Dystalna kwasica kanalików nerkowych
Wprowadzenie
Wprowadzenie do dystalnej kwasicy cewkowej nerki Kwasica cewkowa dystalna, znana również jako klasyczna RTA (DRTA, ITypeRTA), jest chorobą spowodowaną zmniejszeniem wydalania NH4 z moczem i miareczkowym wydalaniem kwasu z powodu dystalnych kanalików. Jego cechy kliniczne to kwasica metaboliczna o wysokim stężeniu chlorków, hipokaliemia, hipokalcemia, hiponatremia, zakwaszenie moczu (pH moczu> 6) itd. [RTA jest kompleksowym Objawy występują częściej w praktyce klinicznej. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,005% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: niedobór witaminy C, kamienie nerkowe, mocznica, głuchota neurologiczna
Patogen
Przyczyny dystalnej kwasicy cewkowej nerki
(1) Przyczyny choroby
Przyczynę dystalnej RTA można podzielić na pierwotną i wtórną.
Pierwotni ludzie są związani z dziedzicznością i dominują autosomalnie, mają historię rodzinną, ale przeważnie są sporadyczne. Wtórne choroby mogą być spowodowane wieloma chorobami. Najczęstszymi chorobami korzeniowymi są przewlekłe kanaliki nerkowe i śródmiąższowe zapalenie nerek. Wśród nich przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek występuje częściej, ponadto w Chinach mogą wystąpić inne wrodzone dziedziczne choroby nerek, takie jak gąbka nerkowa, choroba Fabry'ego, idiopatyczna hiperkalciuria itp., Wtórne do zespołu Sjogrena, ogólnoustrojowe Częstość występowania dystalnego RTA w chorobach autoimmunologicznych, takich jak toczeń rumieniowaty, ma wysoką częstość występowania, a także zgłaszano DRTA spowodowane zatruciem gossypolem w obszarach produkcji bawełny z powodu spożycia surowego oleju z nasion bawełny.
(dwa) patogeneza
1. Dystalne zakwaszanie kanalików nerkowych w moczu Dystalny kanalik nerkowy różni się od proksymalnych kanalików nerkowych tym, że ma inny wpływ na resorpcję HCO3 i absorbuje jedynie pozostały HCO3, tworząc 1/3 kwasu w procesie zakwaszania. Jego główną postacią jest wydzielanie H, która zwiększa tworzenie NH4, a na koniec wydala kwas wytwarzany w organizmie.
Funkcję i morfologię dystalnych komórek kanalików nerkowych można podzielić na dwie kategorie:
(1) Główne komórki: związane z wydzielaniem K i reabsorpcją Na, nie wpływają bezpośrednio na proces zakwaszania.
(2) komórki α (komórki interkalowane): związane z wydzielaniem H, bezpośrednio zaangażowane w proces zakwaszania, wydzielanie komórek H zależy od H-ATPazy (tj. Pompy wodorowej), a Na nie jest bezpośrednio spokrewnione, w II jest duża liczba komórek Typ CA łączy OH- wytwarzany przez wydzielanie H z CO2 z wytworzeniem HCO3-, i ponownie wchłania HCO3- przez system wymiany peri-C1-, HCO3-.
Większość dystalnych kanalików nerkowych wydziela wodór poprzez tworzenie NH4 z amoniakiem, który powstaje głównie w wyniku deaminacji glutaminianu w bliższych kanalikach nerkowych, a następnie łączy się go z H, tworząc NH4 i wydzielany do małego światła. Aktywna reabsorpcja NH4, dystalne kanaliki nerkowe są głównie biernie zdyspergowane przez H pompowanie do aktywnego wydzielania H i różnicę stężenia transbłonowego NH3 w świetle, tak że stężenie NH3 jest zwiększone, NH3 i H łączą się tworząc NH4, a następnie silny w świetle. Na wymieniany przez sól kwasową (taką jak NaCl, Na2SO4 itp.) Łączy się z NH4Cl, a (NH4) 2SO4 jest odprowadzany z moczem; Na wchodzi do komórki i jest odzyskiwany do krwi, osiągając w ten sposób wydzielanie H, zakwaszenie moczu i tworzenie kwasu węglowego. Wodór sodu obniża pH moczu do 4,5-5,5, czyli o 2 do 3 jednostek pH niższych niż pH krwi.
