stabilna dusznica bolesna
Wprowadzenie
Wprowadzenie do stabilnej dusznicy bolesnej Stabilna dławica piersiowa jest spowodowana niedokrwieniem mięśnia sercowego spowodowanym porodem, co powoduje dyskomfort w klatce piersiowej i okolicach, może być związane z dysfunkcją serca, ale bez martwicy mięśnia sercowego. Charakteryzuje się duszącym uczuciem przedniej klatki piersiowej, która znajduje się głównie za mostkiem i może być promieniowana do przedniej i lewej kończyny górnej, może również promieniować na zewnętrzną stronę prawego ramienia i ramion lub szyi i żuchwy. Trwa kilka minut i często znika szybko po przerwie lub podjęzykowej nitroglicerynie. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,05% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: wstrząs kardiogenny
Patogen
Przyczyny stabilnej dusznicy bolesnej
(1) Przyczyny choroby
Przyczyny dusznicy bolesnej obejmują:
1 miażdżyca naczyń wieńcowych spowodowana zwężeniem światła (zwykle powyżej 75%).
2 skurcz tętnicy wieńcowej, taki jak dławica piersiowa.
3 inne zmiany w tętnicach wieńcowych: takie jak zapalenie, zator lub wrodzone wady rozwojowe.
4 zmiany w naczyniach niedokrwiennych: takie jak zwężenie aorty lub niedomykalność aorty, syfilityczne zapalenie aorty, ciężka niedokrwistość, nadczynność tarczycy, częstoskurcz trądzikowy.
5 niedociśnienie, zwiększona lepkość krwi lub powolny przepływ krwi.
6 kardiomiopatia przerostowa, wypadanie zastawki mitralnej itp., Z których najważniejszą jest choroba niedokrwienna serca, to znaczy zwężenie tętnicy wieńcowej i / lub skurcz tętnicy wieńcowej.
(dwa) patogeneza
Dławica piersiowa jest konsekwencją niedokrwienia mięśnia sercowego, spowodowanego brakiem równowagi między tlenowym tlenem a podażą tlenu, zwiększenie częstości akcji serca, napięcie ściany lewej komory i siła skurczowa mogą zwiększyć zapotrzebowanie na tlen; przepływ wieńcowy i jego zawartość Ilość tlenu dostarczonego do mięśnia sercowego.
1. Zwiększone zapotrzebowanie na tlen w mięśniu sercowym powoduje, że podaż tlenu z dusznicy bolesnej jest względnie stała, zapotrzebowanie na tlen w mięśniu sercowym może powodować dusznicę bolesną, ten stan nazywa się wzrostem dusznicy bolesnej w mięśniu sercowym. Adrenalina wywołuje fizjologiczną reakcję zmęczenia, pobudzenia emocjonalnego lub stresu psychicznego. Przy różnych czynnościach ogromne znaczenie ma wzrost lub spadek zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Pośpieszne działanie i przymusowe użycie ćwiczeń z drugiej ręki są szczególnie łatwe do wywołania. Wpływ dusznicy bolesnej i pobudzenia emocjonalnego na stosunek podaży tlenu do zużycia tlenu jest złożony. Stres emocjonalny zwiększa napięcie współczulne, zmniejsza aktywność pochwy i zwiększa ciśnienie krwi. Gniew może powodować skurcz pierwotnych wąskich tętnic wieńcowych, ale niekoniecznie wpływa na konsumpcję. Tlen, taki jak ćwiczenia po jedzeniu oraz z powodu dreszczy, gorączki, nadczynności tarczycy, zwiększonych potrzeb metabolicznych z powodu różnych przyczyn tachykardii itp., Może również zwiększać zapotrzebowanie na tlen w mięśniu sercowym, powodując stabilnych stabilnych zwężeń u pacjentów z chorobą wieńcową serca Początek dusznicy bolesnej (badania potwierdziły, że zapotrzebowanie na tlen w mięśniu sercowym znacznie wzrosło w początku dusznicy bolesnej u tego typu pacjentów) Ponadto, szczególnie zwiększenie częstości akcji serca jest bardziej oczywiste), w przeciwieństwie do pacjentów z niestabilną dusznicą bolesną, pacjenci ze stabilną dusznicą bolesną mają znaczny wzrost częstości akcji serca przed atakiem niedokrwiennym, możliwość niedokrwienia oraz zwiększenie częstości akcji serca i czasu trwania Po prostu proporcjonalne.
Niedokrwienie mięśnia sercowego zwykle ma ustalone zwężenie naczyń wieńcowych, ograniczone dopływ tlenu do mięśnia sercowego, zmęczenie, emocje lub gorączkę, a inne czynniki, które stymulują zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, mogą powodować niedokrwienie mięśnia sercowego, powodując dyskomfort w klatce piersiowej.
2. Potwierdzono tymczasowe zmniejszenie podaży tlenu spowodowane dusznicą bolesną, objawy niestabilnej dusznicy bolesnej i przewlekłej stabilnej dusznicy bolesnej mogą być spowodowane tymczasowym niedokrwieniem mięśnia sercowego spowodowanym skurczem tętnicy wieńcowej, niektórzy nazywają to dusznicą bolesną z niedoborem tlenu, Łóżko wieńcowe ma dobre unerwienie, wiele bodźców może zmienić napięcie wieńcowe, nieokluzyjna zakrzepica wieńcowa jest kolejną przyczyną zmniejszenia podaży tlenu i dusznicy bolesnej, ale często objawia się dusznicą bolesną w spoczynku. Dławica piersiowa, nie przewlekła stabilna dławica piersiowa.
Stopień stałego zwężenia u pacjentów z typową stabilną dusznicą bolesną jest wystarczający, aby spowodować niewystarczający przepływ wieńcowy, aby zaspokoić zwiększone zapotrzebowanie na tlen do ćwiczeń, na tej podstawie wystarczający jest jedynie niewielki dynamiczny skurcz tętnicy wieńcowej, aby spowodować rezerwę przepływu wieńcowego. Dalszy brak funkcji, przepływ wieńcowy spada poniżej poziomu krytycznego, powodując niedokrwienie mięśnia sercowego.
