SARS
Wprowadzenie
Wprowadzenie do SARS Zakaźne atypowe zapalenie płuc (SARS) to specjalne zakaźne zapalenie płuc wywołane przez SARS-CoV (SARS-CoV), które jest zakaźne i może wpływać na wiele układów narządów. Jest nazywany ciężkim ostrym zespołem oddechowym (SARS) i klinicznie charakteryzuje się gorączką, zmęczeniem, bólem głowy, bólem mięśni i stawów oraz innymi objawami oddechowymi, takimi jak suchy kaszel, ucisk w klatce piersiowej i duszność. W niektórych przypadkach może wystąpić biegunka itp. Objawy żołądkowo-jelitowe; Badanie rentgenowskie klatki piersiowej wykazało naciek zapalny płuc, badanie laboratoryjne liczby leukocytów we krwi obwodowej normalne lub zmniejszone, istotną cechą jest leczenie przeciwbakteryjne. Ciężkie przypadki wykazują znaczną duszność i mogą szybko przerodzić się w zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Na dzień 7 sierpnia 2003 r. Łączna liczba przypadków na świecie wyniosła 8422, a średni wskaźnik śmiertelności przypadł na podstawie zgłoszonych przypadków 9,3% Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,00001% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi. Tryb infekcji: transmisja oddechowa Powikłania: wstrząs, posocznica, krwawienie z przewodu pokarmowego, rozsiana koagulacja wewnątrznaczyniowa
Patogen
Przyczyna SARS
(1) Epidemiologia
Klasyczne zakażenie koronawirusem występuje głównie zimą i wiosną i jest szeroko rozpowszechnione na całym świecie. Wirus obejmuje trzy grupy. Pierwsza i druga grupa to głównie koronawirus ssaków, trzecia grupa obejmuje głównie koronawirusa ptasiego, a ludzki koronawirus ma dwie. Krwawy typ (HCo-229E, HCoV-OC43) jest ważnym patogenem ludzkiego zakażenia układu oddechowego. 20% ludzkiego przeziębienia jest wywoływane przez koronawirusa. Koronawirus jest również jedną z ważnych przyczyn ostrego zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli u dorosłych. Genomika Wyniki pokazują, że gen SARS-CoV różni się od znanych trzech klasycznych koronawirusów. Pierwsza grupa surowic wirusowych może reagować z SARS-CoV, podczas gdy surowica pacjentów z SARS nie może reagować ze znanym koronawirusem. Jako nowy koronawirus SARS-CoV można sklasyfikować jako czwartą grupę.
(2) Struktura morfologiczna
SARS-CoV należy do rodzaju koronawirusa z rodziny koronawirusów. Jest wirusem otoczkowym o średnicy 60-120 nm. Ma otoczki podobne do płatków lub rzęsek. Ma około 20 nm długości lub więcej. Podstawa jest wąska i wygląda jak korona. Podobnie jak klasyczny koronawirus, morfogeneza wirusa jest długa i złożona. Dojrzały wirus jest kulisty, eliptyczny, a dojrzałe i niedojrzałe wiriony różnią się znacznie rozmiarem i morfologią. Może się zdarzyć wiele dziwnych rzeczy. Morfologia, taka jak kształt nerki, kształt podudzia, kształt podkowy, kształt dzwonu itp., Jest łatwo mylona z organellami. Wielkość cząstek wirusa zmniejsza się z początkowego 400 nm do późnego dojrzałego etapu 60–120 nm, a także w próbkach z sekcji zwłok pacjenta. Można zobaczyć różne cząsteczki wirusa.
(3) Charakterystyka biologiczna
Wirus namnaża się w cytoplazmie, a polimeraza kodowana przez gen RNA wykorzystuje materiał komórkowy do replikacji RNA i syntezy białek, składa się w nowego wirusa, a pąki są wydzielane poza komórkę. W przeciwieństwie do odkrytego wcześniej koronawirusa, stosuje się Vero-E6 lub Vero (zielona małpa). Komórki nerki łatwo izolować i hodować SARS-CoV. Wirus dobrze rośnie w 37 ° C. Komórki można zainfekować w ciągu 24 godzin po zakażeniu. Wirus można miareczkować łysinkami. Miano hodowli wczesnych izolatów wynosi zwykle do 1 × 106 pfu / ml lub mniej, można hodować na RD (ludzkie komórki guza mięśni prążkowanych), MDCK (komórki nerki psa), 293 (ludzkie embrionalne komórki nerki), 2BS (ludzkie komórki zarodka płuca) i innych liniach komórkowych, ale miano jest niskie. .
Wirus może przetrwać co najmniej 10 dni w moczu w temperaturze pokojowej 24 ° C, przetrwać dłużej niż 5 dni w plwocinie i kale pacjentów z biegunką i przetrwać przez 15 dni we krwi, w plastiku, szkle, mozaice, metalu, tkaninie, kopii Różne przedmioty, takie jak papier, mogą przetrwać przez 2-3 dni.
Wirus jest wrażliwy na temperaturę i ma zmniejszoną odporność wraz ze wzrostem temperatury, może przetrwać 4 dni w 37 ° C, 90 minut w 56 ° C i 30 minut w 75 ° C, aby inaktywować wirusa. Promieniowanie UV przez 60 minut może zabić wirusa.
Wirus jest wrażliwy na rozpuszczalniki organiczne. Działanie eteru w temperaturze 4 ° C przez 24 godziny może całkowicie dezaktywować wirusa, 75% etanolu przez 5 minut może spowodować, że wirus straci swoją żywotność, a środek dezynfekujący zawierający chlor może dezaktywować wirusa na 5 minut.
