Zwężenie zastawki aortalnej z niedomykalnością
Wprowadzenie
Zwężenie zastawki aortalnej połączone z niewydolnością Normalna powierzchnia zastawki aortalnej przekraczała 3,0 cm2, a zwężenie było łagodne, gdy obszar zastawki zmniejszono do 1,5 cm2; umiarkowane zwężenie wynosiło 1,0 cm2, a ciężkie zwężenie <1,0 cm2. Zwężenie aorty może być spowodowane następstwami gorączki reumatycznej, wrodzonego zwężenia lub starczego zwapnienia zastawki aortalnej. 80% pacjentów ze zwężeniem aorty to mężczyźni, a proste reumatyczne zwężenie aorty jest rzadkie, często związane z niedomykalnością aorty. W połączeniu z chorobą zastawki mitralnej zmiany patologiczne to adhezja i zwłóknienie na styku zastawki, deformacja zastawki pogarsza uszkodzenie zastawki, prowadząc do odkładania się wapnia i dalszego zwężenia. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,005% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zastoinowa niewydolność serca, zator mózgu, infekcyjne zapalenie wsierdzia
Patogen
Zwężenie zastawki aortalnej w połączeniu z przyczyną dysfunkcji
Czynniki chorobowe (75%):
Zwężenie aorty może być spowodowane następstwami gorączki reumatycznej, wrodzonego zwężenia lub starczego zwapnienia zastawki aortalnej. 80% pacjentów ze zwężeniem aorty to mężczyźni, a proste reumatyczne zwężenie aorty jest rzadkie, często z głównym Występuje niedomykalność tętnicza i choroba zastawki mitralnej. Zmiany patologiczne to adhezja i zwłóknienie w miejscu połączenia zastawki. Odkształcenie zastawki pogarsza uszkodzenie zastawki, prowadząc do odkładania się wapnia i dalszego zwężenia.
Wrodzone czynniki (15%):
Wrodzone zwężenie zastawki aortalnej może być jedno-, dwuskrzydłowe lub trójlistne. Typ jednoskrzydłowy jest już zwężony po urodzeniu, a zwłóknienie i zwapnienie tylne są stopniowo nasilane, powodując ciężką niedrożność odpływu lewej komory. Ponad rok śmierci 50% wrodzonego zwężenia zastawki aortalnej to bilobal, 30% to trifoliat Te dwa rodzaje wad rozwojowych ulotki mogą nie być oczywistym zwężeniem w dzieciństwie, ale nieprawidłowymi listkami zastawek Struktura jest zwyrodnieniowa z powodu uderzenia prądem wirowym, powodując pogrubienie, zwapnienie i sztywność płatków zastawki, co ostatecznie prowadzi do zwężenia zwężenia zastawki i może być połączone z niedomykalnością. Po zwężeniu może wystąpić wpływ prądu wirowego korzenia aorty (patrz rozdział „Wrodzona choroba sercowo-naczyniowa” Sekcja „Zwężenie aorty”).
Starzenie się ciała (10%):
Zwapnienie starczej zastawki aortalnej jest zmianą zwyrodnieniową, stanowiącą 18% pacjentów w podeszłym wieku, zmianami zwyrodnieniowymi zastawki, zwłóknieniem i zwapnieniem, zgrzewem płatków, stosunkowo wąskim zwężeniem, a niektórzy pacjenci mogą być związani z niewydolnością .
Głównymi zmianami patofizjologicznymi po zwężeniu aorty są zwiększony opór lewej komory podczas skurczu, co zwiększa kurczliwość lewej komory w celu zwiększenia gradientu ciśnienia przezkomorowego, utrzymania prawidłowej pojemności minutowej serca w spoczynku, a tym samym stopniowo powoduje przerost lewej komory. Zmniejszyła się podatność rozkurczowa lewej komory, a ciśnienie końcowo-rozkurczowe wzrosło. Mimo że spoczynkowa pojemność minutowa serca była normalna, pojemność minutowa serca była niewystarczająca podczas wysiłku. Po ciężkim zwężeniu spadł gradient ciśnienia śródczaszkowego. Ciśnienie w przedsionku, ciśnienie w tętnicy płucnej, ucisk naczyń włosowatych płuc i ciśnienie w prawej komorze można zwiększyć, pojemność minutowa serca jest zmniejszona, pojemność minutowa serca może zmniejszyć dopływ tlenu do mięśnia sercowego, niedociśnienie i arytmię, niewydolność mózgu może powodować ból głowy Omdlenia, omdlenia i inne objawy niedotlenienia mózgu, przerost lewej komory, zwiększona kurczliwość, znacznie zwiększone zużycie tlenu przez mięsień sercowy, dodatkowo pogarszające niedokrwienie mięśnia sercowego.
