gorączka reumatyczna u dzieci
Wprowadzenie
Wprowadzenie do gorączki reumatycznej u dzieci Gorączka reumatyczna (gorączka reumatyczna) jest jedną z głównych chorób w pediatrii, która zagraża życiu i zdrowiu dzieci w wieku szkolnym Zmiana jest nie ropnym zapaleniem ogólnoustrojowej tkanki łącznej, głównie atakującym serce i stawy oraz inne narządy, takie jak mózg, skóra i surowice. Mogą wpływać na naczynia krwionośne itp., Ale uszkodzenie serca jest najpoważniejsze i najczęstsze. Czasami pierwszy epizod może uszkodzić serce, a powtarzające się epizody mogą powodować przewlekłą chorobę zastawek serca u dwóch trzecich chorych dzieci. Podstawowa wiedza Odsetek dzieci: zapadalność na dzieci wynosi około 0,03% - 0,05% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: niewydolność serca
Patogen
Przyczyny gorączki reumatycznej u dzieci
Zakażenie paciorkowcami (35%):
Obecnie większość ludzi uważa, że początek gorączki reumatycznej jest spowodowany odpowiedzią immunologiczną wywołaną przez zakażenie paciorkowcami. Składniki komórek paciorkowców i produkty zewnątrzkomórkowe są wysoce antygenowe i specyficzne. Kiedy ludzie są zarażeni paciorkowcami, wytwarzane są swoiste przeciwciała. Te przeciwciała i substancje antygenowe są obecne. Zwyrodnienie i liza w tkance łącznej. Jeśli po zakażeniu paciorkowcami jest więcej przeciwciał, prawdopodobieństwo gorączki reumatycznej jest wyższe. ASO lub inne miana przeciwciał paciorkowcowych u pacjentów z gorączką reumatyczną występują częściej niż niepowikłane zakażenie paciorkowcami. Jest wielu pacjentów, co również potwierdza pogląd, że odpowiedź immunologiczna jest patogenezą.
Czynniki genetyczne (25%):
Niedawno znaleziono markery genetyczne u pacjentów z gorączką reumatyczną, zastosowano surowicę zawierającą alloantygen 883 komórek B (allogeniczny antygen), a około 72% pacjentów z gorączką reumatyczną miało wynik dodatni.
Zakażenie wirusowe (20%):
W ostatnich latach uczeni zwracali większą uwagę na teorię infekcji wirusowej i wierzą, że gorączka reumatyczna może być związana z infekcją wirusem Coxsackie B3, B4.
Funkcja odpornościowa (10%):
Zmiany w stanie funkcji immunologicznej mogą być również związane z występowaniem gorączki reumatycznej.
Patogeneza
Patogeneza
(1) Teoria infekcji paciorkowcowej i odpowiedzi immunologicznej: Jak dotąd nie wyjaśniono w pełni etiologii i patogenezy gorączki reumatycznej, obecnie uznaje się, że gorączka reumatyczna jest spowodowana chorobami autoimmunologicznymi zakażenia paciorkowcami grupy A po zakażeniu gardła. Niektóre struktury ludzkiej tkanki i paciorkowce mają antygenowość krzyżową, więc ciało może błędnie myśleć, że paciorkowce są „autologiczne” i nie wytwarzają normalnej odpowiedzi immunologicznej, aby je usunąć. Po zmianie funkcji odpornościowej organizmu paciorkowce jako antygen Wchodząc do ludzkiego ciała można wytworzyć odpowiednie przeciwciała i wykryto różne autoprzeciwciała, takie jak przeciwciała przeciw miokardialne, przeciwciała przeciw białku M, przeciwciała polisacharydowe z zastawki sercowej, przeciwciała przeciw neuronom itp., A takie przeciwciała nie tylko reagują z antygenami związanymi ze paciorkowcami. Jednocześnie może oddziaływać na odpowiednie antygeny mięśnia sercowego, zastawki serca, tkanki nerwowej i tkanki łącznej, powodując reakcję autoimmunologiczną, prowadząc do odpowiedniego uszkodzenia tkanki, powodując występowanie gorączki reumatycznej. Podczas rozwoju gorączki reumatycznej komórkowy mechanizm odpornościowy jest również Odgrywają ważną rolę, za pomocą technik immunohistochemicznych, potwierdzając, że zmiany reumatyczne gorączki infiltrowane limfocytami T Pacjenci z gorączką reumatyczną mają wzmocnioną odpowiedź limfocytów i serię komórkowych markerów odpowiedzi immunologicznej, takich jak interleukina (IL-1, IL-2), czynnik martwicy nowotworów-gamma (TNF-γ) i wzmocnione hamowanie migracji białych krwinek. Zwiększone są cytotoksyczność komórek NK (NK) i monocytów, limfocyty T są wzmacniane przez antygeny paciorkowcowe, komórki fagocytarne wytwarzają wolne rodniki, a aktywność prokoagulacyjna w krwi obwodowej i komórkach tkanek serca jest zwiększona, co wskazuje, że odporność komórkowa jest gorączką reumatyczną. Odgrywa ważną rolę w patogenezie.
(2) Teoria infekcji wirusowych: W ostatnich latach odpowiedni uczeni zwracali większą uwagę na teorię infekcji wirusowej i wierzą, że gorączka reumatyczna może być związana z infekcją wirusem Coxsackie B3 i B4. Podstawą jest:
1 Miano przeciwciał Coxsackie B3, B4 było znacznie podwyższone w surowicy u niektórych pacjentów z reumatyczną chorobą serca.
2 pacjentów z chorobami reumatycznymi serca wykryło wirusa skorpiona w lewym przedsionku i zastawce serca.
3 Gdy jawajska małpa jest zarażona wirusem Coxsackie B4, może wywoływać zmiany patologiczne podobne do reumatycznej choroby serca, ale teoria ta nie została ogólnie zaakceptowana i trudno jest wyjaśnić, że penicylina ma znaczący wpływ na zapobieganie nawrotom gorączki reumatycznej. Wielu uczonych uważa, że infekcja wirusowa Może tworzyć warunki dla infekcji paciorkowcami i odgrywać rolę motywacyjną w występowaniu gorączki reumatycznej.
(3) Czynniki genetyczne: Niedawno istnieją markery genetyczne u pacjentów z gorączką reumatyczną. Stosuje się surowicę zawierającą alloantygen 883 komórek (allogeniczny antygen). Około 72% pacjentów z gorączką reumatyczną ma dodatnie wyniki i ten sam gatunek dla komórek B. Antygen wytworzył również przeciwciało monoklonalne D8 / 17, od 80% do 100% pacjentów z ostrą gorączką reumatyczną, podczas gdy grupa kontrolna ma tylko 15% dodatnich, więc możliwe jest zastosowanie przeciwciał monoklonalnych do przeszukiwania populacji podatnych na ostrą reumatyczną gorączkę. Badania genetyczne wykazały, że pacjenci z gorączką reumatyczną i ich krewni mają specyficzną ekspresję antygenu na komórkach układu odpornościowego.Większość doniesień ma zwiększoną częstość HLA-DR4, a niektóre miejsca HLA-DQA1 i DQB1 mają większą częstotliwość. Postępy tych badań mogą znaleźć gorączkę reumatyczną i łatwych pacjentów u większości osób do przeprowadzenia ukierunkowanej profilaktyki i leczenia. Większość uczonych uważa, że czynniki genetyczne mogą być wykorzystane jako jeden z czynników ryzyka, ale częstość występowania wielu członków tej samej rodziny, najprawdopodobniej przyczyną Nadal jest związany z tym samym środowiskiem życia i łatwo się zarażać.
(4) Funkcja immunologiczna: Zmiany w funkcji immunologicznej mogą być również zaangażowane w występowanie gorączki reumatycznej. IgG, IgA i IgM immunoglobuliny są często podwyższone podczas gorączki reumatycznej i reumatyzmu; chociaż leukocytoza jest podwyższona we krwi, fagocytoza jest zmniejszona. Wyniki testu transformacji limfocytów wykazały, że szybkość konwersji limfocytów do pierwotnych limfocytów spadła, co wskazuje na defekt komórkowej funkcji odpornościowej, a ponadto odpowiedź immunologiczna za pośrednictwem komórek jest również ważna w przebiegu choroby.