3. Porównanie anginy o ustalonym progu i zmiennej wartości progowej U pacjentów z przewlekłą dławicą piersiową zakres wartości progowych dławicy piersiowej może być bardzo różny .. U pacjentów z dławicą piersiową, u których ustalono próg poprzez zwiększenie zapotrzebowania na tlen, zasadniczo nie występuje zwężenie naczyń. Zmiany w składzie, poziom aktywności fizycznej, która wywołuje dusznicę bolesną, jest względnie stały, a pacjent może przewidzieć ilość aktywności fizycznej, która wywołuje dusznicę bolesną. Gdy pacjent wykonuje test wysiłkowy, produkt tętna ciśnienia krwi, który wywołuje dusznicę bolesną lub EKG, jest stabilny lub prawie stały.
Pacjenci z różnymi progami dławicy piersiowej, z których większość ma ustalone zwężenie naczyń wieńcowych, skurcz tętnic wieńcowych może powodować dynamiczne zwężenie naczyń krwionośnych, co odgrywa ważną rolę w mechanizmie niedokrwienia mięśnia sercowego. Typowy próg dusznicy bolesnej można zmienić, czasami pacjenci mogą Wykonaj znaczną część aktywności fizycznej bez objawów; czasami łagodna aktywność fizyczna powoduje kliniczne i / lub elektrokardiograficzne niedokrwienie mięśnia sercowego, a nawet dusznica bolesna może wystąpić w spoczynku, na przykład przeziębienie poza środowiskiem, dusznica bolesna jest podatna na atak, Dzieje się tak, ponieważ ten pierwszy zwiększa obwodowy opór naczyniowy w spoczynku lub podczas wysiłku, zwiększa ciśnienie tętnicze i zmniejsza próg dusznicy bolesnej poprzez zwiększenie zapotrzebowania na tlen; z drugiej strony powoduje skurcz tętnicy wieńcowej, czyli obniżenie progu dusznicy bolesnej. Jeden powód.
4. Maseri zaproponował określenie mieszanej dusznicy bolesnej w celu opisania wielu dusznicy bolesnej między stałymi i zmiennymi progami, aby zrozumieć patofizjologię i kliniczne niedokrwienie mięśnia sercowego u pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną oraz wybrać defekty mięśnia sercowego. Ważny jest lek we krwi i czas podawania. W przypadku braku równowagi tlenowej i podaży tlenu w mięśniu sercowym, im większy odsetek wzrostu zapotrzebowania na tlen, tym większa możliwość skuteczności beta-adrenolityku i leczenie zwężenia naczyń Główną przyczyną dusznicy bolesnej jest to, że jest ona bardziej skuteczna w przypadku antagonistów azotanów i wapnia. Przed atakiem niedokrwiennym dochodzi do wzrostu zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, co oznacza wzrost zapotrzebowania na dusznicę bolesną, dlatego można wybrać β-blokery. Jako główny lek terapeutyczny.
Patologiczną podstawą stabilnej dusznicy bolesnej jest stabilność jej wieńcowej płytki miażdżycowej, jej powierzchnia jest gładka, nie ma owrzodzeń, krwawień, zakrzepicy i innych ostrych czynników.
Zapobieganie
Stabilna profilaktyka dławicy piersiowej
Ponieważ choroba niedokrwienna serca jest jedną z najważniejszych chorób powodujących śmierć człowieka i nadal nie ma radykalnego leczenia w praktyce klinicznej, ma ona ogromne znaczenie dla aktywnego zapobiegania chorobie wieńcowej. Zapobieganie chorobie wieńcowej obejmuje zapobieganie pierwotne i wtórne. W jednym aspekcie prewencja pierwotna odnosi się do podejmowania działań w celu kontroli lub zmniejszenia czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca u osób, które nie cierpiały na chorobę niedokrwienną serca, w celu zapobiegania chorobie i zmniejszenia częstości jej występowania. Zapobieganie wtórne odnosi się do przyjmowania leków u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Lub niefarmakologiczne środki zapobiegające nawrotom lub zapobiegające zaostrzeniom.
1. Podstawowe środki zapobiegawcze obejmują dwie sytuacje:
(1) Edukacja zdrowotna: edukuj całą populację na temat wiedzy zdrowotnej, zwiększaj świadomość samoobsługową obywateli, unikaj lub zmieniaj złe nawyki, takie jak rzucenie palenia, zwracanie uwagi na odpowiednią dietę, prawidłowe ćwiczenia, utrzymywanie równowagi psychicznej itp., Tym samym zmniejszając częstość występowania choroby wieńcowej.
(2) Kontroluj czynniki wysokiego ryzyka: w przypadku grup wysokiego ryzyka choroby niedokrwiennej serca, takich jak nadciśnienie, cukrzyca, hiperlipidemia, otyłość, palenie tytoniu i wywiad rodzinny itp., Zapewnij pozytywne leczenie, oczywiście niektóre z tych czynników ryzyka mogą być Kontrolowane, takie jak wysokie ciśnienie krwi, wysokie stężenie tłuszczu we krwi, cukrzyca, otyłość, palenie tytoniu, mniej aktywny tryb życia itp., A niektórych nie można zmienić, takich jak historia choroby wieńcowej w rodzinie, wiek, płeć itp., Metody leczenia obejmują stosowanie odpowiednich leków w celu ciągłego kontrolowania ciśnienia krwi Prawidłowy nieprawidłowy metabolizm lipidów we krwi, rzucenie palenia i ograniczenie spożycia alkoholu, odpowiednia aktywność fizyczna, kontrola masy ciała, kontrola cukrzycy itp.
2. W profilaktyce wtórnej stosuje się leki, które zostały zatwierdzone do zapobiegania nawrotom i zaostrzeniu choroby niedokrwiennej serca.
Leki o potwierdzonym działaniu zapobiegawczym to:
(1) Leki przeciwpłytkowe: wykazano, że aspiryna zmniejsza częstość zawału mięśnia sercowego i częstość ponownych zawałów,
Zastosowanie aspiryny po zawale mięśnia sercowego może zmniejszyć częstość ponownego zawału o około 25%; jeśli aspiryna jest nietolerancyjna lub alergiczna, można zastosować klopidogrel.
