podostre infekcyjne zapalenie wsierdzia
Wprowadzenie
Wprowadzenie do podostrego zakaźnego zapalenia wsierdzia Podostre zakaźne zapalenie wsierdzia często występuje w reumatycznej chorobie zastawek serca, wadzie przegrody międzykomorowej, przetrwałym przewodzie tętniczym i innych chorobach serca. Może również występować u pacjentów bez chorób serca. Patogenami są głównie bakterie, a następnie grzyby i Gram, chlamydia i wirus. Głównie objawia się jako niska do umiarkowanej gorączka, postępująca niedokrwistość, zmęczenie, nocne poty, powiększenie wątroby i śledziony, clubbing (palec u nogi), zator naczyniowy, pacjenci w średnim i średnim wieku, w ostatnich latach choroba została znaleziona w zastawce mitralnej Na podstawie zwisu, cewnikowania serca i operacji serca, a także starczego zwyrodnienia zastawek obserwuje się tendencję wzrostową, a wiek początku stopniowo się zwiększa. Streptococcus viridans jest najważniejszym patogenem choroby, ale w ostatnich latach został znacznie zmniejszony. Głównymi patogenami stały się gronkowce, paciorkowce hemolityczne, enterokoki i bakterie Gram-ujemne. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,013% Ludzie podatni: młodzi dorośli Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: arytmia
Patogen
Przyczyna podostrego infekcyjnego zapalenia wsierdzia
(1) Przyczyny choroby
Prawie wszystkie patogenne mikroorganizmy mogą powodować infekcyjne zapalenie wsierdzia, takie jak niedomykalność zastawki mitralnej i aorty, a także niektóre wrodzone choroby serca, takie jak wada przegrody międzykomorowej, przetrwały przewód tętniczy i zastawka aorty dwudzielnej W ostatnich latach patogenny aspekt infekcyjnego zapalenia wsierdzia uległ poważnym zmianom Od dawna wiadomo, że Streptococcus viridans jest infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, szczególnie podostrym infekcyjnym wsierdzem. Najważniejsze patogeny stanu zapalnego stanowiły od 90% do 95% przed pojawieniem się antybiotyków. W ostatnich latach spadło do 20% do 40%. Niektórzy uczeni policzyli 81 przypadków infekcji zdiagnozowanych w First Affiliated Hospital of Zhongshan Medical University od 1975 do 1985. W przypadku zapalenia wsierdzia (to samo poniżej) nie było przypadku posiewu krwi i nie było przypadku Streptococcus viridans. Wielu uczonych w kraju i za granicą uważało, że odsetek Streptococcus viridans jako patogenu zapalenia wsierdzia stopniowo spada. W 1958 r. W 1964 r. W 1982 r. Badacze krajowi zgłosili odpowiednio 69%, 49% i 53% Japończyk Sheng Zhengxiao poinformował, że w latach 323–703 323 przypadki podostrego zakaźnego zapalenia wsierdzia w kraju stanowiło 71,8% bakterii w latach 1971–1978. 679 pacjentów z podostrym zakaźnym zapaleniem wsierdzia Bakterie zmniejszyły się do 56,7% W tym okresie pobrano 836 przypadków IE z zagranicy, co stanowi 25,8% Wśród 54 przypadków SIE zdiagnozowanych przez Pierwszy Szpital Stowarzyszony Uniwersytetu Medycznego Sun Yat-sen w latach 1990-1995, 22 przypadki były pozytywne pod kątem posiewu krwi. W 3 przypadkach (13,6%) ogólnie uważa się, że odsetek Streptococcus viridans jako patogenu IE spadł do 25% do 40% od lat 90.
Staphylococcus, w tym Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis, mogą powodować ostre, podostre zakaźne zapalenie wsierdzia. Częstość występowania zapalenia wsierdzia w ciągu ostatnich 30 lat była Podniesienie, związane z operacją serca w kraju i za granicą, szerokie stosowanie sztucznych zastawek serca, interwencyjna diagnostyka i technologia leczenia sercowego, użytkownicy narkotyków zwiększeni przez dożylnych narkomanów (IVDA) i inne czynniki, badacze krajowi zgłoszeni w 1964 roku 10%, wzrosła do 35,7% na początku lat 80., 55,8% z 81 przypadków infekcyjnego zapalenia wsierdzia zgłoszonych w 1985 r. I 31,8% z 54 przypadków infekcyjnego zapalenia wsierdzia zgłoszonych w 1996 r. Cocci może zaatakować normalne i uszkodzone zastawki serca, zastawka szybko ulega uszkodzeniu, a wpływ na leczenie uzależnień od narkotyków jest słaby W ostatnich latach odsetek wywołanego przez nią zapalenia wsierdzia rośnie, co stanowi od 5% do 7,6% w Chinach. 51 przypadków zakaźnego zapalenia wsierdzia stanowiło 9,1%, a odsetek ten jest wyższy w innych krajach. Ten szczep jest jednym z trzech głównych patogenów zakaźnego zapalenia wsierdzia w Stanach Zjednoczonych, szczególnie u starszych mężczyzn i młodych kobiet.
(dwa) patogeneza
Podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia jest predysponowane do organicznej choroby serca i może być związane z następującymi czynnikami:
1. Istnieją zastawki lub wsierdzie, które mogą przylegać do patogenów. Dobrze wiadomo, że normalny ludzki przepływ krwi często ma przejściową bakteriemię. Bakterie pochodzą głównie z jamy ustnej, dróg oddechowych, dróg moczowych, przewodu pokarmowego lub innych sposobów na atak krwi. W normalnych okolicznościach bakterie lub inne patogeny atakujące krwiobieg są eliminowane w dowolnym momencie z powodu działania mechanizmu obronnego organizmu. Nie jest łatwo wywołać podostre zakaźne zapalenie wsierdzia. Gdy wsierdzie, a zwłaszcza śródbłonek zastawki serca, jest uszkodzony, odsłonięte zostają włókna kolagenowe pod śródbłonkiem. Wspomaga agregację płytek krwi i odkładanie fibryny, tworząc sterylną zatyczkę białka płytek krwi, która jest niezbędnym warunkiem rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia, a ponadto powierzchnia jest szorstka, a bakterie lub inne patogenne mikroorganizmy są łatwo zatrzymywane. Hodowla i hodowla stanowią przyczółek i dlatego są podatne na podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia.
