zatorowość płucna
Wprowadzenie
Wprowadzenie do zatorowości płucnej Zatorowość płucna odnosi się do stanu patologicznego i klinicznego spowodowanego wstawieniem materiału do osadzania się w tętnicy płucnej i jej odgałęzieniach, blokując dopływ krwi do tkanki. Powszechnymi zatorami są zakrzep, a pozostałe to rzadkie nowe komórki biologiczne, kropelki tłuszczu, pęcherzyki, żyły. Cząsteczki leku wejściowego blokują nawet układ naczyniowy płuc spowodowany przez końcówkę cewnika. Ponieważ tkanka płucna jest poddawana podwójnemu dopływowi krwi do tętnicy oskrzelowej i tętnicy płucnej, a wymiana gazowa może być również przeprowadzana bezpośrednio między tkanką płucną a pęcherzykami płucnymi, większość zatorowości płucnej niekoniecznie powoduje zawał płucny. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,005% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: wstrząs kardiogenny
Patogen
Przyczyna zatorowości płucnej
Zakrzepica (20%):
Zakrzepica Zatorowość płucna jest często powikłaniem zakrzepicy żylnej. Zator powstaje zwykle z głębokich żył kończyn dolnych i miednicy i powoduje zatorowość w wyniku krążenia do tętnicy płucnej. Ale rzadko z kończyn górnych, żył głowy i szyi. Zastój przepływu krwi, zwiększone krzepnięcie krwi i uszkodzenie śródbłonka żylnego są czynnikami przyczyniającymi się do zakrzepicy. Dlatego uraz, długotrwałe leżenie w łóżku, żylaki, kaniula żylna, operacja miednicy i bioder, otyłość, cukrzyca, środki antykoncepcyjne lub inne przyczyny nadkrzepliwości itp. Mają skłonność do wywoływania zakrzepicy żylnej. Wczesna zakrzepica i rola układu fibrynolitycznego, najwyższe ryzyko zatorowości płucnej w pierwszych dniach zakrzepicy.
Choroby serca (20%):
Choroba serca jest najczęstszą przyczyną zatorowości płucnej w Chinach, stanowiącą 40%. Kilka razy częstsze są wszelkiego rodzaju choroby serca w połączeniu z migotaniem przedsionków, niewydolnością serca i podostrym bakteryjnym zapaleniem wsierdzia. Zakrzepica prawej komory serca jest najczęstsza, a niektóre pochodzą również z układu żylnego. Oprócz podostrego bakteryjnego zapalenia wsierdzia, zator bakteryjny może być również spowodowany infekcją rozrusznika serca. Wcześniejsze zakaźne zatorowce pochodzą głównie z zastawki trójdzielnej, a czasami porażenie mitralne wrodzonego serca może zostać przekierowane z lewego serca do prawego i dotrzeć do tętnicy płucnej.
Guz (15%):
Guzy stanowią drugą przyczynę w Chinach, stanowiąc 35%, czyli znacznie więcej niż 6% za granicą. Rak płuc, guzy układu pokarmowego, rak kosmówki, białaczka itp. Są bardziej powszechne. Tylko około jedna trzecia nowotworów złośliwych powikłanych zatorowością płucną to zakrzepy guza, a reszta to zakrzepica. Spekuluje się, że pacjenci z nowotworami mogą mieć tromboplastynę (tromboboplastynę) i inne substancje, które mogą aktywować układ krzepnięcia, takie jak histon, katepsyna i enzymy proteolityczne, dlatego częstość występowania zatorowości płucnej u pacjentów z guzami jest wysoka, a nawet mogą być jej pierwszymi objawami.