Jeśli chodzi o teorię niedożywienia, związek między pierwiastkami śladowymi a gorączką reumatyczną (obecnie ściśle powiązaną z mechanizmem immunopatologicznym niedoboru cynku i gorączki reumatycznej i chorób reumatycznych serca), zaburzeniami endokrynologicznymi itp., W dalszym ciągu badany jest w skrócie patogeneza gorączki reumatycznej Skomplikowane, jest wynikiem kombinacji czynników, takich jak infekcja gardła paciorkowca i stan odpornościowy.
2. Patologia
Gorączka reumatyczna to ogólnoustrojowe zapalenie tkanki łącznej, które można podzielić na trzy fazy w zależności od przebiegu zmiany.
(1) Denaturowany okres wysięku: Włókna kolagenowe w tkance łącznej dzielą się, pęcznieją, tworzą szkliste i zwyrodnienie podobne do celulozy, a wokół zmian zwyrodnieniowych znajdują się limfocyty, komórki plazmatyczne, eozynofile, neutrofile i inne komórki zapalne. Infiltracja, okres ten może trwać od 1 do 2 miesięcy i wznowić lub przejść do drugiej i trzeciej fazy.
(2) Faza proliferacyjna: ziarniak reumatoidalny lub ciało Aschoffa pojawia się na podstawie powyższych zmian, które są charakterystyczną zmianą gorączki reumatycznej, która jest podstawą do patologicznego rozpoznania gorączki reumatycznej i wskaźnika aktywności reumatycznej. W środku ciała występuje nekroza celulozowa, limfocyty i komórki plazmatyczne infiltrowane na krawędziach i komórki reumatoidalne. Komórki reumatoidalne są okrągłe, eliptyczne lub wielokątne, a cytoplazma jest bogata w bazofilne, puste jądro, z oczywistymi Jądro, czasami pojawia się w tworzeniu gigantycznych komórek w postaci dwujądrowej lub wielojądrowej i wchodzi w fazę twardnienia, która trwa od 3 do 4 miesięcy.
(3) Okres twardnienia: Substancje zwyrodnieniowe i martwicze w środku ciała reumatoidalnego są stopniowo wchłaniane, wydzielane komórki zapalne są zmniejszane, tkanka włóknista jest namnażana, a ziarniniak powstaje w ziarniniaku.
Ponieważ choroba często się powtarza, rozwój powyższych trzech faz może być naprzemienny, zajmuje to od 4 do 6 miesięcy, pierwszej fazie i drugiej fazie często towarzyszy surowicze wysięk i naciek komórek zapalnych, ta zmiana wysiękowa jest W dużym stopniu determinuje występowanie różnych objawów klinicznych, zmiany patologiczne w stawach i osierdziu mają głównie charakter wysiękowy, a powstawanie blizn ogranicza się głównie do wsierdzia i mięśnia sercowego, zwłaszcza zastawki.
Zapalne zmiany gorączki reumatycznej obejmują włókna kolagenowe w tkance łącznej całego ciała. Na wczesnym etapie zaangażowane są stawy i serce, a następnie dominuje uszkodzenie serca. Zmiany na każdym etapie koncentrują się w dotkniętych narządach, takich jak wysięk w stawach i osierdzie. , tworzenie się zapalenia stawów i zapalenia osierdzia, po całkowitym wchłonięciu wysięku, kilka wysięków osierdziowych jest niepełne, polaryzacja stanowi część zrostu, w mięśniu sercowym i wsierdziu są to głównie zmiany proliferacyjne, po powstaniu rozrostu blizny, zastawka serca Proliferacyjne zmiany i zrosty często prowadzą do przewlekłej reumatycznej choroby zastawek.
Zapobieganie
Zapobieganie gorączce reumatycznej u dzieci
Zapobieganie gorączce reumatycznej można podzielić na dwa rodzaje: zapobieganie początkowemu atakowi i nawrotowi Po początkowej infekcji paciorkowcami hemolitycznymi grupy A częstość występowania gorączki reumatycznej wynosi około 1 ‰, a wczesne wykrycie paciorkowca jest trudne, dlatego trudno jest zapobiec pierwszemu epizodowi gorączki reumatycznej. W czasie leczenia tylko pacjenci z potwierdzonym zakażeniem paciorkowcami byli leczeni wczesną penicyliną, pacjenci z gorączką reumatyczną mieli skłonność do nawrotu po zakażeniu paciorkowcami. Wskaźnik nawrotów gorączki reumatycznej w pierwszych 3 latach po pierwszym epizodzie wynosił około 75%. Aby zaostrzyć uszkodzenie serca, ważne jest, aby zapobiec zakażeniu paciorkowcami przed nawrotem gorączki reumatycznej.
1. Zapobieganie pierwszemu odcinkowi
Zakażenie paciorkowcami β-hemolitycznymi górnych dróg oddechowych, takie jak szkarlatyna, zapalenie migdałków, zapalenie gardła jest przyczyną gorączki reumatycznej, dlatego należy zwrócić uwagę na zapobieganie pierwotnej gorączce reumatycznej i odpowiednie leczenie, ze względu na objawy kliniczne wirusa grupy A Inne bakterie powodują konieczność przygotowania dobrej kultury gardła przed leczeniem. W tej chwili prawie wszystkie pozytywne wyniki wzrostu paciorkowców grupy A, takie jak pierwsza negatywna hodowla gardła i klinicznie podejrzane o zakażenie paciorkowcami, Druga kultura gardła powinna zostać wykonana.
Aby zapobiec wystąpieniu pierwotnej gorączki reumatycznej, leczenie zakażenia paciorkowcami należy rozpocząć natychmiast po stwierdzeniu zakażenia paciorkowcami:
1 domięśniowy zastrzyk penicyliny benzatynowej G, masa ciała 25 kg, 1,2 miliona jednostek, zastrzyk domięśniowy 1 raz.
2 lub 400 000 jednostek penicyliny domięśniowej, 2 razy dziennie przez łącznie 10 dni.
3 Jeśli jesteś uczulony na penicylinę, możesz stosować erytromycynę w dawce 30 mg / kg / dobę, nie więcej niż 1 g dziennie przez 10 dni. Sulfonamidy są skuteczne tylko w zapobieganiu nawrotom i nie są stosowane w leczeniu infekcji paciorkowcami.
2. Zapobieganie nawrotom
U osób z gorączką reumatyczną, jeśli dojdzie do infekcji górnych dróg oddechowych, ryzyko nawrotu gorączki reumatycznej jest bardzo wysokie. Bez względu na to, czy występują oczywiste objawy, może powodować nawrót. Nawet jeśli infekcja objawowa jest aktywnie leczona, zapobieganie może się nie powieść. Zapobieganie ponownemu wystąpieniu gorączki reumatycznej jest skuteczniejsze niż ciągłe środki zapobiegawcze, a nie poleganie na leczeniu ostrego paciorkowcowego zapalenia gardła, dlatego osoby z gorączką reumatyczną, pląsawicą i reumatycznym zapaleniem serca powinny Podaj długoterminowe ciągłe środki zapobiegawcze.
Środki ostrożności są następujące:
1 domięśniowy zastrzyk penicyliny benzatynowej G 1,2 miliona jednostek, zastrzyk do kości co 4 tygodnie.
2 lub doustna penicylina V, 2 razy dziennie, za każdym razem 250 000 jednostek, ale doustna nie jest łatwa do przylgnięcia, dziecko musi bardzo dobrze współpracować, może być stosowane u dzieci z niskim nawrotem.
3 osoby uczulone na penicylinę mogą przyjmować sulfadiazynę lub erytromycynę, sulfadiazynę 1,0 g, raz dziennie, np. Waga <25 kg, 0,5 g za każdym razem, raz dziennie, erytromycynę 0,25 g, 2 razy dziennie.
