Wymioty noworodkowe i krew w stolcu
Wprowadzenie
Wprowadzenie do hematemezy noworodków i krwi w kale Hematemeza i krew w kale są częstymi objawami krwawienia z przewodu pokarmowego u noworodka W normalnych okolicznościach krwawienie z przewodu pokarmowego powyżej dźwigni dwunastnicy (znane również jako więzadło Treitza) nazywa się krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego, głównie hematemezą; Niższe krwawienie z przewodu pokarmowego dla krwi (hematochezja), gdy krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego lub ciśnienie jelitowe jest wyższe niż ciśnienie w żołądku, krwawy płyn może spłynąć z powrotem do żołądka i przełyku, może również powodować hematemezę; Kiedy ilość krwawienia przekroczy 3 ml, mogą pojawić się czarne stolce. Oznacza to, że nie ma hematemezy, gdy jest czarna, a często jest czarny stolec, gdy jest hematemeza. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,005% -0,008% Populacja podatna: noworodek Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: noworodkowa niedokrwistość krwotoczna, wstrząs krwotoczny
Patogen
Hematemeza noworodków i krew w przyczynie krwi w kale
Fałszywe czynniki (30%)
Kiedy dziecko rodzi, połyka krew kanału rodnego matki lub wdycha krwawienie z piersi. Test Apt może zidentyfikować krew matki i noworodka. Podobnie jak w jamie ustnej, krwawienie po uszkodzeniu nosa, połykanie w przewodzie pokarmowym może być hematemezą noworodków i krwią w kale.
Przyczyna krwawienia (30%)
Noworodkowa choroba krwotoczna spowodowana niedoborem witaminy K, ponad 2 do 3 dni po urodzeniu, hematemeza i krew w kale, ciężkie krwawienie może wystąpić w innych częściach, późny niedobór witaminy K, krwotok, krew w kale. Mogą występować inne, rzadziej układowe zaburzenia krwawienia, takie jak DIC, plamica małopłytkowa noworodka i różne wrodzone niedobory czynnika krzepnięcia.
Choroba przewodu pokarmowego (25%)
(1) refluksowe zapalenie przełyku: objawy kliniczne nierozwiązywalnych wymiotów, mogą mieć hematemezę lub krew w kale, często towarzyszy im niedożywienie oraz wzrost i rozwój. (2) wrzód stresowy: niedotlenienie, nadciśnienie śródczaszkowe, ciężkie zakażenie może powodować wrzody stresowe, krwawienie z przewodu pokarmowego. (3) ostre zapalenie żołądka i jelit: ostre zapalenie żołądka i jelit wywołane przez większość patogenów, oprócz gorączki, wymiotów, biegunki, ciężkich przypadków krwi w kale i krwiomoczu. (4) niedrożność jelit: objawy kliniczne wymiotów, wzdęć brzucha, krwiaka lub krwi w kale. (5) esicy, choroby odbytnicy i odbytu: głównie polipy, przetoka odbytniczo-odbytnicza, szczelina odbytu spowodowana krwawymi stolcami.
Patogeneza
Układowa koagulopatia z powodu nieprawidłowych zmian w fazie krzepnięcia może powodować krwawienie z przewodu pokarmowego, co jest najczęstsze u noworodkowych dzieci krwotocznych i krytycznie chorych, wrodzonych allogenicznych lub pasywnych płytek immunologicznych Zmniejszona plamica lub różnorodny wrodzony niedobór czynnika krzepnięcia występuje rzadziej.
Refluksowe zapalenie przełyku jest rzadkie u noworodków i małych dzieci i staje się coraz ważniejsze. Może być związane z rozluźnieniem mięśnia sercowego. Ciśnienie w przewodzie pokarmowym jest związane z refluksem soku żołądkowego do przełyku. Kwas żołądkowy i enzymy trawienne żołądka mogą powodować korozję błony śluzowej przełyku. Powoduje wymioty i hematemezę.
Większość wrzodów żołądka u noworodków to wrzody stresowe, a kwasowość żołądka pierwszego dnia noworodków jest bardzo wysoka, osiągając najwyższy szczyt po 24 godzinach (pH 1,3-4,0), a następnie wydzielanie kwasu żołądkowego ulega nadczynności tarczycy, która trwa 10 dni po urodzeniu, szczególnie Pierwsze 2 do 4 dni to bardzo dużo, co wiąże się ze stymulacją progryryny matki i stanem stresu podczas porodu. Wzrost ciśnienia śródczaszkowego powoduje również wrzód stresu, a wrzód można również zaobserwować w przełyku lub dwunastnicy. W ciągu ostatnich 10 lat uważano, że wrzód żołądka spowodowany stresem noworodkowym jest częsty, często we wczesnym stadium noworodka, powodując hematemezę i krew w kale.