(4) Charakterystyka biologii molekularnej
Genom wirusowy to jednoniciowy dodatni RNA składający się z około 30 000 nukleotydów, który jest tylko w około 60% homologiczny z klasycznym koronawirusem, ale genom jest zorganizowany podobnie jak inne koronawirusy, z genomem od 5 do 3 : 5'-polimeraza-SEMN-3, z metylowaną strukturą czapeczki na końcu 5 ', a następnie 72-nukleotydową sekwencją liderową, a około 2/3 genomowego RNA to kodowanie Open Journalist Framework (ORF) 1a / 1b, kodujące Polimeraza RNA (Rep), która bezpośrednio tłumaczy z genomowego RNA z wytworzeniem prekursora poliproteiny, który jest dalej odcinany przez główną proteazę 3CLpro, która jest odpowiedzialna za transkrypcję i replikację wirusa. Istnieją 4 ORF poniżej Rep, kodując odpowiednio S. E, M i N cztery białka strukturalne, które ulegają translacji z subgenomowego mRNA, subgenomowy mRNA jest syntetyzowany przez mechanizm nieciągłej transkrypcji, transkrypcja jest inicjowana przez transkrypcyjną sekwencję regulacyjną (TRS), a zachowaną sekwencją jest AAACGAAC, genom 3 koniec ma ogon poliA.
Wirusowa otoczka jest dwuwarstwową błoną lipidową, a białka błony zewnętrznej obejmują glikoproteinę S, M i białko pęcherzyka E. G glikoproteina M różni się od innych glikoprotein koronawirusa i tylko krótka domena aminoterminalna jest narażona na otoczkę wirusową. Na zewnątrz długa i zakrzywiona spiralna struktura nukleokapsydowa składa się z pojedynczej cząsteczki genomowego RNA, wielocząsteczkowego podstawowego białka N i końca karboksylowego białka M. Symulowaną strukturę wirusa pokazano na rycinie 1. Białko S odpowiada za adhezję komórek. , fuzja błonowa i indukcja przeciwciał neutralizujących, względna masa cząsteczkowa około 150 000–180000, w tym domena pozakomórkowa, domena transbłonowa i krótka domena cytoplazmatyczna z krótką grupą karboksylową, w klasycznym koronawirusie, białko E i białko M mogą mieć najmniejszy skład W zespole składania białko E. odgrywa kluczową rolę w składaniu wirusa. Białko M. odgrywa ważną rolę w stabilności rdzenia wirusa. W przeciwieństwie do innych koronawirusów, między S i E (X1-274aa, X2-154aa) i M i Potencjalne sekwencje kodujące polipeptydy o ponad 50 aminokwasach między N (X3-63aa, X4-122aa, X5-84aa) i potencjalne sekwencje kodujące dla polipeptydów o mniej niż 50 aminokwasach między M i N, wyszukiwanie homologii Wynik Ming Te potencjalne polipeptyd z dowolną inną sekwencją białka nie ma podobieństwa.
Obecnie krajowi i zagraniczni naukowcy zgłosili sekwencję kilku genów SARS-CoV w całym genomie i stwierdzili, że stopień zmienności nie jest wysoki. Są 4 szczepy z Singapuru, 1 szczep w Kanadzie, 1 szczep w Stanach Zjednoczonych, 2 szczepy w Hongkongu, 4 szczepy w Pekinie i 1 szczep w Guangdong. W 13 szczepach znaleziono w sumie 129. Zgodnie z drzewem filogenetycznym obecne szczepy epidemiczne można podzielić na dwa genomy: jedna grupa obejmuje cztery szczepy Pekinu (BJ01-BJ04) i jeden szczep Guangzhou (GZ01). Jeden szczep (CUHK) zmierzony przez chiński uniwersytet w Hongkongu i inne szczepy należą do innej grupy, a analiza zmienności wirusa może dostarczyć wskazówek do śledzenia źródła wirusa.
(5) Właściwości immunologiczne
W większości przypadków po zakażeniu SARS-CoV ludzki układ odpornościowy może stymulować humoralne i komórkowe odpowiedzi immunologiczne oraz stopniowo kontrolować infekcję i usuwać wirusa. Istnieje wiele dowodów na to, że ludzki układ odpornościowy może stymulować odporność humoralną i komórki, gdy SARS-CoV jest zainfekowany. Odpowiedź immunologiczna stopniowo kontroluje infekcję i usuwa wirusa. Istnieje wiele dowodów na to, że SARS-CoV może bezpośrednio zaatakować układ odpornościowy, prowadząc do limfocytów, leukopenii i patologicznego uszkodzenia tkanek limfatycznych obwodowych. Większość pacjentów z SARS ma prawidłową lub zmniejszoną liczbę leukocytów we krwi obwodowej. Limfocyty CD3 +, CD4 +, CD8 +, T były znacznie niższe niż normalni ludzie. Im cięższa choroba, tym bardziej oczywisty spadek liczby limfocytów T. Po wyzdrowieniu pacjentów z SARS liczba i funkcja limfocytów T stopniowo wracała do normy. Kwasy nukleinowe SARS-CoV były ogólnie 5 dni po wystąpieniu objawów klinicznych można go wykryć z wyciągu nosowo-gardłowego pacjenta, osiągając maksimum około 10 dnia, a następnie zaczynając zmniejszać; 21 dni, 47% pacjentów z wyciągiem nosowo-gardłowym ma wynik dodatni, 67% próbek kału jest dodatnich, 21 % próbki moczu jest dodatnie, białko N może indukować silną odpowiedź immunologiczną, więc może być użyte do wykrywania przeciwciał Test, wykrycie przeciwciał wykazało, że 1 tydzień po wystąpieniu choroby u pacjenta zaczęło występować IgM, które trwało do 3 miesięcy; IgG zaczęło być wytwarzane około 7-10 dni, a następnie stopniowo rosło, a miano przeciwciał osiągnęło szczyt około 1 miesiąca. I wszystkie pozytywne konwersje, dopóki pacjent nie wyzdrowieje przez 6 miesięcy nadal na wysokim poziomie dodatnim, SARS jest nową chorobą, populacja jest ogólnie podatna, dane epidemiologiczne pokazują, że SARS-CoV głównie powoduje dominującą infekcję, wciąż nie ma subklinicznej Dowody zakażenia, po epidemii SARS, nie utworzyły immunologicznej bariery ochronnej w populacji, populacja jest nadal ogólnie podatna, wykrycie przeciwciał swoistych wobec SARS-VoV u pacjentów z diagnozą kliniczną.