Skutek domięśniowego wstrzyknięcia penicyliny benzatynowej G. jest lepszy. Według pediatrii Shanghai First Medical College częstość nawrotów u pacjentów z gorączką reumatyczną jest 6 razy większa. Efekt zapobiegawczy penicyliny jest lepszy niż sulfonamidu. Jest rozszerzony na dorosłość i stosuje się penicylinę lub inną aplikację. Infekcja paciorkowcami może czasami wystąpić podczas nawrotu gorączki reumatoidalnej. Objawami klinicznymi są tylko gorączka i ból gardła. Hodowla wymazów z gardła jest w większości negatywna. W tym czasie należy dodać penicylinę lub inne leki przeciw paciorkowcom.
Powikłanie
Powikłania gorączki reumatycznej u dzieci Powikłania niewydolność serca
Widoczna jest niewydolność serca, choroba reumatyczna zastawki serca i inne powikłania.
Niewydolność serca
Niewydolność serca spowodowana ostrą reumatyczną gorączką jest często spowodowana ostrym reumatycznym zapaleniem serca, szczególnie u młodszych pacjentów.
2. Reumatyczna choroba zastawek serca
75% do 80% reumatycznej gorączki powikłanej reumatyczną chorobą zastawek serca, zapalenie wsierdzia w reumatycznym zapaleniu serca obejmuje głównie zastawki serca, przekrwienie zastawki zapalnej, obrzęk i pogrubienie, małe nowotwory pojawiają się na powierzchni, tworząc zamknięcie zastawki Niekompletne odkładanie fibryny przy zamykaniu ulotki może powodować przywieranie ulotek, zmiany w ulotkach oraz przywieranie i skracanie strun i mięśni brodawkowych, deformowanie zastawki serca, co powoduje zwężenie i niedomykalność ujścia zastawki, powstanie reumatyczne Choroba zastawki serca
Objaw
Objawy gorączki reumatycznej u dzieci Objawy często Brak węzłów chłonnych, ból gardła, reumatoidalne zapalenie stawów, wysoka gorączka, neuralgia międzyżebrowa, gorączka, obrzęk stawów, ból, niskie ciepło, ból mięśni, wysięk osierdziowy
1–3 tygodnie przed wystąpieniem objawów może wystąpić krótkotrwała gorączka lub szkarlata, taka jak zapalenie gardła, zapalenie migdałków, przeziębienie, łagodne lub ciężkie objawy, bezobjawowe objawy gardła zwykle ustępują po około 4 dniach, brak dyskomfortu w przyszłości Po 1-3 tygodniach zaczęło się otwierać drzwi, reumatoidalne zapalenie stawów jest często ostrym początkiem, a zapalenie serca może być okultystyczne.
Po pierwsze, ogólne objawy
Dziecko jest słabe, zmęczone, utrata apetytu, blady, spocony, krwawienie z nosa, a czasem ból brzucha, który można błędnie rozpoznać jako ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, gorączka na ogół nie jest wysoka, a rodzaj ciepła jest nieregularny, niektórzy widzą krótkotrwałą wysoką gorączkę Większość z nich nadal ma niską gorączkę przez długi czas i trwa około 3 do 4 tygodni.
Po drugie, objawy sercowe
Według statystyk patologii serce prawie wszystkich przypadków ma różny stopień zaangażowania, podczas gdy u dzieci z gorączką reumatyczną choroby serca są szczególnie widoczne, a mięsień sercowy, mięsień sercowy i osierdzie mogą zostać uszkodzone, zwane reumatycznym zapaleniem serca lub chorobą całego serca. Najważniejszy objaw gorączki reumatycznej u dzieci, z analizy klinicznej hospitalizowanych dzieci z gorączką reumatyczną w Szpitalu Dziecięcym w Pekinie, 73,2% przypadków ma objawy kliniczne zapalenia serca, ciężkie zapalenie serca może następować reumatyczna choroba zastawek serca, teraz według ostrego reumatyzmu Zapalenie serca i przewlekła reumatyczna choroba zastawek:
Ostry wiatr i temperatura carditis
(1) Zapalenie mięśnia sercowego: U wszystkich dzieci z gorączką reumatyczną występują różne stopnie uszkodzeń. Objawy kliniczne zapalenia mięśnia sercowego są również częste, a łagodne objawy nie są liczne, takie jak łagodne przyspieszenie akcji serca lub krótki elektrokardiogram. Nieznaczne zmiany, ciężkie przypadki rozlanego zapalenia mięśnia sercowego, objawy kliniczne są oczywiste, często z niewydolnością serca, następujące objawy mogą wystąpić, gdy zajęcie mięśnia sercowego.
1 częstość akcji serca jest przyspieszona, od 110 do 120 uderzeń / min lub więcej i nie jest proporcjonalna do wysokości temperatury ciała.
2 dźwięki serca osłabione, pierwszy dźwięk serca wierzchołka jest niski i tępy, czasem działa galopem.
3 nieprawidłowy rytm serca może wystąpić przed skurczem, różne stopnie bloku przedsionkowo-komorowego, szczególnie pierwszy najczęstszy, niewielka liczba kompletnych bloków przedsionkowo-komorowych, powodując zespół A-S, inne formy arytmii Czasami EKG może nadal wykazywać wydłużenie odstępu QT i nieprawidłowości załamka T.
4 Serce jest łagodne lub znacznie powiększone.
(2) Zapalenie mięśnia sercowego: Najczęściej zaangażowana jest zastawka mitralna, a następnie zastawka aortalna, a wierzchołek ma w pełni skurczowy szmer stopnia II do III, czasem z wysokim skokiem, takim jak mewa, szmer pod pachą i lewy tył. Przewodzenie, oddychanie i pozycja ciała nie mają wpływu na szmer. Szmer ten wskazuje na niedomykalność zastawki dwudzielnej. Około połowie wierzchołka może towarzyszyć szmer środkowo rozkurczowy II do III (ostrożny-chłodny), z powodu szybkiego wypełnienia lewej komory rozkurczowej lub wierzchołkowej Względnie wąskie zwężenie spowodowane zwężeniem zastawki zwykle nie jest widoczne w ostrej fazie okolicy zastawki mitralnej, co niekoniecznie oznacza, że zastawka uległa nieodwracalnemu uszkodzeniu organicznemu. Szmer choroby łagodnego zapalenia serca jest związany z zapaleniem zastawek, obrzękiem i skurczem płytek krwi. W związku z produkcją organizmów po ostrej fazie stanu zapalnego około połowa szmerów chorych dzieci może zniknąć, ale jeśli faza ostra minie, stan ulega wyraźnej poprawie, szmer nie osłabia się lub zanika, a w przyszłości pojawi się możliwość niedomykalności mitralnej lub zwężenia. Świetnie, jeśli w obszarze osłuchiwania zastawki aortalnej słychać szmer rozkurczowy, ma on istotne znaczenie patologiczne i na ogół rzadko znika.
(3) zapalenie osierdzia: ciężkie przypadki dzieci z objawami zapalenia osierdzia, a bardziej z zapaleniem mięśnia sercowego i zapalenia wsierdzia, dzieci z napadowym bólem, oddychaniem siedzącym i oczywistymi trudnościami w oddychaniu, wcześnie w dolnej części serca lub lewej granicy mostka Słychać dźwięk ocierającego się osierdzia. Kiedy osłuchuje się dużą liczbę wysięków osierdziowych, dźwięk serca jest daleko. Rentgen klatki piersiowej pokazuje, że bicie serca osłabło lub zniknęło. Cień serca rozszerza się na boki i ma kształt kolby. Leżąc, serce i talia są poszerzone. W tym samym czasie cień talii jest zwężony, co różni się od powiększenia serca. Ostra faza EKG może mieć wzrost odcinka ST, niskie napięcie QRS, późniejsze odwrócenie fali T, spadek odcinka ST, echokardiografię między tylną ścianą lewej komory a osierdziem Pojawia się strefa bezechowa.