2. Wpływ temperatury i przepływu krwi na bakterie i patogeny przylegające do zastawki potwierdzają, że aerozol bakteryjny może zostać uformowany w strumień gazu przez rurkę agarową Venturi, tworząc charakterystyczny rozkład kolonii. Największy pierścień osadów pojawia się przed otworem wylotowym, tak zwany efekt siły zimy, zgodnie z którym część inwazji bakterii lub patogennych mikroorganizmów często można wytłumaczyć przed wąskim kanałem przepływu krwi, takim jak niedomykalność zastawki mitralnej i podostra infekcja. Zapalenie wsierdzia często atakuje lewą powierzchnię przedsionka, wadę przegrody międzykomorowej i podostre infekcyjne zapalenie wsierdzia często w prawej powierzchni komory, zwężenie aorty w błonie wewnętrznej aorty, niedomykalność aorty Powierzchnia lewej komory, przetrwały przewód tętniczy w błonie wewnętrznej tętnicy płucnej itp., Ponadto każdy patogen lub patogenny mikroorganizm, który może powodować zakaźne zapalenie wsierdzia, musi mieć cechy kolonizacji na powierzchni zastawki i musi być tolerowany Płytki krwi nie wpływają na działanie bakteriobójcze dopełniacza w surowicy, tylko takie patogeny mogą powodować IE, klinicznie powszechne, takie jak Streptococcus viridans, Staphylococcus, Enterococcus i niektóre skóry Pałeczki Lan-ujemne mają silną adhezję do zastawki lub wsierdzia, więc łatwo jest wywołać IE, wręcz przeciwnie, takie jak pałeczki podobne do błonicy, trądzik krótkowzroczny itp. Nie mają zdolności przylegania do zastawki, więc rzadko powoduje IE.
3. To, czy efekt kroku ciśnienia krwi jest podatny na SIE, jest związane z siłą efektu siły zimy, a także ma znaczący związek z krokiem ciśnienia krwi. Kiedy przepływ krwi, może to wyjaśnić, dlaczego choroba serca jest skomplikowana z migotaniem przedsionków, zastoinowa U pacjentów z niewydolnością serca lub ciężkim zwężeniem zastawki mitralnej SIE nie jest łatwe, ponieważ migotanie przedsionków, niewydolność serca lub bardzo wąska, prędkość przepływu krwi jest spowolniona i / lub gradient ciśnienia jest niewielki, a turbulencje i przepływ strumienia nie są łatwe. Dlatego efekt odrzutu i efekt siły zimy są słabe, co nie sprzyja powstawaniu nowotworów, więc SIE jest mniej prawdopodobne, dlatego ryzyko wspólnej IE można łatwo sklasyfikować.
4. Rola mechanizmu immunologicznego Zwrócił uwagę mechanizm immunopatologiczny infekcyjnego zapalenia wsierdzia, powtarzające się przejściowe bakteriemie powodują, że organizm wytwarza specyficzne przeciwciała aglutynujące, które sprzyjają gromadzeniu się patogennych mikroorganizmów, takich jak bakterie i przyczepiają się do wsierdzia. Lub rola uszkodzenia zastawki, zwiększenie zdolności inwazji patogenów, antygen surowicy stymuluje układ odpornościowy do powodowania niespecyficznej hipergammaglobulinemii, kompleksów immunologicznych antygen-przeciwciało wytwarzających czynnik reumatoidalny, czynnik przeciwjądrowy, przeciwciało przeciw mięśniu sercowym itp. 72% pacjentów z IE w ciągu 6 tygodni ma czynnik reumatoidalny, aw niektórych przypadkach bakteriemia, taka jak Streptococcus viridans, Streptococcus mutans i Candida, może wytwarzać specyficzne przeciwciała, a niespecyficzne przeciwciała w surowicy mogą powodować immunoglobulinę. Zwiększone stężenie IgG, IgM, krioglobuliny i makroglobuliny, powikłania nerkowe zakaźnego zapalenia wsierdzia, oprócz zatorowości nerkowej, immunoglobulina ma szczególne powinowactwo do błony podstawnej kłębuszków nerkowych, ściany naczyń krwionośnych itp., Dzięki czemu może być jednocześnie Ogniskowe, rozproszone proliferacyjne i błoniaste proliferacyjne zapalenie nerek typu 3, ponadto uzupełnienie surowicy C3, C9, C4 i CH50 jest często zmniejszone u pacjentów z dłuższym czasem trwania choroby, Rozwój zakaźnego zapalenia wsierdzia Ming, mechanizmy odpornościowe uczestniczące w patologicznej roli.
(trzy) patologia
Zmiany patologiczne w zastawce serca lub wsierdziu są spowodowane tworzeniem się nowotworów. Nowotwory składają się z fibryny, płytek krwi i białych krwinek. Bakterie są w nich ukryte, gdzie nie ma naczyń włosowatych i mniej naciekania fagocytów. Narkotyki są trudne do głębokiego sięgnięcia, a bakterie są trudne do połknięcia, dlatego bakterie są długowieczne.