Ostre zapalenie żołądka i jelit występuje głównie w jelicie cienkim, ale ciężki piorun może również wpływać na żołądek, przełyk i odbytnicę, powodowany przez różne patogeny, powodując hematemezę i / lub krew w kale, szczególnie w martwiczym jelicie cienkim jelita cienkiego u wcześniaków. Zapalenie (NEC) jest poważniejsze.
Różne choroby wewnętrzne i chirurgiczne spowodowane porażeniem i / lub mechaniczną niedrożnością jelit, ale głównie spowodowane chorobami wewnętrznymi, uszkodzeniem błony śluzowej żołądka i jelit spowodowanym ciężkimi wymiotami, pęknięcie może również powodować krwawienie, szczególnie przełyk-żołądek Żołądek, dwunastnica i inne stawy, inne rzadkie zatorowości lub zakrzepicy naczyń krezkowych, polipy jelitowe, naczyniaki krwionośne, teleangiektazje jelita grubego, uchyłek i inne choroby mogą powodować krwawienie z przewodu pokarmowego.
Jeśli krew pozostaje w żołądku przez krótki czas lub ilość krwawień jest duża, krwawy płyn, który zwymiotuje, jest jasnoczerwony lub ciemnoczerwony; jeśli ilość krwawienia jest niewielka i (lub) krew pozostaje w żołądku przez długi czas, hemoglobina jest denaturowana z powodu kwasu żołądkowego. Wymioty są czarne w żużlu kawowym Kiedy pojawia się wyższy krwotok z przewodu pokarmowego, żelazo w hemoglobinie we krwi łączy się z siarczkiem w jelicie w wyniku działania bakterii i enzymów, tworząc siarczek żelaza, dzięki czemu stolec jest czarnym stołkiem przypominającym smołę; Kiedy ilość jest zbyt duża i szybko przechodzi przez jelito, może być również obecna czerwona krew, a liczba krwawień często osiąga 40 ml lub więcej.
Zapobieganie
Hematemeza noworodków i krew w kale
W celu uniknięcia naturalnego krwawienia u noworodków witamina K może być przyjmowana doustnie przez kobiety w ciąży przed urodzeniem; dystocja, przedwczesne porody lub wady rozwojowe przewodu pokarmowego noworodków, zastrzyk witaminy K po porodzie, aktywne leczenie chorób zakaźnych, aktywne zapobieganie i leczenie DIC, odleżyny stresowe, Występowanie ostrego zapalenia żołądka i jelit i tym podobnych.
Powikłanie
Hematemeza noworodków i krew w kale Powikłania noworodkowa niedokrwistość krwotoczna wstrząs krwotoczny
Niedokrwistość krwotoczna i / lub wstrząs krwotoczny mogą wystąpić, gdy duża liczba utraty krwi może powodować szereg objawów ogólnoustrojowych, gdy utrata krwi przekracza 1/5 objętości ogólnoustrojowej.
Dzieci z ostrym wstrząsem krwotocznym nie wykazywały krwawienia i krwi w kale, mają słabe ciało, płacz słabość, bladą skórę błony śluzowej, szybkie bicie serca i osłabienie dźwięku serca, spadek ciśnienia krwi i objawy wstrząsu, ale również wykluczają zatrucie infekcyjne, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, Z przyczyn takich jak niewydolność oddechowa i niewydolność serca należy wziąć pod uwagę ostry wstrząs krwotoczny Należy obserwować, czy dochodzi do utraty krwi z przewodu pokarmowego.
Objaw
Hematemeza noworodków i objawy krwi w stolcu Typowe objawy Czarny stolec krwawe stolce brązowe krwawienie z przewodu pokarmowego krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego 绀 paraliż spadek ciśnienia krwi wstrząs wybroczyny
1. Fałszywa hematemeza i / lub krew w kale
(1) połykanie do krwi matki: żelazo noworodka, preparat z plwociny, fenoloftaleina lub chiński lek ziołowy mogą powodować krwawienie z pseudo-żołądkowo-jelitowe, ale rzadko zdarza się, że krew jest połykana do kanału rodnego matki podczas porodu lub sutka z wdychanego mleka Krew matczyna nadżerki, powodująca pseudo-ciężki noworodek i / lub krew w kale, jest bardziej powszechna, dziecko jest ogólnie w dobrym stanie, bez niedokrwistości lub wstrząsu krwotocznego, test antyalkaliczny hemoglobiny (test Apt), może określić krew jako krew matki .