Kiedy pojawia się ostra reumatyczna choroba serca, mięsień sercowy, wsierdzie i osierdzie są często zaangażowane w tym samym czasie. Trudno jest odróżnić, które objawy i oznaki są spowodowane przez zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wsierdzia lub zapalenie osierdzia. Nazywa się to reumatycznym sercem. Zapalenie lub zapalenie całego serca, 70% zapalenia serca występuje w ciągu 2 tygodni od wystąpienia choroby, kilka można opóźnić do 6 miesięcy, serce powiększa się w ciężkim zapaleniu serca, szczególnie z niewydolnością serca, pozostawiając bardziej przewlekłą chorobę zastawkową.
2. Przewlekła choroba zastawek serca
Nawracająca gorączka reumatyczna i długi czas (od 1/2 do 2 lat) może powodować blizny na zastawce lub strunie z powodu procesu naprawy zmian zapalnych, a także zmniejszać uszkodzenie zastawki organicznej, stając się nieaktywnym przewlekłym reumatycznym sercem Na etapie choroby zastawkowej, reumatyczna choroba serca, która ma największe szanse na uszkodzenie zastawki mitralnej, odpowiadając za 3/4 choroby zastawkowej, następnie zastawka aortalna, co odpowiada za 1/4, a niektórzy zgłosili do 1/2 (sam Występujące lub z chorobą zastawki mitralnej), uszkodzenie zastawki mitralnej i aorty stanowiło ponad 90% przypadków reumatycznej choroby zastawek, zastawki trójdzielnej i zastawki płucnej, które rzadko są dotknięte i na ogół nie są uszkadzane same, dodatkowo Należy zauważyć, że w dzieciństwie reumatyczna choroba serca często wykazuje aktywność reumatyczną w przypadku niewydolności serca, która bardzo różni się od reumatycznej choroby zastawkowej u dorosłych. W fazie ostrej niewielka część zajęcia zastawki mitralnej może powrócić do normy. W 30 do 60% przypadków trwałe zmiany zastawkowe pozostają w tyle, a po uszkodzeniu zastawki aortalnej szanse na powrót do normy są niewielkie.
(1) niedomykalność zastawki mitralnej: ogólne objawy nie są oczywiste, cięższe dzieci ze zmniejszoną wydajnością krwi mogą odczuwać zmęczenie, zmęczenie i bicie serca, gdy zastój krwi w płucach, trudności w oddychaniu po wysiłku, serce Badanie dotyczy głównie szmeru skurczowego stopnia III lub wyższego w wierzchołku szczytu. Szmer charakteryzuje się perforacją lub przynajmniej skurczem środkowym, przewodzeniem do kostki, a czasem towarzyszy mu skurcz skurczowy. Dźwięk serca jest normalny lub osłabiony, dźwięk drugiego serca można wyraźnie rozdzielić i słychać wyraźny dźwięk trzeciego serca. Gdy niedomykalność zastawki mitralnej jest zamknięta, powiększenie lewej komory może powodować funkcjonalny szczytowy rozkurczowy środkowy szmer, badanie rentgenowskie serca. Pokaż powiększenie lewego przedsionka i lewej komory, czasami widoczne skurczowe rozszerzenie lewego przedsionka, tekstura naczyń płucnych jest normalna, EKG może wykazywać przerost lewej komory i falę P zastawki mitralnej, badanie echokardiograficzne powiększenia lewego przedsionka, wklęsłość C Pogłębiając się, zwiększa się nachylenie EF, zwiększa się otwarcie zastawki mitralnej, szczyt E jest wysoki, następuje przeciążenie lewej komory: powiększana jest lewa komora, poszerzony jest odpływ lewej komory, a aktywność powierzchniowa lewej komory jest zwiększona.
(2) zwężenie zastawki mitralnej: reumatyczne zapalenie wsierdzia zwężenie zastawki mitralnej zwykle wymaga co najmniej dwóch lat lub dłużej, z czego większość trwa około 10 lat, gdy obszar pierścienia mitralnego jest prawidłowy W połowie przerwy zaczynają pojawiać się objawy kliniczne. Wielu pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zwężeniem zastawki dwudzielnej może mieć wyraźne objawy i bezobjawowe Dziecko jest podatne na zmęczenie, poczucie winy i stopniowo cierpi na duszność. Z powodu intensywnej aktywności fizycznej, pobudzenia emocjonalnego, infekcji dróg oddechowych, migotania przedsionków itp. Policzki i usta są często purpurowoczerwone („twarz zastawki mitralnej”), ciężcy pacjenci z kaszlem, mogą mieć cienką, różową pianę lub krwioplucie , niewydolność lewego serca, taka jak oddychanie w pozycji siedzącej, z prawą niewydolnością serca, przekrwienie ogólnoustrojowe, powiększenie wątroby, tkliwość, wodobrzusze mogą wystąpić w późnym stadium, 30% dorosłych przypadków może wystąpić migotanie przedsionków, przedłużone tworzenie zakrzepu ściany, może wystąpić w całym ciele Zator płciowy, badanie fizykalne występujące głównie w szczycie plwociny rozkurczowego środkowego i późnego szmeru, któremu często towarzyszy drżenie rozkurczowe, pierwsze serce brzmi nadczynnością tarczycy, drugie odgłos tętnicy płucnej również nadczynnością tarczycy, w lewym mostku Czasami pod krawędzią słychać otwarty dźwięk, ciśnienie tętna jest niskie, a tętno jest w porządku.
Badanie rentgenowskie wykazało, że serce było powiększone, a prawe przedsionek powiększone głównie w lewym przedsionku, było też wybrzuszenie tętnicy płucnej i plwocina płucna. Górne i dolne zwężenie elektrokardiogramu może być prawostronnym odchyleniem elektrokardiogramu, przerostem prawej komory, a czasem poszerzeniem fali P. Zwiększone migotanie przedsionków może wystąpić z zapaleniem serca lub dłuższym przebiegiem choroby. Migotanie przedsionków u dzieci często wskazuje na obecność aktywnych zmian reumatycznych. Badanie echokardiograficzne typowych zmian zwężenia zastawki mitralnej do zmniejszenia nachylenia EF, przed niedomykalnością mitralną Kwadratowe lub podobne do ściany zmiany, tylny płat zastawki mitralnej i przedni płat zastawki mitralnej poruszają się w tym samym kierunku, amplituda przedniej zastawki mitralnej jest niska, echo zastawki mitralnej jest pogrubione, lewe przedsionek jest powiększone, a zwężenie mitralne jest połączone z zastawką mitralną. Gdy zamknięcie jest niepełne, jeśli zmiany są widoczne w pierwszym, przednim rozszczepie zastawki mitralnej przednim rozkurczowym gwałtownym spadku, można zobaczyć pik E, a następnie powolnie opadający płaski odcinek, tworząc zmianę „konną”.
(3) Niedomykalność aorty: Uszkodzenie zastawki aorty spowodowane reumatycznym zapaleniem wsierdzia charakteryzuje się dłuższym okresem kompensacji czynności serca, gdy niedomykalność aorty jest zamknięta, a lewa komora jest kompensowana bez zastoju płucnego. Bezobjawowi, więc pacjenci łagodni lub umiarkowani nie mają oczywistych objawów, ciężsi pacjenci mają kołatanie serca, pulsacja tętnicy szyjnej jest oczywista (pulsacja tętnic jest widoczna we wszystkich częściach ciała), a niektóre dzieci nie mogą przyjąć lewej pozycji bocznej, ponieważ lewa pozycja boczna Silne pulsowanie powoduje dyskomfort w lewej klatce piersiowej, pocenie się itp., Dekompensacja lewej komory powoduje dysfunkcję lewej komory, czasami pacjent ma dusznicę bolesną, częściej po nocy snu, bladość skóry, kołatanie serca, wzrost ciśnienia krwi na początku ataku , przyspieszenie oddechu itp., zaczerwienienie włosów po poceniu się, poceniu się, dusznicy bolesnej często może spowodować nagłą śmierć, gdy niewydolność lewej lewej serca, objawy przekrwienia płuc, obrzęk płuc, oddychanie w pozycji siedzącej, a na koniec niewydolność prawej serca, badanie fizykalne: ogólne W drugim obszarze osłuchowym zastawki aortalnej, to znaczy między 3, 4 żebrami lewej granicy mostka, słychać ton w porównaniu z plwociną plwociny, a wczesne i środkowe szmery słychać w prawej drugiej przestrzeni międzyżebrowej. sztuk Skrzynia najprawdopodobniej jaśniej usłyszeć podczas wdechu i siedzenie do przodu, drugi dźwięk aortalnej serca osłabione lub zniknął, często wzmocniona gdy zwiększona presja aorty, pacjenci często mają poważne dźwięk trzeci serca.