SARS jest nową chorobą zakaźną spowodowaną przez SARS-CoV. Zrozumienie jej patogenezy jest nadal niejasne, niektóre z otrzymanych wskazówek pochodzą głównie z danych z sekcji zwłok SARS, badań ultrastrukturalnych i SARS na poziomie kwasu nukleinowego. Wiele aspektów wykrywania CoV i danych klinicznych dotyczących pacjentów z SARS jest nadal przedmiotem spekulacji i nieuchronnie wpływają na nie środki leczenia.
SARS-CoV dostaje się do organizmu ludzkiego przez drogi oddechowe i replikuje się w nabłonku błony śluzowej dróg oddechowych, powodując ponadto wiremię. Komórki zakażone wirusem obejmują tchawicze komórki nabłonka oskrzeli, komórki nabłonka pęcherzykowego, komórki śródbłonka naczyniowego, makrofagi, komórki nabłonkowe jelit, Dystalny nabłonek przewodowy nerek i limfocyty, komórki nabłonka pęcherzykowego i komórki śródbłonka naczyń płucnych mogą uszkadzać integralność bariery gazo-błonowej błony oddechowej, czemu towarzyszy przekrwienie zapalne, powodując masywny wysięk surowicy i fibrynogenu, wysięk Fibrynogen gromadzi się w celulozę, która z kolei tworzy przezroczystą błonę z martwiczymi resztkami nabłonka pęcherzykowego.
Reakcja organizmu na zakażenie SARS-CoV może objawiać się przez wysięk makrofagów i limfocytów w śródmiąższowym płucu. Aktywowane makrofagi i limfocyty uwalniają cytokiny i wolne rodniki, dodatkowo zwiększając przepuszczalność naczyń włosowatych pęcherzyków płucnych. Indukowana proliferacja fibroblastów, uszkodzone komórki nabłonka pęcherzykowego wpadają do jamy pęcherzykowej mogą tworzyć złuszczające zapalenie pęcherzyków płucnych, a jama pęcherzykowa zawiera dużą liczbę makrofagów, proliferacyjne wydalanie komórek nabłonkowych pęcherzyków płucnych i makrofagi mogą tworzyć olbrzymie Komórki, pod względem fenotypu olbrzymich komórek, są głównie źródłowymi komórkami nabłonka pęcherzykowego (dodatnie AE1 / AE3), a niektóre są źródłami makrofagów (CD68 dodatnimi). Powstawanie komórek olbrzymich może być związane z zakażeniem SARS-CoV, ponieważ eksperymenty in vitro Udowodniono, że zakażenie SARS-CoV może połączyć komórki Vero w komórki syncytialne. Powyższe zmiany w płucach są zgodne ze zmianą okresu wysięku rozproszonego uszkodzenia pęcherzyków płucnych (DAD). Po fazie proliferacyjnej DAD pacjenci z ciężkim lub słabym powrotem do zdrowia. A fibroblasty i wytwarzają włókna kolagenowe typu I i typu III, komórki nabłonkowe jelit i dystalne segmentalne komórki nabłonkowe nerki, z jednej strony są zakażone przez SARS-CoV, z jednej strony Objawy ze strony przewodu pokarmowego u chorych z części klinicznej, ale również może mieć pewne znaczenie w zakresie przenoszenia choroby,
Z powodu zmniejszonego nasycenia krwi tlenem spowodowanego DAD i rozproszonych zmian w płucach oraz wewnątrznaczyniowego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego spowodowanego przez czynniki, takie jak uszkodzenie komórek śródbłonka naczyniowego, niewydolność wielu narządów często powoduje śmierć pacjenta.
Limfocyty krwi obwodowej pacjentów z SARS są zmniejszone, zwłaszcza liczba komórek CD4 + jest zmniejszona, a istnieją dowody, że SARS-CoV bezpośrednio infekuje limfocyty, co może być związane z cytotoksycznością SARS-CoV i indukcją apoptozy. Humoralna odpowiedź immunologiczna pacjentów z kjqdSARS Wydaje się to normalne, ale infekcja SARS-CoV w różnym stopniu wpłynie na humoralną odpowiedź immunologiczną z punktu widzenia surowicy regeneracyjnej pacjentów z SARS-SAR może wpływać na komórkowe i humoralne odpowiedzi immunologiczne w rozwoju SARS. Z pewnością co najmniej oznacza, że pacjenci z komórkowym i humoralnym uszkodzeniem odporności mają złe rokowanie.
Materiały związane z biopsją i autopsją SARS są ograniczone, więc zrozumienie zmian patologicznych jest nadal ograniczone W oparciu o obecne materiały do autopsji i niewielką ilość biopsji oskrzeli SARS dotyczy głównie płuc i narządów odpornościowych, takich jak śledziona i węzły chłonne, inne narządy, takie jak serce i wątroba. Nerki, nadnercza, mózg itp. Można również zobaczyć z różnym stopniem uszkodzenia,
Płuco: ogólnie wybrzuszenie, obrzęk, zwiększenie masy ciała, z wyjątkiem wtórnego zakażenia, opłucna jest ogólnie gładka, ciemnoczerwona lub ciemnoszara-brązowa, brak lub niewielka ilość płynu w klatce piersiowej, sekcja tkanki płucnej jest bardziej jednolita Może wpływać na całe płuco i inne liście, takie jak wątrobowa metamorfoza płata płucnego, kolor czerwonawo-brązowy lub ciemnofioletowy, wtórna infekcja może mieć tworzenie ropni o różnej wielkości, zakrzep może być widoczny w płucnych naczyniach krwionośnych, niektóre przypadki mogą wyglądać lokalnie Zawał płucny w okolicy, w niektórych przypadkach można zaobserwować limfadenopatię hilarną.