Poród (10%):
Ciąża i poród zatorowość płucna u kobiet w ciąży kilkakrotnie przewyższających wiek sparowanych nieciężarnych kobiet, najwyższa częstość występowania poporodowego i cesarskiego cięcia. Zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej podczas ciąży i hormonalne rozluźnienie mięśni gładkich naczyń krwionośnych i ciśnienia w żyłach miednicy może powodować powolny przepływ krwi żylnej, zmieniać reologię krwi i pogłębiać zakrzepicę żylną. Ponadto, wraz ze wzrostem czynników krzepnięcia krwi i płytek krwi, aktywność układu proteolitycznego pro-plazminy-plazminy zmniejsza się. Jednak zmiany te nie różniły się znacząco od zmian bez choroby zakrzepowo-zatorowej. Zatorowość płynów owodniowych jest również poważnym powikłaniem podczas porodu.
Inne (10%):
Inne rzadkie przyczyny to zator tłuszczowy spowodowany złamaniami kości długich, zator powietrzny spowodowany wypadkami i chorobą dekompresyjną, pasożyty i zator ciała obcego. Wobec braku istotnych czynników wyzwalających należy również rozważyć zmniejszenie dziedzicznych czynników przeciwzakrzepowych lub zwiększenie liczby inhibitorów aktywatora plazminogenu.
Zmiany patologiczne
Najbardziej ostra zatorowość płucna może obejmować wiele tętnic płucnych. Miejsce zatorowości znajduje się bardziej w prawym płucu niż w lewym płucu, dolny płat jest większy niż płat górny, ale rzadki zator występuje w prawym lub lewym pniu tętnicy płucnej lub jedzie przez rozwidlenie płucne. Kiedy choroba zakrzepowo-zatorowa jest słaba, powierzchnia szlaku sercowego jest stopniowo pokrywana komórkami podobnymi do śródbłonka, a po 2–3 tygodniach jest mocno przymocowana do ściany tętnicy i naczynia krwionośne są odbudowywane. Wczesne cofnięcie zatoru, rekanalizacja przepływu krwi, celuloza, agregaty płytek krwi i procesy trombolityczne pokrywające powierzchnię zatoru mogą powodować powstawanie nowych zatorów w celu dalszego zatorowania małych gałęzi naczyń krwionośnych. To, czy zator powoduje zawał płucny, zależy od wielkości dotkniętego naczynia, stopnia niedrożności, zdolności tętnicy oskrzelowej do zapewnienia przepływu krwi i odpowiedniej wentylacji zatkanego obszaru. Cechy histologiczne zawału płucnego to krwotok wewnątrz pęcherzykowy i martwica ściany pęcherzykowej, ale rzadko występuje stan zapalny, gdy nie ma infekcji płucnej lub zator nie jest zakaźny, jest bardzo mało pustki. Utrata płucnego środka powierzchniowo czynnego w obszarze zawału może prowadzić do niedodmy, częstego sączenia się na powierzchni opłucnej i 1/3 krwi. Jeśli przeżyje, zawał ostatecznie utworzy bliznę.
Po zatorowości płucnej fizjologiczna martwa przestrzeń zwiększa się, a wydajność wentylacji jest zmniejszona, jednak ponieważ ostra zatorowość płucna może stymulować wentylację, zwiększać częstość oddechów i wentylację minutową, zwykle kompensuje wzrost fizjologicznej martwej przestrzeni i utrzymuje PaCO2: brak wzrostu, a nawet spadek. Hiperwentylacja pęcherzyków płucnych nie jest związana z hipoksemią i nie można jej nawet wyeliminować przez wdychanie tlenu. Mechanizm jest nadal niejasny i zakłada się, że jest związany z odruchem miąższu płucnego w obszarze zatorowości naczyniowej. Chociaż PaCO2 jest zwykle zmniejszone, zatrzymanie CO2 może wystąpić, gdy zaburzenia nerwowo-mięśniowe, silny ból opłucnej i ciężka zatorowość płucna odpowiednio nie zwiększają fizjologicznej martwej przestrzeni zwiększonej kompensacji wentylacji. PaO2 występuje często w ostrej zatorowości płucnej, a głównym mechanizmem może być nierównowaga oddychania / przepływu krwi, a anatomiczne są miejscowe zwężenie oskrzeli, niedodma i obrzęk płuc. Jeśli pojemność minutowa serca nie może być zgodna z potrzebami metabolicznymi, ciśnienie cząstkowe mieszanego tlenu w krwi żylnej spadnie, co może dodatkowo zaostrzyć nierównowagę stosunku oddychania / przepływu krwi i hipoksemię.
