nefropatia z toksycznością metali ciężkich
Wprowadzenie
Wprowadzenie do toksycznej nefropatii metali ciężkich Nefropatia metali ciężkich (heavyymetalnephropathy) to ostre, przewlekłe uszkodzenie nerek spowodowane długotrwałym narażeniem na metale. Toksyczna choroba nerek związana z metalami ciężkimi jest ściśle związana z narażeniem zawodowym i środowiskowym na metale ciężkie. Ponieważ większość metali ciężkich ma nefrotoksyczność. Uszkodzenie nerek spowodowane przez metale ciężkie jest związane z indywidualną jakością, stężeniem metali ciężkich i długością kontaktu. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: zapadalność wynosi około 0,005% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: niedokrwistość, żółtaczka, dna moczanowa
Patogen
Przyczyny toksycznej nefropatii metali ciężkich
Ze względu na długotrwałe narażenie zawodowe, zanieczyszczenie środowiska, niewłaściwe stosowanie i stosowanie preparatów metali ciężkich, metale ciężkie są wchłaniane do organizmu przez przewód pokarmowy, drogi oddechowe lub skórę, powodując uszkodzenie nerek. Koniugaty białek metali ciężkich są ponownie wchłaniane przez proksymalne kanaliki po przesączeniu kłębuszkowym. Białko rozkłada się tutaj, uwalniane są metale ciężkie i występują efekty toksyczne Wśród innych czynników związanych z uszkodzeniem metali ciężkich w małych rurkach najważniejsze może być powinowactwo metali ciężkich do nerek, okres półtrwania i toksyczność samych metali ciężkich.
Toksyczność metali ciężkich (25%):
Większość metali ciężkich ma bezpośrednie działanie toksyczne i jest ściśle związana z dawką. Gdy mocz zawierający metale ciężkie przepływa przez bliższe zwinięte kanaliki, bliższe zwinięte komórki kanalików stają się głównym organem docelowym toksyczności metali ciężkich, a bliższe zwinięte kanaliki wchłaniają się ponownie i wydalają, powodując w ten sposób kanaliki Komórki nabłonkowe ulegają wakuoli, zwyrodnieniu i martwicy.
Zaburzenia kanalików nerkowych (15%):
Bezpośrednie działanie toksyczne metali ciężkich powoduje zaburzenia czynności kanalików nerkowych lub ostrą martwicę kanalików lub zespół hemolityczno-mocznicowy spowodowany hemolizą, spowalniając przepływ moczu przez gęste płytki, zwiększając poziom sodu w moczu, aktywując reninę, angiotensynę Układ, prowadzący do skurczu naczyń nerkowych, niedokrwienia nerek i uszkodzenia nerek poprzez wewnątrzkomórkową akumulację jonów wapnia, aktywację fosfatazy, wytwarzanie produktu kwasu arachidonowego, wytwarzanie wolnych rodników tlenowych itp., Takie jak toksyczna nefropatia ołowiu metali ciężkich, ołów Po wchłonięciu przez ludzkie ciało stężenie nerki i kości jest najwyższe, a wysokie stężenie ołowiu we krwi jest zgodne z niedawną ekspozycją na ołów, podczas gdy normalne stężenie ołowiu we krwi nie wyklucza ekspozycji na ołów w przeszłości, ani nie wyklucza wzrostu obciążenia ołowiem w organizmie. Po przefiltrowaniu związanego z ligandem ołowiu w osoczu przesącza się przez kłębuszek nerkowy, jest on głównie ponownie wchłaniany w kanaliku proksymalnym, a wydalanie ołowiu w nerce jest również transportowane przez kanalik nerkowy, który może swobodnie przechodzić przez powierzchnię światła i płaszczyznę podstawową błony komórkowej kanalików. W cytoplazmie ołów i białko łączą się, tworząc nierozpuszczalny kompleks metaloproteinowy, który wytrąca się w jądrze, tworząc charakterystyczny eozynofilowy korpus inkluzyjny widoczny za pomocą mikroskopu optycznego. Niektóre cechy białka zostało uznane, że białko to jest bogata w kwas glutaminowy, kwas asparaginowy, glicynę, toksyczne ołów, głównie hamuje mitochondrialny fosforylację oksydacyjną.