Mikroskopia świetlna: zmiany w płucach są zwykle łagodniejsze i obejmują prawie wszystkie płuca, objawiające się głównie zmianami wywołanymi temperaturą uszkodzeń pęcherzyków płucnych. W zależności od różnych stadiów choroby można dokonać następujących objawów: przypadki trwające około 10 dni to głównie obrzęk płuc, włókna. Wysięk, tworzenie przezroczystej błony, gromadzenie się makrofagów w jamie zębodołowej i proliferacja komórek nabłonkowych pęcherzyków płucnych typu II wpada w tworzenie pęcherzyków płucnych złuszczającego się zapalenia płuc i ogniskowego krwotoku płucnego, który jest widoczny nie tylko w próbkach z sekcji zwłok, ale także W włóknisto-brązowym materiale do biopsji płuc występuje również ta sama zmiana zmiany. Częściowo proliferujący nabłonek pęcherzykowy jest połączony ze sobą i jest połączoną wielojądrzastą komórką olbrzymią. Wirus jest widoczny w cytoplazmie proliferującego nabłonka pęcherzykowego i wydzielanych monocytów. Ciała inkluzyjne wraz z postępem zmiany patogenezę wysięku pęcherzykowego często obserwuje się w przypadkach trwających dłużej niż 3 tygodnie. Mechanizacja przezroczystej błony i proliferacja przegrody pęcherzykowej przez fibroblast są stale łączone, ostatecznie tworząc pęcherzyki. Okluzja i atrofia, powodująca konsolidację całego płuca, tylko niektóre przypadki mają wyraźne zwłóknienie, co prowadzi do zwłóknienia płuc, a nawet stwardnienia, często widoczne są małe naczynia krwionośne w płucach Włóknisty skrzeplinowy mikrozakrzep, powyższe zmiany mogą być bardzo różne u różnych pacjentów, nawet w płucach tego samego pacjenta można również zobaczyć w różnych okresach choroby, niektóre przypadki, szczególnie długotrwałe leczenie pacjentów, często widoczne rozproszone zrazikowe Zapalenie płuc, a nawet duży obszar zakażenia grzybiczego, z których najczęstsze jest zakażenie Aspergillus, wtórne zakażenie może obejmować opłucę, powodując wysięk opłucnej, zrosty opłucnej, a nawet niedrożność opłucnej.
Węzły chłonne (węzły chłonne brzucha i węzły chłonne hilarne): W niektórych przypadkach obserwuje się limfadenopatię. Pod mikroskopem prawie wszystkie węzły chłonne w węzłach chłonnych mają zanik lub zanik. Dystrybucja limfocytów jest niewielka, liczba jest zmniejszona, a naczynia krwionośne i zatoki limfatyczne są oczywiste. Rozszerzone i przekrwienie komórki tkanki zatokowej oczywiście się namnażają, a niektóre choroby mogą wykazywać krwawienie i martwicę.
Zapobieganie
Zapobieganie SARS
Zapobieganie SARS:
1. Należy zapewnić system dopływu powietrza dla bezpiecznego dopływu powietrza i zapewnić wystarczający dopływ świeżego powietrza. Całe powietrze wywiewane powinno być odprowadzane bezpośrednio na zewnątrz. Kanał powietrza powrotnego powinien być zamknięty, gdy klimatyzator nie jest używany.
2. Regularnie dezynfekuj powierzchnię ziemi, ściany, windy itp. Dezynfekcja natryskowa powinna być przeprowadzana w kolejności najpierw, potem, potem, a potem w lewo i w prawo. Dezynfekcję natryskową można rozpylać 0,1% do 0,2% roztworem kwasu nadtlenooctowego lub skutecznym roztworem bromu od 500 mg / L do 1000 mg / L dibromohydantoiny lub roztworem dezynfekującym zawierającym chlor o skutecznej zawartości chloru 500 mg / L do 1000 mg / L. Dawkowanie: Ściana gleby pochłania 150 mg / m2 do 300 ml / m2, a ściana cementowa, ściana drewniana i ściana wapienna wynoszą 100 ml / m2. Ilość sprayu do dezynfekcji gruntu wynosi 200 ml / m2 ～ 300 ml / m2, dezynfekcja natryskowa od wewnątrz na zewnątrz, czas działania nie powinien być krótszy niż 60 minut.
3. Regularnie dezynfekuj przedmioty i napoje spożywcze, które są często używane lub dotykane. Do liczników, stołów, krzeseł, klamek, kranów itp. Z dużą ilością kontaktu z człowiekiem, dezynfekcji natryskowej lub wycierania za pomocą 0,2% do 0,5% roztworu kwasu nadtlenooctowego lub środków dezynfekujących zawierających chlor z efektywnym chlorem od 1000 mg / L do 2000 mg / L. 30 minut Żywność i napoje można sterylizować przez cyrkulację pary przez 20 minut (temperatura wynosi 100 ° C); gotować i dezynfekować przez 15 do 30 minut; używać szafki do dezynfekcji promieniami dalekiej podczerwieni, temperatura osiąga 125 ° C, utrzymywać przez 15 minut, temperaturę po dezynfekcji należy obniżyć do poniżej 40 ° C. . Dezynfekcja chemiczna może być stosowana do urządzeń, które nie są dezynfekowane termicznie ani do żywności i napojów, których nie można użyć do dezynfekcji termicznej. Na przykład środek dezynfekujący zawierający chlor o skutecznej zawartości chloru 250 mg / L-500 mg / L, roztwór dibromohydantoiny o skutecznej zawartości bromu 250-500 mg / L, roztwór 200 mg / L dwutlenku chloru i 0,5% kwasu nadtlenooctowego. Moczyć roztwór przez 30 minut. Po dezynfekcji spłucz wodą, opróżnij i osusz do przyszłego użycia.