Zapobieganie
Zapobieganie zatorowości płucnej
Chociaż zatorowość zatorowości płucnej może pochodzić z dowolnego ogólnoustrojowego i prawego przedsionka ciała, ale większość z nich pochodzi z głębokich żył kończyn dolnych, dlatego najważniejszym zapobieganiem zatorowości płucnej jest leczenie zakrzepicy i zakrzepicy kończyn dolnych oraz aktywne leczenie stóp. Oddział infekcji (w tym kostek) i profilaktyka żylaków, w przypadku ostrego zakrzepowego zapalenia żył powinien spoczywać w łóżku, zmniejszać kończyny dolne, stosować antybiotyki i antykoagulanty, operacje i urazy powinny skracać czas spania, zachęcać do wczesnego wstawania z łóżka Jeśli musisz pozostać w łóżku przez długi czas, powinieneś regularnie wykonywać aktywne i pasywne czynności kończyn dolnych w celu zmniejszenia stagnacji krwi. Oprócz aktywnego leczenia chorób sercowo-płucnych, pacjenci z przewlekłymi chorobami sercowo-płucnymi powinni również ograniczać leżenie w łóżku. Profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe jest dostępne, gdy istnieją dowody na zakrzepicę lub zatorowość. Podczas długodystansowej jazdy jeździec powinien poruszyć kończynami dolnymi w czasie, aby zapobiec zakrzepicy, podejrzeniu zakrzepicy żylnej lub zakrzepowemu zapaleniu żył może wykonać mapę objętości impedancji kończyny dolnej, doppler naczyń ultrasonograficznych, radionuklid lub konwencjonalną flebografię itp. Do wczesnej diagnozy, wczesnego leczenia „pierwotnego” (dziedzicznego) stanu nadkrzepliwości lub z głębokimi żyłami Pacjenci z zakrzepicą-zatorowością płucną w wywiadzie rodzinnym powinni zostać wcześnie zbadani i stwierdzeni, że mają defekty w mechanizmie krzepnięcia, takie jak niedobór ATIII, białka C, białka S i plazminogenu. Po tym okresie antykoagulację należy wykonywać przez całe życie, a filtr gorszej żyły głównej należy aktywnie zainstalować.
Kluczem do zapobiegania zatorowości płucnej jest zapobieganie pierwotnej chorobie.
Powikłanie
Powikłania zatorowości płucnej Powikłania wstrząs kardiogenny
Powoduje ostre nadciśnienie płucne i prawą niewydolność serca, a następnie niedokrwienie płuc, niedotlenienie i lewą pojemność minutową serca, niewydolność krążenia, można również łączyć z krwiopluciem, zawałem płuc, masywną zatorowością płucną prowadzącą do niedokrwienia mięśnia sercowego i wstrząsu kardiogennego.
Objaw
Objawy zatorowości płucnej częste objawy niewydolność serca ból w klatce piersiowej zatorowość płucno-płucna duży krwioplucie arytmia krwioplucie duszność owłosiona hipoglikemia hipotermia złośliwy wysięk opłucnowy
Objawy : Objawy kliniczne zatorowości płucnej mogą wahać się od bezobjawowej do nagłej śmierci. Częstymi objawami są duszność i ból w klatce piersiowej, z częstością ponad 80%. Ból opłucnej jest spowodowany zapaleniem sąsiedniej celulozy opłucnej, a nagły początek często wskazuje na zawał płucny. Zapalenie opłucnej może być promieniowane na ramię lub brzuch. Jeśli występuje ból w tylnej części klatki piersiowej, jest podobny do zawału mięśnia sercowego. Przewlekły zawał płuc może mieć krwioplucie. Inne objawy to lęk, który może być spowodowany bólem lub hipoksemią. Omdlenie jest często oznaką zawału płucnego.