Zapobieganie
Zwężenie aorty z zapobieganiem niewydolności
Właściwie unikaj nadmiernej pracy fizycznej i forsownego wysiłku, zapobiegaj zakaźnemu zapaleniu wsierdzia, regularnie kontroluj i kontroluj echokardiografię.
Powikłanie
Zwężenie aorty z powikłaniami niewydolności Powikłania Zastoinowa niewydolność serca, zator mózgu, infekcyjne zapalenie wsierdzia
(1) 50% do 70% pacjentów z zastoinową niewydolnością serca umiera z powodu zastoinowej niewydolności serca.
(B) zator występuje częściej w zwapnieniu zwężenia aorty, najczęstsza zatorowość mózgowa, może również wystąpić w siatkówce, kończynach, jelitach, nerkach i śledzionie i innych narządach.
(C) podostre zakaźne zapalenie wsierdzia można zaobserwować w zwężeniu aorty dwuskrzydłowej.
Objaw
Zwężenie zastawki aortalnej w połączeniu z objawami niewydolności Częste objawy Owalna dziura zamknięta niepełna omdlenie porodowe Napadowa duszność nocna ropna choroba zastawek serca duszność duszność skurczowa szmer dolna część jaja dolna zmęczenie skurczowe drżenie
(a) objawy
Ze względu na dużą zdolność kompensacyjną lewej komory, nawet jeśli występuje znaczne zwężenie aorty, pacjent może nie wykazywać wyraźnych objawów przez długi czas, a objawy kliniczne nie pojawią się, dopóki powierzchnia zastawki nie będzie mniejsza niż 1 cm2.
Trudności w oddychaniu siły roboczej
Jest to spowodowane zmniejszoną podatnością lewej komory i powiększeniem lewej komory, końcowym ciśnieniem rozkurczowym lewej komory i ciśnieniem lewego przedsionka, co powoduje wzrost ciśnienia włośniczkowego i nadciśnienia płucnego. W miarę postępu choroby codzienne czynności mogą powodować trudności w oddychaniu. A oddychanie w pozycji siedzącej, gdy jest zmęczone, emocjonalne, infekcje dróg oddechowych i inne bodźce, może wywołać ostry obrzęk płuc.
2. Angina
Jedna trzecia pacjentów może mieć dusznicę bolesną wysiłkową Mechanizmem może być: przerostowe skurcze mięśnia sercowego, zwiększone ciśnienie w lewej komorze i napięcie skurczowe ściany, wydłużony czas wyrzutu, co prowadzi do zwiększonego zużycia tlenu w mięśniu sercowym; zwiększony skurcz mięśnia sercowego Ciśnienie wewnętrzne ściska małą gałąź tętnicy wieńcowej w ścianie komory, powodując zmniejszenie przepływu wieńcowego; podatność rozkurczowa w lewej komorze jest zmniejszona, ciśnienie końcowe rozkurczowe jest zwiększone, odporność na perfuzję wieńcową jest zwiększona, perfuzja wieńcowa jest zmniejszona, a mięsień sercowy jest obniżony. Niedokrwienie jest szczególnie ciężkie; zastawka jest silnie zwężona, pojemność minutowa serca jest zmniejszona, średnie ciśnienie tętnicze jest zmniejszone, a przepływ wieńcowy jest zmniejszony. Dławica piersiowa występuje podczas nocnego snu i po porodzie. Kaszel to głównie suchy kaszel; zapalenie oskrzeli jest skomplikowane. Lub gdy płuca jest zainfekowane, śluz kaszlowy lub ropna plwocina, lewe przedsionek znacznie zwiększa kompresję oskrzeli, może również powodować kaszel.
3. Omdlenie pracy
Zapalniczka jest czarnym mongolskim, co może być pierwszym objawem. Może wystąpić podczas aktywności fizycznej lub bezpośrednio po aktywności fizycznej. Mechanizmem może być: obwodowy opór naczyniowy zmniejsza się, podczas gdy wydzielina serca nie wzrasta odpowiednio; objętość krwi zmniejsza się po zakończeniu ćwiczenia, po lewej Wypełnienie komory i pojemność minutowa serca zmniejszone; wysiłek wzmógł niedokrwienie mięśnia sercowego, powodując nagły spadek kurczliwości mięśnia sercowego, powodując zmniejszenie pojemności minutowej serca; mogą wystąpić różne zaburzenia rytmu serca podczas ćwiczeń, powodujące nagłe zmniejszenie pojemności minutowej serca powyżej Nagły spadek ilości krwi z serca powoduje znaczny niedobór dopływu krwi do mózgu, co może powodować omdlenia.