4, pranie, staranne ubrania i pościel itp., Można również użyć sterylnego detergentu do sterylizacji i detergentu do prania odzieży.
5, łazienka, kuchnia i salon powinny być często czyszczone, wyroby sanitarne można moczyć i wycierać środkiem dezynfekującym chlor o skutecznej zawartości chloru 500 mg przez 30 minut.
Powikłanie
Powikłania SARS Powikłania, wstrząs, krwawienie z przewodu pokarmowego, rozsiana koagulacja wewnątrznaczyniowa
Wstrząs, zaburzenia rytmu serca lub niewydolność serca, zaburzenia czynności nerek, uszkodzenie wątroby, DIC, posocznica, krwawienie z przewodu pokarmowego.
Objaw
Objawy SARS Częste objawy Trwała gorączka, duszność, suchy kaszel, dreszcze, zmęczenie, wysoka gorączka
Manifestacja kliniczna
1. Okres inkubacji
Okres inkubacji SARS jest zwykle ograniczony do 2 tygodni, zwykle około 2 do 10 dni.
2, objawy kliniczne
Ostry początek, od daty wystąpienia, w ciągu 2 do 3 tygodni, stan może być w toku, głównie następujące trzy rodzaje objawów.
(1) gorączka i powiązane objawy
Często z gorączką jako pierwszym i głównym objawem temperatura ciała jest na ogół wyższa niż 38 ° C, często utrzymująca się wysoka gorączka, mogą towarzyszyć dreszcze, ból mięśni, ból stawów, ból głowy, zmęczenie, we wczesnym etapie stosowanie środków przeciwgorączkowych może być skuteczne; W międzyczasie często trudno jest kontrolować hipertermię za pomocą środków przeciwgorączkowych, a glikokortykoidy mogą zakłócać rodzaj ciepła.
(2) objawy oddechowe
Może wystąpić kaszel, głównie suchy kaszel, mniej flegmy, niewielka liczba pacjentów z bólem gardła, często bez objawów kataru górnych dróg oddechowych, może mieć ucisk w klatce piersiowej, ciężkie oddychanie stopniowo przyspieszać, duszność, nawet zaburzenia oddechowe, duszność i hipoksemia Objawy występują częściej po 6 do 12 dniach od wystąpienia.
(3) Inne objawy
Niektórzy pacjenci mają objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak biegunka, nudności i wymioty.
3, znaki
Objawy płucne u pacjentów z SARS często nie są oczywiste: niektórzy pacjenci mogą wąchać wilgotne rzęsy lub mieć objawy konsolidacji płuc, sporadyczne miejscowe zmętnienie, zmniejszone dźwięki oddechowe i inne objawy wysięku opłucnej.
Inne zmiany narządów:
Serce: Przerost serca pacjentów z SARS występuje częściej, zwykle charakteryzuje się pogrubieniem lewego i prawego serca, pogrubieniem śródmiąższowego obrzęku mięśnia sercowego, śródmiąższowym naciekaniem limfocytów i monocytów, aw niektórych przypadkach wakuolarną degeneracją kardiomiocytów. Ogniskowe zapalenie mięśnia sercowego lub mała martwica mięśnia sercowego, ciężkie wtórne infekcje, takie jak infekcje grzybicze, mogą również wpływać na serce.
Wątroba: W większości przypadków obserwuje się kłębuszkowe przekrwienie kłębuszków nerkowych i zwyrodnienie komórek nabłonka cewkowego nerki, w niektórych przypadkach rozległą zakrzepicę włóknistą w naczyniach włosowatych kłębuszków nerkowych, w niektórych przypadkach małą martwicę ogniskową oraz naciek limfocytów i monocytów w rdzeniu. Śródmiąższowe rozszerzenie naczyń krwionośnych nerek i przekrwienie, niektóre przypadki można zobaczyć z powodu wtórnej infekcji spowodowanej małą ropą, czasami zapaleniem naczyń.
Nadnercza: W niektórych przypadkach można zaobserwować krwotok ogniskowy rdzenia nadnerczy, martwicę, naciek limfocytowy, wakuolarne zwyrodnienie komórek pęczka kory i / lub zmniejszoną zawartość lipidów.
Mózg: Istnieją różne stopnie obrzęku w tkance mózgowej. W niektórych przypadkach można zobaczyć rozproszone neurony w mózgu. W ciężkich przypadkach można zobaczyć martwicę tkanki mózgowej, a niektóre włókna nerwowe można demielinizować.
Szpik kostny: liczba komórek w układzie granulocytów i megakariocytów w tkankach krwiotwórczych większości pacjentów jest stosunkowo zmniejszona, w niektórych przypadkach komórki erytroidalne wykazują niewielkie zmiany ogniskowe.
Przewód pokarmowy: Tkanka limfatyczna podśluzówkowa w żołądku, jelita cienkiego i jelita grubego jest zmniejszona, limfocyty są rzadkie, obrzęk śródmiąższowy, aw niektórych przypadkach można zobaczyć powierzchowną erozję lub owrzodzenie w żołądku.
Trzustka: śródmiąższowe przekrwienie naczyń, niektóre przypadki mają łagodny przerost tkanki włóknistej i naciek limfocytowy, zanik gruczołów zewnątrzwydzielniczych, zmniejszenie cząstek zymogenu i zwyrodnienie niektórych komórek wysp trzustkowych.
Pęcherzyk żółciowy: Nie zaobserwowano żadnych widocznych zmian.
Jądra: W niektórych przypadkach komórki spermatogenne ulegają degeneracji, spermatogeneza jest zmniejszona, a śródmiąższowe rozszerzenie naczyń krwionośnych i krwotok są widoczne.
