Choroba łańcucha lekkiego i choroba odkładania łańcucha lekkiego
Wprowadzenie
Wprowadzenie do choroby lekkiego łańcucha i choroby odkładania się lekkiego łańcucha Choroba łańcucha lekkiego (LCD) i choroba odkładania się łańcucha lekkiego (LCDD) są rodzajem nieprawidłowej choroby proliferacyjnej komórek plazmatycznych Choroba łańcucha lekkiego jest powodowana przez nieprawidłowe komórki plazmatyczne wytwarzające nadmierne łańcuchy lekkie, a synteza łańcuchów ciężkich jest odpowiednia. Zmniejszony Nadmiar wolnych fragmentów łańcucha lekkiego pojawia się w dużych ilościach w surowicy lub moczu, zwany chorobą łańcucha lekkiego; po osadzeniu łańcucha lekkiego immunoglobuliny w tkankach całego ciała powoduje to odpowiednią manifestację kliniczną, a mianowicie chorobę odkładania łańcucha lekkiego. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,0001% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zespół nerczycowy szpiczaka mnogiego śródmiąższowe zapalenie nerek
Patogen
Choroba łańcucha lekkiego i choroba odkładania się łańcucha lekkiego
(1) Przyczyny choroby
Etiologia jest nadal niejasna. 80% pacjentów z LCDD ma patogenny łańcuch lekki jako łańcuch κ, podczas gdy amyloidoza jest zdominowana przez łańcuch λ. Jaki jest powód? Alert i wsp. Przeanalizowali łańcuch lekki 6 pacjentów z LCDD i stwierdzili, że są pospolici ludzie. Rzadki region zmienny VκIV, wykorzystujący technologię inżynierii genetycznej do połączenia ludzkiego regionu zmiennego Vκ IV łańcucha lekkiego z mysim łańcuchem lekkim, może wykryć odkładanie się łańcucha lekkiego w tkance, co sugeruje, że region zmienny VκIV uczestniczy w początku LCDD. Uważa się, że region zmienny VλIV bierze udział w patogenezie amyloidozy, co może częściowo wyjaśniać, dlaczego LCDD i amyloidoza powodują patogenne łańcuchy lekkie są różne. Ludzie odkryli również, że region zmienny 27. łańcucha lekkiego (VκIV i VκI) pacjentów z LCDD I / lub 31 aminokwasów to leucyna, izoleucyna lub tyrozyna, dokładne znaczenie jest nadal niejasne, przypuszczalnie związane z łańcuchem lekkim, łatwo tworzy granularne gęste elektrony, podobne do amyloidozy Pacjenci z białkowymi epitopami łańcucha lekkiego często mają specjalne grupy kwasowe, które uważa się za związane z odkładaniem fibryny łańcucha lekkiego. 15% do 30% pacjentów z LCDD ma niskie stężenie łańcucha lekkiego we krwi i moczu, ale nadal istnieją lekkie tkanki. Łańcuch Odkładanie białek, dalsze badania wykazały, że te łańcuchy lekkie są modyfikowane przez glikozylację, spekuluje się, że glikozylacja może sprzyjać odkładaniu się białek łańcucha lekkiego w tkankach.
(dwa) patogeneza
Jego patogeneza jest podobna do pierwotnej amyloidozy, z tym wyjątkiem, że zdeponowany fragment łańcucha lekkiego jest głównie łańcuchem kappa i składa się głównie z regionu stałego łańcucha lekkiego i nie ma właściwości biochemicznych niezbędnych do tworzenia włókna amyloidu. Mechanizm stwardnienia kłębuszkowego nie jest w pełni poznany, stwierdzono, że komórki mezangialne pacjentów z LCDD wytwarzają TGF-β poprzez mechanizm autokrynny, który z kolei sprzyja nadmiernej produkcji białek macierzy, takich jak kolagen IV, adhezja warstw. Białko i fibronektyna itp.
Zapobieganie
Choroby łańcucha lekkiego i zapobieganie odkładaniu się łańcucha lekkiego
Przyczyna choroby jest nieznana. Gdy choroba nerek jest spowodowana oczywistą niewydolnością nerek, leczenie jest często nieskuteczne. Celem zapobiegania jest opóźnienie rozwoju choroby i przedłużenie przeżycia pacjenta. Główne środki to aktywne leczenie przeciwinfekcyjne, wzmocnienie pierwotnej choroby i leczenie objawowe. U pacjentów z ostrą niewydolnością nerek oprócz dializy należy jednocześnie wykonać plazmaferezę.