Korowa rurka zbiorcza jest częścią, w której Na wymienia się z H i K. Na szybkość wydzielania pompy H. wpływa potencjał w świetle. Pod wpływem aldosteronu Na jest ponownie wchłaniany w płynie z małej rurki, a w komorze powstaje potencjał ujemny, aby promować H, K wzdłuż Różnica potencjałów jest wydzielana do światła, a rdzeniowa rura zbierająca nie jest ponownie wchłaniana przez Na. Wydzielanie H jest dodatnim potencjałem we wnęce w stosunku do gradientu elektrycznego, a wskaźnik netto resorpcji HCO3 jest 10 razy większy niż w korowej rurce zbierającej. Normalnie dystalny koniec Rurkowe komórki nabłonkowe są ściśle połączone, a H wydzielany do światła nie jest łatwo wyciekać z powrotem, utrzymując w ten sposób stromy gradient stężenia H między kanalikami nerkowymi a krwią i obniżając pH moczu do poniżej 6,0.
2. Dystalne wydzielanie kanalików nerkowych H z powodu różnych czynników wewnętrznych, energii, metabolizmu i innych czynników, dystalnej części śródmiąższowych przewodów rdzeniowych nefronu i kilku części korowych dysfunkcji głównych komórek, prowadzących do nerki Mała tubka dysfunkcji H, Joo i wsp. Odkryli badanie histochemiczne 1 przypadku zespołu Sjogrena i 1 przypadku idiopatycznej dystalnej kwasicy cewkowej nerki, 2 przypadków śródmiąższowej anty-H dystalnych kanalików nerkowych Barwienie immunohistochemiczne ATPazy było znacznie lżejsze niż normalna kontrola, co okazało się wadą pompy H ATPazy zamiast selektywnej utraty komórek śródmiąższowych. Uważa się, że patogeneza dystalnej kwasicy cewkowej nerki jest następująca:
(1) Awaria pompy H ATPazy: gdy niektóre choroby niszczą pompę H dystalnego nefronu (takie jak choroba śródmiąższowa nerek) lub niektóre toksyny hamują funkcję pompy H, a wada genetyczna pompy H (dziedziczna d-RTA) może powodować awarię funkcji pompy H. i powodować zaburzenia wydzielania H. Nabłonek cewkowy nie może wydzielać H, a pH moczu nie może być odpowiednio obniżone. Jest to najczęstsza przyczyna d-RTA. Ten typ jest wadą wydzielniczą. ).
(2) Wady gradientu: niektóre czynniki (takie jak amfoterycyna B) mogą powodować nieprawidłową przepuszczalność „ciasnego połączenia” dystalnych komórek nabłonka nefronu i zwiększać wyciek H (wady błony komórkowej zwiększają przepuszczalność H, H Odwrotny przepływ do małej rurki), stromy gradient stężenia H nie może być utrzymany w prześwicie, a wydalanie kwasu netto jest zmniejszone. Ten typ jest również nazywany defektem gradientu.
(3) Zmniejszona szybkość wydzielania pompy H: zmniejszona szybkość wydzielania pompy protonowej, częściej u pacjentów leczonych litem, zmniejszona szybkość wydzielania H, może być wczesnym działaniem DRTA, ten typ jest defektem zależnym od szybkości (defekt zależny od szybkości).
Zapobieganie
Zapobieganie dystalnej kwasicy cewkowej nerki
Nie ma skutecznego środka zapobiegawczego dla RTA typu I spowodowanego pierwotnymi przyczynami dziedzicznymi, a zapobieganie chorobom wtórnym powinno rozpocząć się od leczenia podstawowych chorób, kontrolować rozwój kwasicy cewkowej nerek i aktywnie leczyć pacjentów z istniejącymi chorobami. Aby zapobiec postępowi choroby i dążyć do dobrego rokowania.
Powikłanie
Dystalne powikłania kwasicy cewkowej Powikłania, niedobór witaminy C, kamienie nerkowe, mocznica, głuchota neurologiczna
Zaburzenia odżywiania, niedobór witaminy C lub osteomalacja, niektóre kamienie nerkowe lub zwapnienie nerek, późny rozwój w mocznicę, kilka ma głuchotę neurologiczną.