Zapobieganie
Podostre infekcyjne zapalenie wsierdzia
1. Edukacja zdrowotna kładzie nacisk na zapobieganie i promuje podstawowe choroby serca, czynniki predysponujące, patogenezę, objawy kliniczne i szkodliwość choroby oraz radzi, aby trzymać się z daleka od narkotyków. W przypadku osób uzależnionych od narkotyków dożylnych zaleca się aktywne odtrucie. Ważnym sposobem na zmniejszenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia w sercu, profilaktykę i edukację choroby należy przeprowadzić u podatnych osób.W przypadku pacjentów z wrodzonymi wadami serca, którzy przeszli operację, jeśli zmiany hemodynamiczne pozostają, należy zachować ostrożność, aby temu zapobiec. W przypadku pacjentów z uporczywą wrodzoną chorobą serca i nabytą zastawkową chorobą serca należy poinformować pacjentów o zapobieganiu chorobie i specyficznym stosowaniu antybiotyków, a jednocześnie cały personel medyczny powinien być zaznajomiony z koniecznością i specyfiką zapobiegania pacjentom wysokiego ryzyka. Metoda
2. Leki zapobiegawcze ze względu na stopień niepełnosprawności tej choroby, wskaźnik umieralności jest wysoki, dlatego skuteczne działania zapobiegawcze powinny być podejmowane aktywnie, a profilaktyka pierwotna jest najważniejsza, reumatyczna choroba zastawkowa lub wrodzona choroba serca, należy zwrócić uwagę na higienę jamy ustnej, Terminowe leczenie różnych zmian zakaźnych, antybiotyki należy podać przed operacją lub badaniem urządzenia. Zapalenie wsierdzia często występuje około dwa tygodnie po operacji. Z powodu bakteriemii we wczesnym stadium choroby, pierwszym krokiem jest zapobieganie bakteriemii. Na początku wielu badaczy odkryło, że po usunięciu zęba często występuje tymczasowa bakteriemia, szczególnie w przypadku chorób przyzębia lub jednoczesnego usunięcia wielu zębów. Wiele bakterii jamy ustnej może dostać się do krwi przez ranę, ale w trawie zielonej Streptococcus jest najczęstszym urazem przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego i infekcją często powoduje enterokoki i pałeczki Gram-ujemne, bakteriemię gronkowcową obserwuje się w skórze i infekcje z dala od serca, bakterie niekoniecznie chorują po wejściu do krążenia krwi , ale może stanowić poważne zagrożenie dla pacjentów z podstawową chorobą serca. Ponieważ choroba ta może wystąpić na podstawie organicznej choroby serca, może być również Inwazyjne zabiegi chirurgiczne, ale czy występowanie i inwazja patogennych mikroorganizmów, choroba zastawek serca i zmiany hemodynamiczne, odporność organizmu i inne czynniki są powiązane, więc stosowanie antybiotyków w celu zapobiegania tej chorobie powinno być aktywne, ale także w celu uniknięcia Nadużycie
Powikłanie
Podostre infekcyjne zapalenie wsierdzia Arytmia powikłań
Powikłania infekcyjnego zapalenia wsierdzia można ogólnie podzielić na dwie kategorie: samo układ sercowo-naczyniowy i zajęcie innych narządów, te pierwsze obejmują niewydolność serca, arytmię, ropnie mięśnia sercowego i / lub osierdzia oraz tętniaki zakaźne; Zatorowość narządów i powikłania neuropsychiatryczne opisano w następujący sposób:
1. Niewydolność serca (określana jako niewydolność serca)
Niewydolność serca jest najczęstszym powikłaniem infekcyjnego zapalenia wsierdzia i główną przyczyną śmierci. Wczesne infekcyjne zapalenie wsierdzia jest nadal lekkie z powodu zajęcia zastawki, a czynność serca może być wyrównana. W miarę postępu choroby po perforacji zastawki Lub urządzenia pod zastawką, takie jak mięśnie brodawkowe, pęknięcie struny, mogą powodować ostrą niewydolność zastawkową lub zwiększać pierwotne zmiany zastawkowe, prowadząc do poważnych zaburzeń hemodynamicznych i zwiększonego obciążenia serca (szczególnie obciążenia wstępnego), często mogą powodować Postępująca niewydolność serca, jeśli nie jest leczona na czas, z powodu opornej na leczenie niewydolności serca, zwłaszcza rokowanie ciężkiej niedomykalności aorty jest najgorsze, po ustaleniu rozpoznania ciężkiego uszkodzenia zastawki autor uważa, że aktywne przeciwinfekcyjne, niewydolność serca (takie jak W oparciu o ograniczenie wody, sodu i kardiotoniczne, moczopędne, rozszerzające naczynia krwionośne itp. Należy dążyć do wczesnej operacji, wręcz przeciwnie, jednostronny nacisk na medyczną terapię przeciwbakteryjną, oczekiwanie poprawy w medycynie wewnętrznej lub stabilnej operacji, często traci szansę na operację, ponieważ Ciężkie leki na uszkodzenie zastawki mogą tylko tymczasowo poprawić czynność serca, nie może ~ 6 miesięcy, w zależności od stanu kontynuacji leczenia kontrolnego lub planowej operacji jest lepsze, Zakażone zapalenie wsierdzia powikłane niewydolnością serca Oprócz powyższych przyczyn zakażenie toksynami, zapalenie mięśnia sercowego, ropień mięśnia sercowego, arytmia, a nawet zawał mięśnia sercowego spowodowane zatorowością wieńcową itp., Może powodować i / lub nasilać niewydolność serca, w leczeniu niewydolności serca Należy również rozważyć i odpowiednio leczyć Należy zauważyć, że czasami infekcyjne zapalenie wsierdzia może również powodować postępującą niewydolność serca, co może być związane z następującymi czynnikami: 1 Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest atakowane przez zastawkę serca Przykurcz lub zniekształcenie zastawki, powodujące dysfunkcję zastawki; 2 infekcyjne zapalenie inwazji wsierdzia zastawka jest bardziej delikatna, może być perforowana lub pęknięta w dowolnym momencie; 3 obrzęk zastawki aorty tworzy guz, szczególnie w połączeniu z aortą Gdy zawór jest niekompletny, może wpływać na funkcję otwierania i zamykania zaworu. Gdy to nastąpi, często konieczna jest operacja.
