krwawienie wrzodowe
Wprowadzenie
Wprowadzenie do krwawienia z wrzodów Ilość i szybkość krwawienia zależy od rodzaju i średnicy erodowanego naczynia krwionośnego, stanu naczynioruchowego naczynia krwionośnego i mechanizmu krzepnięcia pacjenta. Tak zwane masywne krwawienie odnosi się do klinicznego wystąpienia wstrząsu hipowolemicznego, stężenie hemoglobiny jest mniejsze niż 8 g / 100 ml, a liczba czerwonych krwinek jest mniejsza niż 3 miliony / mm3. Ogólnie rzecz biorąc, na powierzchni wrzodu często występuje niewielkie krwawienie, które jest spowodowane korozją i zniszczeniem naczyń włosowatych na dnie wrzodu. Kiedy naczynia krwionośne na dole wrzodu ulegają erozji, tętnice lub żyły mogą ulegać erozji i pękaniu, a dolna tkanka stale postępuje podczas postępu wrzodu. Jest erodowany, wrzody nadal się pogłębiają, a na koniec wnikają w warstwę błony śluzowej żołądka lub ściany dwunastnicy, aby spowodować perforację. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,02% Osoby wrażliwe: osoby z wrzodami Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: omdlenie 谵妄 wstrząs
Patogen
Przyczyna krwawienia z wrzodu
(1) Przyczyny choroby
Niezależnie od tego, czy jest to wrzód żołądka, czy wrzód dwunastnicy, można go łączyć z krwią, zwłaszcza duże owrzodzenia i głębokie wrzody często powodują korozję naczyń krwionośnych u podstawy wrzodu i powodują krwawienie. Wrzód odźwiernika i dwunastniczy owrzodzenie bolesne częściej powodują krwawienie. Często trudno jest zatrzymać krwawienie po krwawieniu.
(dwa) patogeneza
Ogólnie rzecz biorąc, na powierzchni wrzodu często występuje niewielkie krwawienie, które jest spowodowane korozją i zniszczeniem naczyń włosowatych na dnie wrzodu. Kiedy naczynia krwionośne na dole wrzodu ulegają erozji, tętnice lub żyły mogą ulegać erozji i pękaniu, a dolna tkanka stale postępuje podczas postępu wrzodu. Jest erodowany, wrzód jest pogłębiony, a na koniec może penetrować warstwę surowiczą żołądka lub dwunastnicy, powodując perforację. Ostra perforacja jest powszechna w owrzodzeniu przedniej ściany, a dwunastnica lub treść żołądka wpływają do jamy brzusznej, powodując ostre rozproszenie. Zapalenie otrzewnej; Przewlekłe wnikanie owrzodzeń jest powszechne w owrzodzeniach tylnej ściany, przednim obszarze odźwiernika, odźwierniku lub dwunastnicy może tworzyć dużą liczbę blizn podczas gojenia, ze względu na skurcz tkanki blizny może powodować zwężenie odźwiernika, ale także wokół owrzodzenia Wtórne zapalenie, obrzęk lub ścięgno odźwiernikowe prowadzą do funkcjonalnej niedrożności odźwiernika.
Zapobieganie
Zapobieganie krwawieniom z wrzodów
Wszyscy pacjenci z wrzodami w wywiadzie powinni być leczeni aktywnie, ujednoliceni i systematycznie, aby zapobiec wystąpieniu powikłań owrzodzenia - krwawienia z wrzodów. Zwróć uwagę na odpowiedni odpoczynek, nie opanuj połączenia ruchu i odpoczynku, odpocznij dobrze, sprzyja regeneracji organizmu; ćwiczenia mogą zwiększyć siłę fizyczną i odporność na choroby, a połączenie obu może lepiej wyzdrowieć.
Powikłanie
Powikłania krwawienia z wrzodu Powikłania
1. Ostry krwotok, taki jak ponad 1000 ml, może objawiać się kołataniem serca, zawrotami głowy, zimnym potem, omdleniem, zimnem skóry, częstością akcji serca, prędkością tętna i innymi objawami krwotocznej niewydolności krążenia obwodowego, a nawet drażliwości, drgawek, częstości akcji serca często przekracza 120 razy / min, ciśnienie krwi jest znacznie zmniejszone, może wystąpić wstrząs.