Ponadto często występuje szmer skurczowy w okolicy zastawki aortalnej, a szmer rozkurczowy późny (szmer Austina-Flinta) można usłyszeć na szczycie wierzchołka, na przykład zastawki mitralnej, takiej jak zwężenie, które może znajdować się przed skurczem. W środku rozkurczu lub obu, ze względu na funkcjonalne zwężenie zastawki mitralnej, serce udarowe klatki piersiowej zwiększa się w lewym dolnym rogu, uderzenia szczytowe są wzmocnione i podwyższone. Inne cechy kliniczne są spowodowane zamknięciem zastawki aortalnej. Obwodowe objawy naczyniowe, takie jak zwiększone ciśnienie tętna, impulsy wodne i pulsacje kapilarne, dźwięki tętnicze (szmery Durozieza, szmery skurczowe i rozkurczowe słyszane w tętnicy udowej lub innych tętnicach obwodowych), znak de Musset ( Z powodu silnego pulsowania tętnicy szyjnej spowodowanego rytmicznym ruchem głowy, znak Hilla (odwrócenie aorty Weneryi, różnica ciśnienia skurczowego tętnicy udowej i tętnicy biodrowej czasami osiąga 60 ~ 100 mmHg) itp., Badanie rentgenowskie pokazuje powiększenie lewej komory Duże i umiarkowane przypadki mają wyraźne powiększenie lewej komory, a lewa komora jest wysunięta w dół do serca w kształcie buta. Fluoroskopia aorty i lewej komory jest wzmocniona podczas fluoroskopii. Elektrokardiogram jest prawidłowy lub wykazuje przerost lewej komory. Jeśli występuje niedomykalność mitralna Niekompletne może być powiększenie lewego przedsionka, powiększenie prawej komory i przekrwienie płucne. Badanie echokardiograficzne aorty nie może być zamknięte w linię rozkurczową, tworząc dwa echa, odległość między dwoma echami wynosi> 1 mm, czasami widoczna na linii zamkniętej. Występuje drobne drżenie, szybkość otwierania i zamykania zastawki aortalnej jest przyspieszona, a przednia zastawka mitralna ma drobne rozkurczowe drżenie.
Po drugie, niedomykalność mitralna często pokrywa się ze zwężeniem mitralnym, sama niedomykalność mitralna jest powszechna, a jednostkowe zwężenie mitralne jest rzadko spotykane, niedomykalność aorty często występuje sama, ogólnie bardziej wrodzona, główna Zapalne zapalenie wsierdzia jest łatwe do wystąpienia u pacjentów z niepełną chorobą tętnic.
Po trzecie, zapalenie stawów
Charakteryzuje się wędrowną i wieloraką naturą, składa się głównie z kolan, kostek, nadgarstków, łokci i innych dużych stawów. Małe stawy mogą być dotknięte w tym samym czasie. Miejscowe zaczerwienienie, obrzęk, ciepło i ból zwykle ustępują w ciągu kilku dni lub tygodni. Resztki deformacji, tylko lekki ból stawów, któremu często towarzyszy gorączka i zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów. W ostatnich latach ból stawów i silny ból występowały niezwykle rzadko. Ludzie z typowym zapaleniem stawów, serce nie jest zmęczone, a bóle stawów często występują z chorobą zapalną. Dlatego ból stawów ma ogromne znaczenie w diagnozie.
Po czwarte, pląsawica
Charakteryzuje się różnym stopniem nieregularnych, mimowolnych ruchów. Typowe objawy to mimowolne ruchy w całym ciele lub części mięśni. Ruchy kończyn są najbardziej, obiekty nie mogą być trzymane, guziki nie mogą być rozpięte, a nawet język jest nadpobudliwy. Jedzenie, które ma poważny wpływ na codzienne życie, może powodować bariery osobliwe i językowe z powodu drgań mięśni twarzy, a także może powodować zmarszczenie brwi, wznoszące się, zamykające oczy, wzruszające ramionami i szyi, większość z powyższych działań jest dwustronna lub ograniczona do jednej strony, Zwiększone podniecenie lub koncentracja, zniknęły po zaśnięciu, siła mięśni i infekcja są często pozbawione barier, wiek jest częstszy po 6 latach, 8-12 lat jest częstszy, po znacznie zmniejszonym okresie dojrzewania, dziewczynki są więcej niż chłopcy Większość pląsawic pojawia się 2–6 miesięcy po zakażeniu paciorkowcami. Ogólny przebieg choroby trwa od 1 do 3 miesięcy. Czasami można ją wznowić. Czasami pląsawica jest jednym z głównych objawów gorączki reumatycznej. Nie występuje zapalenie serca ani przewlekła reumatyczna choroba zastawkowa lub współistnieją z innymi objawami gorączki reumatycznej, ale jednocześnie u dzieci z zapaleniem stawów około 25% pacjentów z pląsawicą może ostatecznie rozwinąć się z zapaleniem serca, gdy sama pląsawica Ponieważ nie ciepła, szybkości sedymentacji erytrocytów lub nieco szybciej, najbardziej ASO w normalnym zakresie, również inne związane z dodatkowym badaniu godne uwagi.
Pięć, zmiany skórne
Podsumowanie podskórne
Jest to objaw gorączki reumatycznej. Jest to zwykle okrągły guzek wielkości grochu. Może być wybrzuszony na skórze, nie ma przyczepności do skóry, może się swobodnie poruszać i nie ma tkliwości. Poszczególne duże średnice mogą osiągnąć 1-2 cm, a liczba jest różna. Od kilku do kilkudziesięciu jest powszechne w łokciach, nadgarstkach, kolanach, kostkach i innych stawach w osłonie kości krzyżowej, ale także na skórze głowy lub boku kręgosłupa, czasami symetrycznie rozmieszczonych, węzeł może istnieć od kilku dni do kilku miesięcy Kiedy znika, zwykle znika po 2 do 4 tygodniach. Podskórne guzki często współistnieją z zapaleniem serca, często pojawiającym się kilka tygodni po wystąpieniu. Jest to wyraźny objaw aktywności reumatycznej, która była rzadka w ostatnich latach. 1% do 4%, guzki podskórne nie są specyficznymi objawami gorączki reumatycznej, można je znaleźć w reumatoidalnym zapaleniu stawów.
2. Rumień pierścieniowy
Zmiany wysiękowe na skórze mogą powodować pokrzywkę, plamę, wysypkę grudkowo-grudkową, rumień wielopostaciowy, rumień guzkowy i rumień pierścieniowy, a wśród nich rumień pierścieniowy ma największe znaczenie diagnostyczne, charakterystyczne dla gorączki reumatycznej, rumienia pierścieniowego Stawka wynosi około 10%, zwykle występuje, gdy powtarza się gorączka reumatyczna, której często towarzyszy zapalenie serca, częściej w tułowiu i czterech bokach zgięcia, pierścienia lub pół-pierścienia, lekko uniesiony na brzegach, blada róża, brak bólu i swędzenie Kolor skóry w pierścieniu jest normalny. Ten rodzaj rumienia często jest oczywisty po wcieraniu. Można go ukryć w ciągu 1 dnia, nie pozostawiając złuszczania i pigmentacji. Rumień w pierścieniu może pojawiać się sporadycznie, czasem niezrównoważony z reumatyzmem.
Zapalenie płuc i zapalenie opłucnej
Rzadsze, liczne niespecyficzne zmiany wysiękowe, głównie z ciężkim zapaleniem serca.
