Zakaźne zapalenie wsierdzia u dzieci
Wprowadzenie
Wprowadzenie do zakaźnego zapalenia wsierdzia u dzieci Infekcyjne zapalenie wsierdzia u dzieci odnosi się do zmian zapalnych wsierdzia spowodowanych różnymi przyczynami, często obejmującymi zastawki serca, ale także obejmujących wadę przegrody międzykomorowej, cewnik wewnątrzsercowy lub aortalny, przetokę tętniczo-żylną itp., Zależnie od przyczyn Można podzielić na dwie główne kategorie zakaźnego i niezakaźnego, niezakaźnego zapalenia wsierdzia: reumatyczne zapalenie wsierdzia, reumatoidalne zapalenie wsierdzia, toczeń rumieniowaty układowy zapalenie wsierdzia, ostry u noworodka Objawowe zapalenie wsierdzia itp. Opisuje głównie infekcyjne zapalenie wsierdzia. Infekcyjne zapalenie wsierdzia (infekcyjne zapalenie wsierdzia) w przeszłości dzieliło się na ostre i podostre. Ostre przypadki występują głównie u dzieci bez chorób serca. Bakterie inwazyjne mają silną wirulencję, szybki początek, szybki postęp, a przebieg choroby jest W ciągu 6 tygodni. Podostrzy pacjenci najczęściej zakażeni słabszymi bakteriami wirulencji na podstawie pierwotnej choroby serca, początek choroby jest późny, postęp jest stosunkowo wolny, a przebieg choroby trwa ponad 6 tygodni. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,002% Wrażliwi ludzie: małe dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: posocznica, plwocina Bacillus zapalenie płuc, zapalenie osierdzia, zapalenie opon mózgowych, zapalenie otrzewnej, zapalenie kości i szpiku
Patogen
Przyczyny infekcyjnego zapalenia wsierdzia u dzieci
(1) Przyczyny choroby
1. Pierwotne uszkodzenie serca 92% pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia ma pierwotną chorobę serca, z czego wrodzona wada serca jest najczęstsza, stanowiąc 78%, wada przegrody międzykomorowej najprawdopodobniej wiąże się z infekcyjnym wsierdzem Zapalenie, a następnie tetralogia Fallota, przetrwały przewód tętniczy, zwężenie płuc, zwężenie aorty, wada dwubiegunowa zastawki aortalnej, wada przegrody przedsionkowej itp .; nabyte choroby serca, takie jak reumatyczna choroba zastawkowa, zastawka mitralna Długotrwałe zapalenie wsierdzia może być również komplikowane przez zespół wypadania. Wraz z rozwojem technologii kardiochirurgii dziecięcej można korygować i leczyć coraz więcej chorób serca u dzieci, ale urządzenia lub materiały pozostające w komorze serca (takie jak Plastry wewnątrzsercowe, sztuczne zastawki serca itp.) Są częstymi czynnikami predysponującymi do infekcyjnego zapalenia wsierdzia w ostatnich latach.
2. Patogeny Prawie wszystkie bakterie mogą powodować infekcyjne zapalenie wsierdzia. Streptococcus viridans jest nadal najczęstszym patogenem, ale odsetek ten znacznie się zmniejszył. W ostatnich latach Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus, Infekcyjne zapalenie wsierdzia wywołane przez bakterie Gram-ujemne, takie jak enterokoki i aerogeny, jest znacznie zwiększone, grzybicze zapalenie wsierdzia jest rzadkie, a zapalenie wsierdzia wywołane przez riketsje i infekcje wirusowe jest rzadkie, kilka Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest wywoływane przez więcej niż jeden patogen, często występujący w chirurgii zastawki protetycznej i inne czynniki chorobotwórcze, takie jak długotrwałe stosowanie antybiotyków, kortykosteroidów lub leków immunosupresyjnych.
3. Czynniki indukujące można znaleźć u około 1/3 dzieci w historii choroby. Czynnikami predysponującymi są leczenie ortodontyczne i wycięcie migdałków. W ostatnich latach cewnikowanie serca i leczenie interwencyjne, wymiana zastawki protetycznej, operacja na otwartym sercu Rozległy rozwój chirurgii jest również jednym z ważnych czynników predysponujących do infekcyjnego zapalenia wsierdzia, a także innych czynników predysponujących do długotrwałego stosowania antybiotyków, hormonów kory nadnerczy i leków immunosupresyjnych.
