zawał mięśnia sercowego prawej komory
Wprowadzenie
Wprowadzenie do zawału mięśnia sercowego prawej komory Zawał mięśnia sercowego prawej komory (RVMI) jest zwykle spowodowany niedrożnością prawej tętnicy wieńcowej, często z klinicznym zawałem dolnego lub tylnego zawału mięśnia sercowego. Ściana przednia prawej komory (od 1/4 do 1/3) jest połączona z przegrodą komorową przez prawą gałąź komorową lewej przedniej opadającej tętnicy wieńcowej oraz stożkowy otwór otwierający się na początku prawej tętnicy wieńcowej. Reszta prawej ściany komory Prawa komora prawej tętnicy wieńcowej jest zaopatrzona w krew. Ze względu na anatomiczny związek RVMI ma lewą ścianę dolną i tylny odcinek zawału przegrody międzykomorowej. Dotkniętym naczyniem w zawale ściany przedniej jest lewa przednia tętnica zstępująca, a zakres prawej komory jest niewielki. Dlatego nawet jeśli zawał przedniej ściany jest skomplikowany przez RVMI, zmiany są małe, a objawy kliniczne RVMI są rzadkie. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,003% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: wstrząs kardiogenny, wysoki blok przedsionkowo-komorowy
Patogen
Przyczyny zawału mięśnia sercowego prawej komory
(1) Przyczyny choroby
Badania wykazały, że ostra tromboangiografia tętnic wieńcowych jest główną przyczyną przezściennego zawału mięśnia sercowego Ostre zmiany niedokrwienne w zawale mięśnia sercowego prawej komory są zwykle wynikiem ostrego niedrożności prawej tętnicy wieńcowej, chociaż okluzja zatoru wieńcowego może również powodować zawał prawej komory. , ale odsetek ten jest znacznie niższy niż w prawej tętnicy wieńcowej.
(dwa) patogeneza
Ściana przednia prawej komory (od 1/4 do 1/3) jest połączona z przegrodą komorową przez prawą gałąź komorową lewej przedniej opadającej tętnicy wieńcowej oraz stożkowy otwór otwierający się na początku prawej tętnicy wieńcowej. Reszta prawej ściany komory Prawa komora prawej tętnicy wieńcowej jest zaopatrzona w krew. Ze względu na anatomiczny związek RVMI ma lewą ścianę dolną i tylny odcinek zawału przegrody międzykomorowej. Dotkniętym naczyniem w zawale ściany przedniej jest lewa przednia tętnica zstępująca, a zakres prawej komory jest niewielki. Dlatego nawet jeśli zawał przedniej ściany jest skomplikowany przez RVMI, zmiany są małe, a objawy kliniczne RVMI są rzadkie.
Zgodnie z zajęciem prawej komory, RVMI można podzielić na 4 stopnie: stopień I, zakres zawału dolnej ściany prawej komory <50%; stopień II, cały zawał dolnej ściany prawej komory; stopień III, z wyjątkiem dolnej ściany prawej komory, wpływający na część ściany przedniej i Ściana wolna prawej komory; stopień IV, rozległy zawał dolnej i przedniej ściany prawej komory, w klasach I i II, często znajduje się dystalna lub środkowa niedrożność prawej tętnicy wieńcowej, podczas gdy w klasach III i IV często występuje prawa tętnica wieńcowa i Często dochodzi do niedrożności lewej zstępującej tętnicy wieńcowej, zespołu klinicznie niskiej plwociny i wstrząsu.
Zawałowi prawej komory prawie zawsze towarzyszy niska pojemność minutowa serca, co może być spowodowane rozszerzeniem prawej komory z powodu zawału, brakiem wypełnienia lewej komory, osierdzie ma ograniczający wpływ na całkowitą pojemność serca, więc w RVMI, prawej Ciśnienie rozkurczowe komory i lewej komory jest prawie równe, klinicznie podobne do tamponady serca lub zwężenia osierdzia. W zależności od wielkości zawału lewej i prawej komory objawy kliniczne są następujące: brak typu niewydolności serca, typ dominujący w niewydolności serca, typ dominujący w lewej niewydolności serca, Rodzaj niewydolności serca.
