Zespół Mirizziego
Wprowadzenie
Wprowadzenie do zespołu Mirizzi Zespół Mirizzi (zespół Mirizzisy'ego) nie jest powszechnie postrzegany klinicznie jako obturacyjna choroba żółciowa spowodowana szyjką pęcherzyka żółciowego lub kamieniami przewodu torbielowatego i jego stanem zapalnym. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,05% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: ból brzucha, żółtaczka, kamienie żółciowe, żółtaczka
Patogen
Przyczyny zespołu Mirizzi
Anatomiczna odmiana przewodu torbielowatego (36%):
Didlake i wsp. Podkreślili, że anatomiczna odmiana przewodu torbielowatego jest związana z występowaniem choroby wewnętrznej. Podstawą zmiany jest: otwór przewodu torbielowatego jest zbyt niski lub równoległy do wspólnego przewodu żółciowego; sąsiednie dwie ściany są czasami nieobecne, a tylko jedna warstwa cienkiej włóknistej błony pokryta nabłonkiem przewodu żółciowego jest oddzielona. Czasami otaczająca tkanka tworzy strukturę podobną do pochewki, a torbielowaty przewód jest owijany razem ze wspólnym przewodem wątrobowym. Gdy kamień zostanie zaatakowany w torbieli torbielowatej, łatwo jest ściśnąć wspólny przewód wątrobowy, aby go zwężyć lub nawet utworzyć przepuklinę. Istnieją inne czynniki. Również:
Duże kamienie (26%):
Wielu uczonych wcześniej uważało, że duże kamienie są głównym czynnikiem występującym w zespole Mirizziego. Stwierdzono, że kamienie żółciowe o wielkości od 5 do 15 mm są łatwo atakowane w szyjce pęcherzyka żółciowego lub w torbieli torbielowatej, co powoduje zespół Mirizzi.
Zapalenie pęcherzyka żółciowego (15%):
Szyja pęcherzyka żółciowego lub uwięzione kamienie torbielowate, kamienie żółciowe lub ucisk zapalny wspólnego przewodu wątrobowego lub stan zapalny obejmujący wspólny przewód wątrobowy.
1. W przypadku zapalenia wokół pęcherzyka żółciowego trójkąt pęcherzyka żółciowego ma ciężki naciek komórek zapalnych.
2. Ze względu na zmniejszenie liczby neuronów we wspólnej ścianie dróg żółciowych, zaburzenie regulacji wspólnych dróg żółciowych.
Patogeneza
Tian Yifeng i inne badania uważają, że rozmiar kamienia jest związany z początkiem zespołu Mirizzi. Średnica kamienia wynosi 0,5-1,5 cm, a częstotliwość uwięzienia jest najwyższa. Jest również najbardziej prawdopodobne, że powoduje przetokę dróg żółciowych pęcherzyka żółciowego. Częstość przepukliny jest 5,8 razy większa niż w przypadku innych kamieni, które uważa Huang Zhiqiang. Choroba jest spowodowana złożonymi zmianami patologicznymi powodowanymi przez ciśnienie wspólnego przewodu wątrobowego lub rozprzestrzenianie się stanu zapalnego. W zależności od nasilenia zmiany dzieli się na pięć etapów:
1. Ze względu na nacisk kamienia wspólny przewód wątrobowy jest zwężony.
2. Więzienie woreczka żółciowego i zapalenie pęcherzyka żółciowego wpływają na przewód żółciowy, zapalenie znika po cholecystektomii.
3. Zapalenie dróg żółciowych, owrzodzenia dróg żółciowych, kamienie wewnątrzżółkowe i zwężenie przewodów wątrobowych.
4. Powodować przetokę pęcherzyka żółciowego.
5. Bliznowacenie zwężenia włókien przewodu żółciowego wspólnego, niedrożność, różne stadia prowadzą do różnych objawów klinicznych.
Zapobieganie
Profilaktyka zespołu Mirizzi
Zapobieganie: Utrzymuj szczęśliwego ducha, ćwicz właściwie, racjonalnie organizuj i reguluj dietę, aktywnie zapobiegaj i leczyć askariozę żółciową, cukrzycę, zapalenie nerek, chorobę hemolityczną, kontrolować infekcje, nie przyjmuj długoterminowych leków przeciwnadciśnieniowych, kontroluj hormony żeńskie, ściśle Opanuj prawidłową obsługę.
Powikłanie
Powikłania zespołu Mirizzi Powikłania, ból brzucha, żółtaczka, rachunek różniczkowy, żółtaczka
1. Pacjenci ze współistniejącym zapaleniem dróg żółciowych mogą odczuwać typowy ból brzucha, żółtaczkę, wysoką gorączkę i dreszcze.