2. Gorączka, pacjenci mogą mieć niską gorączkę, temperatura ciała często nie przekracza 38,5 ° C.
Objaw
Objawy krwawienia z wrzodu Często występujące objawy Lęk napięcie Nudności kołatanie serca Zawroty głowy Niedociśnienie Nadciśnienie Ból brzucha Efekt kompensacyjny Krwawienie przełyku
Objaw kliniczny krwawienia z wrzodów zależy od ilości i szybkości utraty krwi, czy krwawienie trwa, wiek pacjenta, czy występuje niedokrwistość i odwodnienie oraz stan psychiczny, ogólnie zdrowi dorośli, ilość krwawień nie przekracza 500 ml, bez żadnych objawów Objętość krwi można odzyskać z płynu tkankowego w ciągu 36 godzin, ale zawartość białka jest niska, a krew jest rozcieńczona. Krwinki czerwone i hemoglobina muszą zostać odzyskane w ciągu 2 tygodni. Normalne rezerwy śledziony są małe i nie mogą odgrywać dużej roli.
Utrata krwi powyżej 1000 ml, może pojawić się kołatanie serca, nudności, osłabienie, więcej niż 1500 ml, może wystąpić niedociśnienie, w zależności od prędkości krwawienia i zawrotów głowy, omdlenia i wstrząsu itp., Jeśli utrata 2000 ml w ciągu 15 minut, jest nieunikniona Głęboki wstrząs, a nawet śmierć, utraciła połowę krążenia w ciągu 10 godzin, zmarło 10% nieleczonych pacjentów; jeśli ta sama ilość krwi została utracona w ciągu ponad 24 godzin, nastąpiło bardzo niewiele zgonów.
Utrata krwi jest duża, objętość krwi jest zmniejszona, objętość krwi jest zmniejszona, a pojemność minutowa serca również zmniejszona. Pod wpływem współczulnej adrenaliny dochodzi do odruchowego skurczu naczyń; głównie kurczą się małe tętnice i żyły, a tym samym skóra, mięśnie szkieletowe i narządy wewnętrzne. Zmniejszony przepływ krwi może zwiększyć pojemność minutową serca o 25% w celu zaspokojenia dopływu krwi do witalnego centrum życia. Zwężenie naczyń ułatwia powrót żylny. W rzeczywistości krew jest przenoszona z puli żylnej do krążącej części tętniczej w celu zwiększenia perfuzji tkanek. Jest to działanie funkcji kompensacji przed wstrząsem, zwłaszcza gdy krwawienie jest powolne, efekt kompensacyjny jest bardziej widoczny. Dlatego w przewlekłym krwawieniu ciśnienie krwi nie jest dobrym wskaźnikiem wielkości krwawienia, szczególnie u młodych ludzi; rozkurczowe ciśnienie krwi odzwierciedla objętość krwi w porównaniu ze skurczowym ciśnieniem krwi. Redukcja jest bardziej cenna, z wyjątkiem pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, których rozkurczowe ciśnienie krwi jest łatwiejsze do utrzymania niż normalne ciśnienie krwi. Gdy objętość krwi spada, częstość akcji serca wzrasta często przed spadkiem ciśnienia tętniczego, więc zmiany częstości tętna mogą powodować większą utratę krwi. Ślad znaczenia, ale na puls wpływa stan psychiczny i szybki wlew, centralne ciśnienie żylne odbija się z powrotem do przepływu krwi Przez znaki, objętość moczu w jednostce czasu, aby odzwierciedlić sprawę perfuzji tkankowej, należy wykluczyć możliwość wysokiego rankingu zespołu nerczycowego i niewydolności nerek.
Wstrząs hipowolemiczny jest głównym objawem poważnego krwotoku, puls jest szybki, skurczowe ciśnienie krwi wynosi poniżej 10,7 kPa (80 mmHg), skóra kończyn jest zimna i mokra, blada, płytki oddech, a charakterystyczne jest pragnienie, nudności, lęk i lęk. Niewystarczająca perfuzja może prowadzić do zmniejszenia ilości moczu i niedotlenienia; metabolizm beztlenowy powoduje powstawanie dużej ilości pirogronianu i kwasu mlekowego W przypadku kwasicy metabolicznej napięcie naczyniowe stopniowo zanika, a także wewnętrzna adrenalina i noradrenalina Stopniowo tracą reakcję, a naczynia krwionośne rozszerzają się, a pacjent może umrzeć z powodu niewydolności krążenia.