(2) β-adrenolityki: dopóki nie ma przeciwwskazań, pacjenci z chorobą wieńcową powinni stosować beta-adrenolityki, szczególnie po ostrych incydentach wieńcowych, istnieją dane wskazujące, że pacjenci z ostrym zawałem mięśnia sercowego stosują receptory beta Leki blokujące mogą obniżyć śmiertelność i liczbę ponownych zawałów o 20% do 25%. Można stosować leki takie jak metoprolol, propranolol, tymolol i tym podobne.
(3) leki obniżające poziom lipidów statynowych: Wyniki badania pokazują, że długotrwałe leczenie obniżające stężenie lipidów u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca nie tylko zmniejsza ogólny wskaźnik umieralności, ale także poprawia wskaźnik przeżycia, a liczba pacjentów wymagających interwencji wieńcowej lub CABC jest zmniejszona. Oprócz obniżania poziomu lipidów przez statyny, poprawia funkcję śródbłonka, działanie przeciwzapalne, wpływa na proliferację komórek mięśni gładkich i zakłóca agregację płytek krwi, krzepnięcie, fibrynolizę i inne funkcje, symwastatynę, prawastatynę i chlorwastatynę.
Statyny i atorwastatyna mają ten efekt.
(4) ACEI: W większości badań klinicznych u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności lewej komory lub niewydolnością serca ACEI zmniejsza śmiertelność po ostrym zawale mięśnia sercowego; dlatego po ostrym zawale mięśnia sercowego frakcja wyrzutowa <40% Lub pacjenci ze wskaźnikiem ruchu ściany ≤ 1,2 i bez przeciwwskazań powinni stosować ACEI, powszechnie stosowany kaptopryl, enalapryl, benazepryl i fosinopryl.
Ponadto w angiografii wieńcowej występuje łagodne miażdżycowe zwężenie naczyń wieńcowych, a objawy kliniczne nie rozwinęły jeszcze objawów niedokrwiennych, chociaż nie jest to jednoznaczne rozpoznanie choroby niedokrwiennej serca, należy ją traktować jako grupę wysokiego ryzyka choroby wieńcowej, która zapewnia aktywne zapobieganie, a także Można podać długotrwałe stosowanie aspiryny w małych dawkach, a czynniki ryzyka, takie jak dyslipidemia i nadciśnienie można wyeliminować.
Powikłanie
Stabilne powikłania dusznicy bolesnej Powikłania wstrząs kardiogenny
Stabilna dławica piersiowa zwiększa ryzyko zarówno niedokrwiennych zdarzeń sercowych, jak i śmiertelnych.
Objaw
Stabilne objawy dusznicy bolesnej Częste objawy Ból trzewny Ból w klatce piersiowej Ucisk w klatce piersiowej Chrapanie w płucach Wymuszona pozycja stojąca Ból promieniotwórczy Uduszenie Przepuklina tętnicy wieńcowej Krótkie osłabienie
Większość pacjentów wykazała, że początek dławicy piersiowej był stabilny przez pewien okres czasu (ponad 1 miesiąc), a jego czas trwania, nasilenie i próg dławicy piersiowej były względnie stabilne, to znaczy, że aktywność fizyczna powodująca dusznicę bolesną była bardziej przewidywalna, a objawy dyskomfortu ustąpiły. Lub można go szybko złagodzić po zażyciu nitrogliceryny.
1. Objawy Typowa dławica piersiowa ma następujące sześć cech:
(1) Charakter dusznicy bolesnej: u tego samego pacjenta stopień bólu w każdym odcinku może być różny, ale charakter bólu jest zasadniczo taki sam. Pacjent jest często opisywany jako: „ucisk”, „ściskanie”, „ Uczucie uduszenia, poczucie „zwężenia”, „uczucie obrzęku” i „uczucie pieczenia” itp., Ból podobny do noża lub akupunktury zwykle nie jest dusznicą bolesną, a czasami pacjent na ogół określa to mianem ogólnej narracji o charakterze bólu. Dyskomfort w klatce piersiowej, pacjent zwykle używa całej dłoni lub pięści, aby wskazać dyskomfort, i rzadko używa palca, aby wskazać.
(2) Lokalizacja i promieniowanie dusznicy bolesnej: Większość dusznica bolesna znajduje się za mostkiem, lewym przednim obszarem klatki piersiowej, między górną częścią brzucha i gardła oraz dowolną częścią obustronnej przedniej linii przedniej. Ponad połowa pacjentów ma ból promieniotwórczy wewnątrz ramienia. Jest to częste miejsce (ten punkt jest pomocny w identyfikacji dławicy piersiowej i kręgosłupa szyjnego, ból tego ostatniego promieniuje na zewnątrz ramienia), niewielka ilość bólu zaczyna się w ramieniu, a następnie promieniuje do przedniej klatki piersiowej. Ten sam pacjent ma bardziej bolesne części w tym samym okresie. Naprawiono, np. Rozszerzenie miejsca, wzrost miejsc promieniowania sugeruje, że zmiany są zaostrzone; pozycja bólu w klatce piersiowej nie wspiera dusznicy bolesnej, zasięg dusznicy bolesnej jest tak mały jak pięść, duży kawałek, nawet w całej klatce piersiowej; taki jak ból w klatce piersiowej jest kropkowany, rozkład liniowy, nie wspiera dusznicy bolesnej .