2. Arytmia
Według statystyk, od 1/3 do 1/2 pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia ma różne zaburzenia rytmu serca Oczywiście niektóre arytmie mogą być związane z pierwotną podstawową chorobą serca i arytmią spowodowaną przez infekcyjne zapalenie wsierdzia. Najczęściej występuje skurcz przedseksualny, a następnie migotanie przedsionków, a blok przedsionkowo-komorowy i blok odnogi pęczka występują rzadko, a większość występuje w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia obejmującym zastawkę aortalną, gdy infekcyjne zapalenie wsierdzia Współistniejąca niewydolność serca, szczególnie w opornej na leczenie niewydolności serca, zwiększa się również częstość arytmii, szczególnie arytmia komorowa jest najczęstsza, obie mogą powodować zaostrzenie choroby, wiele zakaźnych zapalenia wsierdzia Pacjent zostaje zabity przez ciężką arytmię komorową, dlatego musi być aktywnie leczony. Zasada leczenia jest podobna do innych chorób serca. Częste przedwczesne skurcze komorowe można uzyskać za pomocą amiodaronu 0,2 g lub meksyletyny 0,15 ~ 0,2. g, 3 razy / d, do czasu zmniejszenia przedwczesnej kontroli skurczu komorowego, częstoskurcz komorowy preferowane lidokaina 50 ~ 100 mg dożylne wstrzyknięcie, można również stosować amiodaron 150 ~ 250 mg plus 50% glukoza 20 ml dożylne wstrzyknięcie Jeśli to konieczne, kardiowersja szokowa, pierwsza energia elektryczna wynosi 100 ~ 150J (ogniskowa ), migotanie komór zgodnie z zatrzymaniem akcji serca, zakaźne zapalenie wsierdzia z trzecim stopniem lub wysokim blokiem przedsionkowo-komorowym, powodujące znaczne zmniejszenie pojemności minutowej serca, należy umieścić tymczasowy rozrusznik serca, może być również stosowany w warstwie podstawowej 0,5 ~ Do infuzji 500 ml dodaje się 1 mg izoproterenolu, a także, w stosownych przypadkach, można również stosować atropinę, anizodaminę itp.
3. Mięsień sercowy i (lub) ropień osierdziowy
Ropień mięśnia sercowego, wywołany głównie przez Staphylococcus aureus lub inną zjadliwość bakterii ropnych, może być wielokrotny lub pojedynczy, klinicznie bardziej powszechny w ostrym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia, a postęp choroby można również połączyć w jeden ropień Duże ropnie, prowadzące nawet do perforacji serca, ropnie osierdziowe są najczęściej powodowane przez ropnie mięśnia sercowego, rozprzestrzenianie się lub owrzodzenie jamy osierdziowej, liczne małe ropne ogniska mięśnia sercowego głównie z tego powodu, przy użyciu dużych dawek wrażliwych antybiotyków, dla poszczególnych osób Ogromny ropień mięśnia sercowego, oparty na aktywnym przeciwzakażeniu medycyny wewnętrznej, niektórzy opowiadają się za drenażem nakłucia, ropień osierdziowy można leczyć ropnym zapaleniem osierdzia, w razie potrzeby nakłuciem osierdzia lub drenażem nacięcia, często można osiągnąć lepsze wyniki.
4. Tętniaki zakaźne
Grzybicze infekcyjne zapalenie wsierdzia najprawdopodobniej komplikują zakaźne tętniaki, dlatego częściej występuje u pacjentów w podeszłym wieku i osłabionych po operacji. Czasami zakaźne zapalenie wsierdzia może również powodować tętniaki. Tętnice w miejscu, ale szczególnie w aorcie i tętnicach środkowych, zwłaszcza tętnicach zaopatrujących ważne narządy, takie jak serce, mózg, nerki itp., Mogą wytwarzać odpowiednie miejscowe objawy ucisku. Tętniak może być również bezobjawowy przed pęknięciem. Wstrząs krwotoczny lub objawy niewystarczającej lub nawet martwicy odpowiednich narządów. Rozpoznanie tętniaków zakaźnych zależy od lepszego zrozumienia powikłań choroby i zwiększenia czujności. W razie potrzeby należy wykonać badanie echokardiograficzne, CT lub angiografię. Zanim tętniak nie zostanie złamany, nie wpłynie on zbytnio na organizm ludzki. Dotyczy to przede wszystkim leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Po kontroli infekcyjnego zapalenia wsierdzia przeprowadza się regularną kontrolę lub planowe usunięcie tętniaka lub naczynia krwionośnego. Przeszczep, w przypadku dużych tętniaków cienkościennych, szczególnie tych z tendencją do pękania w dowolnym momencie, należy połączyć z chirurgami naczyniowymi, aby opracować plany leczenia, w razie potrzeby jak najszybciej chirurgii Po pękniętego tętniaka, rokowanie jest bardziej poważny i więcej, jednostki warunkowe mogą być awaryjne naprawy chirurgicznej.
5. Zatorowość narządów
Podostre zakaźne zapalenie wsierdzia jest spowodowane embolizacją tętnic z przepływem krwi, a klinicznie zatorowość mózgu, nerek i śledziony jest najczęstszą i najważniejszą przyczyną wywołaną podostrym zakaźnym zapaleniem wsierdzia. Ważnymi przyczynami niepełnosprawności jest w ostatnich latach rosnąca tendencja do infekcyjnego zapalenia wsierdzia prawego serca, więc zatorowość płucna wywołuje rosnące obawy kliniczne, po wystąpieniu zatorowości może wytwarzać odpowiednie objawy kliniczne dopływu krwi i zawału narządów, należy zauważyć, że Niewielka embolizacja może przebiegać bezobjawowo, klinicznie trudna do zdiagnozowania, a czasami występuje tylko w sekcji zwłok. Ponadto zatorowość narządów niekoniecznie występuje w okresie podostrego infekcyjnego zapalenia wsierdzia, ale także w fazie stacjonarnej, Zhongshan Pierwszy Szpital Uniwersytetu spotkał się z podostrym zakaźnym zapaleniem wsierdzia, które było wyleczone przez 3 lata. Pacjenci z zatorami mózgu spowodowanymi nagłym zrzucaniem nowotworów pozostawionych na zastawce aortalnej, a zatem podostre zakaźne zapalenie wsierdzia Nawet jeśli zostanie wyleczony, dopóki w wsierdzie występuje nowotwór, może powodować zatorowość narządów. Zdecydowana większość nowotworów wsierdzia jest źle leczona antybiotykami. Aby zabić, niektóre osoby próbowały zmniejszyć objętość nowotworów, stosując antykoagulanty w celu poprawy skuteczności antybiotyków i zmniejszenia zatorowości narządów. Chociaż w ostatnich latach wprowadzono nowe antykoagulanty, wartość terapii przeciwzakrzepowej wymaga dalszych badań. Nie jest rozstrzygające, czy stosowanie antykoagulantu u pacjentów po embolizacji jest niejednoznaczne. Istnieją przesłanki, że antykoagulanty mogą wywierać pewien wpływ na zatorowość płucną spowodowaną przez RHIE, ale w procesie aplikacji należy ściśle obserwować stan, zwracając uwagę na tendencję do krwawień. Niektórzy pacjenci z zatorami śledziony opowiadają się za splenektomią, a embolizacja kończyn była w stanie usunąć zator za pomocą operacji.