Objawy: Typowymi objawami są wzmożone oddychanie, plamica, mokre pory lub świszczący oddech w płucach, szmery naczyniowe w płucach, tarcie opłucnej lub wysięk opłucnowy. Objawy układu krążenia obejmują tachykardię, nadpobudliwość P2 i wstrząs lub ostrą i przewlekłą chorobę płuc. Około 40% pacjentów ma niską do umiarkowanej gorączkę, a niektórzy mają wysoką gorączkę we wczesnych stadiach.
Zbadać
Badanie zatorowości płucnej
1, rutynowe testy laboratoryjne, takie jak badanie rentgenowskie EKG klatki piersiowej, analiza gazowa krwi, testy biochemiczne krwi można w razie potrzeby przeprowadzić, bronchoskopię włóknistą, hodowlę bakteryjną.
2. Obrazowanie perfuzji płuc.
3. Angiografia płucna i obrazowanie jądrowego rezonansu magnetycznego.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza zatorowości płucnej
Diagnoza
Objawy i objawy kliniczne są często niespecyficzne, a zmiany są dość duże. Trudno jest odróżnić je od innych chorób sercowo-naczyniowych. Chociaż nasilenie objawów jest związane z wielkością zatoru i zakresem embolizacji, niekoniecznie jest proporcjonalne do pierwotnej choroby serca i płuc. Możliwość spłaty jest ściśle powiązana.
1, ostra zatorowość płucna dużej powierzchni: objawiająca się jako nagły początek ciężkiej duszności, zawał mięśnia sercowego - jak ból mostka, omdlenie, sinica, prawostronna niewydolność serca, wstrząs, pocenie się, zimne kończyny i drgawki, a nawet zatrzymanie akcji serca lub Migotanie komór i szybka śmierć.
2, zatorowość płucna umiarkowanej wielkości: często cierpią na ból po mostku i krwioplucie, gdy pierwotne serce pacjenta, funkcja kompensacji choroby płuc jest bardzo słaba, może powodować omdlenia i wysokie ciśnienie krwi.
3, mikro-zatorowość płuca: może powodować zespół zaburzeń oddechowych u dorosłych.
4, zawał płucny: często mają gorączkę, łagodną żółtaczkę.
Około 20% do 30% pacjentów nie umarło lub nie zdiagnozowano i nie poddano je leczeniu. Jeśli można je zdiagnozować i zastosować leczenie przeciwzakrzepowe na czas, oczekuje się, że śmiertelność spadnie do 8%. Dlatego bardzo ważna jest wczesna diagnoza. Należy starannie zebrać historię choroby. Zwiększenie LDH, zmniejszenie PO2 krwi tętniczej, poszerzenie PA ~ aO2, EKG miało zmiany załamka T i odcinka ST (podobne do wzoru zawału mięśnia sercowego), zmiany załamka P i zmiany QRS (podobne do wzorca ostrej choroby płuc), prześwietlenie wykazało niejednolite Infiltracja, niedodma, uniesienie przepony, wysięk opłucnowy, szczególnie kolisty gęsty cień (garb Hamptoma) z opłucnową podstawową wypukłą powierzchnią skierowaną w stronę kości i rozszerzoną tętnicą płucną z dystalnym rzadkim wzorem płuc (znak Westermark) Diagnostyka zatorowości ma wielką wartość: Skan wentylacji / perfuzji radionuklidowej jest najbardziej czułą nieinwazyjną metodą diagnozowania zatorowości płucnej Mimo, że swoistość jest niska, występują typowe liczne, segmentowe lub klinowe wady perfuzyjne, a wentylacja jest normalna lub zwiększona. W połączeniu z klinicznym można ustalić diagnozę. Angiografia płucna jest najbardziej specyficzną metodą diagnozowania zatorowości płucnej i jest odpowiednia do badań klinicznych i skanów radionuklidowych oraz przypadków wymagających leczenia chirurgicznego. Lub „przycinanie” znak, kontrast nie może zostać wyświetlona ≤2mm naczyń krwionośnych o małej średnicy, a więc wielu małych embolizacji często łatwo przegapić, MRI jest użyteczną techniką nieinwazyjną zatorowość płucna, płuc napełnionej widać wyraźnie większy Defect zator.