(3) Przyczyny dusznicy bolesnej: Najczęstszym czynnikiem predysponującym do dusznicy bolesnej jest wysiłek fizyczny lub pobudzenie emocjonalne, takie jak jazda na drodze, najprawdopodobniej wywołane podczas wchodzenia po schodach lub pod górę. Ten ból w klatce piersiowej występuje raczej w momencie zmęczenia niż po nim i często ustępuje. Po aktywności objawy szybko zniknęły, idąc pod wiatr, a dławica piersiowa często ulegała pogorszeniu podczas chodzenia na zimno lub po posiłku. Dławica piersiowa ulegała pogorszeniu pod wpływem obciążenia fizycznego czynnikami emocjonalnymi. Należy zauważyć, że siła dławicy piersiowej u tego samego pacjenta może powodować jej zmianę z dnia na dzień. I tego samego dnia jest inaczej. Przyczynę można wytłumaczyć starannym pytaniem o historię medyczną, taką jak jedzenie, pogoda, emocje itp. Próg dławicy piersiowej jest niższy rano niż o każdej porze dnia, więc pacjenci często go znajdują rano. Za pierwszym razem, gdy wykonujesz czynność, może ona wywoływać dusznicę bolesną, ale nie powoduje dusznicy bolesnej przez resztę czasu lub po tej samej czynności, na przykład niezależnie od rodzaju dusznicy bolesnej, próg zmienia się znacznie, a jeśli jest znaczący w spoczynku, należy to uznać za Możliwość skurczu tętnicy wieńcowej, dlatego dokładna historia medyczna może nie tylko wskazać przyczynę bólu (na przykład niedokrwienie mięśnia sercowego) ), może również dostarczyć wskazówek dotyczących mechanizmu niedokrwiennego [takich jak skurcz tętnicy wieńcowej i / lub niedrożność organiczna].
(4) czas trwania dusznicy bolesnej: dusznica bolesna jest atakiem napadowym, cały proces trwa na ogół 3 ~ 5 minut, ciężkie epizody mogą osiągnąć 10 ~ 15 minut, więcej niż 30 minut są rzadkie, powinny być identyfikowane z zawałem mięśnia sercowego, przerywanym bólem w klatce piersiowej lub zgodnym z biciem serca Skokowy ból, ból w klatce piersiowej, który trwa kilka sekund, nie jest podobny do dusznicy bolesnej; jeśli ból jest uczuciem rozmytym i ciężkim i trwa przez kilka dni lub tygodni, to nie jest jak dusznica bolesna; dusznica rzadko cierpi na głębokie oddychanie.
(5) Metoda łagodzenia dusznicy bolesnej: Jeśli aktywność zostanie zatrzymana, można ją ulżyć stojąc przez kilka minut in situ. Kiedy pojawia się dusznica bolesna, pacjent lubi przyjmować pozycję stojącą lub siedzącą i nie lubi pozycji leżącej. Podjęzykowa nitrogliceryna przez 1 do 3 minut może złagodzić dusznicę bolesną; Na przykład, jeśli dławica piersiowa występuje 5 do 10 minut po wysiłku fizycznym, niekoniecznie jest to efekt nitrogliceryny; ciężka dławica piersiowa, nitrogliceryna ma słabą skuteczność; doustna nitrogliceryna może zapobiegać wystąpieniu dusznicy bolesnej i zwiększyć ruch pacjentów z dusznicą bolesną Tolerancja; Ponadto należy zauważyć, że nitrogliceryna jest umieszczana na dłużej niż pół roku, a jej działanie terapeutyczne jest stopniowo zmniejszane.
(6) Objawy towarzyszące: dusznicy bolesnej może towarzyszyć ucisk w klatce piersiowej, duszność, zmęczenie i osłabienie, a czasem nawet objawy dusznicy bolesnej objęte są tymi niespecyficznymi objawami, które należy traktować poważnie.
Staranne zebranie powyższych sześciu aspektów informacji jest bardzo ważne dla diagnozy dusznicy bolesnej, wymaga czasu, cierpliwości i umiejętności, a inspirujące pytania często prowadzą do błędnej diagnozy i należy jej unikać.
U niektórych pacjentów próg dusznicy bolesnej może się znacznie różnić z powodu skurczu tętnic wieńcowych na podstawie ustalonego zwężenia, którzy mogą wykonywać dużą aktywność fizyczną o określonej porze lub w ciągu dnia. Łagodna aktywność powoduje dusznicę bolesną w innym okresie. Pacjenci często skarżą się na okołodobową zmienność okołodobową. Dławica zwykle występuje rano, niska temperatura, pobudzenie emocjonalne, stres psychiczny może wywoływać dusznicę bolesną wysiłkową, a czasem nawet dławicę piersiową w spoczynku.
2. Znaki
(1) Badanie ogólnoustrojowe: Szczegółowe badanie fizykalne może dostarczyć użytecznych wskazówek diagnostycznych i potwierdzić czynniki ryzyka pacjenta. Sprawdzenie w trakcie lub po wystąpieniu dusznicy bolesnej może poprawić wartość diagnozy. Badanie powinno dotyczyć nie tylko układu sercowo-naczyniowego, ale także specjalnego Zwróć uwagę na istnienie powiązanych chorób, które mogą mieć wpływ na rokowanie w chorobie wieńcowej oraz ryzyko i oczekiwany efekt operacji rewaskularyzacji wieńcowej.
Patrząc w oko można znaleźć w łuku rogówkowym (arcus corneae), na skórze widać Xanthoma (Xanthoma), wielkość łuku rogowego wydaje się być pozytywnie skorelowana z wiekiem, poziomem cholesterolu i lipoprotein o niskiej gęstości, powstawaniem żółtego guza i stężeniem trójglicerydów Stosunkowo brakuje lipoprotein o wysokiej i wysokiej gęstości, a niektóre badania wykazały, że częstość występowania żółtego guza i łuku rogówki wzrasta wraz z wiekiem, a najwyższa częstość u pacjentów z hiperlipidemią typu 2. U pacjentów z hiperlipidemią typu IV Częstość występowania jest najniższa, a zmiany w tętniczkach siatkówki występują często u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i cukrzycą lub nadciśnieniem tętniczym.
Ciśnienie krwi może powoli rosnąć lub gwałtownie rosnąć podczas wystąpienia dławicy piersiowej (i częstości akcji serca) Zmiany ciśnienia krwi mogą wystąpić przed dusznicą bolesną (pobudzającą dusznicę bolesną) lub po (spowodowaną dusznicą bolesną) Inne ważne ustalenia ogólnoustrojowego badania fizykalnego to pulsacja tętnic i Związek między nieprawidłowościami w układzie żylnym, chorobą naczyń obwodowych i chorobą wieńcową jest ściśle i w pełni potwierdzony, nie tylko u pacjentów z objawową, klinicznie oczywistą chorobą naczyń obwodowych lub chorobą tętnic szyjnych, ale także bezobjawowo, ale Pacjenci z wczesną chorobą tętnicy szyjnej ze zmniejszonym wskaźnikiem ciśnienia krwi w ramieniu plwociny lub badaniem ultrasonograficznym, palpacją i osłuchiwaniem, jeśli stwierdzono tętnicę szyjną i chorobę tętnic obwodowych, sugerują, że niewyjaśniony dyskomfort w klatce piersiowej może być spowodowany chorobą wieńcową serca, sprawdź żyłę pacjenta System, szczególnie do oceny żyły kończyny dolnej, jest ważny dla określenia, którą metodę przeszczepu należy zastosować podczas operacji pomostowania tętnic wieńcowych.