(dwa) patogeneza
1. Patogeneza zmian hemodynamicznych spowodowanych uszkodzeniem śródbłonka i bakteriemią jest najważniejszym mechanizmem powstawania zakaźnego zapalenia wsierdzia w normalnych okolicznościach, takich jak niewielka liczba patogenów z jamy ustnej, nosa, gardła i skóry Gdy miejsce to dostanie się do krwiobiegu, jest ono szybko eliminowane. Kiedy dochodzi do organicznej choroby sercowo-naczyniowej, patogen może zamieszkać w uszkodzonej zastawce serca, wsierdziu lub śródbłonku, w otoczeniu zakrzepicy płytek krwi i czerwonych krwinek i białych krwinek. I jest otoczony celulozą, tworząc nowotwory, tworząc zapalenie wsierdzia, zmiany hemodynamiczne spowodowane nieprawidłową strukturą serca (takie jak zwężenie lub niedomykalność, zastawka wewnątrzsercowa) jest podstawą urazu śródbłonka, mechanizm jest: wysoka prędkość Strumień przepływu krwi wpływa na błonę środkową; zwężenie zastawki tworzy gradient ciśnienia. W większości przypadków uszkodzenie śródbłonka występuje po stronie niskiego ciśnienia gradientu ciśnienia. Występowanie bakteriemii jest często spowodowane inwazyjnymi procedurami medycznymi, takimi jak chirurgia przyzębia. Częstość bakteriemii wynosi aż 88%. Po uszkodzeniu śródbłonka płytki krwi i fibryna gromadzą się w zmianach, tworząc aseptyczne nowotwory. Jeśli dojdzie do bakteriemii, powstanie zakaźna plwocina. Została roślinność po uformowaniu, przepływ krwi w ciągłym wpływem spowoduje narządów wewnętrznych zakłóceń i zakrzepica nowotworu.
2. Zmiany patologiczne
(1) Serce i naczynia krwionośne: Podstawowymi zmianami patologicznymi tej choroby są zastawka serca, powierzchnia wsierdzia i duża powierzchnia naczynia krwionośnego z nowotworami zakaźnymi podobnymi do skorpiona. W okresie aktywnym plwocina jest podzielona na 3 warstwy: najbardziej wewnętrzna warstwa składa się głównie z płytek krwi i włókien. Pierwiastek, krwinki czerwone, włókno kolagenowe, tkanka martwicza i bakterie; warstwa środkowa składa się z bakterii; warstwa zewnętrzna składa się z celulozy i bakterii. Zewnętrzna warstwa okresu gojenia jest pokryta celulozą, a warstwa środkowa i wewnętrzna są szkliste i zwapnione. Plwocina zastawki może powodować owrzodzenie i perforację zastawki, a także może wpływać na struny i mięśnie brodawkowe, skracając lub łamając struny, tętniak, ogromna plwocina może zablokować otwór zastawki, prowadząc do ostrych zaburzeń krążenia i przepływu krwi do plwociny. W wyniku uderzenia często występuje drobna zatorowość Z powodu wielkości zatorowości i miejsca zatorowości mogą wystąpić różne objawy zatorowości narządów i powodować różne konsekwencje Zatorowość lewego serca powoduje zatorowość nerek, mózgu, śledziony, kończyny i tętnicy krezkowej. Zator prawej komory powoduje zatorowość płucną, w której częstość występowania zatorowości płucnej jest najwyższa, niewielka zatorowość powoduje zator naczyń włosowatych, powodując wady skórne, proliferację komórek śródbłonka i obwód okołonaczyniowy w małych tętnicach Reakcja okołozapalna, tworzenie się węzłów Oslera na skórze, po embolizacji zatorowej mogą wystąpić następujące zmiany:
1 Zawał niedokrwienny występuje w dystalnej tkance miejsca zatorowości;
2 zapalenie rozprzestrzeniło się w pobliżu miejsca zatoru;
3 Zapalenie ucha środkowego w miejscu zatorowości niszczy elastyczną warstwę tętnicy, a warstwa mięśniowa lub niewielki zator powoduje zatorowość naczyń odżywczych ściany aorty, powodując martwicę ściany aorty tworząc zakaźny tętniak. Uważa się, że węzeł euklidesowy może być Tkanka jest skierowana przeciwko objawom immunologicznego zapalenia naczyń spowodowanym przez infekcję. Zmiana Janeways jest zatorowa spowodowana przez zakaźne zatorowości zawierające bakterie i neutrofile oraz wtórna do krwotoku podskórnego i martwicy. Bladym plamom Rotha często towarzyszą ogniska krwotoczne.
