białaczka T-komórkowa dorosłych
Wprowadzenie
Wprowadzenie do białaczki dorosłych komórek T Dorosła białaczka T-komórkowa (ATL) jest specjalnym rodzajem złośliwej klonalnej choroby proliferacyjnej układu limfatycznego, która jest bezpośrednio związana z zakażeniem ludzkim wirusem białaczki limfocytowej T (HTLV-I) i występuje u dorosłych. Limfocyty krwi mogą również zaatakować szpik kostny. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,004% Wrażliwi ludzie: brak konkretnych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: niewydolność oddechowa
Patogen
Przyczyna białaczki dorosłych komórek T
(1) Przyczyny choroby
Występowanie ATL jest związane z zakażeniem ludzkim wirusem białaczki T typu I (HTV-I). HTLV-I w surowicy pacjenta jest dodatnia. Obszar o wysokiej częstości występowania to południowa część wyspy Kyushi w Japonii. Tutaj 10–15% mieszkańców jest pozytywnych na przeciwciało HTLV-I. Wskaźnik zachorowalności w innych miejscach jest bardzo niski i nie jest jasne, jak powiązać występowanie obszarów o wysokiej zachorowalności w Japonii z innymi obszarami.
Badania wykazały, że podatność gospodarza i / lub wspólne warunki środowiskowe są związane z zakażeniem HTLV-I. Dodatni odsetek przeciwciał przeciwko HTLV-I u członków rodziny jest 3-4 razy wyższy niż w niespokrewnionej populacji normalnej i może być rozdzielony w surowicy pacjentów z dodatnim przeciwciałem i klinicznie prawidłowy. Z wirusa HTLV-I.
(dwa) patogeneza
Długotrwały okres inkubacji po zakażeniu HTLV-I może ostatecznie doprowadzić do małej liczby osób cierpiących na ATL. To samo ilustruje złożoność ATL. Jak dotąd patogeneza ATL nie została ostatecznie wyjaśniona. Wiele danych sugeruje, że patogeneza ATL może być związana z następującymi mechanizmami.
1. Podatek od białka regulacyjnego Na końcu prowirusa HTLV-I znajduje się długie końcowe powtórzenie (LTR) zawierające części regulacyjne wirusa, w tym sekwencję promotora, według U3, R i U5 (unikalny koniec 3 ', powtórz, Złożona z sekwencji końca 5 ', główną funkcją Tax jest transaktywacja funkcji transkrypcji HTLV-I poprzez sekwencję 5'-LTR w celu regulacji replikacji wirusa, która aktywuje transkrypcję genów wirusowych i komórkowych przez co najmniej dwa różne szlaki czynnika transkrypcji gospodarza. Zaangażowane odpowiednio w białko składowe odpowiedzi CAMP, aktywujący czynnik transkrypcyjny (ATF) i czynnik transkrypcyjny NF / κB / C-Rel, Tax może mieć następujące skutki w patogenezie ATL: 1 aktywuje promotor IL-2 i podjednostkę IL-2Rα, Stymuluj autokrynny wzrost komórek T, nawet zainicjuj unieśmiertelnienie komórek T, a na koniec do wystąpienia ATL: w tym IL-2 i IL-2Ra, c-fos, c-jun i białka związane z hormonem przytarczyc (PTHrP), ATL Uwalnianie tych cytokin przez komórki może powodować szereg patologicznych objawów: IL-2 i IL-2Ra mogą prowadzić do aktywacji i proliferacji komórek T i osiągnąć samoregulację; PTHrP może stymulować osteoklasty, powodując u pacjentów hiperkalcemię Choroba; gen c-fos może być zaangażowany w T Proliferacja, 2Tax może przyspieszyć progresję fazy G1 w cyklu proliferacji komórek i promować jej wejście w fazę S. Cykl proliferacji komórek wyrażania podatków jest skrócony, a kinetyka wzrostu komórek jest zwiększona, co może być związane z występowaniem chorób związanych z HIIIV-I; 3Tax Pośredniczone zmiany w aktywności NF-κB mogą odgrywać rolę w powstawaniu nowotworów.