(2) Badanie serca: pomruki przerostowej kardiomiopatii lub choroby zastawki aorty sugerują, że dusznica bolesna nie jest spowodowana chorobą wieńcową. Sprawdzanie serca podczas bólu w klatce piersiowej jest często cenne. Badanie fizykalne ujawnia przemijającą lewą komorę z powodu niedokrwienia serca. Dysfunkcja, taka jak pojawienie się trzeciego dźwięku serca lub głosu płucnego, dławica piersiowa może być słyszalna podczas pierwszego komponentu zastawki mitralnej zastawki mitralnej spowodowanego niedokrwienną dysfunkcją lewej komory; chwilowe odwrócenie podziału drugiego serca z powodu Skurcz lewej i prawej komory jest nieskoordynowany, czas skurczu lewej komory wydłuża się, co powoduje opóźnione zamknięcie zastawki aortalnej.Jeśli nie ma innej oczywistej choroby serca, pojawia się trzeci dźwięk serca lub głośny czwarty dźwięk serca, co sugeruje, że niedokrwienie mięśnia sercowego jest przyczyną bólu w klatce piersiowej. Dźwięki trzeciego i czwartego serca są częstsze u pacjentów z dławicą piersiową w spoczynku. Gdy ci pacjenci wykonują ćwiczenia izometryczne, nawet jeśli dławica piersiowa nie jest indukowana, częstotliwość trzeciego dźwięku serca i dźwięku czwartego serca często wzrasta, a szczytowe podniesienie serca jest częste w Umiarkowana lub ciężka dysfunkcja lewej komory.
Zbadać
Stabilna kontrola dławicy piersiowej
Każdy test laboratoryjny ma niewielką wartość diagnostyczną dla stabilnej dusznicy bolesnej, ale może zidentyfikować czynniki ryzyka choroby wieńcowej i wtórne czynniki wywołujące dusznicę bolesną, takie jak niedokrwistość, nadczynność tarczycy i hipoksemia.
1. Rutynowe badania krwi można ustalić, czy w połączeniu z niedokrwistością, trombocytozą i policytemią, takie jak Hb i RBC, zmniejszają niedokrwistość, ponieważ niedokrwistość może zmniejszać nośność tlenu we krwi, zwiększać obciążenie serca (Hb <90 g / L i serce Zwiększone obciążenie); jeśli Hb <70 g / l może wystąpić zmiany STG w EKG, jeśli występuje policytemia, trombocytoza i agranulocytoza, ponieważ może to zwiększyć ścinanie krwi, wywołać dusznicę bolesną.
2. Lipidy krwi i zaburzenia lipidowe są ściśle związane z patogenezą choroby niedokrwiennej serca Typowe miażdżycowe profile lipidowe to: TC (cholesterol całkowity), LDL-C, VLDL-C, trójgliceryd i inne wzrosty HDL-C.
3. Stężenie glukozy we krwi, aby udowodnić, że tolerancja glukozy jest zmniejszona, a cukrzyca jest czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca Wszyscy pacjenci z podejrzeniem choroby niedokrwiennej serca powinni zostać zbadani pod kątem stężenia glukozy na czczo.
4. Czynność tarczycy w połączeniu z nadczynnością tarczycy może mieć uporczywy częstoskurcz, wzrost T3, T4; hormony te mogą powodować przyspieszenie akcji serca, zwiększenie tempa metabolizmu, a tym samym zwiększenie zużycia tlenu; jednocześnie aktywować płytki krwi, powodując skurcz tętnicy wieńcowej, zmniejszając dopływ tlenu, Indukowana dławica piersiowa.
5. Badanie rentgenowskie klatki piersiowej jest normalne lub stwierdzono powiększenie serca, przekrwienie płucne, przy czym to ostatnie dotyczyło głównie zwłóknienia mięśnia sercowego spowodowanego przewlekłym niedokrwieniem mięśnia sercowego lub zawałem mięśnia sercowego po powiększeniu serca, niewydolności serca.
6. EKG jest najczęściej stosowaną i najważniejszą metodą badania, w tym spoczynkowym EKG, obciążeniem EKG i wykrywaniem Holtera.
(1) Elektrokardiogram spoczynkowy: Ta metoda nie jest pewna, czy występuje choroba wieńcowa, ponieważ nawet u pacjentów z bardzo ciężką dławicą elektrokardiogram spoczynkowy jest prawidłowy (około 50%), ale w EKG spoczynkowym może występować choroba wieńcowa. Wydajność, taka jak wydajność starego zawału mięśnia sercowego lub niespecyficzne zmiany ST-T.
(2) Elektrokardiogram na początku bólu w klatce piersiowej: U większości pacjentów z dusznicą bolesną mogą występować zmiany ST spowodowane napadowym niedokrwieniem mięśnia sercowego, charakteryzujące się głównie obniżeniem odcinka ST o 0,1 mv (1 mm), powrotem do zdrowia po ustąpieniu napadu, a czasem odwróceniem załamka T lub Niski poziom
(3) Test elektrokardiogramu obciążeniowego: w tym na płytce sportowej i dwustopniowym teście wysiłkowym, podczas wysiłku występuje typowa dławica piersiowa; obniżenie poziomu STG lub obniżenie nachylenia ≥0,1 mv w EKG bezpośrednio po wysiłku lub natychmiast, lub spadek pierwotnego odcinka ST Po wysiłku ciało spadnie o 0,1 mv początkowo i po 2 minutach wróci do normy; spadek ciśnienia krwi podczas wysiłku jest wynikiem dodatnim, ujemnym standardem: ćwiczenie osiągnęło oczekiwane tętno, a EKG nie ma segmentu ST, który mógłby spaść lub spaść. Przed <0,1 mv.