Gruczoł krokowy, macicy, jajników i jajowodów: brak widocznych zmian.
Ponadto w niektórych przypadkach płuca, serce, wątroba, nerki, mózg, nadnercza, mięśnie prążkowane itp. Mogą być postrzegane jako małe zapalenie naczyń spowodowane głównie przez małe żyły, które charakteryzują się ścianą naczyń i obrzękiem okołonaczyniowym, obrzękiem komórek śródbłonka naczyniowego i Apoptoza, martwica fibrynoidów ściany naczynia, naciekanie monocytów i limfocytów w ścianie naczynia i wokół naczyń krwionośnych.
Inscenizacja kliniczna
(a) wcześnie
Zasadniczo 1-7 dni od wystąpienia choroby, ostry początek, gorączka jako pierwszy objaw, ogólna temperatura> 38 ° C, ponad połowa pacjentów z bólem głowy, bólem stawów, zmęczeniem i innymi objawami, niektórzy pacjenci mogą mieć suchy kaszel, ból w klatce piersiowej, biegunkę Inne objawy; ale jest kilka objawów kataru górnych dróg oddechowych, objawy w płucach nie są oczywiste, niektórzy pacjenci mogą wąchać wilgotne rzędy, prześwietlenia płuc w klatce piersiowej mogą pojawić się drugiego dnia, średnio 4 dni Ponad 95% pacjentów miało pozytywną zmianę w ciągu 7 dni od choroby.
(2) Okres realizacji
Większość występuje w ciągu 8 do 14 dni, poszczególni pacjenci mogą być dłużsi, w tym okresie nadal występują objawy gorączki i infekcji, zmiany w płucach stopniowo gorzej, objawiające się uciskaniem w klatce piersiowej, dusznością, trudnościami w oddychaniu, szczególnie po zdarzeniu Rentgen klatki piersiowej Badanie rozwoju cienia płucnego jest szybką i często chorobą wielolistną, niewielką liczbą pacjentów (od 10% do 15%) z ARDS i zagrażającymi życiu.
(3) Okres rekonwalescencji
Po okresie postępu temperatura ciała stopniowo obniżała się, objawy kliniczne łagodziły się, a zmiany w płucach zaczęły się wchłaniać. Większość pacjentów wyzdrowiała po 2 tygodniach i osiągnięto standard wyładowania. Absorpcja cieni płucnych trwała długo, a kilku krytycznie chorych pacjentów może być całkiem Przez długi czas utrzymywały się restrykcyjne zaburzenia oddychania i zmniejszona czynność płuc, ale większość z nich stopniowo ustępowała w ciągu 2-3 miesięcy po wypisie.
Zbadać
Kontrola SARS
Po pierwsze, ogólna kontrola laboratoryjna
1. Krew obwodowa
Liczba białych krwinek jest na ogół normalna lub zmniejszona; często liczba limfocytów jest zmniejszona [jeśli liczba limfocytów wynosi <0,9 × 109 / L, znaczenie diagnozy jest większe; jeśli liczba limfocytów wynosi między (0,9 ~ 1,2) × 109 / L, Diagnoza jest tylko podejrzana]; niektórzy pacjenci mają małopłytkowość.
2, liczba podgrup limfocytów T.
We wczesnym stadium choroby liczba komórek CD4 + i CD8 + jest zmniejszona, a stosunek jest normalny lub zmniejszony.
Po drugie, obrazowanie klatki piersiowej
We wczesnym stadium zmiany w płucach pojawiły się różne stopnie płatkowatej, niejednolitej gęstości mielonego szkła, a kilka było cieniem w płucach. Cienie często zmieniają się często lub dwustronnie i postępują w przebiegu choroby, w niektórych przypadkach szybko się zmieniają i przekształcają w cienie na dużą skalę w krótkim okresie.
Filmy rentgenowskie mogą być trudne do wykrycia, gdy zmiany płucne są na wczesnym etapie z małymi lub cienkimi cieniami lub gdy ich lokalizacja pokrywa się z cieniami i / lub dużymi naczyniami krwionośnymi. Dlatego, jeśli wczesne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej jest ujemne, pierwsze 1-2 dni dynamicznego przeglądu są nadal potrzebne. Jeśli to możliwe, można wykonać tomografię komputerową klatki piersiowej, aby pomóc wykryć wczesne łagodne zmiany lub zmiany, które pokrywają się z sercem i / lub dużymi naczyniami krwionośnymi.
Należy regularnie wykonywać przegląd obrazowania rentgenowskiego klatki piersiowej, aby obserwować zmiany w tętnicach w zmianach płucnych.
Po trzecie, specyficzne wykrywanie patogenów
1, wykrywanie swoistych przeciwciał SARS-CoV w surowicy
Po 10 dniach od wystąpienia IFA można zastosować do wykrywania swoistych przeciwciał przeciwko SARS-CoV w surowicy pacjentów (jeśli stosuje się test ELISA, 21 dni po wystąpieniu). Od fazy zaawansowanej do fazy zdrowienia miano przeciwciał lub miano przeciwciał zwiększa się 4-krotnie lub więcej, co ma znaczenie w diagnostyce patogennej. Pierwszą próbkę surowicy należy pobrać jak najszybciej.
2. Wykrywanie RNA SARS-CoV
Dokładne wykrywanie RNA SARS-CoV ma wczesne implikacje diagnostyczne. Zastosowanie metody RT-PCR do wykrywania RNA SARS-CoV z ludzkich wydzielin, takich jak wydzieliny oddechowe, krew lub kał, szczególnie w przypadku wielu, wielu próbek i wielu zestawów. SARS-CoV RNA jest dodatni i ma ważne wsparcie dla diagnozy patogennej.
3. Inne metody wczesnej diagnozy
Wykrywanie specyficznych dla SARS-CoV białek strukturalnych w komórkach złuszczających nosogardzieli lub dróg oddechowych za pomocą testu przeciwciał immunofluorescencyjnych, a także metod wykrywania, takich jak technologia chipów genowych, pozostaje do dalszych badań.