4. Krwawienie z przewodu pokarmowego
Przyczyna stwierdzona w ciężkim zwężeniu aorty jest nieznana, niektóre mogą wynikać z dysplazji naczyniowej, wad rozwojowych naczyń krwionośnych, częściej u osób starszych zwapnienie zastawki aortalnej.
5. Zatorowość
Częściej u starszych pacjentów ze zwapnionym zwężeniem aorty zator może wystąpić w naczyniach mózgowych, tętnicy siatkówki, tętnicy wieńcowej i tętnicy nerkowej.
6. Inne objawy
W zaawansowanym stadium zwężenia aorty mogą występować różne objawy zmniejszonej pojemności minutowej serca: oczywiste zmęczenie, osłabienie, plamica obwodowa i niewydolność lewego serca: przysiady, napadowa duszność nocna i obrzęk płuc. Niewydolność prawej serca po ciężkim nadciśnieniu płucnym: autologiczne nadciśnienie żylne, powiększona wątroba, migotanie przedsionków, niedomykalność zastawki trójdzielnej itp.
(dwa) znaki
Osłuchiwanie serca
Druga przestrzeń międzyżebrowa na prawej krawędzi mostka słyszy szorstki, głośny szmer skurczowy odrzutu, który jest diamentem, który najpierw rośnie, a następnie maleje. Po pierwszym dźwięku serca środek skurczu dociera do najgłośniejszego, a następnie stopniowo słabnie, a zastawka aortalna zamyka się. (drugi dźwięk) przed zakończeniem; często towarzyszy mu skurczowe drżenie, po wdychaniu azotynu izoamylu szmer można wzmocnić, szmer jest przenoszony do tętnicy szyjnej i tętnicy podobojczykowej, a czasami do dolnej części mostka lub wierzchołka, zwykle im dłuższy jest hałas, Im głośniejszy jest dźwięk, tym bardziej pojawia się szczyt skurczu, tym silniejsze jest zwężenie zastawki aortalnej, ale gdy połączona jest niewydolność serca, prędkość przepływu krwi przez otwór zastawki ulega spowolnieniu, hałas staje się lekki i krótki, a wczesny dźwięk odrzutu można usłyszeć i skurczyć, szczególnie u wrodzonych Zwapnienie zwapnienia aorty jest bardziej powszechne. Po zwapnieniu i sztywności zastawki dźwięk znika. Kiedy aktywność zastawki jest ograniczona lub zwapnienie jest oczywiste, odgłos drugiego serca zastawki aorty jest osłabiony lub zanika. Drugi odgłos serca można również rozdzielić w odwrotny sposób, często w wierzchołku. Dźwięk dzielnicowy i dźwięk czwartego serca sugerują wzrost przerostu lewej komory i ciśnienia końcowego rozkurczowego, a dźwięk trzeciego serca (rozkurczowe galopowanie) można usłyszeć, gdy lewa komora jest powiększona i wyczerpana.
2. Inne znaki
Puls jest płaski i słaby. Kiedy krew jest silnie zwężona, objętość krwi jest zmniejszana, skurczowe ciśnienie krwi jest zmniejszane, a ciśnienie tętna jest zmniejszone. Starsi pacjenci często mają miażdżycę aorty, więc skurczowe ciśnienie krwi nie jest znacznie zmniejszone, a tępość serca jest normalna. Rozszerzając się w lewo, obszar wierzchołkowy może osiągnąć skurczowe pulsowanie, a lewa pozycja boczna może być podwójnie pulsowana, pierwszy to skurcz przedsionka w celu zwiększenia wypełnienia lewej komory, drugi to skurcz komorowy, ciągły i silny, dno serca, Drżenie zwężające można osiągnąć w tętnicach nadobojczykowych i szyjnych.
Zbadać
Zwężenie zastawki aortalnej połączone z badaniem niewydolności
(1) Badanie rentgenowskie
Lewy brzeg serca jest okrągły, cień serca nie jest duży, powszechne zwężenie aorty i zwapnienie aorty, gdy nie ma zwapnienia w zastawce aorty dorosłej, na ogół nie ma ciężkiego zwężenia aorty, lewa komora jest oczywiście powiększona w niewydolności serca, również widoczna Lewe przedsionek jest powiększone, główna tętnica płucna jest wydatna, żyła płucna jest poszerzona, a objawy zastoju krwi w płucach.
(dwa) badanie EKG
Elektrokardiogram pacjentów z łagodnym zwężeniem aorty może być prawidłowy, przerost lewej komory i obciążenie EKG w ciężkich przypadkach, wzrost depresji odcinka ST i odwrócenie załamka T wskazują na postęp przerostu komory, powiększenie lewego przedsionka jest częstsze, a zwapnienie zastawki aortalnej jest ciężkie. , widoczny blok lewej gałęzi przedniej i inne stopnie bloku gałęzi przedsionkowo-komorowej lub wiązki.