(4) Dynamiczny elektrokardiogram: można znaleźć objawowe niedokrwienie mięśnia sercowego i bezbolesne niedokrwienie mięśnia sercowego.
7. Echokardiografia może wykryć nieprawidłowy ruch ściany komory w obszarze niedokrwienia: ćwiczenia są słabe, brak ruchu i ruch przeciwny.
8. Angiografia naczyń wieńcowych Choroba wieńcowa ze zwężeniem> 75% lub zwężeniem lewej lewej> 50%, może zdiagnozować chorobę wieńcową.
9. Badanie obrazowania perfuzji nuklidów mięśnia sercowego domowego 99mTc-pirofosforanu (99mTc-PyP), po wstrzyknięciu może zostać szybko wchłonięte przez normalne mięsień sercowy z przepływem wieńcowym, jego spożycie jest wprost proporcjonalne do przepływu wieńcowego, ponieważ Po zawale mięśnia sercowego nie ma przepływu krwi i jest to defekt perfuzji w obrazowaniu mięśnia sercowego; jeśli dopływ krwi wieńcowej jest niewystarczający, dochodzi do niedokrwienia mięśnia sercowego, a w obrazowaniu mięśnia sercowego jest on rzadki.
Diagnoza
Diagnoza i identyfikacja stabilnej dusznicy bolesnej
Punkty diagnostyczne
W lewej pozycji bocznej można dotknąć nienormalnej pulsacji wierzchołka. Pulsacje te są związane z lokalizacją dyskinezy, uzupełniając wyniki osłuchu rozkurczowego. Przejściowy szmer skurczowy wierzchołkowy jest dość powszechny, co sugeruje, że z powodu przejściowego niedokrwienia mięśnia sercowego Wynikająca z tego dysfunkcja mięśni brodawkowatych, taka jak uporczywa uporczywość, sugerująca zwłóknienie mięśni brodawkowatych, zawał mięśnia sercowego podsierdziowego lub nieprawidłowe ruchy ściany ściany, powodujące zmiany w względnej pozycji mięśnia brodawkowatego, szmer skurczowy w chorobie jest cięższy Większość pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, szczególnie z zawałem mięśnia sercowego i dysfunkcją lewej komory, szmer skurczowy można podzielić na wczesny skurcz, późny lub pełny szmer skurczowy, zwiększony szmer podczas ćwiczeń lub ataków dusznicy bolesnej, dusznica bolesna W tym okresie słychać również dźwięk skurczu środkowego skurczu spowodowany wypadnięciem zastawki mitralnej, a następnie późny szmer skurczowy.
1. Rozpoznanie dusznicy bolesnej zależy głównie od objawów, typowe objawy objawów można ustalić, w rozpoznaniu choroby wieńcowej dusznica bolesna musi wykluczać dusznicę bolesną spowodowaną chorobami nie wieńcowymi.
2. Klasyfikacja dusznicy bolesnej Kryteria klasyfikacji dotyczące aktywności fizycznej wywołanej przez dusznicę bolesną zaproponowane przez Kanadyjskie Towarzystwo Kardioemii zostały szeroko przyjęte. Jest to modyfikacja klasyfikacji funkcjonalnej New York Heart Association, ale bardziej szczegółowa niż ta ostatnia. Standardy klasyfikacji są następujące:
Klasa I: Ogólne codzienne czynności nie powodują dusznicy bolesnej, pracochłonna, szybka, a długotrwała aktywność fizyczna powoduje drgawki.
Poziom II: Codzienna aktywność fizyczna jest nieco ograniczona i bardziej ograniczona po posiłku, przeziębieniu i emocjach.
Poziom III: Codzienna aktywność fizyczna jest oczywiście ograniczona i może powodować dusznicę bolesną, idąc 1 milę lub po schodach z ogólną prędkością w normalnych warunkach.
Stopień IV: Niewielka aktywność może powodować dusznicę bolesną, nawet w spoczynku. Stopień zależy od dokładnej obserwacji pacjenta.
Ponieważ tolerancja kliniczna pacjentów jest bardzo różna, ten standard klasyfikacji ma również pewne ograniczenia.
Diagnostyka różnicowa
Dławicę piersiową należy również odróżnić od innych chorób powodujących dyskomfort w klatce piersiowej.
Choroba przełyku
(1) refluksowe zapalenie przełyku: z powodu rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku, kwaśnego refluksu żołądka, powodując zapalenie przełyku, porażenie, objawiające się jako palący ból w tylnej części mostka lub w połowie górnej części brzucha, czasami może być promieniowany do pleców i podejrzewa się dusznicę bolesną, ale choroba Zwykle występuje podczas leżenia po posiłku i można go złagodzić, przyjmując środek zobojętniający kwas.
(2) przepuklina rozworu przełykowego: często towarzyszy temu refluks żołądkowy, objawy są podobne do zapalenia przełyku, często po zgięciu lub leżeniu po posiłku, można wyraźnie zdiagnozować angiografię żołądkowo-jelitową.
(3) rozlana przetoka przełyku: może być również związana z refluksowym zapaleniem przełyku, co może powodować różne bóle w klatce piersiowej, przyjmowanie nitrogliceryny jest skuteczne, można wywołać ergometrinę, łatwo jest podejrzewać dusznicę bolesną, jest dusznica atypowa Częstą przyczyną bólu w klatce piersiowej, zgodnie z historią refluksu i anoreksji u pacjenta, objawy często występują podczas jedzenia szczególnie zimnych napojów lub po posiłkach, niezwiązane ze zmęczeniem, dysfagia w momencie wystąpienia można odróżnić od dławicy piersiowej, przełyku i manometrii przełyku Prawo można jednoznacznie zdiagnozować.