2. Zmniejszona jest funkcja immunologiczna HTLV-I. Podatek może zwiększyć poziom ekspresji aktywowanego czynnika transformującego β1 (TGFβ1), podczas gdy ten ostatni może hamować odporność komórek ludzkich i humoralną. Po zakażeniu HTLV-I może być kodowany przez wirusa. Nowe determinanty antygenowe HLA-I i HLA-II prowadzą do dysfunkcji immunologicznej, a zdolność obronna organizmu maleje, tworząc warunki do występowania i rozwoju nowotworów.
3. Aktywacja onkogenu i inaktywacja anty-onkogenu Chociaż HTLV-I nie koduje onkogenów, mechanizmy aktywacji cis mogą nadal istnieć, na przykład Tax aktywuje gen c-fos, co wskazuje, że wysokowydajne białko transaktywacyjne Tax może zostać aktywowane. Związane z transformacją złośliwą.
Zapobieganie
Zapobieganie białaczce dorosłych T
Należy zauważyć, że podczas jedzenia owoców należy je myć lub obrać, aby uniknąć resztkowych składników pestycydów, a tym samym pogorszyć stan. Należy również przypomnieć, że żywność i przybory kuchenne spożywane przez pacjenta powinny być od czasu do czasu utrzymywane w czystości, aby uniknąć infekcji.
Powikłanie
Powikłania białaczki dorosłych T Powikłania, niewydolność oddechowa
Zakażenie jest najczęstszym powikłaniem i może być wtórne do zakażeń bakteryjnych, grzybiczych i Pneumocystis carinii.
Objaw
Objawy białaczki dorosłych komórek T Często występujące objawy Wodobrzusze naciek skóry hiperkalcemia zmęczenie białaczka naciek komórek ekspresja obojętność wysięk opłucnowy wysięk otrzewnowy zajęcie wątroby i śledziony powiększenie
Pacjenci z ATL mają różne objawy kliniczne, które można wyrazić jako ostry typ białaczki, chłoniak proliferujący chłoniak, przewlekłe rokowanie z dobrym rokowaniem (typ podstępny).
Prawie wszyscy pacjenci mają limfadenopatię, wielu pacjentów ma rozległą limfadenopatię, większość ma limfadenopatię zaotrzewnową, ale masa śródpiersia jest rzadka, szpik kostny często ma naciek komórek białaczkowych, inne częste miejsca zajęcia to płuca, wątroba, skóra , przewód pokarmowy i ośrodkowy układ nerwowy.
Około 2/3 pacjentów może rozwinąć zajęcie skóry, a większość pacjentów z naciekaniem skóry może mieć ogniskowe naciekanie komórek ATL lub mikrourazy Pautriera.
Główne objawy kliniczne każdego rodzaju
1. Rodzaj ostry: Mediana wieku pacjenta to 40 lat. Typowa manifestacja: początek jest bardzo nagły, głównie szybki rozwój uszkodzenia skóry, hiperkalcemii lub obu tych objawów, a uszkodzenie skóry jest zróżnicowane, takie jak rozmieszczenie rozproszone. Masa guza, stopione małe guzki, płytki, grudki, niespecyficzny rumień itp., Pacjenci z hiperkalcemią często objawiają się jako zmęczenie, obojętna ekspresja, splątanie psychiczne, wielomocz, polidypsja.
2. Typ przewlekły: może mieć limfadenopatię, powiększenie wątroby i śledziony, naciek skóry i płuc, brak hiperkalcemii, brak centralnego układu nerwowego, kości, naciek z przewodu pokarmowego, brak wodobrzusza i wysięk opłucnowy.
3. Typ chłoniaka: histologia węzłów chłonnych okazała się limfadenopatią, bez infiltracji komórek białaczki.
4. Rodzaj dymu: uszkodzenie skóry charakteryzuje się rumieniem, grudkami, guzkami, naciekiem płucnym, ogólnie brak hiperkalcemii, limfadenopatia, powiększenie wątroby i naczyń oraz nacieki szpiku kostnego są łagodne; brak centralnego układu nerwowego Infiltracja systemu.