Zapobieganie
Zapobieganie zawałowi prawej komory serca
Ponieważ dane epidemiologiczne pokazują, że choroba niedokrwienna serca jest jedną z najważniejszych chorób powodujących śmierć człowieka, a w praktyce klinicznej nadal nie ma radykalnych środków, ma ona ogromne znaczenie dla aktywnego zapobiegania chorobie wieńcowej serca. W profilaktyce pierwotnej i profilaktyce wtórnej profilaktyka pierwotna odnosi się do podjęcia działań w celu kontroli lub zmniejszenia czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca u osób, które nie cierpiały na chorobę wieńcową w celu zapobiegania chorobie i zmniejszenia częstości jej występowania. Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca podejmują środki medyczne lub niefarmakologiczne w celu zapobiegania nawrotom lub zaostrzeniom.
1. Podstawowe środki zapobiegawcze
Podstawowe środki zapobiegania chorobie niedokrwiennej serca obejmują dwie sytuacje:
(1) Edukacja zdrowotna: kształcenie całej populacji w zakresie wiedzy na temat zdrowia, poprawa świadomości samoobsługowej obywateli, unikanie lub zmiana złych nawyków, takich jak rzucanie palenia, zwracanie uwagi na rozsądną dietę, prawidłowe ćwiczenia, utrzymywanie równowagi psychicznej itp., Tym samym zmniejszając częstość występowania choroby wieńcowej.
(2) Kontroluj czynniki wysokiego ryzyka: w przypadku grup wysokiego ryzyka choroby niedokrwiennej serca, takich jak nadciśnienie, cukrzyca, hiperlipidemia, otyłość, palenie tytoniu i wywiad rodzinny, itp., Leczenie pozytywne, oczywiście, niektóre z tych czynników ryzyka można kontrolować Takich jak wysokie ciśnienie krwi, hiperlipidemia, cukrzyca, otyłość, palenie tytoniu, mniej aktywny tryb życia itp., A niektórych nie można zmienić, takich jak historia choroby wieńcowej w rodzinie, wiek, płeć itp., W tym stosowanie odpowiednich leków do ciągłej kontroli Ciśnienie krwi, prawidłowy nieprawidłowy metabolizm lipidów we krwi, ograniczenie palenia, ograniczenie aktywności fizycznej, kontrola aktywności fizycznej, kontrola masy ciała, kontrola cukrzycy itp.
2. Wtórne środki zapobiegawcze
Wtórna profilaktyka u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca obejmuje również dwa aspekty. Pierwszy aspekt obejmuje treść profilaktyki pierwotnej, to znaczy czynniki ryzyka różnych chorób wieńcowych powinny być kontrolowane. Drugi aspekt to stosowanie leków, które okazały się skuteczne. Aby zapobiec ponownemu wystąpieniu choroby niedokrwiennej serca i zaostrzeniu choroby, leki o potwierdzonym działaniu zapobiegawczym to:
(1) Leki przeciwpłytkowe: Szereg badań klinicznych potwierdziło, że aspiryna może zmniejszyć częstość występowania zawału mięśnia sercowego i częstości ponownego zawału. Stosowanie aspiryny po ostrym zawale mięśnia sercowego może zmniejszyć częstość ponownego zawału o około 25%; jeśli aspiryna nie toleruje Lub alergiczny, można zastosować klopidogrel.
(2) β-blokery: dopóki nie ma przeciwwskazań (takich jak ciężka niewydolność serca, ciężka bradykardia lub choroby układu oddechowego itp.), Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca powinni stosować beta-adrenolityki, szczególnie w przypadku ostrej choroby wieńcowej Po incydencie tętniczym; istnieją dane wskazujące, że stosowanie beta-blokerów u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego może zmniejszyć śmiertelność i częstość ponownych zawałów o 20% do 25%. Dostępne leki to metoprolol, propranolol, Tiolol i tak dalej.
(3) ACEI: stosowane u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności lewej komory lub niewydolnością serca, wiele badań klinicznych (takich jak SAVE, AIRE, SMILE i TRACE itp.) Potwierdziło, że ACEI zmniejsza śmiertelność po ostrym zawale mięśnia sercowego; Dlatego po ostrym zawale mięśnia sercowego pacjenci z frakcją wyrzutową <40% lub wskaźnikiem ruchu ściany ≤ 1,2 i bez przeciwwskazań nie powinni stosować ACEI, powszechnie stosowanego kaptoprylu, enalaprylu, benazeprilu i błogosławieństwa Prostota i tak dalej.
(4) leki obniżające poziom lipidów statynowych: wyniki badań 4S, CARE i niedawnego HPS pokazują, że długotrwałe leczenie obniżające stężenie lipidów u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca nie tylko zmniejsza ogólną śmiertelność, ale także poprawia wskaźnik przeżycia i wymaga interwencji wieńcowej Liczba pacjentów z CABG jest zmniejszona, co wynika z poprawy funkcji śródbłonka, działania przeciwzapalnego, wpływu na proliferację komórek mięśni gładkich i interferencji z agregacją płytek krwi, krzepnięcia krwi, fibrynolizy i innych funkcji, symwastatyny i wylesiania. Statyny, fluwastatyna i atorwastatyna działają podobnie.