Klinicznie dławica piersiowa i choroby przełyku często współistnieją, refluks przełyku może zmniejszyć próg dusznicy bolesnej, przetoka przełyku może być indukowana przez ergometrinę i łagodzona przez nitroglicerynę, więc identyfikacja tych dwóch jest często trudna, ból w klatce piersiowej jest „płonącym sercem”, i Jest to związane ze zmianami postawy i jedzeniem, a jednocześnie zaburzenia połykania są charakterystyczne dla bólu przełyku. Ból przełyku występuje częściej niż dławica piersiowa. Dokładna diagnoza wymaga nie tylko dokładnej historii medycznej i badania fizykalnego, ale także badania laboratoryjnego.
2. Płuco, choroba śródpiersia
(1) Zatorowość płucna: ból nagle pojawia się i pojawia się w spoczynku. Pacjentom z wysokimi czynnikami ryzyka (takimi jak niewydolność serca, choroba żylna, operacja pooperacyjna itp.) Często towarzyszy krwioplucie i duszność. Bolesna natura jest zwykle Opisuje się to jako ucisk w klatce piersiowej, któremu towarzyszy lub zapalenie opłucnej w klatce piersiowej, to znaczy bok klatki piersiowej jest ostry i bolesny, oddychanie lub kaszel pogarsza, rentgen RTG klatki piersiowej, angiografia płucna, skan radionuklidów płuc można wyraźnie zdiagnozować.
(2) spontaniczna odma opłucnowa i rozedma śródpiersia: oba bóle w klatce piersiowej pojawiają się nagle, poprzedni ból w klatce piersiowej znajduje się z boku klatki piersiowej, ten drugi znajduje się w środku klatki piersiowej, któremu towarzyszy ostra duszność, można wyraźnie zdiagnozować klatkę rentgenowską.
3. kolka żółciowa, ta choroba często nagle pojawia się, ból jest silny i często naprawiony, trwający 2 ~ 4h, następnie może zniknąć sam, bez objawów w okresie międzymiesiączkowym, ogólnie jest najcięższy w prawej górnej części brzucha, ale można go również zlokalizować Obszar brzucha lub okolicy przedsercowej, ten dyskomfort często promieniuje na łopatkę, może być promieniowany do pleców wzdłuż brzegu żebra, czasami promieniując na ramię, sugerując, że przepona jest stymulowana, często nudności, wymioty, ale związek między bólem a jedzeniem jest niepewny Ta choroba często ma niestrawność, wzdęcia brzucha, nie toleruje tłustego jedzenia i innych wywiadów medycznych, ale objawy te są również powszechne w populacji ogólnej, specyficzność nie jest silna, obrazowanie ultrasonograficzne jest dokładne do diagnozy kamieni żółciowych i może zrozumieć rozmiar pęcherzyka żółciowego, pęcherzyka żółciowego Grubość ścianki i czy występuje poszerzenie dróg żółciowych, angiografia pęcherzyka żółciowego nie wykazała wypełnienia pęcherzyka żółciowego, co sugeruje, że pęcherzyk żółciowy nie działa.
4. Przyczyny nerwów, mięśni i kości
(1) Zapalenie korzeni szyjnych: może objawiać się jako uporczywy ból, czasami powodując zaburzenia czucia. Ból może być związany z aktywnością szyi. Tak jak aktywność stawu barkowego powoduje ból zapalenia kaletki, palce są dociskane wzdłuż pleców i mają alergie skórne. Obszar, podejrzane i piersiowe zapalenie korzeni nerwowych, czasami ramię kompresyjne żebra szyjnego i splot ramienny może powodować ból podobny do dławicy piersiowej, aktywność fizyczną można również znaleźć w zapaleniu stawu barkowego i / lub zwapnieniu więzadła barkowego, spondylozie szyjki macicy, podobne do dusznicy bolesnej Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe, zapalenie kaletki pod ramionami i chrząstka kostna.
(2) zespół żebra klatki piersiowej: znany również jako zespół Tietze, ból jest ograniczony do kosztu chrząstki kostnej i obrzęku mostka żebra, tkliwości, objawów klinicznych typowego zespołu Tietze nie jest powszechny, a zapalenie chrząstki kostnej spowodowane żebrami i chrząstką żeńską Kruchość (bez obrzęku) jest stosunkowo częsta. W czasie badania tkliwość na styku chrząstki żebrowej jest powszechnym objawem klinicznym. Leczenie chrząstki żeńskiej zwykle obejmuje eliminację wątpliwości i leków przeciwzapalnych.
(3) Półpasiec: ból w klatce piersiowej może wystąpić we wczesnym stadium wysypki, aw ciężkich przypadkach może nawet przypominać zawał mięśnia sercowego. W zależności od utrzymywania się bólu, jest on ograniczony do obszaru dystrybucji włókien nerwowych czuciowych skóry, skóra jest wyjątkowo wrażliwa na dotyk i specyficzne opryszczka. Można postawić diagnozę, która może wywołać tę chorobę.
(4) Niewyjaśniony ból i tkliwość ściany klatki piersiowej: palpacja i aktywność klatki piersiowej (takie jak zginanie, obracanie lub kołysanie ramieniem podczas chodzenia) może powodować ból w klatce piersiowej, w przeciwieństwie do dusznicy bolesnej, ból może trwać kilka sekund lub godzin, nitrogliceryna nie może Natychmiast ustępuje, na ogół nie wymaga leczenia, a nawet wymaga salicylanu.
5. Funkcjonalny lub psychiatryczny ból w klatce piersiowej Jest to objaw lęku w osłabieniu krążenia. Ból może znajdować się w wierzchołku serca. Jest to bolesny ból, który utrzymuje się przez kilka godzin, często nasila się lub przekształca w podbrzuszną ostrą ostrogę trwającą od 1 do 2 sekund. Ból, występujący głównie w stresie i zmęczeniu emocjonalnym, ma niewiele wspólnego z ćwiczeniami, może być związany z tkliwością w okolicy przedsercowej, może mu towarzyszyć kołatanie serca, hiperwentylacja, drętwienie i mrowienie kończyn, wzdychanie, zawroty głowy, trudności w oddychaniu, całe ciało Oznaki słabości i niestabilności emocjonalnej lub depresji, inne niż środki przeciwbólowe, nie mogą być złagodzone, ale mogą być złagodzone przez różne formy interwencji, takie jak odpoczynek, poród, środki uspokajające i placebo oraz ból niedokrwienny mięśnia sercowego I odwrotnie, ból funkcjonalny jest bardziej podatny na różne reakcje na różne interwencje, ponieważ ból funkcjonalny często pojawia się po hiperwentylacji, co może powodować zwiększone napięcie mięśniowe, rozproszone napięcie klatki piersiowej i niektóre tak zwane funkcje. Ból w klatce piersiowej może faktycznie być przyczyną chorób organicznych, które są powszechne u pacjentów z wypadnięciem zastawki mitralnej, a charakter bólu w klatce piersiowej różni się znacznie u poszczególnych pacjentów. Podobnie jak w przypadku typowej dławicy może Neurocirculatory wyniszczające choroby podobny do bólu w klatce piersiowej.