Powikłanie
Choroby łańcucha lekkiego i powikłania odkładania łańcucha lekkiego Powikłania szpiczak mnogi zespół nerczycowy śródmiąższowe zapalenie nerek
Około 2/3 pacjentów z LCDD ze szpiczakiem mnogim, rodzaj łańcucha lekkiego osadzony w tkance jest zgodny z nieprawidłową produkcją komórek plazmatycznych w szpiku kostnym. Powikłaniami uszkodzenia nerek są głównie zespół nerczycowy, przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek oraz ostra i przewlekła czynność nerek. Nieukończone
Objaw
Choroby łańcucha lekkiego i objawy odkładania się łańcucha lekkiego Objawy wspólne Tendencja krwawienia Zniszczenie kości Nadciśnienie osłabienie bólu kości Przewlekła niewydolność nerek Zajęcie nerek Uszkodzenie nerek Niewydolność nerek Zespół nerczycowy
Początek tej choroby jest powolny, objawy kliniczne niewyjaśnionej niedokrwistości, gorączki, osłabienia, skłonności do krwawień, powierzchownych węzłów chłonnych i wątroby, powiększenia śledziony, a następnie miejscowego lub mnogiego bólu kości, patologicznego złamania lub miejscowego guza, Badanie rentgenowskie: zlokalizowane uszkodzenie kości lub uszkodzenie kości, łatwe do połączenia nawracające oddychanie i zakażenie układu pokarmowego, u wielu pacjentów z LCDD rozwinie się oczywisty szpiczak; niektórzy pacjenci z LCDD mają wyraźne zmiany limfoplazmatyczne komórek B, takie jak chłoniak Lub pierwotna makroglobulinemia, nawet jeśli tacy pacjenci nie mają oczywistych nieprawidłowości w komórkach plazmatycznych, można zaobserwować nieprawidłowe wytwarzanie nieprawidłowych monoklonalnych łańcuchów lekkich. Podobnie jak pierwotna amyloidoza, będą następować objawy kliniczne LCDD Lokalizacja i zasięg sklonowanych białek różni się w zależności od organu. Większość typowych przypadków dotyczy zajęcia serca, nerwów, wątroby i nerek, a także może mieć na nie wpływ skóra, śledziona, tarczyca, nadnercza i przewód pokarmowy. Występują oczywiste zmiany kłębuszkowe po dotknięciu, u ponad połowy pacjentów z zespołem nerczycowym, którym towarzyszy nadciśnienie i niewydolność nerek, z lub bez Występuje mikroskopijny krwiomocz, który charakteryzuje się zaburzeniem czynności nerek i wczesnym pojawieniem się i wykazuje szybki postęp. Niektórzy pacjenci mogą mieć ciężkie zmiany cewkowo-śródmiąższowe, którym towarzyszy niewydolność nerek, ale mniej białka w moczu, późno może być spowodowane wolnym światłem Łańcuchy odkładają się w nefronie i powodują zwyrodnienie kanalików nerkowych, atrofię i przewlekłą niewydolność nerek.
W ciągu ostatnich 20 lat niewielka liczba przypadków w Chinach zgłosiła, że LCDD powoduje uszkodzenie nerek, w tym głównie zespół nerczycowy, przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek i ostrą, przewlekłą niewydolność nerek oraz złe rokowanie.
Zbadać
Badanie choroby lekkiego łańcucha i choroby odkładania się lekkiego łańcucha
Rutynowa kontrola
1. Badanie krwi można zaobserwować w różnym stopniu niedokrwistości, ciężka niedokrwistość w późnym stadium, liczba białych krwinek może być normalna, wzrost lub spadek, liczba płytek krwi jest w większości zmniejszona, a pacjenci ze szpiczakiem mogą mieć niewielką liczbę komórek szpiczaka, pacjenci mogą wyglądać jak makroglobulina Krwotok u większości pacjentów ze szpiczakiem może być dodatni w stosunku do tego białka obwodowego.
2. Inna hiperkalcemia może wystąpić z powodu rozległego zniszczenia kości. Fosfor jest wydalany głównie przez nerki, dlatego też fosfor jest normalny, gdy czynność nerek jest prawidłowa, ale u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek, ze względu na szpik kostny, poziom fosforu we krwi może być znacznie podwyższony. Nowotwory to głównie niszczenie kości i brak tworzenia się nowych kości, fosfataza alkaliczna w surowicy jest zwykle normalna lub nieznacznie zwiększona, co znacznie różni się od przerzutów do kości.
3. Zaburzenia czynności nerek mogą wystąpić, gdy występuje przewlekła niewydolność nerek, BUN> 10,71 mmol / l (30 mg / dl), Cr w surowicy> 176,8 μmol / l (2 mg / dl).
4. Badanie moczu z krwiomoczem mikroskopowym lub bez niego, ale z mniejszą ilością białka w moczu, ale pacjent może wydalać białko monoklonalnego łańcucha lekkiego z moczem, elektroforeza białka w moczu na albuminie jest mniejsza, a globulina jest znacznie zwiększona.