Ponadto w angiografii wieńcowej występują łagodne miażdżycowe zmiany miażdżycowe i klinicznie brak objawów niedokrwiennych, chociaż nie jest ona jednoznacznie zdiagnozowana jako choroba niedokrwienna serca, należy ją traktować jako grupę wysokiego ryzyka choroby wieńcowej, która zapewnia aktywne zapobieganie, Długą dawkę aspiryny można również podawać przez długi czas, a czynniki ryzyka, takie jak dyslipidemia i nadciśnienie można wyeliminować.
Powikłanie
Powikłania zawału mięśnia sercowego prawej komory Powikłania, wstrząs kardiogenny, wysoki blok przedsionkowo-komorowy
Ostry zawał prawej komory może być powikłany wstrząsem kardiogennym, wysokim blokiem przedsionkowo-komorowym, arytmią nadkomorową i powikłaniami mechanicznymi.
Wstrząs kardiogenny
Około 10% pacjentów z ostrym zawałem prawej komory będzie miało objawy kliniczne ciężkiego niskiego rzutu serca i wstrząsu kardiogennego. Średni odstęp od początku do wstrząsu wynosi 44 h. Wstrząs jest powszechny u pacjentów z zawałem ściany dolnej. Szybkość jest powiązana, co wskazuje, że dysfunkcja prawej komory odgrywa decydującą rolę.
2. Wysoki blok przedsionkowo-komorowy
Blok przedsionkowo-komorowy wysokiej jakości jest jednym z najczęstszych wczesnych powikłań ostrego zawału prawej komory i lewej komory, a jego częstość występowania jest znacznie wyższa niż w przypadku zwykłego zawału lewej komory (12%), który może wynosić od 48% do 58%. U pacjentów z zawałem prawej komory bradykardia z powodu wysokiego bloku przewodzenia serca i utraty skurczu koherencji przedsionkowo-komorowej, co pogarsza hemodynamikę, jest niezależnym wskaźnikiem wysokiej śmiertelności podczas hospitalizacji.
3. arytmia nadkomorowa
U pacjentów z gorszym zawałem ściany z zaburzeniami czynności prawej komory prawdopodobieństwo wystąpienia arytmii przedsionkowych i migotania przedsionków jest większe niż u pacjentów z prawidłową czynnością prawej komory.
4. Powikłania mechaniczne podczas zawału prawej komory
(1) pęknięcie wolnej ściany komory: pęknięcie wolnej ściany prawej komory jest znacznie mniejsze niż pęknięcie lewej komory, zapadalność wynosi tylko około 1/7, pęknięcie prawej ściany komory może objawiać się nagłym pogorszeniem stanu po zawale mięśnia sercowego, umiarkowane Niewydolność prawej komory serca i łagodna niewydolność lewej komory serca, a nawet ciężka niewydolność serca, mogą nie wykazywać typowych oznak tamponady osierdziowej.
(2) Perforacja przegrody międzykomorowej: Po perforacji przegrody międzykomorowej przednia wydajność serca lewej komory gwałtownie spada, ciśnienie z lewej strony działa na prawą komorę, a samo serce mięśnia sercowego również ma zawał, który szybko prowadzi do niewydolności prawej serca; zawał Prawa komora nie może utrzymać poziomu przepływu krwi w płucach niezbędnego do krążenia serca i natychmiast wpada w wstrząs kardiogenny.
(3) pęknięcie mięśnia brodawkowego: niedrożność prawej tętnicy wieńcowej może prowadzić do dysfunkcji lub pęknięcia mięśnia brodawkowatego tylnej komory prawej, powodując ciężką niedomykalność zastawki trójdzielnej, zwykle z silnym bólem w klatce piersiowej w 2. do 7. dniu po ostrym zawale Pełny skurczowy szmer w okolicy wierzchołkowej, przewodzenie do kostki i pleców, któremu towarzyszy niewydolność prawej serca lub wstrząs kardiogenny, muszą uwzględniać złamanie mięśnia brodawkowego.
(4) Tętniak prawej komory: pacjenci zwykle nie mają specyficznych objawów, a 1/3 do 1/2 pacjentów ma pulsację wierzchołkową lub pulsację wierzchołkową, co jest spowodowane nieprawidłowym rozszerzeniem się endometrium komorowego. .