6. Nie wieńcowa miażdżycowa choroba serca i naczyń
(1) ostre zapalenie osierdzia: wiek początku jest łagodny, często ma historię wirusowego zakażenia górnych dróg oddechowych, ból spowodowany zapaleniem jest nagłym początkiem, ostrzejszy niż dławica piersiowa, pozycja jest raczej w lewo niż w środku klatki piersiowej, często promieniuje na szyję Ból jest uporczywy i niezwiązany ze zmęczeniem. Oddychanie, połykanie i skręcanie ciała może go pogorszyć. Kiedy pacjent siada i pochyla się do przodu, ból ustępuje. Osłuchanie ma dźwięk tarcia osierdziowego, który można jednoznacznie zdiagnozować za pomocą elektrokardiogramu.
(2) Choroba aorty: Kiedy występuje nagły i silny ból u pacjentów z wysokim ciśnieniem krwi oraz promieniowaniem do pleców i talii, ujawnia się możliwość wycięcia aorty; ciągłe rozszerzanie tętniaka aorty piersiowej może zniszczyć ograniczenie ciała kręgowego. Silny ból przypominający wiercenie, szczególnie w nocy; ciężkie zwężenie aorty z powodu niedostatecznego dopływu krwi wieńcowej, może wystąpić dusznica bolesna, szmer skurczowy w okolicy zastawki aortalnej i echokardiografia.
(3) ciężkie nadciśnienie prawej komory: zwężenie zastawki mitralnej, pierwotne nadciśnienie płucne i choroba płuc mogą powodować ból; ból ten może również wystąpić, gdy obecnie rozważane jest ciśnienie w tętnicy płucnej, takie jak ciężkie zwężenie płuc z nadciśnieniem prawej komory Ból wynika z ograniczonej pojemności minutowej serca.W fazie skurczowej przepływ wieńcowy jest zmniejszony z powodu nadciśnienia prawej komory, a zużycie tlenu w prawej komorze jest zwiększone, co powoduje słabą perfuzję mięśnia sercowego, dlatego dyskomfort w klatce piersiowej może być spowodowany niedokrwieniem serca. Ból można ulżyć sam i utrzymuje się przez kilka minut. Dlatego reakcja na nitroglicerynę jest trudna do oszacowania. Jeśli ból jest spowodowany aktywnością i można go zapobiec przez nitroglicerynę, ból prawdopodobnie jest spowodowany chorobą wieńcową. Wielu pacjentów z nadciśnieniem płucnym ćwiczy. Przesunięcie odcinka ST występuje na elektrokardiogramie po wysiłku.
(4) Wyniki angiografii klatki piersiowej normalnego bólu w klatce piersiowej: dusznica bolesna lub ból w klatce piersiowej podobny do dusznicy bolesnej z prawidłowym zespołem wieńcowym jest często nazywany zespołem X, należy odróżnić od typowej choroby niedokrwiennej serca spowodowanej chorobą wieńcową, przyczyną Nie jest jasne, czy niektórzy z tych pacjentów mają prawdziwe niedokrwienie mięśnia sercowego, które charakteryzuje się zwiększoną produkcją mleczanu w mięśniu sercowym podczas ćwiczeń lub szybkiej stymulacji.
Pacjenci z bólem w klatce piersiowej i prawidłową angiografią wieńcową występują częściej u kobiet przed menopauzą. Większość objawów bólu w klatce piersiowej nie jest typowa. Ból w klatce piersiowej może być wywołany zmęczeniem, ale próg bólu jest bardzo zmienny. Czasami ból jest bardzo silny. Choroba ta może wpływać na chorobę. Praca pacjenta i jakość życia, niektórzy pacjenci mogą mieć panikę, lęk lub zaburzenia psychiczne i inne objawy kliniczne, niektórzy pacjenci mają insulinooporność i hiperinsulinemię, badania kliniczne i bardziej nieprawidłowe wyniki, niektórzy pacjenci mogą mieć nietypowe EKG na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej Heteroseksualne zaburzenia ST-T, prawie 20% pacjentów ma pozytywny wynik testu wysiłkowego, obrazowanie mięśnia sercowego nuklidów motorycznych można znaleźć u niektórych pacjentów z zaburzeniami perfuzji mięśnia sercowego, ale nie ma spójnej korelacji z zakresem wady, dodatnim stopniem testu wysiłkowego i tolerancją wysiłku.
U pacjentów z klinicznym dowodem niedokrwienia można zastosować azotan i β-adrenolityki, ale faktyczny efekt leczenia jest często niezadowalający. Azotan nie może poprawić tolerancji wysiłku u pacjentów z zespołem X, a nawet u niektórych pacjentów Tolerancja wysiłkowa, antagoniści wapnia mogą zmniejszyć częstość i nasilenie bólu w klatce piersiowej u niektórych pacjentów, a także poprawić ich tolerancję wysiłku, w trakcie leczenia należy starać się znaleźć przyczyny sercowe bólu w klatce piersiowej, mieć refluks żołądkowo-przełykowy i funkcję przełyku Zaburzenia, leczenie tych chorób skutecznie łagodzi objawy, a ci, którzy nie mają dowodów na niedokrwienie i / lub ci, którzy nie reagują na leczenie niedokrwienne, oprócz zapewnienia ogólnej opieki podtrzymującej, cierpliwie wyjaśniają pacjentowi dobre rokowanie choroby, tak aby Spokój jest również ważną częścią leczenia.