Zbadać
Badanie białaczki dorosłych T
1. Krew obwodowa: W przeciwieństwie do innych ostrych białaczek, pacjenci z ATL na ogół nie mają niedokrwistości i małopłytkowości, nawet ci z niedokrwistością i małopłytkowością, stopień jest łagodny, ciężka niedokrwistość i małopłytkowość są rzadkie, liczba białych krwinek jest często zwiększona, szczególnie Limfocyty, występujące u pacjentów ostrych i przewlekłych, stanowiły od 10% do 90%, limfocytoza występuje również głównie u pacjentów z ostrym i przewlekłym ATL.
2. Szpik kostny: limfocyty mogą być mniejsze niż 30%, ale także ponad 60% Limfocyty polimorfojądrowe są jedną z cech tej choroby, odpowiadając za ponad 10% krwi obwodowej i PAS-dodatnie pod względem chemicznym komórek. Kwasowy kwas fosforowy Enzym-dodatni, TdT ujemny, peroksydaza ujemny.
3. Immunofenotyp: najczęstszym fenotypem jest CD4 CD8-, ale niektórzy pacjenci wykazują fenotypy CD4 CD8, CD4-CD8 lub CD4 CD8, a komórki ATL są powszechnie wyrażane jako CD2, CD3, CD4, CD8-, CD25.
4. Cytogenetyka: ATL nie ma jednej wyraźnej translokacji chromosomowej, ale 28% wpływa na q32 na chromosomie 14, 15% wpływa na q11, triploid chromosomu 7, 6q-, 13q-, 14q +, 3p + są również bardziej powszechne .
5. Badanie wirusologiczne: przeciwciało anty-HTLV-I można wykryć za pomocą oznaczenia enzymatycznego testu immunologicznego lub pośredniego testu immunofluorescencyjnego; metodę RT-PCR można zastosować do wykrywania ekspresji wirusowego RNA HTLV-I w komórkach nowotworowych, szczególnie prowirusowego DNA HTLV pozytywnego na tę chorobę Diagnoza ma ogromne znaczenie; zastosowanie technologii PCR do wykrywania prewirusowego obciążenia HTLV-I jest korzystne dla wczesnej oceny obciążenia guzem ATL.
6. Badanie biochemiczne: hiperkalcemia, GOT, GPT, LDH, bilirubina, podwyższona fosfataza alkaliczna.
7. Rentgen: radiogramy klatki piersiowej mogą wykazywać rozproszone naciekanie obu płuc, a zwykłe filmy rentgenowskie osteofitów często mają zmiany osteolityczne.
8. Ultrasonografia B: limfadenopatia powierzchowna, limfadenopatia zaotrzewnowa, powiększenie wątroby i śledziony.
9. Badanie patologiczne: węzeł chłonny, biopsję skóry można zobaczyć naciek komórek ATL.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza białaczki dorosłych z komórek T.
Kryteria diagnostyczne
1. Domowe kryteria diagnostyczne (Konferencja współpracy ATL niektórych prowincji i miast w 1984 r.)
(1) Objawy kliniczne białaczki: 1 u dorosłych; 2 z powierzchowną limfadenopatią, bez guzów śródpiersia lub grasicy.
(2) Badanie laboratoryjne: leukocyty krwi obwodowej często się zwiększają, limfocyty polimorfojądrowe (komórki kwiatowe) stanowią ponad 10%; typ komórek T, z dojrzałymi markerami powierzchni komórek T; dodatnie przeciwciało anty-HTLV-I w surowicy.
2. Zagraniczne kryteria diagnostyczne ATL (Schimoyama Metal, 1991)
(1) Histologiczne i / lub cytochemiczne dowody białaczki limfocytowej z antygenem powierzchniowym komórek T (głównie CD2, CD3, CD4).