Objaw
Objawy zawału mięśnia sercowego częste objawy martwica mięśnia sercowego rozległe niedociśnienie tętnicze Qimai bradykardia obrzęk żyły szyjnej obrzęk bloku przedsionkowo-komorowego
Ostry zawał prawej komory może mieć różne objawy kliniczne ze względu na nasilenie zmiany, samodzielnie lub w połączeniu z innymi częściami zawału mięśnia sercowego, czasem wizyty i innymi czynnikami.
Niewydolność czynności serca
(1) Znak Kussmaul dodatni (obrzęk szyjny podczas głębokiego wdechu): z powodu zawału prawej komory, ciśnienia końcowo-rozkurczowego prawej komory spowodowanego zmniejszoną podatnością prawej komory i funkcją skurczową, podwyższonym ciśnieniem w prawym przedsionku i ciśnieniem żylnym, normalnym Kiedy osoba wdycha, ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej zmniejsza się, ciśnienie żylne zmniejsza się, a ilość powracającej krwi wzrasta, jednak tacy pacjenci cierpią na powrót żylny z powodu dysfunkcji rozkurczowej prawej komory, co powoduje dalszy wzrost ciśnienia żylnego.
(2) obrzęk żyły szyjnej, powiększenie wątroby: Jest to spowodowane zatkaniem układu żylnego.
(3) Galopowanie S3 lub S4 występuje w okolicy zastawki trójdzielnej serca: spadek podatności prawej komory i wzrost oporu przepływu krwi w prawym przedsionku.
(4) Względem niedomykalności zastawki trójdzielnej z powodu powiększenia prawej komory.
(5) W ciężkich przypadkach może wystąpić niedociśnienie i wstrząs.
2. Arytmia
Mogą występować różne rodzaje arytmii, ale arytmia bradykardii jest powszechna, co wynika z dysfunkcji węzła zatokowego i bloku przedsionkowo-komorowego, częstość występowania bloku przedsionkowo-komorowego wynosi 48%, jego oporność Większość miejsc stagnacji znajduje się powyżej wiązki Hisa, co może być związane z większością guzków przedsionkowo-komorowych pochodzących z prawej gałęzi tętnicy wieńcowej.
Zbadać
Zawał mięśnia sercowego prawej komory
1. Zwiększona enzymologia mięśnia sercowego w surowicy
Statystyka zagraniczna ostrego zawału ściany dolnej CK> 2000U / L w diagnozie zawału prawej komory może wynosić do 94%, podczas gdy nienormalnie znacząco podwyższony CK-MB, aminotransferaza asparaginowa, dehydrogenaza mleczanowa również przewidują funkcję zawału prawej komory .
2. Zwiększone wydzielanie przedsionkowego czynnika natriuretycznego
Czynnik natriuretyczny w surowicy> 100 μg / ml w ostrym zawale mięśnia sercowego jest wczesnym wskaźnikiem diagnostycznym zajęcia prawej komory.
3. EKG
V3R ~ V7R Uniesienie odcinka ST ≥ 1,0 mm, szczególnie V4R, V5R zmiany bardziej znaczące, nienormalna fala Q lub fala QS po 2-3 dniach od wystąpienia choroby, jego rozpoznanie HC w zawale prawej komory ma następujące zalety:
1 normalny ludzki ołów HC, V3R ~ V7R bez patologicznego Q płynu.
2 Ostre podniesienie odcinka ST ołowiu HC było bardziej widoczne w ostrym zawale prawej komory.
3 stary zawał prawej komory, odprowadzenie HC w prawej klatce piersiowej może wykryć patologiczny płyn Q.
4. Echokardiografia
1 Rozszerzenie wewnętrznej komory prawej komory ≥ 23 mm, średnica rozkurczowego prawego końca komory / średnica rozkurczowa lewej komory ≥ 0,63, przegrody międzykomorowej i tylnej ściany lewej komory w tym samym kierunku.
2 dyskinezy segmentowe prawej komory.
3 brak ruchu ściany prawej komory lub ruch przeciwstawny.
4 W prawej komorze może znajdować się zakrzep ściany.
5. Charakterystyka hemodynamiczna
1 Ciśnienie w prawym przedsionku i ciśnienie w prawej komorze (RVFP) wykazują nieproporcjonalny wzrost w porównaniu z ciśnieniem rozkurczowym w lewej komorze, PVFP / LVFP ≥ 0,65, ciśnienie w prawym przedsionku ≥ 10 mmHg (1,33 kPa) po spoczynku lub obciążeniu objętościowym Stosunek ciśnienia w prawym przedsionku do PCWP wynosi ≥1,0.