Objaw
Objawy dystalnej kwasicy kanalików nerkowych Częste objawy Tępy ból w okolicy nerek, zmęczenie, nudności i wymioty w zaparciach, odwodnienie, kamienie nerkowe, zwapnienie nerek
DRTA jest najczęstszym klinicznym typem kwasicy cewkowej nerek, która może wystąpić w każdym wieku, częściej u 20 do 40 lat, szczególnie u kobiet, choroba może przebiegać bezobjawowo, typowo:
1. Kwasica nadchlorowa z powodu zaburzenia H, zmniejszania się miana miareczkowego w moczu i zmniejszonej emisji NH4, moczu nie można zakwasić, więc pH moczu jest często> 6, ponadto ze względu na bliższą czynność kanalików nerkowych jest nadal dobre, może wchłonąć ponownie HCO3, mocz HCO3- Z powodu ciągłej utraty Na, objętość płynu pozakomórkowego zmniejsza się, zwiększa się wydzielanie aldosteronu, zwiększa się wchłanianie chloru i powstaje hiperchloremia. Inna osoba uważa, że hiperchloremia i jakaś niewyjaśniona przyczyna powodują, że nefron „Rzeczywisty bocznik chlorkowy” spowodowany zwiększoną przepuszczalnością chlorków.
2. Zaburzenia elektrolitowe Ze względu na zmniejszenie funkcji pompy H-K pompy H i korowej rurki zbiorczej dystalnego nefronu, nerka nie może utrzymać potasu i skoncentrować moczu, dlatego występuje wielomocz, hipokaliemia i kwasica, niskie stężenie potasu. Powoduje również wielomocz, wielomocz i nasilenie hipokaliemii. W przypadku dodatkowego obciążenia różnymi chorobami kwasica i hipokaliemia mogą powodować śmierć; kwasica hamuje resorpcję kanalików nerkowych przez Ca2 i aktywność witaminy D. Powoduje hiperkalciurię i hipokalcemię, tworzy „trzy niskie i jeden wysoki” zaburzenie elektrolitowe z hipokaliemią, hiponatremią, hipokalcemią i wysokim poziomem chloru we krwi. Ponadto hipokaliemia może również powodować osłabienie mięśni i porażenie mięśni. Z powodu zmniejszonej wymiany H-Na w płynie kanalikowym duża ilość sodu może zostać utracona w moczu, a pacjent może mieć głuchotę neurologiczną.
3. Osteopatyczna nadczynność przytarczyc spowodowana hipokalcemią, bólem kości, odwapnieniem kości, takim jak złamania, rozwija się w krzywicę (dorośli) lub niedobór witaminy C (dzieci).
4. Zwapnienie nerek i kamienie nerkowe z powodu dużej ilości wapnia, obniżonego cytrynianu moczu i zasadowego moczu, łatwo jest osadzać się sól wapniowa w celu utworzenia zwapnienia nerek, kamieni nerkowych, dalszej kolki nerkowej, krwiomoczu i infekcji dróg moczowych.
5. We wczesnym stadium dysfunkcji nerek może wystąpić wielomocz z powodu upośledzenia funkcji koncentracji cewek nerkowych, a przy zaawansowanym zajęciu kłębuszków nerkowych może wystąpić mocznica, którą podsumowano zgodnie z korelacją objawów klinicznych.
Choroba jest klinicznie podzielona na następujące 4 typy:
1 typ miopatii: osłabienie mięśni, nawet porażenie mięśni oddechowych, trudności w oddychaniu, zmniejszenie potasu we krwi, zwiększenie potasu w moczu, elektrokardiogram pokazujący hipokaliemię, może być związany z blokiem przedsionkowo-komorowym, arytmią itp., Z powodu paraliżu niskiego potasu W oddziale ratunkowym należy zachować czujność;
2 rodzaj kości: głównie w przypadku bólu kości i złamań patologicznych pacjenci mogą zmniejszyć aktywność z powodu bólu kości, a nawet przykuty do łóżka, badanie rentgenowskie pokazuje osteoporozę, mnogość, symetrię, pseudo-złamanie itp., Wykazujące zęby Luźne i łatwe do odpadnięcia, dziecko nie ma zębów;
3 rodzaj kamieni moczowych: piasek moczowy, kamienie moczowe, krwiomocz, kolka nerkowa, niedrożność dróg moczowych i powtarzające się infekcje dróg moczowych;
4 typ niekompletny: niewielka liczba pacjentów nie ma kwasicy ogólnoustrojowej, tylko kanaliki nerkowe nie wytwarzają kwaśnego moczu, zwane niepełną dystalną kwasicą cewkową nerki, badanie obciążenia chlorkiem amonu pH moczu nie jest zmniejszone, niepełna dystalna Kwasica kanalików nerkowych może rozwinąć się do formy.