6. Powikłania neuropsychiatryczne
W przypadku ogólnych objawów neuropsychiatrycznych, takich jak ból głowy, drażliwość, zawroty głowy i inne objawy zatrucia, leczenie objawowe, objawy neuropsychiatryczne spowodowane zatorowością mózgu, metoda leczenia jest zasadniczo taka sama jak w przypadku innych przyczyn zatorowości mózgowej.
Objaw
Podostre zakaźne objawy zapalenia wsierdzia Typowe objawy Paznokcie palców stóp lub stóp łuszczący się krwotok Relaksacyjny upał nocne poty Ból mięśni wysoka gorączka niskie ciepło przerywane ciepło bakteriemia dreszcze zmęczenie zmęczenie
Objaw
Większość przypadków ma powolny początek, niską gorączkę, zmęczenie, zmęczenie, kilka początków, dreszcze, wysoką gorączkę lub zatorowość. Niektórzy pacjenci mają operację jamy ustnej, infekcję dróg oddechowych, aborcję lub historię porodu przed wystąpieniem. Trzy następujące aspekty:
Po pierwsze, ogólnoustrojowa gorączka infekcyjna jest najczęstszą, często niewyjaśnioną uporczywą gorączką trwającą ponad tydzień, nieregularną niską gorączką, może być również przerywanym upałem lub relaksacyjnym upałem, któremu towarzyszy zmęczenie, nocne poty, postępująca niedokrwistość śledziony, późno może mieć plwocinę Palec
(1) gorączka: od 80% do 88% przypadków ma gorączkę, rodzaj ciepła jest zmienny, nieregularna gorączka występuje częściej, najczęściej między 37,5 ° C-39 ° C, może być przerywanym ciepłem lub ciepłem relaksacyjnym, wiele przypadków Charakteryzuje się niską gorączką, której mogą towarzyszyć dreszcze lub pocenie się. W ostatnich latach wielu pacjentów nie ma gorączki, co może być związane z wczesnym stosowaniem antybiotyków. Starsi pacjenci mogą być związani ze słabą reaktywnością.
(2) Inne objawy związane z infekcją: takie jak zmęczenie, utrata apetytu, utrata masy ciała, postępująca anemia, nadmierne pocenie się i ból mięśni.
(3) clubbing (palec u nogi): ponad 1 do 2 miesięcy po wystąpieniu choroby i bez sinicy, w przeszłości około 1/3 przypadków i jako jeden z ważnych objawów IE, ale w ostatnich latach został znacznie zmniejszony, wątroba, Powiększenie śledziony jest zwykle łagodne do umiarkowanie powiększonego, w przeszłości co najmniej połowa pacjentów miała powiększenie śledziony, a 1/4 pacjentów miała powiększenie wątroby, jednak w ostatnich latach wątroba i powiększenie śledziony również znacznie się zmniejszyły.
Po drugie, sprawność serca zależy od rodzaju choroby serca, rodzaju patogenu i stopnia uszkodzenia zastawki lub śluzówki macicy Ze względu na wzrost lub zrzucanie nowotworu, zniszczenie zastawki, struny, szmer lub pojawienie się nowych szmerów. W przypadku szmeru nie można wykluczyć zapalenia wsierdzia. Niewydolność serca może wystąpić w późnym stadium. Gdy infekcja dotyczy pęczka przedsionkowo-komorowego lub przegrody międzykomorowej, może powodować blok przedsionkowo-komorowy i blok gałęzi pęczka. Może mieć przedwczesne bicie lub migotanie przedsionków. Nieprawidłowości nie są częste w podostrym zakaźnym zapaleniu wsierdzia, z których większość to przedwczesne skurcze komorowe, a następnie migotanie przedsionków i wydłużony odstęp PR, 4% przypadków może mieć wysoki blok przedsionkowo-komorowy, stała się ciężka arytmia Ważna przyczyna śmierci.
Po trzecie, zatorowość i zmiany naczyniowe
(1) Zmiany skórne i błon śluzowych są powodowane przez zakaźne toksyny działające na naczynia włosowate w celu zwiększenia kruchości i pęknięcia, krwotoku lub mikroembolii W kończynach skórę i powieki można łączyć z błoną, a błona śluzowa jamy ustnej może pojawiać się partiami. Purpurowe lub czerwone guzki Oslera nieco powyżej powierzchni mogą pojawić się na dłoni palca, a guzki (guzki Janeweya) mogą znajdować się w dłoni lub stopie, bez delikatności.
(B) zmiany naczyniowo-mózgowe mogą mieć następującą skuteczność:
1 zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych podobne do gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, podwyższone ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego, zwiększona liczba białek i białych krwinek, normalne oznaczenie chlorków lub cukru, 2 krwotoki mózgowe z utrzymującym się bólem głowy lub podrażnieniem opon mózgowych, spowodowane pęknięciem tętniaka bakteryjnego, 3 mózg Zator u pacjentów z gorączką, nagłym porażeniem lub ślepotą, 4 zator centralny siatkówki może powodować nagłą ślepotę.