2 rozkurczowe ciśnienie krwi w tętnicy płucnej i PCWP normalne lub nieco wyższe.
3 pojemność minutowa serca i ciśnienie tętnicze obwodowe zmniejszyły się, gdy zawał ściany dolnej, ściany tylnej i / lub ściany przedniej wykazywał oczywistą niewydolność lub niedociśnienie prawej tętnicy bez objawów niewydolności lewej komory, co sugeruje zawał prawej komory.
6. Rentgen klatki piersiowej Prawa komora jest powiększona bez zatoru płucnego.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza zawału mięśnia sercowego prawej komory
Punkty diagnostyczne
Podsumowując, objawy kliniczne zawału prawej komory zależą od stopnia martwicy prawej komory, głównymi objawami są: niedociśnienie; zwiększone ciśnienie żylne szyjne; znak Kussmaula; nieprawidłowe pulsowanie szyjne (spadek Y ≥ spadek X); zastawka trójdzielna Refluks; dźwięk prawego serca i dźwięk czwartego serca; dziwny puls; wysoki blok przedsionkowo-komorowy, którego szyjne ciśnienie żylne i znak Kussmaula są najdokładniejszymi klinicznymi wskaźnikami niedokrwienia lub martwicy prawej komory.
1. Występuje ostry zawał mięśnia sercowego w ścianie dolnej, tylnej i / lub przedniej.
2. Objawy kliniczne i oznaki dysfunkcji prawego serca, takie jak obrzęk żyły szyjnej, powiększenie wątroby, dodatni znak Kussmaula, ciężkie niedociśnienie, wstrząs, ale wyraźne osłuchiwanie płuc.
3. Konwencjonalny elektrokardiogram i odprowadzenie HC wskazują, że uniesienie odcinka ST V3R ～ V7R wynosi ≥1,0 mm, a uniesienie odcinka ST jednego lub kilku odprowadzeń w V4R ～ V6R wynosi> 1,0 mm lub więcej. Rozpoznanie zawału mięśnia prawej komory jest Bardzo czuły i specyficzny.
4. Hemodynamika spowodowana zawałem prawej komory, utrata funkcji przenoszenia krwi przez przedsionek, powodująca znaczące zmniejszenie objętości udaru i ciśnienia tętniczego krwi, wzrost centralnego ciśnienia żylnego, ciśnienie w prawym przedsionku> 9,35 mmHg (0,98 kPa) (10 cm H2O); RVEDP ≥ PCWP (ciśnienie klina płucnego 2 mmHg (0,27 kPa) lub więcej; PAP (ciśnienie w prawym przedsionku) / PCWP> 0,65.
5. Dwuwymiarowa echokardiografia sugeruje nieprawidłowy ruch ściany prawej komory, powiększenie prawej komory i zmniejszenie frakcji wyrzutowej prawej komory.
6. Angiografia serca i krwi radionuklidów, która jest pomocna w diagnozie zawału prawej komory.
7. Prawa komora radiogramu klatki piersiowej jest powiększona bez widocznego zatoru.
8. Angiografia naczyń wieńcowych może być potwierdzona.
Diagnostyka różnicowa
1. Ostra zatorowość płucna może zwiększać ciśnienie w prawym sercu, PCWP nie jest wysokie, co jest podobne do zawału prawej komory, ale ciśnienie tętnicy płucnej w ostrej zatorowości płucnej jest znacznie zwiększone, co można odróżnić od tego drugiego.
2. Zapalenie osierdzia i wysięk osierdziowy dwuwymiarowe echokardiografia może potwierdzić diagnozę wysięku osierdziowego, zaciskającego zapalenia osierdzia, chociaż ciśnienie w prawym sercu jest podwyższone, ale ultradźwięki mogą wykazać małą jamę prawej komory, pogrubienie osierdzia Łatwo odróżnić od zawału prawej komory.
3. Zawał mięśnia sercowego dolnej ściany serca często powoduje niedociśnienie z powodu odruchu wazowagalnego Główną różnicą między niedotlenieniem a prawym niedociśnieniem w zawale prawej komory jest to, że pierwszy ma niższe ciśnienie w prawym sercu, podczas gdy drugi wzrasta, a zawał lewej komory powoduje źródło serca. W szoku seksualnym niedociśnienie i przekrwienie płuc występują jednocześnie, a PCWP jest znacznie podwyższony, co różni się od zawału mięśnia sercowego prawej komory.