佝偻 Niedobór witaminy D, krzywica, kamienie fosforanu wapnia lub zwapnienie nerek, dostarczają wskazówek diagnostycznych, szczególnie kwasicy metabolicznej o wysokim stężeniu chloru we krwi, a pH moczu nie może być obniżone do <6,0, ma charakterystyczne znaczenie diagnostyczne, W przypadku stwierdzenia hiperchloremii i hipokaliemii kwasicy metabolicznej oraz nieprawidłowego wysokiego pH moczu (> 5,5) można zdiagnozować dystalną kwasicę kanalików nerkowych. U niektórych łagodnych pacjentów może nie występować ogólnoustrojowa kwasica metaboliczna. Wydajność, ale funkcja nerkowego zakwaszania kanalików moczowych jest utrudniona, jest to tak zwany „niekompletny RTA typu 1”, więc klinicznie niewyjaśniona hipokaliemia, kamienie nerkowe lub zwapnienie nerek powinny myśleć o „typie 1 RTA” „Może po skorygowaniu hipokaliemii może być stosowany jako test obciążenia chlorkiem amonu w celu ułatwienia diagnozy. Po 2 dniach odstawienia podstawowego leku doustny chlorek amonu 1,9 mmola (0,1 g) / kg (masy ciała) na dobę, Po 3 do 4 godzinach pracy, nawet przez 3 dni, po teście występuje kwasica metaboliczna, pH <7,34, CO2CP ≤ 20 mmol / l (przy braku czynników oddechowych zdolność wiązania dwutlenku węgla jest zmniejszona, może reprezentować kwas metaboliczny Zatrucie), a pH moczu nie może być obniżone do ≤ 5,4, co sugeruje, że dalsza, zwinięta kanalik zakwasza funkcję moczu Niedrożność, pomoc w potwierdzeniu diagnozy, np. Kwasica jest łagodna, należy ją uprościć test chlorku amonu; to znaczy, chlorek amonu 1,9 mmola (0,1 g) / kg (masa ciała) 30 ~ 40 min usługi, ta ilość będzie na ogół HCO3 w surowicy zmniejszyło się o 4-6 mmol / L (normalne 18-20 mmol / L), próbki moczu zebrano 6-8 h po porodzie, a wyniki były takie same jak powyżej. Pacjenci z bakteryjnym zakażeniem dróg moczowych enzymem degradującym mocznik mogą wytwarzać alkaliczny mocz. , może sprawić, że ten test będzie fałszywie ujemny, na co należy zwrócić uwagę, istnieje ciężka kwasica wysokiego chloru we krwi i mocz jest znacznie alkaliczny, nie jest konieczne wykonywanie tego testu.
Zbadać
Zdalny test kwasicy cewkowej nerkowej
1. Pomiar pH moczu pH moczu odzwierciedla ilość H. W moczu, mimo że pH krwi wynosi <7,35, pH moczu jest wciąż ≥ 6,0, a może być również wyższe niż 6,5, 7,0 lub więcej. PH moczu musi być mierzone za pomocą miernika pH. Istnieją pewne ograniczenia, pH moczu <5,5 nie wskazuje, że funkcja kwasu moczowego musi być nienaruszona, np. Pacjenci z barierą NH3, ponieważ niewielkiej ilości H nie można łączyć z NH3 w NH4, pH moczu może nadal wynosić <5,5, więc pH moczu należy mierzyć jednocześnie Mocz NH 4, oceniono na podstawie kompleksowej analizy.
2. Oznaczanie miareczkowanego kwasu w moczu i moczu NH4 Większość H wydzielanego przez dystalne kanaliki łączy się z NH3 z wytworzeniem NH4, a pozostałą część odprowadza się jako kwas do miareczkowania, w związku z czym suma kwasu do miareczkowania w moczu i NH4 Reprezentuje wydalanie nerkowe z kwasem netto. Gdy wzrasta kwasowość w organizmie, normalne pH moczu u człowieka może wynosić <5,5, a wydalanie miareczkowanego kwasu i NH4 może wynosić odpowiednio 25 μmol / min i 39 μmol / min w dystalnej kwasicy cewkowej nerki. Oba są znacznie zmniejszone.