(3) zatorowość nerek jest najczęstszą przyczyną 1/2 przypadków, z dużym lub mikroskopowym krwiomoczem, ciężką niewydolnością nerek, często spowodowaną infekcją bakteryjną, odkładaniem się kompleksu antygen-przeciwciało w kłębuszku nerkowym, powodującym nerkowe kłębuszkowe zapalenie nerek Wynik.
(4) Zatorowość płucna występuje często we wrodzonej chorobie serca i infekcyjnym zapaleniu wsierdzia. Nowotwory zlokalizowane są głównie w prawej komorze lub w błonie wewnętrznej płuc, z ostrym początkiem, bólem w klatce piersiowej, trudnościami w oddychaniu, krwiopluciem, sinicą lub wstrząsem, w przypadku zawału Obszar jest niewielki i nie ma oczywistych objawów.
Ponadto może wystąpić zatorowość wieńcowa, która charakteryzuje się ostrym zawałem, zatorem śledziony z bólem lewej górnej części brzucha lub bólem lewego żebra, gorączką i miejscowym tarciem, zator tętnicy krezkowej, ostry brzuch, krwawy stolec itp. Kończynka embolizacyjna jest blada i chłodna, puls tętniczy jest osłabiony lub zanikł, a ból kończyny jest niedokrwienny.
Zbadać
Podostre zakaźne zapalenie wsierdzia
Istnieje kilka metod badania tej choroby:
1. Posiew krwi dodatni Posiew krwi ma decydującą wartość diagnostyczną i stanowi podstawę do leczenia.Za granicą kraje podają, że dodatni wskaźnik posiewu podostrego zakażenia wsierdzia krwi wynosi aż 85%, podczas gdy domowy jest znacznie poniżej tej liczby, pierwszy szpital Uniwersytetu Sun Yat-sen Dodatni odsetek zgłoszonych 81 przypadków podostrego zakaźnego zapalenia wsierdzia wyniósł 53%. W ostatnich latach dodatni wskaźnik posiewu krwi wykazuje tendencję spadkową. Przyczyna może być związana z następującymi czynnikami:
(1) Większość antybiotyków stosowano przed posiewem krwi.
(2) Wzrost liczby patogenów i zmienność samych bakterii, ale większość szpitali nadal rutynowo hoduje i brakuje różnorodnych metod treningowych.
(3) Techniki pobierania próbek są wadliwe, takie jak niewystarczające pobieranie krwi, brak ciągłego pobierania krwi lub niewystarczające pobieranie krwi.
(4) Podostre zakaźne zapalenie wsierdzia może być okresowo sterylizowane, a okres sterylizacji może być sterylizowany. Jeśli krew zostanie pobrana w powyższym okresie, może być hodowana ujemnie. Niektóre osoby uważają, że gorączka jest podatna na dodatnie objawy w okresie prodromalnym, podczas gdy gorączka Większość bakterii lub drobnoustrojów chorobotwórczych we krwi zostało poddanych fagocytozie przez komórki fagocytujące i trudno jest uzyskać pozytywne wyniki. Obecnie wiele jednostek hodowli krwi jest często przeprowadzanych podczas gorączki. Aby poprawić dodatni wskaźnik posiewu krwi, można podjąć następujące działania: 1 Spróbuj walczyć o antybiotyki W przypadku hodowli przed krwią krew pobiera się zwykle 3 do 5 razy w ciągu 24 do 48 godzin, ale ilość krwi powinna wynosić 10 ml lub więcej na raz; 2, jeśli zastosowano antybiotyki, jeśli pozwala na to stan, badanie krwi należy wykonać 1 tydzień po odstawieniu leku. Jednak wielu pacjentów nie może się doczekać z powodu tego stanu, próbkę krwi antybiotyków należy rozcieńczyć 20 razy podłożem, aby rozcieńczyć stężenie antybiotyków i zmniejszyć wpływ przeciwciał na określone mikroorganizmy chorobotwórcze; 3 jednostki warunkowe przeprowadzają różne kultury Środki, w tym kultury tlenowe i beztlenowe oraz kultury specjalne i kultury grzybowe; 4 odpowiednie przedłużenie czasu hodowli.
2. rutynowe i serologiczne badanie
(1) rutyna krwi: często z postępującą anemią, leukocytozą, przesunięciem jądra w lewo, czasami normalnym lub niskim, czasem widocznymi zatruciami.
(2) ESR: Około 90% przypadków jest podwyższonych.Jeśli jest to normalne, nie wspiera infekcyjnego zapalenia wsierdzia.
(3) układ moczowy: połowa pacjentów ma mikroskopijne krwiomocz i białkomocz, całkowity krwiomocz sugeruje zawał nerki, czasami widoczny cewkę i dużą liczbę białkomoczów, sugerując uszkodzenie nerek lub złożone złożone kłębuszkowe zapalenie nerek.
(4) Poszukiwanie monocytów fagocytarnych w próbkach krwi: Średnica komórek wynosi 20-30 μm. Cytoplazma może zawierać bakterie lub czerwone krwinki zwyrodniałe na różnych etapach, a czasami można zaobserwować komórki tkanek lub komórki siateczkowo-śródbłonkowe. Wzrost powyższych komórek wskazuje Siatkowy układ śródbłonka jest nadmiernie stymulowany.
(5) Czynnik reumatoidalny dodatni: Infekcyjne zapalenie wsierdzia trwające dłużej niż 6 tygodni, około połowa przypadków jest dodatnia pod względem czynnika reumatoidalnego i związana ze stopniem choroby. Ponadto reakcja kiły w surowicy może być również dodatnia.
(6) Kompleks immunologiczny z dodatnim krążeniem krwi: ponad 90% pacjentów jest pozytywnych, często więcej niż 100 mg / L (100 μm / ml), może być również wykorzystywany jako jeden z punktów identyfikacyjnych pacjentów z posocznicą z nieinfekcyjnym zapaleniem wsierdzia Specyficzne patogeny mogą być testowane bezpośrednio, w tym testy bezpośrednie, takie jak testy immunoprecypitacji i testy wiązania dopełniacza.