Odporność na obrażenia (20%):
Niektóre metale ciężkie, takie jak rtęć, złoto itp., Mogą uszkadzać tkankę nerkową, zmieniając jej antygenowość, wytwarzając autoprzeciwciała i powodując kłębuszkowe uszkodzenie immunologiczne.
Picie alkoholu może nasilać nefrotoksyczność ołowiu. Nefrotoksyczność tych dwóch związków może mieć działanie synergiczne. Poziom ołowiu we krwi i czynność kanalików mogą być widoczne u pacjentów z przewlekłym alkoholizmem.
Obecnie uważa się, że potencjalne lub klinicznie znaczące zatrucie ołowiem może przerodzić się w przewlekłą niewydolność nerek, a dowody epidemiologiczne potwierdzające to zrozumienie to:
(1) Przewlekła niewydolność nerek ma wysoki wskaźnik składu zgonów w populacji narażonej na ołów.
(2) Wyniki obserwacji dzieci z ostrym zatruciem ołowiem w Queensland w Australii zmarły głównie z powodu przewlekłej niewydolności nerek.
(3) Częstość występowania przewlekłej niewydolności nerek jest wysoka u osób pijących nielegalnie warzoną whisky (takich jak użycie chłodziarki zawierającej dużą ilość ołowiu) w południowych Stanach Zjednoczonych, ale wyniki kilkuletniego biologicznego monitorowania kontaktów zawodowych ołowiu nie potwierdziły powyższego. Dowody, interpretacja wyżej wspomnianych sprzecznych ustaleń, sugerują, że toksyczność ołowiu może być wzmocniona przez inne czynniki ryzyka, takie jak inne metale, narkotyki, alkohol i indywidualna jakość.
Badania patofizjologiczne sugerują, że ołów ma również działanie nadciśnieniowe, że ołów może zmniejszać perfuzję nerek, podczas gdy zwiększa się opór obwodowy; ostra stymulacja ilości komórek w jądrze kłębuszkowym może być zwiększona przez ołów; i może powodować zwiększoną aktywność alfa-adrenergiczną Zależność między ołowiem a nadciśnieniem tętniczym jest złożona i obecnie uważa się, że nadciśnienie wywołane ołowiem może wynikać z mechanizmu zależnego od wapnia, ponieważ wapń i fosfor w diecie są związane z reabsorpcją ołowiu.
Zapobieganie
Zapobieganie toksycznym metalom ciężkim w nerkach
Kluczem do zatrucia metalami ciężkimi jest zapobieganie, unikanie kontaktu z różnymi metalami ciężkimi, które łatwo powodują ostre toksyczne zaburzenia czynności wątroby i nerek i mogą skutecznie zapobiegać wystąpieniu tej choroby. Po pojawieniu się objawów natychmiast przerwać kontakt. Ostre zatrucie powinno być natychmiastowe płukanie żołądka i zastosowanie antidotum. A leczenie dializą w nagłych wypadkach, zwiększone wysiłki w celu zapobiegania uszkodzeniom ogólnoustrojowym i nerkowym, prowadzące do ostrej śmierci.
Powikłanie
Powikłania toksycznych metali ciężkich w nerkach Powikłania niedokrwistość dna żółtaczka
Objawy kliniczne toksycznej nefropatii powodowanej przez metale ciężkie są skomplikowane Oprócz typowych objawów uszkodzenia nerek, głównie powikłanych chorobami ogólnoustrojowymi, takimi jak toksyczna encefalopatia, niedokrwistość, żółtaczka, uszkodzenie wątroby itp., Choroba nerek ołowiowa, której często towarzyszy dna moczanowa, co stanowi około 50% przypadków.
Objaw
Objawy toksycznej nefropatii metali ciężkich Częste objawy Wielomocz Ból brzucha Uszkodzenie nerek Izotoniczne nadciśnienie moczowe
Objawy kliniczne toksycznej nefropatii powodowanej przez metale ciężkie są złożone, zarówno ogólnoustrojowe, jak i typowe uszkodzenie nerek, które opisano następująco:
1. Wydajność nerek
(1) Niewydolność nerek przednerkowa: często występuje przed martwicą cewek nerkowych, z powodu bezpośredniego lub pośredniego działania metali ciężkich, powodując obwodową niewydolność krążenia, skurcz naczyń nerkowych prowadzący do niewydolności nerek, zmniejszone objawy kliniczne szybkości filtracji kłębuszkowej, Poziom kreatyniny i azotu mocznikowego w surowicy jest podwyższony, ale czynność kanalików nerkowych jest na ogół normalna.