Zbadać
Pediatryczna kontrola gorączki reumatycznej
1. Testuj, aby odzwierciedlić niedawne zakażenie paciorkowcami i pokrewną odporność
(1) Oznaczanie anty-streptolizyny O (ASO): Ogólnie uważa się, że miano ASO> 500U jest cenne, ale niektórzy uważają, że dorośli> 250U, dzieci powyżej 5 lat> 333U, powinni rozważyć jego miano Zwiększona, obecnie uważa się, że wyniki badania mają niewielkie znaczenie dla diagnozy. Jeśli wielokrotne badania (najlepiej raz na 2 tygodnie) stopniowo zwiększają wyniki, diagnoza gorączki reumatycznej i reumatyzmu ma wielką wartość, taką jak długotrwałe stałe przeciwciało w wysokich jednostkach. Przeważnie nieaktywny, jeśli wysoka jednostka stopniowo maleje, jest to okres remisji choroby, antybiotyki lub hormony stosowane we wczesnym stadium choroby, ASO może nie wzrosnąć, dodatkowo cierpi na pewne zapalenie wątroby, zapalenie nerek, zespół nerczycowy i wielokrotne zapalenie kości i szpiku ASO można również zwiększyć nieswoiście.
(2) Oznaczanie anty-paciorkowcowego przeciwciała polisacharydowego ściany komórkowej (ASP): Zgodnie ze wspólną antygenową właściwością polisacharydu paciorkowcowego ściany komórkowej i glikoproteiny ludzkiej zastawki serca, metoda ELISA do oznaczania ASt-IgM, IgG, reumatycznej choroby zastawkowej serca Odsetek ten wynosi aż 80% lub więcej, a wręcz przeciwnie, dodatni wskaźnik niereumatycznej choroby zastawek serca, infekcji paciorkowcami, ostrego zapalenia nerek i wirusowego zapalenia mięśnia sercowego wynosi tylko około 10% do 13%. Test ten jest lepszy niż sedymentacja krwi w odzwierciedleniu aktywności gorączki reumatycznej. Odpowiedź immunologiczna po odzwierciedleniu zakażenia paciorkowcami jest lepsza niż ASO i ma wyższą czułość i swoistość.
(3) Oznaczanie anty-streptokinazy (ASK): Miano ASK wzrosło podczas gorączki reumatycznej, często> 800U.
(4) Oznaczanie antyhialuronidazy (AHT): Gdy gorączka reumatyczna jest gorąca, często wynosi> 128U.
(5) Oznaczanie dezoksyrybonukleazy B anty-Streptococcus B (ADNaza B): W przypadku gorączki reumatycznej dzieci często> 250U, dorośli> 160U.
(6) Test przeciw nukleotydazie pirydyny anty-Streptococcus pirydyny (ASDA): więcej niż 1: 275 U wskazuje na gorączkę reumatyczną lub aktywność reumatyczną.
Ogólnie uważa się, że dwa elementy powyższego testu na przeciwciała paciorkowcowe mogą być jednocześnie badane raz na dwa tygodnie.Jeśli jedna z dwóch probówek rozcieńczających lub dwóch lub więcej probówek rozcieńczających w teście ma podwyższone miano przeciwciał, jest to gorączka reumatyczna lub reumatyzm. Mocne dowody.
2. Test, który odzwierciedla zmiany w białej krwi i globulinie
(1) ESR: zwiększona, związana ze zmniejszoną albuminą we krwi, podwyższona γ- i α2-globulina, gdy gorączka reumatyczna w połączeniu z niewydolnością serca lub stosowaniem kwasu salicylowego hormony mogą nie wzrosnąć.
(2) Białko reaktywne C (CRP): pozytywne, wskazujące, że w surowicy znajduje się globulina, która może wytrącić polisacharyd C. na błonie S. pneumoniae. Chociaż ten test nie ma swoistości, jego poziom jest wprost proporcjonalny do stopnia aktywności reumatycznej.
3. Eksperymenty odzwierciedlające niszczenie włókien kolagenu tkanki łącznej
(1) Test mucyny w surowicy: mucyna w surowicy> 40 mg / L (4 mg / dl) jest dodatnia.
(2) Reakcja difenyloaminowa w surowicy> 0,25 jednostki gęstości optycznej.
(3) Wzrost glikoproteiny w surowicy: a1> 20%, a2> 38%, dodatkowo wzrost heksozy białka w surowicy (wartość normalna 1210 ± 21 mg / l); wzrost aminoheksozy (wartość normalna wynosiła 830 ± 41 mg / l).
4. Test kompleksu immunologicznego krążącego w surowicy
(1) Test dopełniacza: zwiększa się dopełniacz C3 w surowicy, można także zwiększyć immunoglobulinę IgA, IgG.
(2) Test aktywności prokoagulacyjnej limfocytów krwi obwodowej: w oparciu o gorączkę reumatyczną o odporności komórkowej, z zastosowaniem antygenu błony komórkowej paciorkowca lub ściany komórkowej jako antygenu swoistego, stymulując limfocyty krwi obwodowej pacjentów, stwierdzono wzrost aktywności krzepnięcia krwi, wskaźnik dodatni Ponad 80% (normalni ludzie, zwykłe zakażenie paciorkowcami, wirusowe zapalenie mięśnia sercowego, choroba wieńcowa, wskaźnik dodatni wynosi tylko 4% do 14%), może być wykorzystane jako dowód gorączki reumatycznej lub reumatyzmu.
(3) Test przeciwciał przeciw miokardialnych: Zasadą jest to, że błona paciorkowca ma wspólną antygenowość z mięśnia sercowego ssaków i może adsorbować specyficzne przeciwciała przeciw miokardialne w surowicy pacjentów z gorączką reumatyczną, a wskaźnik dodatni może wynosić nawet 70%, szczególnie w celu oceny, czy jest jakikolwiek Zaangażowanie serca ma ogromne znaczenie.
5. Inne
W reumatoidalnym zapaleniu mięśnia sercowego surowicy kinaza fosfokreatyny (CPK) i jej izoenzym (CPK-MB) oraz aminotransferaza asparaginianowa (GOT) mogą być zwiększone, a stopień wzrostu jest równoległy z nasileniem zapalenia mięśnia sercowego.
6. Badanie EKG
U pacjentów z reumatycznym zapaleniem serca zwykle dochodzi do zmiany bloku przedsionkowo-komorowego (wydłużony odstęp PR), przedwczesnych skurczów przedsionkowych i komorowych oraz mogą wystąpić zmiany ST-T, migotanie przedsionków i zapalenie osierdzia. W przeszłości uważano, że odstęp PR jest wydłużony, nawet od 70% do 80%, aw ostatnich latach zaobserwowano tylko około 1/3 przypadków.
7. Echokardiografia
Od lat 90. XX w. Stosowanie dwuwymiarowej echokardiografii i echokardiografii dopplerowskiej w przypadku gorączki reumatycznej i reumatycznego zapalenia serca poczyniło ogromne postępy, nie tylko w przypadku zapalenia serca z oczywistymi objawami klinicznymi, ale także zmian ultrasonograficznych zastawki serca. Wysoki wskaźnik dodatni Vasan RS wykrył również 2 przypadki ostrej gorączki reumatycznej, chociaż nie ma klinicznych objawów zapalenia serca (zapalenie wielostawowe i pląsawica), występują zmiany w ultrasonografii mitralnej, małe guzki w przedniej zastawce mitralnej, Po obserwacji po leczeniu ta zmiana guzkowa zniknęła, więc autor uważa, że zmiany te powinny być objawem ostrego zapalenia mięśnia sercowego i ostrej gorączki reumatycznej. Za najbardziej diagnostyczne zmiany ultrasonograficzne uważa się obecnie:
1 pogrubienie zastawki: może być rozproszonym pogrubieniem płata zastawki lub ogniskowym pogrubieniem guzowatym, pierwsze może wynosić nawet 40%, drugie może wynosić od 22% do 27%, oba z bardziej powszechną zastawką mitralną, a następnie Zastawka tętnicza, rozmiar guzka ogniskowego wynosi około 3 ~ 5 mm, znajduje się w ciele i / lub wierzchołku ulotki zastawki, te pogrubienie guzkowe jest najbardziej charakterystyczną zmianą morfologiczną, bardziej uważaną za nowotwór reumatoidalny Formowanie, jego morfologia i aktywność różnią się od infekcyjnego zapalenia wsierdzia.