1. Elektrokardiogram jest pozbawiony swoistości. Gdy występuje ropień przegrody międzykomorowej, mogą występować różne stopnie bloku przedsionkowo-komorowego, a ponadto mogą występować różne zaburzenia rytmu i przerost przedsionkowo-komorowy oraz zmiany w zapisie elektrokardiogramu.
2. Badanie rentgenowskie, oprócz odpowiednich charakterystycznych zmian pierwotnej podstawowej choroby serca, jest również niespecyficzne, można znaleźć jedynie objawy pośrednie, takie jak przekrwienie płuc, rozszerzenie aorty spowodowane tętniakiem bakteryjnym, infekcyjne zapalenie wsierdzia prawego serca Może mieć zatorowość płucną.
3. Cewnikowanie serca i angiografia sercowo-naczyniowa są rzadko stosowane w diagnozowaniu zakaźnego zapalenia wsierdzia i mogą prowadzić do ryzyka odłączenia spastycznego, stosowane tylko do zrozumienia ciężkości uszkodzenia zastawek i zmian hemodynamicznych.
4. Badanie UCG w badaniu echokardiograficznym (UCG) może wykryć nowotwory zastawki, co jest bardzo pomocne w diagnozowaniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Częstość wykrywania plwociny wynosi 70% -80%, czułość wynosi 90. %, swoistość 89%; z drugiej strony UCG nie stwierdził, że nowotwory nie mogą wykluczyć infekcyjnego zapalenia wsierdzia, co może być spowodowane niewielkim rozmiarem nowotworu (średnica <2 mm), lub lokalizacja nowotworu nie jest łatwa do sondowania ultradźwiękowego Spowodowane różnicą rozdzielczości instrumentu, natężeniem gęstości echa i poziomem umiejętności operatora, przeciwnie, różnorodne stany, takie jak zwapnienie zastawki, plwocina, zwłóknienie, guz, zakrzepica itp. Mogą również powodować podobne infekcje. Zapalenie wsierdzia wywołuje echa nowotworów, dlatego diagnozę zakaźnego zapalenia wsierdzia UCG należy połączyć z kompleksową analizą kliniczną, a ponadto trudno jest ocenić, czy patogeny w organizmach, które przeżyły, przeżyją i czy zmiany są aktywne, należy połączyć z kompleksową oceną kliniczną. W UCG roztocza są puszyste, karbowane lub wędzone, gęste, przypominające kępy echa, które są ściśle przymocowane do ulotek. Roztocza mogą poruszać się ze skurczem serca, a duża plwocina może czasami prowadzić do zwężenia lub Więzienie zaworu, specjalne Ta ostatnia może powodować jedną z przyczyn szoku lub nagłej śmierci pacjenta. Aktywność samego zaworu nie jest ograniczona. Dwuwymiarowy UCG może zobaczyć cały proces aktywności masy roztoczy w cyklu sercowym oraz oszacować wielkość i pozycję skorpiona. Kształt, aktywność i liczba nowotworów, zwiększając w ten sposób czułość wykrywania Pośrednie objawy zakaźnego zapalenia wsierdzia w UCG obejmują destrukcyjne zmiany w zastawce i jej urządzeniach podkomorowych, takie jak pęknięcie struny, perforacja ulotek Należy zauważyć zniszczenie i zmiany w ulotkach zastawkowych, a także nieprawidłowe zmiany hemodynamiczne z powodu uszkodzenia zastawki, czasami widoczne oznaki infekcji okołowierzchołkowej, takie jak ropień pierścienia mitralnego, ropień przegrody międzykomorowej, ropień korzenia aorty itp., Wczesne infekcyjne zapalenie wsierdzia (w ciągu 2 tygodni od choroby) jest często trudne do wykrycia nowotworów, dlatego pacjenci z podejrzeniem infekcyjnego zapalenia wsierdzia powinni być obserwowani w celu obserwacji w celu poprawy wskaźnika wykrywalności.
5. Badanie radionuklidowe, takie jak skanowanie serca 67 galu (67Ga), ponieważ 67Ga może być skoncentrowane w stanach zapalnych i nowotworach serca, ma wartość referencyjną w diagnozowaniu zakaźnego zapalenia wsierdzia.
Diagnoza
Diagnoza i identyfikacja podostrego infekcyjnego zapalenia wsierdzia
Diagnoza
Objawy infekcyjnego zapalenia wsierdzia są często ogólnoustrojowe. W połączeniu z badaniami laboratoryjnymi typowe przypadki nie są trudne do zdiagnozowania. Ze względu na stosowanie antybiotyków i patogenów, epidemiologiczne i kliniczne objawy, przypadki nietypowe rosną. Należy podejrzewać następujące stany zakaźnego zapalenia wsierdzia: 1 pacjent z zastawkową chorobą serca z niewyjaśnioną gorączką przez ponad 1 tydzień; 2 nowe wystąpienie szmery refluksu lub pierwotne właściwości szmery serca znacznie się zmieniły; 3 nieznane Przyczyny zatorowości tętniczej; 4 niewyjaśniona niewydolność serca; 5 utrzymująca się gorączka po operacji serca przez ponad 1 tydzień; 6 pacjentów protetycznych w dowolnym momencie z gorączką lub niewydolnością zastawkową; 7 dożylnych uzależnionych od narkotyków ma gorączkę, szczególnie z kaszlem i bólem w klatce piersiowej, gdzie W przypadku powyższych stanów posiew krwi i badanie echokardiograficzne powinny być wykonane na czas, aby potwierdzić diagnozę. Oprócz typowych objawów diagnoza kliniczna tej choroby jest trudna. W 1981 r. Szeroko stosowane były kryteria diagnostyczne Beth Israel zaproponowane przez Von Reyn i wsp., Ale Z jednej strony standard nie klasyfikuje dożylnych narkomanów (IVDA) jako czynnika ryzyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia, z drugiej zaś ignoruje echokardiografię. Rola diagnostyczna; jednocześnie mniej niż jedna trzecia pacjentów musi przejść operację w ostrej fazie infekcji, dlatego tylko bardzo niewielką liczbę pacjentów można naprawdę zdiagnozować za pomocą tego standardu, szczególnie tych z ujemnym posiewem krwi. Płeć
W 1994 r. Durack i wsp. Zaproponowali kryteria diagnostyczne Duke'a, które opisano poniżej:
1. Określone infekcyjne zapalenie wsierdzia
(1) Kryteria diagnozy patologicznej: zmianom histologicznym w ostrym zapaleniu wsierdzia towarzyszą nowotwory, ropnie lub nowotwory mięśnia sercowego, badanie patologiczne zatorów obwodowych lub hodowla patogennych mikroorganizmów.