Diagnoza
Diagnoza SARS
1, projekt diagnostyki różnicowej
We wczesnej diagnozie SARS wykrycie wirusa grypy (A, B, C), wirusa grypy rzekomej, wirusa syncytialnego układu oddechowego (RSV), adenowirusa, bakterii pneumokokowych, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae i bakterii układu oddechowego Diagnostyka różnicowa SARS.
2, metody eksperymentalne
Obecne metody eksperymentalne obejmują głównie szybką diagnozę, diagnostykę serologiczną, wykrywanie biologii molekularnej i separację wirusów (chlamydii, bakterii).
(1) Szybka diagnoza: Test immunologiczny specyficzny dla enzymu (EIA) i pośrednia metoda immunofluorescencji są zwykle stosowane do określenia specyficznego antygenu lub przeciwciała patogenu. Operacja jest prosta i szybka, a wynik jest dokładny i wiarygodny.
(2) Diagnostyka serologiczna: można zastosować test wiązania dopełniacza, test hamowania metabolicznego, pośredni test hemaglutynacji i pośredni test immunofluorescencyjny. Stosuje się podwójny test surowicy, a miano przeciwciał zwiększa się 4-krotnie lub więcej. Badanie choroby.
(3) Biologiczne badania molekularne: Obecnie stosuje się sondy genowe i metody PCR. Chociaż technologia hybrydyzacji genów z kwasem nukleinowym ma wysoką czułość i swoistość, ma skażenie radioaktywne z powodu sond genowych i znakowania izotopowego, a także ma wysokie wymagania sprzętowe i kłopotliwe operacje, i ogólnie jest trudna do promowania. Technologia PCR jest prosta, szybka, wrażliwa, specyficzna i łatwa do promowania, ale standaryzacja laboratorium musi zostać rozwiązana.
(4) Izolacja wirusa (chlamydia, bakterie): ludzkie wydzieliny nosowo-gardłowe stosuje się do zaszczepienia ludzkich embrionalnych komórek płuc lub małpich komórek nerki, izoluje się wirusa i chlamydię, a antygeny identyfikuje się za pomocą testu wiązania dopełniacza lub testu neutralizacji, IFA lub ELISA. Jednak dodatnia szybkość hodowli komórkowej nie jest wystarczająco wysoka. Ponadto ze względu na skomplikowane działanie techniczne i wysokie wymagania dotyczące sprzętu doświadczalnego szpital ogólny nie ma odpowiednich warunków, a na czułość ma wpływ pobieranie, transport i konserwacja próbki. Metoda eksperymentalna nie jest odpowiednia do rutynowego wykrywania i jest stosowana głównie do identyfikacji badań naukowych i trudnych przypadków.
Zaleca się, aby w diagnostyce różnicowej SARS preferować szybką diagnozę.
3. Znaczenie kliniczne
Zakażenie bakteryjne może wystąpić bezpośrednio lub po zakażeniu wirusowym, przy czym paciorkowce hemolityczne są bardziej powszechne, a następnie Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Staphylococcus, czasami pałeczki Gram-ujemne. Głównymi patogenami zapalenia płuc u niemowląt i dzieci są wirusy, głównie RSV, adenowirus, wirus paragrypy, wirusy grypy A i B. Te patogeny mogą również powodować zapalenie płuc u dorosłych. Najczęstszą przyczyną zapalenia płuc u dorosłych są bakterie, z których najczęstsze to Streptococcus pneumoniae Inne patogeny obejmują bakterie beztlenowe, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, bakterie nieżytowe, Klebsiella pneumoniae i inne pałeczki Gram-ujemne. Itp. Grypa A może również powodować infekcje dróg oddechowych u dorosłych. Mycoplasma pneumoniae to bakteryjny drobnoustrój, który jest szczególnie częstą przyczyną zapalenia płuc u starszych dzieci i młodych dorosłych.
Pod koniec 2002 r. W SARS w Guangdong w Chinach patogen SARS-CoV może powodować poważne objawy oddechowe po zakażeniu ludzkim ciałem, ale objawy te nie są unikalne dla SARS. Z powodu wielu patogenów, które mogą powodować małe choroby dróg oddechowych, takich jak wirus grypy (typ A, typ B), wirus grypy rzekomej (typ 1, 2, 3), adenowirus, RSV, Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae, Legionella itp. Mogą powodować Choroby układu oddechowego, a obecnie nie ma skutecznego wskaźnika swoistości dla diagnostyki laboratoryjnej w SARS, dlatego bardzo ważne jest dodanie niektórych eksperymentów wykluczających w testach laboratoryjnych, aby wspomóc diagnozę kliniczną. Obecnie wyżej wspomniane wykrywanie patogenów można przeprowadzić jako test diagnostyczny wykluczający SARS. Jednak w analizie wyników należy wziąć pod uwagę możliwość pacjentów z SARS z powyższym zakażeniem patogennym.
Podczas hospitalizacji u pacjentów z SARS około 20% pacjentów może mieć wtórne zakażenie dolnych dróg oddechowych i / lub zakażenie płuc. Patogeny obejmują pałeczki Gram-ujemne (bakterie niefermentujące, P. pneumoniae, Acinetobacter baumannii), Gram-dodatnie ziarniaki (gronkowce oporne na metycylinę), grzyby (Candida albicans, Aspergillus) i Mycobacterium tuberculosis Czekaj Prawidłowa laboratoryjna diagnoza patogenów jest kluczem do umożliwienia ukierunkowanego leczenia i zmniejszenia śmiertelności.