(2) Nerka: Nerka jest najczęstszym narządem ogólnoustrojowej zatorowości, a jej zmiany patologiczne to:
1 embolizacja tętnicy nerkowej spowodowała zmiany zawałowe;
2 ogniskowe kłębuszkowe zapalenie nerek;
3 rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek, dwa ostatnie mogą być spowodowane przez mikroembolizm lub kłębuszkowe uszkodzenie immunologiczne.
(3) Centralny układ nerwowy: zmiany mogą być szeroko zaangażowane w tętnicach mózgowych, oponach, komorach, miąższu mózgu, nerwach czaszkowych i rdzeniu kręgowym. Głównymi zmianami patologicznymi są urazy naczyń. Zatorowość mikronaczyniowa może powodować zaburzenia psychiczne lub rozproszone zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. , obrzęk, zmiękczenie mózgu i ropień mózgu, krwotok mózgowy po pęknięciu tętniaka tętnicy mózgowej, krwotok dokomorowy lub pajęczak.
(4) Mechanizm immunologiczny: Podczas patogenezy zwiększa się odporność komórkowa i humoralna aktywność układu odpornościowego, aktywacja poliklonalnych komórek B i komórek B specyficznych wobec antygenu prowadzi do wysokiej globulinemii gamma, a patologia nerek jest złożona Ogniskowe i rozproszone kłębuszkowe zapalenie nerek, czynnik reumatoidalny i krążące kompleksy immunologiczne znajdują się w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia, które obniża poziomy w osoczu przy skutecznym podawaniu. Ponadto przeciwciała przeciw wsierdziu, przeciw endometrium Podwyższone są również przeciwciała (przeciwsiarko-krwionośne), przeciwciała przeciw błonie mięśniowej (przeciwmielotermiczne) i przeciwciała przeciwjądrowe oraz inne poziomy autoprzeciwciał.
Zapobieganie
Zapobieganie infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia u dzieci
Zapobieganie infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia jest niezwykle ważne: dzieci z wrodzoną lub reumatyczną chorobą serca powinny zwracać uwagę na higienę jamy ustnej, zapobiegać zapaleniu dziąseł, próchnicy, zapobiegać infekcjom; wykonywać operacje jamy ustnej, wycięcie migdałków, cewnikowanie serca i operację serca. W czasie operacji, 1–2 godziny przed operacją i 48 godzin po operacji, domięśniowe wstrzyknięcie penicyliny 800 000 j./d. Lub długodziałające penicyliny 1,2 miliona jz dawki, alergiczne na penicylinę, opcjonalnie cefalosporyna lub wankomycyna dożylnie Następnie doustna erytromycyna w dawce 30 mg / (kg · d) została zmieniona i przyjęta 4 razy przez 2 kolejne dni.
Powikłanie
Powikłania infekcyjnego zapalenia wsierdzia u dzieci Powikłania typ septyczny plwocina Bacillus zapalenie płuc zapalenie osierdzia zapalenie opon mózgowych zapalenie otrzewnej zapalenie kości i szpiku
Patogeny o silnej zjadliwości, takie jak zakażenie Staphylococcus aureus, szybki początek, dreszcze, wysoka gorączka, nocne poty i osłabienie oraz inne objawy ogólnoustrojowe, głównie posocznica, posocznica, wątroba, nerka, śledziona, głęboka tkanka miękka mózgu mogą wystąpić ropień, Lub powikłane zapaleniem płuc, zapaleniem osierdzia, zapaleniem opon mózgowych, zapaleniem otrzewnej i zapaleniem kości i szpiku, zator występuje częściej, choroba postępuje gwałtownie, może zagrażać życiu w ciągu kilku dni lub tygodni, takich jak wczesny ratunek, może odzyskać zdrowie w ciągu kilku tygodni, zastawka serca W ciężkich przypadkach po wyzdrowieniu można pozostawić przewlekłą zastawkową chorobę serca.