Zbadać
Badanie krwawienia z wrzodów
Obraz krwi
Liczba białych krwinek i granulocytów obojętnochłonnych jest często nieznacznie podwyższona, a liczba hemoglobiny i czerwonych krwinek spada (wcześnie może nie być oczywiste).
2. Azot mocznikowy we krwi
Po krwotoku może wystąpić enterogenna azotemia z powodu podwyższonego azotu jelitowego. Jeśli czynność nerek pacjenta jest prawidłowa, stopień podwyższenia azotu mocznikowego we krwi może odzwierciedlać ilość krwawienia.
3. RTG angiografii żołądkowo-jelitowej posiłku barowego
Dokładność diagnozy choroby wrzodowej wynosi od 70% do 90%, jednak w stanie szoku, gdy pacjent nie jest w stanie stać lub zakrzep gromadzi się w żołądku, nie jest odpowiedni. Ogólnie zaleca się, aby stan był stabilny po 48 godzinach, a następnie sprawdzić. Nie należy naciskać, obecność nalewki w przewodzie pokarmowym jest przeszkodą w obserwowaniu wyników, należy ją rozważyć z wyprzedzeniem, obecnie w diagnostyce ostrego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego nie jest preferowaną metodą badania, a wybór nagłej gastroskopii.
4. Badanie gastroskopowe
Wskaźnik dodatni może osiągnąć 80% ~ 95%. Jest lepszy od rentgenowskiej angiografii plwociny żołądkowo-jelitowej w diagnozowaniu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Badanie gastroskopowe może nie tylko zobaczyć charakter zmiany, ale także zobaczyć wiarygodne oznaki aktywności lub niedawne krwawienie, to znaczy świeże. Krwawienie lub sączenie, obszar zmian jest ciemnobrązowy lub ze skrzepami. Zgodnie z doświadczeniem 248 przypadków nagłej gastroskopii w 8 dużych szpitalach w Pekinie uważa się, że nie zwiększa to ryzyka poważnego krwawienia. W razie potrzeby można to wykonać w ramach endoskopii. Leczenie hemostazy, dopóki ciśnienie krwi pacjenta jest stabilne i zbliżone do normy, po wyeliminowaniu obaw i napięć pacjenta, jest przeprowadzane przy łóżku pacjenta lub na stole operacyjnym. Badanie powinno być lekkie i szybkie, unikając szorstkiego wkładania, a czas kontroli powinien wynosić 24 po krwawieniu. ~ 48 godzin, w przeciwnym razie niektóre powierzchowne zmiany błony śluzowej, takie jak nadżerka, płytkie wrzody, łzy błony śluzowej itp., Mogą utracić objawy diagnozy z powodu częściowej lub całkowitej naprawy, nie wymagają płukania żołądka przed badaniem, jeśli obserwowane z powodu wpływu krwi, Przed badaniem żołądek przemywa się zimną wodą przez rurkę żołądka. Obserwacja powinna być wyczerpująca. Nie należy zadowalać się znalezieniem zmiany Wnioski: Przełyk, żołądek i dwunastnica powinny być dokładnie zbadane. Następnie postaw diagnozę, jeśli to konieczne, weź żywe ciało do badania patologicznego, ale uważaj na żylaki na dole żołądka czasami pojawiają się szare guzowate wybrzuszenie, ale miękki i elastyczny dotyk, łatwy do pobrania biopsja ma poważne ryzyko krwawienia.
5. Selektywna angiografia trzewna
Ostry krwotok z górnego odcinka przewodu pokarmowego również przyczynia się do diagnozy lokalizacji. Dodatni wskaźnik przewlekłej małej ilości krwawień nie jest wysoki. Niektóre szpitale wykorzystują to jako podstawowy etap diagnostyczny, a następnie wykonują posiłek barowy lub inne badanie po niepowodzeniu.
6. Test połykania
Metoda badania połykania jest prosta, na ogół przy użyciu zwykłej białej linii, 30 minut po połknięciu jednego końca. Po wyjęciu krwawienie ocenia się na podstawie powierzchni siekaczy. Pittman wprowadza test pasm fluorescencyjnych w celu zdiagnozowania krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego; Po jednym końcu fluoresceinę wstrzykiwano dożylnie, a następnie pasmo obserwowano w świetle ultrafioletowym, aby obserwować zabarwioną krwią część fluoresceiny, a długość siekacza obliczano w celu określenia miejsca krwawienia.