2 wypadanie zastawki mitralnej: częstość występowania każdego raportu jest bardzo różna, może wynosić od 51% do 100%, od 5% do 16%, różnicę tę uważa się za związaną z biegłością techniczną egzaminatora i czujnością, zastawka Wypadanie jest częstsze w przedniej zastawce mitralnej (51% do 82%), a tylna zastawka mitralna (7%) i wypadanie zastawki aortalnej (15%) są rzadsze.
3 niedomykalność zastawki: jest najczęstszą zmianą zastawki, niedomykalność zastawki mitralnej jest znacznie częstsza niż zastawka aorty i niedomykalność zastawki trójdzielnej, ponieważ wykwalifikowany lekarz może dokładnie rozróżnić fizjologiczny i patologiczny zakres refluksu, taki jak łączony kolor Badanie USG dopplerowskie jest dokładniejsze Według statystyk częstość niedomykalności mitralnej wynosi od 84% do 94%, a ciężki refluks może sięgać 25% w nawracającej gorączce reumatycznej.
4 wysięk osierdziowy: przeważnie niewielki wysięk wystąpił w 7% początkowej gorączki reumatycznej, nawracająca gorączka reumatyczna stanowiła 29%, warto zauważyć, że chociaż gorączka reumatyczna może występować wiele wyników echokardiograficznych Jednak przy braku klinicznych dowodów na zapalenie serca nie jest łatwo postawić diagnozę gorączki reumatycznej lub reumatycznego zapalenia serca na podstawie pewnych pozytywnych zmian w echokardiografii, aby uniknąć innych przyczyn, takich jak wypadanie pierwotnej zastawki mitralnej, różne Niereumatyczna choroba zastawkowa serca, kardiomiopatia, splątanie zmian ultrasonograficznych spowodowanych zapaleniem osierdzia.
8. Rentgenowskie badanie klatki piersiowej
Klinicznie, tylko ciężkie zapalenie serca można wykryć w czasie badania fizykalnego, gdy serce jest znacznie powiększone. Powiększenie serca w większości reumatycznych zapaleń serca jest łagodne. Trudno je znaleźć bez badania rentgenowskiego. Czasami trzeba go zdać. Zmniejszenie cienia serca po leczeniu potwierdziło, że istniało powiększenie serca pierwotnego zapalenia serca.
Może wykazywać wydłużenie odstępu PR lub częstoskurcz zatokowy. Zmiany ST-T wskazują, że może wystąpić zapalenie mięśnia sercowego. Konwencjonalny ołów (z wyjątkiem AVR) jest podwyższony w ST podkowy, co sugeruje, że może wystąpić zapalenie osierdzia.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza gorączki reumatycznej u dzieci
[diagnoza]
1. Kryteria diagnostyczne
W odpowiedzi na występowanie zagranicznej gorączki reumatycznej w ostatnich latach American College of Cardiology zrewidował standard Jonesa w 1992 r. Nowy zmieniony standard służy głównie do diagnozowania początkowej gorączki reumatycznej.
Norma jest również uzupełniana w następujący sposób: Istnieją trzy przypadki i nie można znaleźć innych przyczyn. Nie jest konieczne ścisłe egzekwowanie kryteriów diagnostycznych, a mianowicie:
1 z pląsawicą jako jedynym manifestatorem klinicznym.
2 ukryte zapalenie karty o początkowym lub powolnym początku.
3 W przeszłości występowała gorączka reumatyczna lub reumatyczna choroba serca, a po ponownym zakażeniu paciorkowcami grupy A istnieje wysokie ryzyko nawrotu gorączki reumatycznej.
Najnowsza wersja normy Jonesa z 1992 roku jest o krok przed zaktualizowaną normą. Jest ona szczególnie odpowiednia dla pacjentów z gorączką reumatyczną, u których rozwinęła się gorączka reumatyczna i niektóre szczególne stany, ale z powodu nietypowej częstości występowania gorączki reumatycznej i powtarzających się przypadków, które były popularne w ostatnich latach, Nadal istnieje wysoki odsetek nieodebranych diagnoz i błędnych diagnoz, które mogą sięgać nawet 38–70%.
Należy podkreślić, że stosując powyższe kryteria, należy przeprowadzić kompleksową analizę w połączeniu z sytuacją kliniczną, szczególnie ze szczególnym stanem pacjenta, a diagnozę gorączki reumatycznej można postawić dopiero po diagnostyce różnicowej podejrzanej choroby.
2. Schemat osądu „może być gorączką reumatyczną”
Wspomniana wyżej najnowsza wersja normy Jonesa z 1992 r. Nie dostarczyła jeszcze dalszych wskaźników diagnostycznych dla niektórych nietypowych, łagodnych i trudnych przypadków nawracającej gorączki reumatycznej, które zostały zdiagnozowane w ostatnich latach. W przeszłości niektórzy zagraniczni uczeni sugerowali rozwój „może reumatyzmu”. „Gorące” kryteria diagnostyczne, ale jak dotąd nie spotkały się z konkretnym wyjaśnieniem, zgodnie z wieloletnim doświadczeniem klinicznym autora, przy użyciu następującego programu oceny „gorączki reumatycznej”, w zmniejszeniu liczby nieodebranych diagnoz, uzyskano dobre wyniki, główne punkty są następujące:
Kryteria „możliwej gorączki reumatycznej”: głównie w przypadkach atypowych, łagodnych i nawracających, które mają jeden z następujących objawów i mogą wykluczać inne choroby (szczególnie podostre zakaźne zapalenie wsierdzia, toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów) , gruźlica itp.) może postawić diagnozę „może być gorączka reumatyczna”.
(1) Reumatyczna choroba zastawek serca ma jeden z następujących stanów:
1 Nie ma innego powodu postępującej niewydolności serca lub opornej na leczenie niewydolności serca w krótkim okresie lub złej tolerancji na leczenie naparstnicy.
2 postępujące kołatanie serca, zwiększona impotencja, z gorączką, bólem stawów lub krwawieniem z nosa.
3 nowe tachykardia, arytmia, osłabione dźwięki pierwszego serca lub pozytywne zmiany szmeru lub nowe szmery lub postępujące powiększanie serca, z obecnością znaczących wskaźników odporności lub reagentów ostrej fazy .
4 nowe kołatanie serca, duszność, któremu towarzyszy znaczący elektrokardiogram, echokardiografia lub zmiany rentgenowskie, lub ze znaczącymi wskaźnikami odporności lub reagentami ostrej fazy.
5 Nowo opracowane objawy sercowe, poprawione po leczeniu przeciwreumatycznym.
(2) Po zakażeniu gronkowcem górnych dróg oddechowych, jeden z następujących stanów:
1 wielokrotne, migrujące zapalenie stawów z kołataniem serca, gaz sprzyja zaostrzeniu.
2 wielokrotne wędrujące bóle stawów z gorączką, kołatanie serca, duszność, reagenty ostrej fazy, leczone penicyliną przez 2 tygodnie są nieważne.
3 postępujący początek objawów sercowych związanych z pojawieniem się reagentów ostrej fazy i znaczących wskaźników odpornościowych lub w połączeniu ze znaczącym elektrokardiogramem, echokardiografią lub zmianami rentgenowskimi.
Należy podkreślić, że przy stosowaniu powyższych kryteriów konieczne jest przeprowadzenie kompleksowej analizy w połączeniu z sytuacją kliniczną, zwłaszcza szczególnym stanem pacjenta, oraz postawienie diagnozy gorączki reumatycznej po diagnostyce różnicowej podejrzanej choroby.