Objaw
Zakaźne objawy wsierdzia u dzieci Częste objawy Niewyjaśniona gorączka Szmer serca Zator sercowo-płucny Niedokrwistość śledziony Niedokrwistość noworodkowa
Zakaźne zapalenie wsierdzia u dzieci może być spowodowane przez bakterie, pleśń, riketsje i wirusy. Istnieją trzy główne rodzaje objawów w klinice, a mianowicie objawy ogólnoustrojowej infekcji, objawy sercowe, zator i objawy naczyniowe.
Infekcyjne zapalenie wsierdzia u dzieci może nie tylko widzieć gorączkę, ale także gorączka jest najczęstszym i najważniejszym objawem ogólnoustrojowym. Małe dzieci, zwłaszcza te poniżej 2 roku życia, często mają objawy takie jak gorączka i inne objawy infekcji, a nawet maskują objawy zapalenia wsierdzia. Oprócz gorączki dzieciom często towarzyszy zapalenie płuc, zapalenie jelit, ropniak, infekcje skóry, zapalenie kości i szpiku itp. Wydajność serca wynika głównie ze zmian w charakterze osłuchiwania serca i generowania nowych szmerów. Inne objawy obejmują ból w klatce piersiowej, krwioplucie, ból głowy, niedowład połowiczny itp. Z powodu różnej embolizacji i zajęcia narządów.
Inną znaczącą cechą infekcyjnego zapalenia wsierdzia u dzieci jest to, że większość dzieci z tą chorobą ma pierwotną chorobę serca, z czego najczęstszą jest wrodzona choroba serca, a choroba rzadko występuje w prawidłowym sercu. Dlatego jeśli w klinice występuje choroba serca i przez ponad tydzień występuje gorączka o nieznanej przyczynie, choroba powinna być bardzo czujna. Próbki posiewów krwi należy pobrać jak najwcześniej w celu potwierdzenia diagnozy.
Gorączka infekcyjnego zapalenia wsierdzia u dzieci jest spowodowana infekcją, więc aby skutecznie kontrolować temperaturę ciała, musisz najpierw kontrolować infekcję. Jest to również klucz do leczenia tej choroby. Zwykle lecz tę chorobę, zalecaj dużą liczbę wczesnych antybiotyków i wybierz kombinację silnych leków bakteriobójczych, oprócz wzmocnienia opieki, zwracania uwagi na odpoczynek, zwracania uwagi na dietę i odżywianie, jeśli to konieczne, transfuzję krwi i inne leczenie.
Zbadać
Badanie infekcyjnego zapalenia wsierdzia u dzieci
1. Wspólny obraz krwi w badaniu krwi to postępująca niedokrwistość, głównie dodatnia niedokrwistość komórkowa i leukocytoza, zwiększenie liczby granulocytów obojętnochłonnych, zwiększenie szybkości sedymentacji erytrocytów, dodatnie białko C-reaktywne, w połączeniu z kłębuszkowym zapaleniem nerek, w którym pośredniczy kompleks immunologiczny Kiedy ciężka niewydolność serca lub niedotlenienie powoduje policytemię, globulina w surowicy często wzrasta, nawet albumina, stosunek globuliny jest odwrócony, podwyższona immunoglobulina, podwyższona globulina gamma, zwiększone krążące kompleksy immunologiczne i zwiększony czynnik reumatoidalny. Pozytywne,
2. Posiew krwi Pozytywny wynik posiewu krwi jest ważną podstawą do rozpoznania zakaźnego zapalenia wsierdzia U tych, których przyczynami jest niewyjaśniona gorączka, temperatura ciała utrzymuje się przez ponad 1 tydzień, a pierwotna choroba serca powinna aktywnie i wielokrotnie przeprowadzać posiew krwi. Aby zwiększyć wskaźnik dodatni, jeśli wynik posiewu krwi jest dodatni, należy wykonać test wrażliwości na lek.