3. Oznaczanie elektrolitów w moczu i szczeliny anionowej w moczu DRTA miało głównie zwiększone wydalanie sodu z moczem i zwiększone stężenie wapnia w moczu, Ca / Cr w moczu> 0,21, wapń w moczu w ciągu 24 godzin> 4 mg / (kg · d), przerwa w anionie w moczu = Na + K-Cl- Może odzwierciedlać poziom NH4 w moczu, a gdy jest dodatni, wskazuje na zmniejszenie wydalania NH4 z moczem, pH moczu> 6,0, frakcję HCO <5%, NH4 <500 mmol / d, 24 godzinne oddawanie moczu Na, K, Ca2, PO43 Zwiększ
4. Analiza gazu we krwi i oznaczanie elektrolitów Typową zmianą DRTA jest normalna kwasica metaboliczna z luką anionową w hiperchloritemii Niekompletną DRTA można scharakteryzować przez kompensacyjną kwasicę metaboliczną lub normalną lukę anionową (przerwa anionowa, AG) = Na + K - (Cl- + HCO3-), normalny 8 ~ 16 mmol / L, wzrost wskazuje na akumulację kwaśnych produktów, takich jak rodniki kwasów nieorganicznych (takich jak azotany, siarczany) i (lub) jony kwasów organicznych w organizmie, RTA Gdy Cl- kompensuje spadek HCO3-, AG jest w normie, a spadek potasu we krwi jest również ważnym objawem DRTA, nawet jedyny objaw niepełnego DRTA, sodu we krwi i wapnia we krwi może być prawidłowy lub zmniejszony.
5. Wykrywanie częściowego ciśnienia dwutlenku węgla w moczu Po tym, jak normalni ludzie podadzą wodorowęglan sodu lub obojętny fosforan, ilość HCO3- lub HPO2-4 docierających do dystalnej kanalików wzrasta. Pierwszy łączy się z H tworząc H2CO3; drugi łączy się z H tworząc H2PO4-, a następnie H2CO3 powstaje z HCO3-, a CO2 powstaje w celu zwiększenia ciśnienia cząstkowego CO2 w moczu. W przypadku DRTA, CO2 w moczu nie wzrasta z powodu zaburzenia wydzielania wodoru, a różnica między ciśnieniem cząstkowym CO2 a ciśnieniem cząstkowym CO2 we krwi wynosi <20 mmHg, a normalna osoba> 30 mmHg.
6,24h DRTA kwasu moczowego jest często zmniejszone.
7. Badania krwi wykazały głównie K, Ca2, Na, PO43 niski, wzrost Cl we krwi, zmniejszenie HCO3 w osoczu i zmniejszenie wiązania CO2.
1. Badanie obrazowe może zrozumieć chorobę kości i znaleźć kamienie nerkowe.
2. Badanie ultrasonograficzne pozwala zrozumieć, czy nerka ma zwapnienie i kamienie.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza dystalnej kwasicy cewkowej nerki
Dystalna kwasica kanalików nerkowych może być czasami mylona z kwasicą mocznicową, ale kwasica metaboliczna mocznicy ma azotemię i podwyższony poziom fosforu we krwi, a identyfikacja nie jest trudna.
Zwapnienie nerek spowodowane dziedziczną idiopatyczną hiperkalciurią może powodować dystalną kwasicę kanalików nerkowych i należy ją odróżnić od pierwotnej. Kamień w tym czasie może być kamieniem z fosforanu wapnia, ale nie ma niskiego poziomu potasu. Kwasica krwotoczna i metaboliczna, niekompletna RTA, najłatwiejszej i idiopatycznej hiperkalcemii nie można odróżnić, w tym czasie można ją zastosować do testu obciążenia chlorkiem amonu, wtórnej dystalnej choroby kanalików nerkowych spowodowanej innymi chorobami Kwasica ma swoje własne cechy kliniczne.
DRTA należy również odróżnić od kwasicy kłębuszkowej, różnych chorób związanych z niedoborem witaminy D i rodzinnego okresowego porażenia.
1. W kwasicy kłębuszkowej występowały w przeszłości choroby nerek, oczywiste nieprawidłowości w oddawaniu moczu, którym często towarzyszy niedokrwistość i nadciśnienie, normalna wartość Cr we krwi i zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy, spójność pH krwi i moczu.
2. Rodzinny okresowy paraliż ma historię rodzinną, bardziej powszechną u mężczyzn, normalny test moczu, brak kwasicy, często pełen posiłków przed początkiem, dietę bogatą w cukier, męczące ćwiczenia, uraz, infekcję i inne zachęty.
3. Rodzinna hipofosfatemia przeciw krzywicy witaminy D. Objawy i oznaki krzywicy są widoczne, ale nie występuje kwasica i inne objawy dRTA.