Różnorodne śródmiąższowe zmiany płucne i pęcherzykowe mogą pojawić się na zdjęciu rentgenowskim i tomografii komputerowej na obrazie szklanym i konsolidacji płuc, w tym wspólne zapalenie płuc, pacjenci z uszkodzeniem funkcji immunologicznej z zapaleniem płuc i niektóre choroby niezakaźne, należy zidentyfikować za pomocą SARS. Dynamiczne zmiany SARS są szybkie W większości przypadków obrazy małego formatu we wczesnym stadium zmiany szybko rozwijają się w liczne, rozproszone zmiany w jednostronnym płucu lub obu płucach. Jest to stosunkowo rzadkie w innych zapaleniach płuc. Ponadto manifestacja SARS jest ograniczona do pojedynczego płata płucnego lub odcinka płucnego i nie ma oczywistej niedodmy .. Nie ma obrazowania jamy we wczesnym stadium zmiany, a wysięk opłucnowy i limfadenopatia śródpiersia są rzadkie. Zasada diagnostyki różnicowej SARS polega na tym, że wydajność obrazowania jest ściśle powiązana z wywiadem medycznym, objawami klinicznymi i badaniami laboratoryjnymi. W celu identyfikacji ogólnego zapalenia płuc należy zwrócić uwagę na kliniczne, laboratoryjne badanie i obrazowanie choroby. W identyfikacji zapalenia płuc u pacjentów z zaburzeniami odporności, takimi jak zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii i zapalenie płuc wywołane przez wirusa cytomegalii, należy zwrócić uwagę na odpowiednią historię medyczną i wyniki obrazowania. W identyfikacji chorób niezakaźnych, takich jak obrzęk płuc, krwotok płucny lub alergiczne zapalenie płuc, objawy kliniczne ostrego zakażenia są kluczem do diagnostyki różnicowej.
Diagnoza SARS dotyczy obecnie głównie diagnozy klinicznej i jest w znacznym stopniu diagnozą wykluczającą. Przed postawieniem diagnozy SARS należy wykluczyć inne choroby, które powodują podobne objawy kliniczne.
Przeziębienie, grypa (grypa), ogólne bakteryjne zapalenie płuc, legionelloza zapalenie płuc, mykoplazmowe zapalenie płuc, chlamydia zapalenie płuc, grzybicze zapalenie płuc, AIDS i inni pacjenci z immunosupresją (po przeszczepie itp.) Z zakażeniem płuc, ogólny wirus Zapalenie płuc jest kluczową chorobą, którą należy zidentyfikować za pomocą SARS.
Inne choroby, które należy zidentyfikować, to gruźlica, epidemiczna gorączka krwotoczna, rak płuc, niezakaźna śródmiąższowa choroba płuc, obrzęk płuc, niedodma, zatorowość płucna, zapalenie naczyń płucnych, naciek eozynofilowy w płucach i tym podobne.
W przypadkach z zespołami klinicznymi podobnymi do SARS, jeśli po leczeniu przeciwbakteryjnym nie ma oczywistego efektu, pomoże wyeliminować bakterie lub mykoplazmę i zakażenie płuc chlamydiami.
Załącznik: Kluczowe punkty w diagnostyce różnicowej grypy i SARS
Charakterystyka epidemiologiczna: Grypa jest wysoka w sezonie zimowym i wiosennym, szybko się rozprzestrzenia i rozprzestrzenia poprzez kropelki powietrza i narażenie na wydzieliny oddechowe. Okres inkubacji wynosi 1-3 dni i jest zaraźliwy pod koniec okresu inkubacji. Infekcja jest najsilniejsza w ciągu pierwszych 2-3 dni. Kiedy dochodzi do wybuchu, często występują cechy pierwszej szkoły i późniejszej dzielnicy mieszkalnej. Pediatria i osoby starsze są podatne na zapalenie płuc.
Objawy i oznaki: grypa zaczyna się, często z wysoką gorączką, objawy ogólnoustrojowe i objawy oddechowe są stosunkowo łagodne, objawiają się bólem głowy, zmęczeniem, bólami ciała. Temperatura ciała może osiągnąć 39-40 ° C, po 2 do 3 dniach temperaturę ciała można rozwiązać, ale objawy plwociny, przekrwienie błony śluzowej nosa i tak dalej, ból gardła i kaszel stają się znaczące. Niektórzy ciężcy pacjenci mogą mieć trudności z oddychaniem i sinicą. Niewielka liczba pacjentów może mieć łagodne objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności, zaparcia lub biegunka. Badanie wykazało ostrą chorobę, zaczerwienienie policzków, łagodne przekrwienie spojówki, tkliwość gałki ocznej, przekrwienie gardła, opryszczkę w błonie śluzowej jamy ustnej i kilka bujnych rzęs w osłuchiwaniu płuc.
Badanie laboratoryjne: Liczba leukocytów we krwi obwodowej u pacjentów z grypą jest normalna, zmniejszona lub nieznacznie zwiększona, a odsetek limfocytów można zwiększyć. Etiologia wirusa grypy pomaga potwierdzić diagnozę.
Zmiany w obrazie rentgenowskim w płucach: u pacjentów z grypą nie ma zmian lub tylko płuca mają ciężką teksturę. We wczesnym stadium infekcji płucnej na początku widoczne są nacieki zapalne wzdłuż płuc, a następnie rozmieszczone są później etapowe blaszki. W polu płuc fuzję można zmienić na późniejszym etapie i koncentruje się ona w środkowej strefie pola płucnego, podobnie jak obrzęk płuc.
Podanie oseltamiwiru w ciągu 48 godzin od wystąpienia pomaga złagodzić początek i objawy.
Zgodnie z ówczesną sytuacją epidemiczną, lokalną epidemią grypy i okoliczną populacją, nie ma podstaw epidemiologicznych SARS, objawy nieżytu są bardziej widoczne, limfocyty krwi obwodowej często się zwiększają, a wczesny początek oseltamiwiru pomaga złagodzić początek i objawy. Badanie patogenu na grypę i SARS może pomóc w identyfikacji.