(2) połykanie we własnej krwi: noworodki mogą również powodować hematemezę i / lub krew w kale z powodu połykania krwi do jamy nosowo-gardłowej lub dróg oddechowych. Należy je odróżnić od prawdziwego krwawienia z przewodu pokarmowego. Zwykle często Istnieje traumatyczna historia i miejscowe obrażenia, takie jak intubacja, krwawienie, czarna smoła, mokra pielucha na kale na brzegu stolca (nie mokry może dodawać wodę) krew czerwona, krew utajona lub badanie mikroskopowe czerwonych krwinek może być dodatnie.
2. Systematyczne
Choroby krzepnięcia mają objawy krwawienia pozajelitowego, takie jak skóra, punkty podskórne krwawienia, wybroczyny itp., Nieprawidłowe zmiany w badaniu fazy krzepnięcia, wśród których DIC występuje najczęściej u ciężko chorych dzieci, a dzieci z DIC mają poważne objawy kliniczne. , obrzęk lub RDS itp., wrodzony przeszczep lub pasywna immunologiczna plamica małopłytkowa lub różnorodny wrodzony niedobór czynnika krzepnięcia jest rzadki, często z dodatnim wywiadem rodzinnym i odpowiadającym mu nieprawidłowym krzepnięciem krwi.
W okresie noworodkowym najczęstszymi takimi chorobami są krwotoczne choroby noworodków. Noworodkowa choroba krwotoczna często powoduje hematemezę od 2 do 6 dni po urodzeniu. Kiedy ilość krwawień jest duża, wymioty są głównie krwią, a inne składniki nie są mieszane. Ilość wczesnych krwawień nie jest Kiedy nie ma dużego krwawienia z narządów, dziecko jest na ogół w dobrym stanie, późny niedobór witaminy K, powszechny u noworodków, którzy mają długoterminowe antybiotyki, żywienie pozajelitowe lub częściowe zaćmienie matki i karmienie piersią, i stwierdzono, że krwawienie otrzymuje witaminy. K1 5 ~ 10 mg dożylnie lub domięśniowo, świeża krew pełna lub suche zamrożone osocze, mogą być stosowane do zatrzymania krwawienia.
3. Zaburzenia krwawienia z przewodu pokarmowego
(1) refluksowe zapalenie przełyku: wymioty, krwawe wymioty, utrata masy ciała i inne objawy, mogą być również bezobjawowe, endoskopia, badanie cienkiego posiłku, można znaleźć w zmianach powierzchownych, wartość pH jest poniżej 5,0 Wartość diagnostyczna, zlokalizowana hemostaza za pomocą elektrokoagulacji.
(2) wrzód stresowy: stres noworodkowy wrzód żołądka jest powszechny, wydzielanie kwasu żołądkowego jest nadczynnością tarczycy, trwałą do 10 dnia po urodzeniu, szczególnie w ciągu pierwszych 2 do 4 dni, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego powoduje również stres Wrzody płciowe, często we wczesnym stadium noworodka, z hematemezą i krwią w kale, ilość krwi i stare i nowe, medyczne leczenie zachowawcze można wyleczyć, wrzody można również zobaczyć w przełyku lub dwunastnicy.
(3) Ostre zapalenie żołądka i jelit: w stolcu może występować krwiak i / lub krew, szczególnie w martwiczym zapaleniu jelit (NEC), które występuje częściej u wcześniaków. Dzieci mają gorączkę, osłabienie, wymioty, biegunkę itp. Typowe objawy zapalenia żołądka i jelit, stolca to śluz i krew, jest krew, dżem lub czarny stolec; wymioty krwi lub brązowo-czarna krew przypominająca kawę, często mają zawartość żółci lub jelit.
Alergiczne zapalenie jelit wywołane mlekiem krowim, a nawet mąką sojową może również mieć hematemezę i / lub krew w kale, ale rzadko zatrzymuje się pokarm białkowy.
(4) niedrożność jelit: główną przyczyną krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego u noworodków jest niedrożność jelit, w tym porażenna i / lub mechaniczna niedrożność jelit spowodowana różnymi chorobami wewnętrznymi i chirurgicznymi, ale głównie spowodowana chorobami wewnętrznymi, dzieci Odżywianie, słaby rozwój, ciężkie wymioty powodują krwawienie z przewodu pokarmowego.
(5) Choroby odbytu, odbytnicy i esicy: więcej krwawych stolców niż czarnej smoły, głównie ciężkie zaparcia, polipy, szczelina odbytu i odbytnicy.