(2) Krew obwodowa musi mieć nieprawidłowe limfocyty T, w tym typowe dorosłe komórki białaczki limfocytowej T (znane również jako komórki kwiatowe i małe, ale dojrzałe komórki T, z opadającymi wgłębieniami lub zrazikowanymi jądrami w jądrze).
(3) Przeciwciało przeciw ludzkiemu wirusowi białaczki limfocytowej T typu I (HTLV-I) jest dodatnie.
3. Kryteria diagnostyczne dla podtypów ATL (Gessainetal, 1992)
(1) Rodzaj dymu:
1 nieprawidłowe komórki T krwi obwodowej ≥ 5%.
2 Całkowita liczba limfocytów jest normalna.
3 brak hiperkalcemii, LDH ≤ 1,5 × wartość normalna.
4 brak limfadenopatii; brak wątroby, śledziony, OUN, kości, zajęcie przewodu pokarmowego.
5 brak wysięku otrzewnowego lub wysiękowego w opłucnej.
6 może mieć uszkodzenie skóry i płuc.
7 Jeśli nieprawidłowe komórki T <5%, należy histologicznie potwierdzić uszkodzenie skóry i płuc.
(2) Typ przewlekły:
1 Bezwzględna liczba limfocytów wzrosła (≥ 4 × 109 / L) z komórkami T> 3,5 × 109 / L, w tym z nieprawidłowymi komórkami T i sporadycznymi komórkami w kształcie płatków.
2 brak hiperkalcemii, LDH ≤ 2 × wartość normalna.
3 brak OUN, kości, zajęcie przewodu pokarmowego, wysięk opłucnowy lub wodobrzusze.
4 mogą mieć węzły chłonne i śledzionę, wątrobę, płuco, zajęcie skóry.
(3) Rodzaj chłoniaka:
1 brak wzrostu limfocytów, z nieprawidłowymi limfocytami ≤ 1%.
2 histologicznie pozytywne zmiany węzłów chłonnych.
(4) Rodzaj ostry:
1 Z wyjątkiem wyżej wymienionych pacjentów z ATL typu 3, często mają białaczkę i limfadenopatię.
2 Histologiczne i (lub potwierdzone cytologicznie guzy limfocytów T).
3 Oprócz chłoniaka ATL we krwi obwodowej powinny znajdować się nieprawidłowe limfocyty T, w tym typowe komórki „płatkowe” i małe dojrzałe limfocyty T z ząbkowanymi i zrazikowanymi jądrami.
Przeciwciało 4LTHV-1 jest dodatnie.
Diagnostyka różnicowa
1. Grzybica grzybicza / zespół sezarny Grzybica grzybicza / zespół sezarny (MF / SS) jest dojrzałą i dojrzałą chorobą nowotworową komórek T, podobną do ATL, z których obie mają zmiany w nacieku skórnym w nowej WHO. W klasyfikacji białaczki i chłoniaka oba są klasyfikowane jako dojrzałe (obwodowe) guzy komórek T, różnica polega na:
Komórki białaczkowe 1ATL na ogół nie infiltrują naskórka;
Komórki 2ATL różnią się od typowych komórek sezarnych tym, że ich jądro jest głównie jądrem zrazikowym;
3ATL często obejmuje szpik kostny;
Proces kliniczny 4ATL jest bardziej agresywny niż MF / SS.
2. Przewlekła białaczka limfocytowa T (T-CLL) Przewlekła białaczka limfocytowa T (T-CLL) jest również dojrzałym złośliwym nowotworem komórek T, który różni się od ATL tym, że:
Morfologia komórek 1ATL różni się od morfologii komórek T-CLL;
Postęp kliniczny 2ATL jest inwazyjny;
Pacjenci 3ATL byli dodatni pod względem przeciwciał HTLV-I, podczas gdy T-CLL był ujemny.
3. Chłoniak skóry z komórek T ma wiele przewlekłych wcześniej istniejących chorób, a wolniejszy początek nie jest związany z infekcją HTLV-1.