Diagnostyka różnicowa
Zatorowość płucną łatwo pomylić z zapaleniem płuc, zapaleniem opłucnej, odma opłucnową, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, guzem płuc, chorobą wieńcową serca, ostrym zawałem mięśnia sercowego, zastoinową niewydolnością serca, zapaleniem pęcherzyka żółciowego, zapaleniem trzustki i innymi chorobami.
1, ostry zawał mięśnia sercowego ostra zatorowość płucna może pojawić się silny ból w klatce piersiowej z EKG, podobnie jak wzór zawału mięśnia sercowego, należy odróżnić od ostrego zawału mięśnia sercowego.
2, niewydolność tętnic wieńcowych u pacjentów w podeszłym wieku z ostrą zatorowością płucną lub nawracającą zatorowością płucną EKG może pojawić się II, III, odcinek ST odprowadzenia aVF, zmiany załamka T, a nawet odprowadzenie V1-4 pokazuje „koronalny T”, podczas gdy Ból w klatce piersiowej, duszność, łatwa do zdiagnozowania niewydolność wieńcowa lub zawał mięśnia sercowego podsierdziowego, zwykle EKG oprócz zmian ST, T w elektrokardiogramie, prawa oś osi EKG jest oczywista lub typ SIQIIITIII i fala „płucna P” Zmiany w EKG często ulegają poprawie lub zanikają w ciągu 1 do 2 tygodni W przeciwieństwie do pacjentów z chorobą wieńcową, pacjenci z zatorowością płucną mają duszność porodową, podczas gdy chorobą wieńcową jest dusznica bolesna porodowa, a obrazowanie radionuklidów mięśnia sercowego jest zupełnie inne. Zatorom brakuje typowych wad perfuzyjnych mięśnia sercowego lub działania „reperfuzyjnego”.
3, gorączka płucna, ból w klatce piersiowej, kaszel, leukocytoza, prześwietlenie klatki piersiowej pokazało naciek cieni i innych łatwych do pomylenia z zatorowości płucnej, jest jedną z najbardziej źle zdiagnozowanych chorób zatorowości płucnej, takich jak mogą zwracać uwagę na bardziej oczywiste trudności z oddychaniem, wypełnienie żyły szyjnej Zapalenie żył kończyn dolnych, radiografia rentgenowska klatki piersiowej pokazała powtarzające się cienie naciekowe i regionalne zmniejszenie tekstury naczyń płucnych i nieprawidłowości w gazometrii itp., Należy podejrzewać zatorowość płucną, a dalsze badania CT i MRI można zidentyfikować więcej.
4, wysięk opłucnowy około 1/3 pacjentów z zatorowością płucną może wystąpić wysięk opłucnowy, łatwo błędnie rozpoznany jako zapalenie opłucnej w kierunku wirusowym lub gruźliczym, przy czym ten ostatni jest leczony długotrwale przeciw gruźlicy oraz zatorowość płucna u pacjentów z wysiękiem opłucnowym brak objawów ogólnoustrojowych gruźlicy Ciecz jest głównie krwawa, jej ilość jest niewielka, wchłanianie jest szybkie (naturalne wchłanianie w ciągu 1 do 2 tygodni), gaz krwi tętniczej i żyła kończyny dolnej są normalne, a prześwietlenie klatki piersiowej może jednocześnie stwierdzić, że absorpcja naciekania lub zawału płucnego różni się od gruźliczego zapalenia opłucnej. .