4. Objawy ogólnoustrojowe
Oprócz wyżej wymienionych objawów, takich jak hematemeza i krew w kale, może nastąpić szereg objawów ogólnoustrojowych spowodowanych dużą utratą krwi.Jeśli utrata krwi przekracza 1/5 objętości ogólnoustrojowej krwi, może pojawić się niedokrwistość krwotoczna i / lub wstrząs krwotoczny. Częstość akcji serca wzrasta, kończyny są sinicowe, włosy są zimne, ciśnienie krwi jest obniżone, skóra jest słaba, duch więdnie, a drażliwość zmienia się.
Szczegółowy wywiad lekarski i badanie fizykalne, kompleksowe badanie fizykalne, w tym badanie analne, obserwacja lub badanie laboratoryjne cech wymiotów i biegunki, ustalają, czy występuje krwawienie z przewodu pokarmowego, postępuj zgodnie z zasadą diagnozy i charakterystyki choroby i szybko osądzaj.
1. Sprawdź, czy krwawienie pochodzi od noworodka. Najpierw określ, czy krwawienie pochodzi od matki, czy od samego noworodka. Można go użyć do testu Apt.
2. Określ miejsce krwawienia, aby ustalić, czy krwawienie pochodzi z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego Początkowe ustawienie krwawienia polega na określeniu krwawienia z przewodu pokarmowego powyżej mięśnia dźwigacza dwunastnicy lub kolejnego krwawienia z przewodu pokarmowego.
(1) Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego: Głównymi objawami klinicznymi ostrego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego są hematemeza i melena, które są głównie oceniane na podstawie cech krwawych stolców. Podczas krwawienia żelazo w hemoglobinie we krwi łączy się z siarczkiem jelitowym, aby stać się siarczkiem żelaza, stolec jest czarny jak smoła, ale jeśli ilość krwawienia jest duża, perystaltyka jelit jest zbyt szybka, wówczas po płukaniu żołądka występuje ciemnoczerwona lub nawet jasnoczerwona krew, płukanie żołądka Kiedy płyn przenosi krew, jest to krwawienie z przewodu pokarmowego nad żołądkiem, ale należy wykluczyć operacyjne uszkodzenie błony śluzowej z powodu rurki żołądka.
(2) Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego: Większość krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest bardziej czerwona lub jasnoczerwona; krwawienie z żółcią jest często dolnym krwawieniem z przewodu pokarmowego, ale krwawienie jest często w górnej części dolnego odcinka przewodu pokarmowego; Zgodnie z korelacją między utratą krwi a hematemezą i / lub krwią w kale, dolne krwawienie z przewodu pokarmowego wymaga natychmiastowej eliminacji krwotoku z odbytu, odbytnicy lub esicy.
Istnieją jednak wyjątki od obu: na przykład, jeśli pod odźwiernikiem jest więcej krwawień, krew może przepływać tylko do żołądka, co może również powodować hematemezę. Jeśli ilość krwawienia nad odźwiernikiem jest niewielka, cała krew wpłynie do jelita bez wywoływania wymiotów i odruchu. W razie potrzeby należy podjąć specjalne środki. Metoda badania w celu ustalenia lokalizacji i charakteru krwawienia.
3. Z wyłączeniem chorób ogólnoustrojowych i krwawień spowodowanych przez koagulopatię. Większość ostrych krwawień z przewodu pokarmowego jest spowodowana chorobami przewodu pokarmowego. Kilka przypadków może być miejscowymi objawami chorób ogólnoustrojowych. Na ogół objawy kliniczne tych pierwszych znajdują odzwierciedlenie głównie w trawieniu. Lokalny, ten ostatni jest bardziej oczywistymi objawami ogólnoustrojowymi, oprócz krwawienia z przewodu pokarmowego, często występują inne części zjawiska krwawienia, szczegółowa historia medyczna i badanie fizykalne oraz inne badania hematologiczne, aby pomóc w zdiagnozowaniu.
Zbadać
Hematemeza noworodków i krew w kale
1. rutynowe badanie: rutynowe badanie krwi, płytki krwi, brak, czas krzepnięcia, czas protrombiny i inne badania ogólne, brak ogólnoustrojowy, choroba krzepnięcia, brak, nieprawidłowe zmiany w fazie krzepnięcia krwi, takie jak niedobór DIC lub witaminy K itp. Wrodzona allogeniczna lub pasywna immunologiczna plamica małopłytkowa lub różne wrodzone niedobory czynnika krzepnięcia, nieprawidłowe krzepnięcie krwi.