(2) Kryteria potwierdzone klinicznie: spełniają następujące dwa główne kryteria lub jedno kryterium podstawowe i trzy kryteria wtórne lub pięć kryteriów wtórnych.
2. Możliwe infekcyjne zapalenie wsierdzia między oznaczeniem a wykluczeniem.
3. Inwazyjne zapalenie wsierdzia, które można wykluczyć, ma pozytywną inną diagnozę; krótkotrwałe antybiotyki (≤ 4 dni) łagodzą objawy lub nie wykazują infekcyjnego zapalenia wsierdzia podczas operacji i sekcji zwłok.
4. Ponadto podstawowe i wtórne kryteria w kryteriach diagnostycznych Duke'a są następujące.
(1) Główne kryteria:
1 Pozytywna posiew krwi o znaczeniu diagnostycznym w przypadku zakaźnego zapalenia wsierdzia (którykolwiek z poniższych stanów):
A. Znaleziono dwa niezależne posiewy krwi: a. Streptococcus viridans, Streptococcus bovis lub HAECK, b. Staphylococcus aureus lub Enterococcus wolne od społeczności.
B. uporczywa bakteriemia: a. Nie więcej niż dwa razy dodatni wynik posiewu krwi przez okres dłuższy niż 12 godzin, b. 3 razy więcej posiewu krwi wszystkie pozytywne, 4 lub więcej posiewów krwi jest w większości dodatnich, z czego 1 Drugi i ostatni przedział to ≥1h.
2 zaangażowanie wsierdzia (jeden z następujących warunków):
A. Objawy echokardiografii: a. Ruchome nowotwory przyczepione do zastawki, struktury podkomorowe lub powierzchnie implantów, b. Ropnie, c. Nowo powstające płaty.
B. Nowa niedomykalność zastawkowa.
(2) Kryteria dodatkowe:
1 czynniki podatności serca lub dożylne uzależnienie od narkotyków.
2 gorączki,> 38 ° C.
3 objawy naczyniowe: zator tętniczy, zawał septyczny płuca, tętniak bakteryjny, krwotok śródczaszkowy, krwotok spojówkowy, uszkodzenie Janeway.
4 uszkodzenie immunologiczne: kłębuszkowe zapalenie nerek, guzki Oslera, czynnik reumatoidalny płytki nazębnej dodatni.
5 Dowody zakażenia drobnoustrojami: dowody serologiczne przerywanej bakteriemii lub ostrego zakażenia.
6 Nietypowe objawy echokardiograficzne związane z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia.
Diagnostyka różnicowa
1. Gorączka reumatyczna może mieć gorączkę, uszkodzenie zastawki serca i inne objawy, czasami trudne do zidentyfikowania z tą chorobą, pacjenci z organiczną chorobą serca mają niewyjaśnioną gorączkę od ponad tygodnia, należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia tej choroby, niedokrwistość gorączki reumatycznej Lekki, wydłużony odstęp PR jest bardziej powszechny, leczenie przeciwreumatyczne jest skuteczne; a przebarwienia skóry, kluby, śledziony, krwiomocz, zator, postępująca niedokrwistość, dodatnie posiewy krwi i zastawki echokardiograficzne mają nowotwory itp. W zapaleniu wsierdzia czasami infekcyjne zapalenie wsierdzia może współistnieć z gorączką reumatyczną, taką jak odpowiednie leczenie wrażliwych antybiotyków i wciąż nie gorączkowe, podejrzewane i połączone działania reumatyczne, w razie potrzeby spróbuj leczenia przeciwreumatycznego.
2. Śluzak lewego przedsionka może mieć gorączkę, zator i szmer serca, ale posiew krwi jest ujemny, brak powiększenia śledziony, echokardiografia może wykazać guz i jego ruchome obrazy.
3. Incydenty naczyniowo-mózgowe, takie jak infekcyjne zapalenie wsierdzia z zatorowością mózgową jako główną sprawą, często łatwo zaprzeczyć diagnozie tocznia rumieniowatego, duru brzusznego, gruźlicy, brucelozy i nowotworów złośliwych.
4. Ponadto zakaźne zapalenie wsierdzia powinno również zwracać uwagę na identyfikację następujących stanów;
(1) Choroby gorączkowe, takie jak gorączka reumatyczna, toczeń rumieniowaty układowy.
(2) Identyfikacja innych infekcji związanych z chorobami serca, takich jak reumatyczna choroba serca, pacjenci z wrodzonymi wadami serca z płucami, infekcje przewodu pokarmowego lub układu moczowo-płciowego z gorączką.
(3) Pacjenci z gorączką z głównymi objawami i łagodnymi objawami sercowymi muszą być identyfikowani z durem brzusznym, malarią i gruźlicą.
(4) Identyfikacja zatorowości spowodowanej innymi przyczynami: takimi jak zatorowość mózgowa, należy ją powiązać z zakrzepicą mózgową, identyfikacja udaru mózgu; zatorowość nerek, należy odróżnić od kamieni nerkowych, ostre zapalenie kłębuszków nerkowych; zator tętnicy kończyny Identyfikacja zapalenia naczyń; zator tętnicy krezkowej należy odróżnić od ostrego brzucha; zatorowość wieńcową należy powiązać z miażdżycą naczyń wieńcowych lub zapaleniem tętnic wieńcowych spowodowanym dławicą piersiową, zawałem mięśnia sercowego.