2. Powikłane zwykłymi kamieniami przewodu żółciowego / dwunastniczego zapalenia brodawczaka / zwężeniem mogą mieć poszerzony wspólny przewód żółciowy.
3. Większość pacjentów ma łagodną żółtaczkę.
Objaw
Objawy zespołu Mirizzi częste objawy wysoka gorączka dreszcze ból brzucha żółtaczka żółci kolka objętość kurczy się
Klinicznie, zespół Mirizzi ma wiele specyficznych objawów i objawów. Objawy kliniczne są nie do odróżnienia od wspólnych kamieni przewodu żółciowego. Choroba ta występuje częściej u osób starszych. Większość pacjentów z zespołem Mirizzi ma historię kamieni żółciowych, nawracającą kolkę żółciową i żółtaczkę. U pacjentów ze współistniejącym zapaleniem dróg żółciowych może wystąpić typowy ból brzucha, żółtaczka, wysoka gorączka i dreszcze; większość pacjentów ma w przeszłości łagodną żółtaczkę lub żółtaczkę i nie ma żółtaczki. Anglia i wsp. Zgłosili 25 pacjentów z zespołem Mirizzi, z których 19 miało niedrożność. W wywiadzie żółtaczka, 4 pacjentów z zapaleniem dróg żółciowych w przeszłości, Myrian i wsp. Stwierdzili, że u 17 pacjentów, 12 pacjentów miało nawracającą kolkę żółciową, 10 pacjentów z żółtaczką obturacyjną i 6 pacjentów z zapaleniem dróg żółciowych, pacjenci z zespołem Mirizzi. Woreczek żółciowy może być powiększony, zanikowy lub bez zmian, większość doniesień o zaniku pęcherzyka żółciowego; wspólny przewód wątrobowy może być normalny, poszerzony lub wąski, jeśli kamienie przewodu żółciowego wspólnego / zapalenie brodawki dwunastniczej / zwężenie mogą mieć wspólne poszerzenie przewodu żółciowego Zasadniczo nie ma konkretnej zmiany w woreczku żółciowym i przewodzie żółciowym.
Coraz większą uwagę zwraca się na związek między zespołem Mirizzi a rakiem pęcherzyka żółciowego. Redaelli i wsp. Zgłosili 1759 przypadków cholecystektomii i 18 przypadków zespołu Mirizzi. Wśród nich stwierdzono 5 przypadków raka pęcherzyka żółciowego, co stanowi 27,8%. W chirurgii kamieni żółciowych istnieje różnica mniejsza niż 2% w raku pęcherzyka żółciowego. W 12 przypadkach antygen związany z nowotworem CA199 jest wyższy niż normalnie w 18 przypadkach zespołu Mirizzi, a 5 przypadków raka pęcherzyka żółciowego jest częstszych. Znacząco wzrosła, co wskazuje, że zespół Mirizzi ma pewien związek z nowotworową transformacją nowotworu. Przyczyną może być to, że długotrwała przewlekła stymulacja kamieni żółciowych prowadzi do rozrostu błony śluzowej, zwyrodnienia i kancerogenezy. Dlatego ważna jest diagnoza przedoperacyjna lub śródoperacyjna kriosekcja pęcherza żółciowego. .