2. Badanie kału: Znaleziono czerwone krwinki, a wynik badania krwi utajonej był bardzo pozytywny, a dzieci z ostrym zapaleniem żołądka i jelit mogą mieć śluz i krwawe stolce i krew.
3.Apt test: aby zidentyfikować krew jako krew matczyną lub krew noworodka, weź wymiociny dziecka lub krew kałową, dodaj 5 razy wodę i dobrze wymieszaj, wiruj z prędkością 2000 obr / min przez 2 minuty, weź różowy supernatant (5 części) w probówce, dodaj 1% wodorotlenek sodu (1 część), obserwuj wynik po 2 minutach, jeśli roztwór testowy zmieni kolor z różowego na żółtawo brązowy, pokazuje hemoglobinę dla dorosłych (HbA), wskazując, że krew jest krwią matczyną; Wciąż różowy, krew pochodzi od noworodka, a noworodek połyka krew do jamy nosowo-gardłowej lub dróg oddechowych, głównie hemoglobiny płodowej (HbF).
4. Endoskop
(1) ezofagoskopia włókien, gastroskop, duodenoskopia: przewyższa rentgenowską angiografię barową, wskaźnik diagnozy wynosi 75% do 90%, podczas gdy ta ostatnia wynosi tylko 50%, może określić krwawienie powyżej lub poniżej więzadła Treitza Widzi źródło krwawienia (wskaźnik dodatni 77%) i krwawienie właściwe; może być biopsją i hemostazą pod bezpośrednim widzeniem; może obserwować powierzchowne i niewielkie zmiany, które są trudne do wykrycia przez badanie rentgenowskie; Do badania dzieci z lustrem typu GIF-P2 lub GIF-P3, w znieczuleniu ogólnym lub znieczuleniu miejscowym plus atropina, muszą skorygować koagulopatię i niestabilność hemodynamiczną przed badaniem mikroskopowym, utrzymywać drożność dróg oddechowych i używać Antybiotyki zapobiegają infekcji.
(2) kolonoskopia włóknista, kolonoskopia: pierwsza gutoskopia, przed kolonoskopią, zwykle wykonuje badanie lewatywy baru, które różni się od badania górnego odcinka przewodu pokarmowego, przy użyciu PCF (Olympus) lub FC-34MA Endoskopowe małe dzieci można również zastąpić gastroskopami małego kalibru.
5. Kontrola rentgenowska
(1) Zwykły film brzuszny: weź zwykły film brzuszny na wznak lub w pozycji bocznej, aby wykluczyć niedrożność jelit i perforację jelit, szczególnie w przypadku skrętu jelita cienkiego noworodka, martwiczego zapalenia jelit i zapalenia otrzewnej smółki.
(2) angiografia plwociny: rzadki posiłek w nieokreślonym okresie krwawienia ma pewną wartość, często z metylocelulozą dla porównania dwuwarstwowego, może być również wstrzyknięty do dwunastnicy po intubacji w celu wykonania angiografii jelita cienkiego ( Z lub bez metylocelulozy lewatywa baru często pomaga w diagnozowaniu wgłobienia.
6. Skanowanie nuklidów: Jest to skuteczna i dokładna metoda badania: przy użyciu żelu siarkowego 99mTc lub innego oznaczonego cytrynianem skanu czerwonych krwinek jest najbardziej cenna w przypadku podostrego lub przerywanego krwawienia, a wynik fałszywie dodatni wynosi 15%. Fałszywy wynik ujemny wynosi do 25%.
7. Angiografia: w celu zbadania przypadków krwawień powyżej 1,5 ~ 2,0 ml / min, w przypadkach z dużą ilością krwawień i niesprawnością, można zastosować embolizację w celu zatrzymania krwawienia, ale z powodu wyżej wspomnianej serii bardziej zaawansowanych i nieinwazyjnych metod badań, Ta metoda jest obecnie rzadko stosowana.
Diagnoza
Diagnoza hematemeza noworodków i krwi w kale
1. Wyłączając pseudo ciężki krwotok i / lub krew w kale, w tym krew przetoczoną do ciała matki i krew poza noworodkowym przewodem pokarmowym, test Apt jest pomocny w tej diagnostyce różnicowej.
2. Wyklucz epidemie ogólnoustrojowe, zaburzenia krzepnięcia krwi są wykrywane przed transfuzją krwi (lub osoczem), wstrzykiwanie antykoagulantów, takich jak witamina K, faza krzepnięcia jest niezbędna, najważniejsze jest wczesne rozpoznanie i leczenie krwotocznej choroby noworodka, Jednocześnie wyklucza infekcję, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, niewydolność oddechową i niewydolność serca.