7. Inne testy
Na przykład, jeśli używana jest rurka Miller-Abbott (MA) o podwójnym świetle, po włożeniu do przewodu żołądkowo-jelitowego jest ona stale zasysana. Gdy rurka jest ssana z krwi, mocuje się ją za pomocą taśmy, a do badania końcowej części rurki służy folia rentgenowska. Tam gdzie zlokalizowane jest krwawienie, jest ono skuteczne w pozycjonowaniu powolnego krwawienia, a na krwinkach czerwonych znajduje się chrom. Po wstrzyknięciu dożylnym każdy radiogram próbkowany przez probówkę MA służy do pomiaru radioaktywności, a najbardziej radioaktywna próbka zawiera 51 chromu. Lokalizacja krwawienia, ten test ma niewielką wartość w diagnozie niewielkiej ilości krwawienia z jelit, więc jest rzadko stosowany.
8. Skanowanie radionuklidu
Powszechnie stosowane czerwone krwinki znakowane 99mTc, po wstrzyknięciu dożylnym, przelewają się do krwawienia i gromadzą się w przewodzie pokarmowym, skanuj w celu wykrycia sygnału radioaktywnego w przewodzie pokarmowym, wskazując lokalizację krwawienia z przewodu pokarmowego, ale czasami trudno jest je dokładnie zlokalizować.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza choroby wrzodowej
Kryteria diagnostyczne
Historia owrzodzeń, historia preparatów kwasu salicylowego lub hormonów w połączeniu z występowaniem krwawień jest pomocna w diagnozowaniu tej choroby. 90% pacjentów z chorobą wrzodową ma „ból brzucha”, ale po krwawieniu ból znika i należy go unikać podczas sprawdzania Konieczne ręczne badanie, brzuch nie powinien mieć nadwagi, aby lepiej zrozumieć krwawienie i nierównowagę elektrolitów spowodowaną utratą krwi oraz czynnością serca i nerek, należy pobrać krew w celu sprawdzenia hemoglobiny, czerwonych krwinek i liczby płytek krwi, hematokrytu, sodu, potasu, chloru, azotu mocznikowego Lub wiązanie azotu niebiałkowego, pH lub dwutlenku węgla oraz czynniki krzepnięcia itp., Jeśli to konieczne, powinny mierzyć ciśnienie parcjalne tlenu i dwutlenku węgla, objętość krwi i EKG, mierzyć centralne ciśnienie żylne, aby zrozumieć stan układu krwionośnego, obserwować cewnik Ilość moczu na godzinę, włożenie rurki żołądkowej ma znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne, najpierw włożona do 40 cm, pompując, czy jest krew, aby wykluczyć krwotok z przełyku, a następnie wprowadzona do żołądka, można potwierdzić jako krwotok żołądkowy lub dwunastniczy, i przez obserwację Dynamikę krwawienia w celu dalszego ustalenia diagnozy należy uznać za badanie pomocnicze.
Diagnostyka różnicowa
1. Ostre erozyjne zapalenie żołądka lub wrzód stresowy i krwawienie
Typowe przyczyny ostrego erozyjnego zapalenia żołądka lub wrzodów stresowych, takie jak przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, uraz mózgu, ciężkie oparzenia, niewydolność wielu narządów itp., Gastroskopia może potwierdzić przekrwienie błony śluzowej żołądka, obrzęk, nadżerkę i krwawienie Lub wrzody stresowe.
2. Marskość krwawienia z żylaków przełyku
Pacjenci często mają historię marskości wątroby, badanie fizykalne można znaleźć u przędziorków, dłoni wątroby, powiększenia wątroby i śledziony, wodobrzusza i obrzęków, testy laboratoryjne często mają uszkodzenie wątroby, całkowite zmniejszenie krwinek itp., Mączkę barową lub gastroskopię można znaleźć w dolnym przełyku i żołądku Dolne żylaki.
3. Krwawienie z raka żołądka
Ogólny stan pacjenta jest zły, apetyt jest zmniejszony, a utrata masy ciała oczywista. U pacjentów z zaawansowanym rakiem żołądka środkowy i zaawansowany obrzęk węzłów chłonnych można często dotknąć lewego obojczyka, obrzęk górnej części brzucha i masę, posiłek barowy i gastroskopię w połączeniu z badaniem patologicznym biopsji błony śluzowej. Diagnoza