5, niedodma po niedodmie płuc może być mylona z zatorowością płucną, gazometria krwi tętniczej zwykle nie jest normalna, otaczające żyły są normalne, aby pomóc rozróżnić, jeśli to konieczne, można wykonać CT, MRI lub angiografię płucną w celu identyfikacji.
6, astma oskrzelowa wtórna do zatorowości płucnej skurcz oskrzeli czasami trzeba odróżnić od świszczącego oddechu, świszczącego oddechu, u pacjentów z zatorstwem płucnym może wystąpić świszczący oddech, ale rzadko, gdy wydaje się, że jest to tylko nowy epizod, brak astmy Historia; pacjenci z astmą oskrzelową z gazem we krwi tętniczej mogą być również nienormalni, ale zwiększona CT jest bardziej normalna, na przykład klinicznie podejrzewana zatorowość płucna może być dalszą angiografią płucną.
7, pierwotne nadciśnienie płucne i zatorowość płucna podobne, objawami są zmęczenie, duszność porodowa, ból w klatce piersiowej, omdlenia i krwioplucie itp., Kliniczna niewydolność prawej serca, hemodynamika zwiększyła ciśnienie w prawej komorze oraz Ciśnienie w płucach jest normalne, różnica polega na tym, że pacjenci z pierwotnym nadciśnieniem płucnym są młodsi (20-40 lat niż 50 lat), więcej kobiet, postępujące pogorszenie, non-stop stabilny okres, skan perfuzji płuc bez odcinka płuc Wada seksualna, ciśnienie skurczowe płuc wynosi ponad 60 mmHg, angiografia płucna bez „przycinania”, a inne zmiany różnią się od zatorowości płucnej.
8. Pacjenci z ostrą zatorowością płucną w rozwarstwieniu aorty odczuwają silny ból w klatce piersiowej, poszerzenie śródpiersia górnego (spowodowane rozszerzeniem żyły głównej górnej), wysięk opłucnowy i wstrząs związany z rozwarstwieniem aorty, która ma w przeszłości nadciśnienie i ból. Zasadniczo, niezależnie od oddychania, sinica nie jest oczywista, a echokardiografia jest pomocna w identyfikacji.
9, zespół hiperwentylacji (zaburzenia lękowe) głównie epizody duszności, ucisku w klatce piersiowej, umierania, hipokapnii we krwi tętniczej i zasadowicy oddechowej, EKG może być związane z niską falą T i odwróceniem itp., Muszą być ostre W odróżnieniu od zatorowości płucnej zespół hiperwentylacji na ogół nie ma strukturalnych zmian chorób sercowo-płucnych, często z zaburzeniami psychicznymi i psychicznymi, a objawy można złagodzić i zniknąć.
Myślenie o diagnostyce różnicowej jest następujące: 1 charakterystyka objawów i objawów; 2 towarzyszące objawy i oznaki; 3 wskazówki dotyczące powiązanej historii choroby; 4 wyniki badań laboratoryjnych, biorąc na przykład duszność, duszność zatorowości płucnej jest nagła, Często towarzyszy temu ból w klatce piersiowej, krwioplucie, wstrząs lub omdlenie, jeśli historia medyczna sugeruje pewne czynniki ryzyka, takie jak złamania lub długotrwałe hamulce, badania laboratoryjne wykazały zakrzepicę żył kończyn dolnych, obrazowanie wykazało nadciśnienie płucne lub powiększenie prawej komory lub nawet niedrożność płuc, tj. Identyfikacja z innymi chorobami nie jest trudna.