3. Ocena aktywności ciepła reumatycznego
Określenie aktywności gorączki reumatycznej ma ogromne znaczenie dla kierowania leczeniem i oceny rokowania, jednak ocena aktywności gorączki reumatycznej jest jak dotąd trudnym problemem, szczególnie w przypadku niektórych szczególnych typów klinicznych, takich jak typ przewlekły. Jest to szczególnie ważne, gdy ocenia się aktywność pacjentów klinicznych. Tradycyjne wskaźniki szybkości sedymentacji erytrocytów i białka C-reaktywnego są dalekie od spełnienia rzeczywistych potrzeb, ponieważ szybkość sedymentacji erytrocytów często spada do normy po niewydolności serca lub po terapii hormonalnej, podczas gdy reakcja C. Białka są przejściowo dodatnie tylko we wczesnych stadiach choroby, co sugeruje, że mają ograniczoną wartość w określaniu aktywności reumatycznej. Autorzy sugerują kompleksową analizę aktywności choroby z następujących aspektów:
1 Sprawdź, czy w najbliższej przyszłości dojdzie do infekcji górnych dróg oddechowych.
2 Sprawdź historię choroby i szczegółowe badanie, aby znaleźć łagodne zapalenie stawów lub ból stawów.
3 Systematyczne monitorowanie temperatury ciała w celu wykrycia obecności lub nieobecności gorączki (szczególnie niskiej temperatury).
4 sprawdź obecność zapalenia serca, zwróć uwagę, czy pierwotny dźwięk serca, tętno, tętno i szmer serca mają pozytywną zmianę lub nowe patologiczne szmery, takie jak szmer skurczowy w stopniu II lub wyższym lub nowa faza rozkurczowa Hałas ma ogromne znaczenie.
5 Zwróć uwagę, czy czynność serca ma postępujący spadek lub niewyjaśnioną niewydolność serca w krótkim okresie czasu.
6 wskaźników laboratoryjnych, takich jak szybkość sedymentacji erytrocytów, białko C-reaktywne ujemne, należy przeprowadzić inne testy laboratoryjne, takie jak elektroforeza glikoproteinowa (lub mucyna), różnorodne niespecyficzne i specyficzne testy immunologiczne, jeśli pozwalają na to warunki, najlepiej zmierzyć przeciwciała przeciw miokardialne , Test ASP i PCA, przeciwciało przeciw miokardialne może być dodatnie w ostrej lub przewlekłej aktywności reumatycznej, ASP-IgM zwiększona aktywność choroby, test PCA ma wysoką swoistość w aktywności gorączki reumatycznej, komórkowa odpowiedź immunologiczna Znaczenie seksualne.
7 W powyższych krokach, jeśli istnieją duże wątpliwości co do aktywności reumatyzmowej, leczenie przeciwreumatyczne można prowadzić przez 2 tygodnie; jeśli stan zostanie poprawiony, wskazuje to na obecność reumatyzmu.
[Diagnostyka różnicowa]
Należy odróżnić go od innych przyczyn zapalenia stawów, podostrego bakteryjnego zapalenia wsierdzia i zapalenia mięśnia sercowego.
1. Inne przyczyny zapalenia stawów
(1) Reumatoidalne zapalenie stawów: to niewielka symetria dłoni i innych małych stawów, charakteryzująca się „sztywnością poranną” i obrzękiem wrzeciona palca, późniejszą deformacją stawów, klinicznie mniejszym uszkodzeniem serca, ale echokardiografią Badanie graficzne może wcześnie wykryć zmiany w osierdziu i zastawkach, zdjęcie rentgenowskie pokazuje zniszczenie powierzchni stawu, przestrzeń stawu jest zwężona, osteoporoza sąsiaduje z tkanką kostną, a czynnik reumatoidalny w surowicy jest dodatni.
(2) Przedłużone zapalenie stawów wywołane sepsą: często występują objawy pierwotnego zakażenia, kultura bakterii krwi i szpiku kostnego jest w większości dodatnia, a wysięk śródstawowy ma ropną tendencję i można znaleźć patogeny.
(3) Zakażenie gruźlicą Alergiczne zapalenie stawów (choroba Ponceta): Dokładne zakażenia gruźlicą występują w niestawowych częściach ciała i często występują nawracające objawy zapalenia stawów, ale ogólny stan jest dobry, zdjęcie rentgenowskie nie wykazuje zniszczenia kości, woda Yang Objawy terapii kwasem można złagodzić, ale nawracają, a objawy ustąpiły po leczeniu przeciwgruźliczym.
(4) gruźlicze zapalenie stawów: najczęściej związane z pojedynczym stawem, występuje w stawach, które często podlegają tarciu lub wadze, takich jak biodra, kręgi piersiowe, stawy lędźwiowe lub kolanowe, bóle stawów, ale bez zaczerwienienia, bez uszkodzeń serca, często inne części Zmiany w gruźlicy, promieniowanie rentgenowskie pokazuje zniszczenie kości, może wystąpić rumień guzkowy, leczenie przeciwreumatyczne jest nieskuteczne, leczenie przeciwgruźlicze jest skuteczne.
(5) Białaczka, chłoniak i ziarniniak: donosi się, że 10% przypadków białaczki ma objawy gorączki i ostrego zapalenia wielostawowego, a zapalenie stawów może być poprzedzone zmianami w krwi obwodowej, prowadzącymi do błędnej diagnozy, należy zwrócić uwagę na krew i szpik kostny. Zmiany w słoniach, innych chłoniakach i łagodnych ziarniniakach mają podobne doniesienia.
(6) Borelioza (borelioza): Ta choroba jest epidemią spowodowaną przez kleszcze. Zazwyczaj rozwija się ona w 3 do 21 dni po ukąszeniu. Objawami klinicznymi są gorączka, przewlekły wędrujący rumień skóry, nawracający Asymetryczne zapalenie stawów, które występuje głównie w dużych stawach, może mieć uszkodzenie serca, wpływając na układ przewodzenia, EKG wykazuje różne stopnie bloku przedsionkowo-komorowego, a także może mieć objawy neurologiczne, takie jak pląsawica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie rdzenia, Porażenie nerwu twarzowego itp., Dodatnie wyniki badań laboratoryjnych krążących kompleksów immunologicznych, zwiększenie ESR, oznaczanie przeciwciał swoistych dla surowicy.
2. Podostre zakaźne zapalenie wsierdzia występuje częściej u pacjentów z pierwotną chorobą zastawek serca, z postępującą niedokrwistością, powiększeniem śledziony, wybroczyną, klubami i objawami zatorowości w różnych częściach mózgu, nerek lub płuc. Powtarzane pozytywne posiewy krwi, echokardiografia może wykryć nowotwory zastawki.
3. Wirusowe zapalenie mięśnia sercowego często poprzedza lub pojawia się infekcja wirusowa układu oddechowego lub jelit, obejmująca głównie dotkniętą część mięśnia sercowego, czasami obejmująca osierdzie, rzadko atakująca wsierdzie, o krótkim czasie gorączki, może mieć ból stawów, ale nie ma zapalenia stawów , pierwszy dźwięk serca w okolicy wierzchołkowej i wtórny szmer skurczowy, częstsze arytmie, brak rumienia pierścieniowego, guzki podskórne itp., Badania laboratoryjne wykazały, że leukopenia lub normalne, tempo sedymentacji erytrocytów, ASO, białko C-reaktywne są prawidłowe, wiązanie dopełniacza Test i przeciwciało neutralizujące są dodatnie, a biopsja mięśnia sercowego może oddzielić wirusa.
4. Status zakażenia paciorkowcami (zespół zakażenia paciorkowcami) W przypadku ostrego zakażenia paciorkowcami lub 2 do 3 tygodni po zakażeniu hipotermia, zmęczenie, ból stawów, zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów, ASO-dodatni, elektrokardiogram mogą mieć przedwczesne bicie Dynamiczne lub łagodne zmiany ST-T, ale bez powiększenia serca lub oczywistego szmeru Po leczeniu antybiotykiem w celu kontroli infekcji objawy szybko znikają i nie nawracają.
5. Toczeń rumieniowaty układowy Choroba ta ma gorączkę, ból stawów, zapalenie serca, chorobę nerek itp., Podobnie jak gorączka reumatyczna, ale występuje symetryczny rumień motyla twarzy, zmniejszenie liczby białych krwinek, ujemne ASO, przeciwciało przeciwjądrowe we krwi, łańcuch podwójny Przeciwciała DNA, czasem dodatnie w stosunku do przeciwciał anty-Sm, pomagają wykluczyć chorobę.