Klinicznie, zespół Mirizzi jest bardziej typowy: w 1982 r. Mcsherry i wsp. Sklasyfikowali zespół Mirizzi na 2 typy zgodnie z ERCP: typ I był uwięziony w przewodzie torbielowatym / szyjnym przewodzie zewnętrznym przewodu wątrobowego i spowodował żółtaczkę; Niektóre lub wszystkie kamienie są łamane we wspólnym przewodzie wątrobowym, tworząc wspólny przewód wątrobowy pęcherzyka żółciowego. Typ I jest dalej podzielony na dwa podtypy: typ IA to przewód torbielowaty równoległy do wspólnego przewodu wątrobowego, długość przewodu torbielowatego wynosi> 3 cm; typ IB to przewód torbielowaty jest całkowicie Blokując, typ II dzieli się na typ IIA i typ IIB: typ IIA jest otwarty na przetokę dróg żółciowych; typ IIB powstaje przez uwięzienie kamieni przy ujściu przetoki, tworząc przetokę rzekomo-żółciową, a przetokę stwierdza się po pobraniu kamienia. W 1989 r. Csendes i in. Zakres przetoki dróg żółciowych pęcherzyka żółciowego i hemoroidów wewnętrznych spowodowanych uszkodzeniem ściany dróg żółciowych dzieli się na 4 typy: typ I to przewód torbielowaty lub kamień szyjny uwięziony wspólny przewód wątrobowy, zwany także prototypem zespołu Mirizziego; typ II to tworzenie się przetoki pęcherzyka żółciowego przewodu żółciowego, przetoka kaliber <pęcherzyk żółciowy 1/3 obwodu kanału ogólnego; typ III to tworzenie przetoki pęcherzyka żółciowego pęcherzyka żółciowego, średnica przetoki> 2/3 obwodu przewodu żółciowego wspólnego; typ IV to przetoka pęcherzyka żółciowego całkowicie niszczy ścianę przewodu żółciowego wspólnego, ale Anglia i inni uważają, że przedoperacyjne drogi żółciowe Nie można natomiast zmierzyć wielkości plwociny i zaproponować pisanie w Csendes. W 1997 r. Nagakawa i wsp. Podzielili zespół Mirizzi na następujące cztery typy z punktu widzenia diagnozy i leczenia: typ I, szyjka pęcherzyka żółciowego, kamienie uwięzione w kanale torbielowatym spowodowane wspólnym zwężeniem wątroby; typ II, torbiel pęcherza żółciowego Uwięzione kamienie, tworzenie przetoki pęcherzyka żółciowego w przewodzie żółciowym; typ III, ze względu na połączenie trzech rurek na skrzyżowaniu wspólnego zwężenia wątroby; typ IV, przewód torbielowaty, szyjka pęcherzyka żółciowego bez uwięzienia kamieni i zapalenie pęcherzyka żółciowego spowodowane wspólnym zwężeniem przewodu wątrobowego, niektóre osoby będą Mirizzi Syndrom dzieli się na 3 typy: typ I jest typem kamiennego pęcherza żółciowego lub typu pęcherzyka żółciowego; typ II jest typem pęcherzyka żółciowego pęcherzyka żółtego; typ kamiennego więzienia typu III i pęcherzyka żółciowego typu pęcherzykowego, a niektóre inne typy, w skrócie, synteza Mirizzi Klasyfikacja opłaty nie osiągnęła jeszcze konsensusu, a klasyfikacja Csendes jest obecnie powszechnie stosowana.
Zbadać
Badanie zespołu Mirizzi
Zaburzenia czynności wątroby, takie jak zwiększenie stężenia bilirubiny w surowicy, AST, AKP.
1. Badanie B-Super BUS jest nieinwazyjne, bezpieczne, szybkie, niedrogie i powtarzalne. Jest często stosowane jako pierwsza metoda badania zespołu Mirizzi i ma wartość przesiewową. USG B jest pierwszym wyborem do diagnozy zespołu Mirizzi. Istnieją następujące punkty:
(1) Większość pacjentów ma kamienie żółciowe. Kamienie znajdują się w pęcherzyku żółciowym lub szyi woreczka żółciowego. Ściana pęcherzyka żółciowego jest pogrubiona, pęcherzyk żółciowy jest rozszerzony, a rozmiar atrofii lub pęcherzyka żółciowego jest normalny.
(2) Wspólny przewód wątrobowy nad otworem przewodu torbielowatego, wewnątrzwątrobowy przewód żółciowy jest rozszerzony lub nie rozszerzony.
(3) Średnica wspólnego przewodu żółciowego jest normalna.
Joseph opisał średnicę wspólnego przewodu żółciowego jako normalną, a poszerzony przewód torbielowaty, wspólny przewód wątrobowy i żyłę wrotną, tak zwany „znak potrójnego kanału” i „znak trzech rur” należy uznać za zespół Mirizziego, ale klinicznie. Rzadko widzę „trzy oznaki rurki”, He Xiaodong i inne doniesienia o 32 przypadkach zespołu Mirizzi w 23 przypadkach USG B, tylko 2 przypadki „trzech oznak rurki”, powszechne zwężenie wątroby i przetokę dróg żółciowych pęcherzyka żółciowego z powodu pęcherzyka żółciowego pacjenta Zanik, słabe obrazowanie, w połączeniu z niejasnym wyświetlaniem wspólnego przewodu żółciowego, trudno jest ocenić, kamienie uwięzione w zespole Mirizzi typu I są łatwe do wykazania, literatura uważa, że wszystkie kliniczne nawracające zapalenie dróg żółciowych, żółtaczka obturacyjna i ultradźwięki pokazują szyję pęcherzyka żółciowego Lub kamienie torbielowate przewodu, pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego, szczególnie diagnoza BUS wykazała, że wspólny przewód wątrobowy i wewnątrzwątrobowe poszerzenie przewodu żółciowego i nierozprężenie wspólnego przewodu żółciowego powinny być wysoce podejrzane o chorobę, BUS nie może być stosowany jako ostateczna diagnoza.