3. Badanie moczu ma czerwone krwinki w moczu, białkomocz może wystąpić podczas gorączki.
4. Elektrokardiogram Ponieważ w mięśniu sercowym może występować wiele zmian patologicznych w tym samym czasie, może wystąpić śmiertelna arytmia komorowa, migotanie przedsionków sugerujące niedomykalność zastawki przedsionkowo-komorowej, całkowity blok przedsionkowo-komorowy, blok gałęzi prawego pakietu, lewa gałąź przednia lub tylna Doniesiono o blokowaniu, co sugeruje, że ropienie mięśnia sercowego lub reakcja zapalna ulegają zaostrzeniu.
5. Echokardiografia Echokardiografia może wykryć organizmy plwociny o średnicy większej niż 2 mm, dlatego jest pomocna w diagnozowaniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia, a ponadto echokardiografia może dynamicznie obserwować wielkość i kształt plwociny podczas leczenia. , aktywność i status funkcji zastawki, aby zrozumieć stopień uszkodzenia zastawki, ma wartość odniesienia przy podejmowaniu decyzji, czy wykonać operację wymiany zastawki, badanie może również znaleźć pierwotną chorobę serca,
6. Badanie TK należy wykonać na czas, aby pacjenci z podejrzeniem zmian śródczaszkowych zrozumieli zasięg zmiany.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza infekcyjnego zapalenia wsierdzia u dzieci
Diagnostyka różnicowa
1. Choroby gorączkowe, takie jak gorączka jako główny objaw, należy odróżnić od duru brzusznego, sepsy, gruźlicy, gorączki reumatycznej i tocznia rumieniowatego układowego.
2. Niewydolność serca z niewydolnością serca jako głównym objawem niskiej lub bez gorączki, należy odróżnić od chorób serca powikłanych niewydolnością serca.
3. Reumatyczne zapalenie mięśnia sercowego Aktywne reumatyczne zapalenie mięśnia sercowego jest trudniejsze do odróżnienia od tej choroby, ponieważ oba mogą mieć gorączkę, niedokrwistość, zwiększoną szybkość sedymentacji erytrocytów i uszkodzenie serca, ale jeśli występuje zatorowość, powiększenie śledziony, krwiomocz, clubbing i krew Pozytywna hodowla, szczególnie dwuwymiarowa echokardiografia, wykazała, że istnieją większe nowotwory, wspierają diagnozę infekcyjnego zapalenia wsierdzia.
4. Śluzak lewego przedsionka Czasami choroba ta i śluzak lewego przedsionka nie są łatwe do zidentyfikowania, ale obecność nowotworów w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia jest rzadka w lewym przedsionku.
5. Pooperacyjne zapalenie wsierdzia należy odróżnić od następujących dwóch chorób:
(1) Zespół nacięcia osierdzia: występuje od kilku dni do kilku tygodni po operacji serca ze szczęśliwym workiem, wykazując gorączkę, ból w klatce piersiowej, jamę osierdziową i / lub wysięk opłucnowy, leukocytozę, zwiększoną szybkość sedymentacji erytrocytów, a czasami osierdzie Wypełnianie, wymaga nakłucia osierdziowego w celu drenażu wysięku, choroba ta jest chorobą samoograniczającą się, doustna aspiryna lub hormon jest skuteczny.
(2) Zespół perfuzji pooperacyjnej: ponad 3 do 6 tygodni po pomostowaniu krążeniowo-płucnym, objawy kliniczne gorączki, anoreksji, powiększenia wątroby i śledziony, wysięk opłucnowy i atypowa limfocytoza itp. Gdy wirus ciała wtrąconego do komórki olbrzymiej jest zanieczyszczony, jest to również choroba samoograniczająca się, a metoda leczenia jest taka sama jak zespół nacięcia osierdziowego.