Biopsja nerek
1. Kłębuszki mikroskopii świetlnej mogą mieć różne objawy, od normalnych kłębuszków nerkowych do różnego stopnia poszerzenia mezangialnego i zmian mezangialnych, można zaobserwować u pacjentów z LCDD, u których zmiany guzkowe mezangialne Bardziej konkretnie, podobnie do typowej stwardnienia guzkowego krezki Kimmelstiela-Wilsona u pacjentów z nefropatią cukrzycową, różnica polega na tym, że barwienie PAD guzków krezkowych LCDD jest silniejsze, podczas gdy barwienie srebrem jest słabsze, barwienie na czerwono Kongo jest ujemne, a te ostatnie są nierówne. W przeszłości występowała cukrzyca i reakcje negatywne z surowicą odpornościową przeciw lekkiemu łańcuchowi κ / λ, a także przezroczyste zwyrodnienie ściany tętnicy kulkowej ludzkiej piłki, a różnica w nefropatii cukrzycowej polega na tym, że kłębuszkowa błona podstawowa LCDD pod mikroskopem świetlnym nie jest pogrubiona. Inne kłębuszki nerkowe mogą być całkowicie normalne lub tylko łagodne stwardnienie mezangialne, kłębuszki nerkowe mogą wykazywać zmiany w mikroangiomie włośniczkowym, niektóre kłębuszki nerkowe mogą mieć cechy proliferacyjne błony, kanaliki nerkowe wykazują pogrubienie błony podstawnej, godne uwagi Rzutki szpiczaka są rzadko spotykane, gdy MM łączy się z LCDD.
2. Immunofluorescencyjne barwienie immunohistochemiczne przeciwciała monoklonalnego łańcucha lekkiego pokazuje, że łańcuch lekki κ / λ (80% łańcuch lekki κ) osadza się w obszarze mezangialnym (guzki), rurowej błonie podstawnej i ścianie naczynia, uzupełnienie Barwienie składników często ujemnego łańcucha lekkiego κ / λ dyfuzyjnie wzdłuż rurowej membrany piwnicy w formie punktowej lub ziarnistej jest charakterystyczne dla LCDD).
3. Mikroskopia elektronowa kłębuszkowej błony podstawnej w warstwie rzadkiej i obszarze mezangialnym z odkładaniem się materiału ziarnistego, poszerzenie matrycy mezangialnej i pogrubienie błony podstawnej kłębuszkowej; błona nerkowa cewkowa i śródmiąższowa nerkowa śródmiąższowa membrana naczyniowa widoczne gęste cząsteczki elektronów Kompaktowy
4. Badanie rentgenowskie zlokalizowanej kości osteoporozy, zniszczenia osteolitycznego i złamań patologicznych.
Diagnoza
Diagnoza i identyfikacja choroby lekkiego łańcucha i choroby odkładania się lekkiego łańcucha
Zgodnie z powyższymi objawami klinicznymi i typowymi cechami patologicznymi biopsji nerkowej LCDD, chorobę można zdiagnozować, ale należy ją odróżnić od pierwotnej amyloidozy, choroby ciężkiego łańcucha i nefropatii cukrzycowej.
Kryteria diagnostyczne
1. Normalne immunoglobuliny pozostają niezmienione lub obniżone.
2. Łańcuch lekki we krwi lub moczu wydaje się nadprzyrodzony po elektroforezie.
3. Z klinicznymi objawami szpiczaka mnogiego.
4. Białko obwodowo-moczowe jest dodatnie i należy do typu Kappa lub Lamdba.
Diagnostyka różnicowa
Choroby lekkiego łańcucha i choroby odkładania się lekkiego łańcucha należy odróżnić od pierwotnej amyloidozy, choroby ciężkiego łańcucha i nefropatii cukrzycowej.
1. Punkty identyfikacyjne LCDD i pierwotnej amyloidozy
(1) LCDD ma około 80% swojego zdeponowanego łańcucha lekkiego jako łańcuch kappa, podczas gdy ten ostatni osadza około 75% łańcucha lekkiego jest łańcuchem lekkim lambda.
(2) Fragment łańcucha lekkiego w typowym LCDD jest regionem stałym immunoglobuliny, a jego typowa monoflonalna immunofluorescencja łańcucha lekkiego jest silnie dodatnia; podczas gdy fragment łańcucha lekkiego zdeponowany przez ten ostatni jest regionem zmiennym immunoglobuliny, więc jego anty-κ Immunofluorescencja przeciwciała łańcucha lekkiego λ wykazała jedynie słabo dodatni wynik.
(3) Osadzanie łańcucha lekkiego w LCDD jest bardziej ziarniste niż włókniste lub β-arkuszowe i nie może wiązać czerwieni Kongo i tioflawiny; osadzanie tego łańcucha lekkiego jest podobne do włókien lub β pod mikroskopem elektronowym. Struktura blaszkowata, którą można połączyć z czerwienią Kongo, wykazuje zieloną dwójłomność pod mikroskopem polaryzacyjnym i łączy się z tioflawiną w celu uzyskania żółto-zielonej fluorescencji.
(4) LCDD jest często komplikowany przez szpiczaka mnogiego lub inne choroby, takie jak chłoniak lub pierwotna makroglobulinemia, co powoduje nadmierne wytwarzanie monoklonalnych łańcuchów lekkich.
2. Identyfikacja LCDD i nefropatii cukrzycowej Zgodnie z typową historią medyczną nefropatii cukrzycowej i patologicznymi cechami powyższej biopsji nerek, nie jest trudno zidentyfikować.