2. Endoskopowa wsteczna cholangiopancreatografia (ERCP) Pacjenci z zespołem Mirizzi z doustnym środkiem kontrastowym z pęcherzyka żółciowego nie są opracowani, ERCP jako jedna z metod bezpośredniej cholangiografii jest metodą diagnostyczną, literatura rozważa ERCP Wyrażony jako:
(1) Gładka wada wypełnienia z gładką krawędzią wspólnego przewodu wątrobowego jest znana jako „znak anty-C.” Przewód wątrobowy i wewnątrzwątrobowy przewód żółciowy powyżej wady wypełnienia są znacznie rozszerzone, a wspólny przewód żółciowy poniżej wady jest nieznacznie rozszerzony lub normalny. Czasami wspólny przewód wątrobowy jest ciągnięty i przemieszczany w celu utworzenia kształtu wspólnego przewodu żółciowego, który jest spowodowany przez atrofię dośrodkową pęcherzyka żółciowego.
(2) Wewnętrzne wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe typu I lekkie lub umiarkowane rozszerzenie, typ II, III umiarkowane do ciężkich rozszerzenie, ze wspólnym przewodem wątrobowym i wewnątrzwątrobowym rozszerzeniem dróg żółciowych, górny odcinek całkowitej niedrożności nie jest rozwinięty.
(3) zanik pęcherzyka żółciowego, niektórzy pacjenci z pęcherzem żółciowym nie rozwinęli się, torbielowate przewody z oczywistym rozszerzeniem z kamiennymi cieniami, cienie komunikacyjne między przewodami żółciowymi pęcherzyka żółciowego, wskazujące na obecność hemoroidów wewnętrznych.
(4) Niektórzy pacjenci połączyli się ze zwykłymi kamieniami dróg żółciowych.
(5) U niektórych pacjentów dolny koniec zwężenia zapalnego wspólnego przewodu żółciowego lub niedrożność kamienia spowodowały złe opróżnianie, przewód żółciowy nie jest rozwinięty lub słabo rozwinięty.
Jednak zwężenie wspólnego przewodu wątrobowego i objawy rentgenowskie spowodowane uwięzieniem szyi pęcherzyka żółciowego lub kamieni torbielowatych są niespecyficzne.Z uwagi na zespół Mirizzi należy wykluczyć pooperacyjne działanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, raka pęcherzyka żółciowego, raka pęcherzyka żółciowego i wątroby. Możliwość łagodnych i złośliwych zmian, takich jak limfadenopatia wrotna, ERCP może nadal nie zostać rozpoznana w obecności przetoki woreczka żółciowego, Myrian i wsp. Przeprowadzili badanie ERCP u 8 pacjentów z przetoką woreczka żółciowego, a 2 pacjentów nie wykryło przetoki. Dlatego nie można uznać, że ujemny wynik ERCP całkowicie wyklucza obecność zespołu Mirizzi typu II, a cholangiografia śródoperacyjna może nadrobić tę wadę. Gdy zwężenie wątroby jest ciężkie, trudno jest zrozumieć przewód żółciowy w górnej części niedrożności, gdy zwężenie przewodu wątrobowego jest poważne. Angiografia rurkowa (PTC) jest wskazaniem, ale PTC ma również wady. Jeśli pęcherzyk żółciowy i wspólny przewód wątrobowy opadają równolegle, efekt rozwojowy jest słaby, a ta odmiana anatomiczna występuje częściej w zespole Mirizzi; gdy wspólna niedrożność przewodu wątrobowego jest cięższa Przewód żółciowy może nie zostać rozwinięty.
