej komory.
(3) Inne:
1 badanie płuc radionuklidowe: stało się najczęściej stosowaną metodą badania zatorowości płucnej, wykazało, że wrażliwość lokalnych wad perfuzji spowodowanych niedrożnością naczyń jest wysoka, ale nieprawidłowości perfuzji można również zaobserwować w innych chorobach, więc większość pacjentów musi zrobić inne Sprawdź
Techniki 2CT i MRI: świetna wartość do badań przesiewowych w kierunku zatorowości płucnej, dostarczająca informacji o strukturach naczyń płucnych i śródpiersiu, wargach i miąższu płuc.
3 angiografia płucna: jeśli ryzyko operacji jest bardzo niskie, angiografia płucna nie może zdiagnozować częstości lub niepełna częstość badania wynosi odpowiednio 3% i 1%, wrażliwa na klinicznie znaczącą zatorowość płucną, może również wykryć więcej niż 7 dni zatorowości płucnej, powyższe Nowoczesną metodę diagnostyczną można odpowiednio wybrać w zależności od stanu i warunków urządzenia.
Diagnoza
Diagnostyka i diagnostyka różnicowa zakrzepicy żył ginekologicznych
Zgodnie z historią medyczną, objawami, oznakami i powyższymi badaniami laboratoryjnymi i dodatkowymi badaniami można ustalić lokalizację, zasięg i drożność zakrzepowego zapalenia żył.
Różni się od zespołu przekrwienia miednicy.