(trzy) echokardiografia
Badanie ultrasonograficzne w trybie M wykazało pogrubienie zastawki aortalnej, zakres ruchu został zmniejszony, amplituda otwarcia była mniejsza niż 18 mm, a zwiększenie odbicia światła w ulotce spowodowało zwapnienie zastawki, poszerzenie korzenia aorty, przerost tylnej ściany lewej komory i przerost symetrii przegrody międzykomorowej, echokardiografia dwuwymiarowa Można zauważyć, że faza skurczowa zastawki aortalnej jest krzywizną dośrodkową, a wadę wrodzoną zastawki można potwierdzić .. USG Dopplera wykazuje powolny i malejący przepływ krwi przez zastawkę aortalną i można obliczyć maksymalny gradient ciśnienia przezczaszkowego.
(cztery) cewnikowanie lewego serca
Ciśnienie w lewym przedsionku, lewej komorze i aorcie można zmierzyć bezpośrednio, skurczowe ciśnienie w lewej komorze zwiększa się, a skurczowe ciśnienie w aorcie zmniejsza się. W miarę pogarszania się zwężenia zastawki aortalnej wzrasta gradient ciśnienia, a krzywa ciśnienia skurczu lewego przedsionka jest wysoka. Fala powinna być rozważana w następujących przypadkach: młodzi pacjenci z wrodzonym zwężeniem aorty, chociaż bezobjawowi, ale muszą zrozumieć stopień niedrożności odpływu lewej komory; podejrzenie niedrożności odpływu lewej komory zamiast przyczyny zastawki; chcą rozróżnić Niezależnie od tego, czy zwężenie aorty jest związane z chorobą wieńcową, angiografia wieńcowa powinna być wykonywana w tym samym czasie; choroba wielonaczyniowa przed operacją.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza zwężenia aorty powikłanej niedomykalnością
Zwężenie zastawki aorty znajduje się w okolicy zastawki aorty serca, a zwężenie zastawki aorty można zdiagnozować. Echokardiografia może potwierdzić diagnozę. Kliniczne zwężenie aorty należy odróżnić od szmeru skurczowego w okolicy zastawki aorty w następujących przypadkach:
(1) Przerostowa kardiomiopatia obturacyjna jest również znana jako idiopatyczne przerostowe zwężenie zastawki aortalnej (IVSS). Czwarta przestrzeń międzyżebrowa lewej granicy mostka może być słyszalna i szmer skurczowy. Skurczowe chrapanie jest rzadkie. Obszar aorty jest pierwszy. Drugi dźwięk serca jest normalny: echokardiogram pokazuje asymetryczny przerost lewej ściany komory, przegroda komorowa jest pogrubiona, a stosunek ściany tylnej lewej komory wynosi ≥ 1.3 Skurczowa przegroda komorowa przesuwa się do przodu, a przewód odpływowy lewej komory jest zwężony. Przednia płatek guzka zostaje przesunięty do niedomykalności mitralnej.
(2) Dylatację aorty obserwuje się z różnych przyczyn, takich jak nadciśnienie, rozszerzenie aorty spowodowane kiłą i krótki szmer skurczowy można usłyszeć w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na prawej granicy mostka. Drugi dźwięk serca w okolicy aorty jest prawidłowy lub nadczynność tarczycy. Drugi dźwięk serca pęka, a echokardiografia może potwierdzić diagnozę.
(3) Zwężenie płuc może znajdować się w drugim żebrze lewej granicy mostka, a szorstki szmer skurczowy, któremu często towarzyszy skurczowe kliknięcie, dźwięk drugiego serca w okolicy zastawki płucnej jest osłabiony i podzielony, a dźwięk drugiego serca w okolicy zastawki aortalnej jest normalny. Przerost prawej komory jest powiększony, a pień tętnicy płucnej zwężony i rozszerzony.
(4) Niedomykalność zastawki trójdzielnej Dolna lewa krawędź mostka i wysokiej jakości pełny szmer skurczowy. Gdy zwiększa się wdech, zwiększa się objętość krwi, hałas może być wzmocniony, wydech jest osłabiony, żyła szyjna bije, wątroba powiększa się, prawy przedsionek i prawy Komora jest znacznie powiększona, a echokardiografia potwierdza diagnozę.
(5) niedomykalność zastawki mitralnej w okolicy wierzchołkowej, szmer skurczowy, piskliwy do lewej zatoki; po wdychaniu azotynu izoamylu szmer jest osłabiony, pierwszy dźwięk serca osłabiony, drugi dźwięk serca zastawki aortalnej jest normalny, a zastawka aorty Bez zwapnień.