3. CT (tomografia komputerowa) Diagnostyka CT zespołu Mirizzi, w piśmiennictwie w kraju i za granicą jest niewiele doniesień, ale CT może lepiej pokazać anatomiczny związek między kamieniami zawierającymi wapń i regionem podniebienia, co może wskazywać na różnicową diagnozę tego zespołu i innych chorób. Objawy TK objawiające się głównie jako: poszerzenie szyi pęcherzyka żółciowego; kamienie zawierające wapń na zewnątrz pęcherzyka żółciowego; nieregularna torbielowata jama w pobliżu pęcherzyka żółciowego; oznaki niedrożności przewodu żółciowego powyżej odcinka trzustki, wielowątrobowy znak wielorurkowy w okolicy wargowej i rozszerzenie okolicy wargowej Pogrubienie ściany przewodu żółciowego i luka tłuszczowa między strukturami w okolicy wnęki wykazują oznaki rozmycia i zaniku, który jest spowodowany przez szyjkę pęcherzyka żółciowego lub kamienie uwięzione w kanale torbielowatym, powodując rozszerzenie torbieli pęcherza żółciowego, zniekształcenie i stan zapalny wokół pęcherzyka żółciowego, ponieważ CT nie wykazuje Kamienie zawierające wapń, ale poszerzenie górnych dróg żółciowych, pogrubienie, luka tłuszczowa w okolicy hilarnej są niejasne i znikają, należy również wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia tego zespołu, ale należy go odróżnić od podobnych objawów spowodowanych przez guzy i inne choroby z powodu CT Ograniczenie w przekroju często nie wykazuje bezpośrednich oznak uwięzienia kamicy / rurki pęcherzyka żółciowego wspólnego przewodu wątrobowego .. Ma nie więcej zalet niż ultradźwięki, ale wraz z rozwojem technologii trójwymiarowej rekonstrukcji spiralnej tomografii komputerowej i układu żółciowego. Zastosowanie tej choroby ma pewien potencjał w diagnozowaniu tego zespołu i brak doniesień na ten temat.
MR cholangio pancreatography (MRCP) MRCP jako jeden z nowych postępów w klinicznym zastosowaniu technologii obrazowania MR MR, jest szeroko stosowany w diagnostyce klinicznej różnych zmian w przewodach żółciowych i trzustkowych, nieinwazyjny, bezpieczny i prosty Nie ma potrzeby naświetlania środkiem kontrastowym i promieniowaniem rentgenowskim. Trójwymiarowy obraz rekonstrukcji jest podobny do bezpośredniej angiografii dróg żółciowych trzustki i może być rotacją wielokierunkową, obserwacją pod wieloma kątami itp., Co może dodatkowo poprawić wskaźnik diagnostyki przedoperacyjnej chorób dróg żółciowych i trzustkowych, takich jak zespół Mirizzi. Wydajność obrazu jest podobna do ERCP. Charakteryzuje się wewnątrzwątrobowym rozszerzeniem przewodów żółciowych, zwężeniem przewodu wątrobowego wspólnego i uwięzieniem kamienia. Poziom niedrożności jest zasadniczo w przewodzie torbielowatym. Ponieważ może obserwować otaczającą strukturę tkanki i anatomię układu żółciowego, można go odróżnić od innych chorób. Nieinwazyjny zastąpi ERCF i PTC, obecnie rozważane: MRCP jest najlepszą metodą diagnozy zespołu Mirizzi.
Diagnoza
Diagnoza i różnicowanie zespołu Mirizzi
Objawy kliniczne zespołu Mirizzi są złożone, niespecyficzne i nie ma specyficznych wskaźników w testach laboratoryjnych Wskaźnik wykrywalności diagnostyki obrazowej jest również bardzo niski, obiektywnie powodując niski wskaźnik rozpoznania zespołu Mirizzi przed zabiegiem chirurgicznym. Pacjenci z historią kamieni żółciowych powinni rozważyć możliwość wystąpienia zespołu Mirizzi, badań laboratoryjnych pod kątem nieprawidłowej czynności wątroby, takich jak stężenie bilirubiny w surowicy, AspAT, podwyższenie AKP, zanikowy pęcherzyk żółciowy z ultradźwiękami B, „znak z trzech rurek” lub ERCP, MRCP Widząc, że torbielowaty przewód jest zbyt długi lub torbielowaty jest równoległy do wspólnego przewodu wątrobowego, „znak anty-C” jest wysoce podejrzewany o zespół Mirizziego.
Diagnostyka różnicowa zespołu Mirizziego jest głównie trudna do odróżnienia od pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych, z których oba są żółtaczką obturacyjną, ale większości z nich towarzyszą choroby zapalne jelit. Można zobaczyć niektóre lub wszystkie pozawątrobowe obrazowanie dróg żółciowych. Pierścień przewodu żółciowego jest wąski, często dochodzi do wewnątrzwątrobowego przewodu żółciowego, stopień jest poważniejszy niż pozawątrobowy, łagodnie poszerzony przewód żółciowy jest podobny do perełek, a drugim jest identyfikacja guzów żółciowych. Ogólny stan pacjentów z rakiem dróg żółciowych jest zły, a żółtaczka jest stopniowo pogarszana. Nieodwracalny skan CT jest pomocny w identyfikacji; kamicę żółciową można wykluczyć poprzez badanie obrazowe, a traumatyczne lub jatrogenne zwężenie dróg żółciowych można wykluczyć z wywiadu.