(2) ostra martwica kanalików (ATN): z powodu bezpośredniej toksyczności metali ciężkich, zatkane małe światło rurki hemoglobiny, niedokrwienie nerek i inne czynniki mogą powodować ostrą martwicę kanalików (ATN), objawy kliniczne ostrej niewydolności nerek i oczywiste kanaliki nerkowe Zaburzenia, takie jak zmniejszona osmolalność, zwiększone stężenie sodu w moczu i zmniejszenie ciężaru właściwego moczu.
(3) Przewlekła niewydolność kanalików nerkowych: Jest to powszechna manifestacja przewlekłej nefrotoksyczności spowodowanej niskimi dawkami metali ciężkich, głównie z powodu bliższej dysfunkcji zwiniętej kanalików, klinicznego pojawienia się białkomoczu niskocząsteczkowego, glukozurii nerkowej, aminokwasomii, fosforanu moczu itp. Wydajność zespołu Fanconiego.
(4) Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek: obserwowane głównie w ostrych następstwach ostrego toksycznego uszkodzenia lub późnego stadium przewlekłego uszkodzenia kanalików, objawy kliniczne są bardziej podstępne, kliniczna wielomocz, nokturia, polidypsja i inne objawy, często w obecności przewlekłej niewydolności nerek Odkryto tylko.
(5) Zespół nerczycowy: spowodowany uszkodzeniem immunologicznym spowodowanym przez metale ciężkie na kłębuszkach, spowodowane rtęcią, kadmem, złotem itp., Klinicznie charakteryzujący się głównie ogromnym białkomoczem, hipoalbuminemią, z lub bez W przypadku obrzęku i hiperlipidemii czynność nerek jest bardziej normalna.
2. Sprawność nadnerczy
Objawy nadnerczy różnią się w zależności od rodzaju metali ciężkich: częste bóle głowy, gorączka, zapalenie jamy ustnej, zapalenie żołądka i jelit, ból brzucha, zapalenie płuc, obrzęk płuc, wysypka, porażenie mięśni, toksyczna encefalopatia, niedokrwistość, żółtaczka, uszkodzenie wątroby itp.
Takie jak przewlekłe zatrucie ołowiem, jego głównymi cechami klinicznymi są potencjalna, postępująca choroba, wczesna trudność do znalezienia za pomocą ogólnych wskaźników testu czynności nerek, ołowiana choroba nerek, obniżony przepływ krwi w nerkach, zmniejszony wskaźnik filtracji kłębuszkowej, są różne stopnie Nadciśnienie i hiperurykemia, 50% przypadków ma ataki dny, niektóre przypadki mają mikroalbuminurię, hiperkaliemię i kwasicę kanalików nerkowych, normalny osad moczu, ze zwyrodnieniem kanalików, zwłóknieniem śródmiąższowym i zwapnieniem, powolne Uważa się obecnie, że w rozwoju przewlekłej niewydolności nerek potencjalne lub kliniczne objawy zatrucia ołowiem mogą przerodzić się w przewlekłą niewydolność nerek.
U dzieci z ostrym zatruciem ołowiem i zwierzętami doświadczalnymi dysfunkcja kanalików proksymalnych charakteryzuje się klasycznym zespołem Fanconiego. W przewlekłej nefropatii ołowiu dorosłych biopsja nerki może wykazywać niespecyficzne zmiany cewkowo-śródmiąższowe, widoczne stwardnienie śródmiąższowe, limfatyczne Nacieki komórkowe, zanik i rozszerzenie kanalików, choroby naczyniowe, a nawet ciężka arterioskleroza, niespecyficzne uszkodzenie naczyń są związane z rozwojem nadciśnienia tętniczego W pierwszych latach zatrucia ołowiem tylko kilka przypadków wykazało odkładanie eozynofilowe w kanale bliższym.
Przewlekła niewydolność nerek występuje po długotrwałym narażeniu na ołów i nie ma historii ostrych przypadków zatrucia ołowiem. Dieta, stres i inne czynniki mogą powodować powolne uwalnianie odkładu ołowiu w kości i sprzyjać postępowi uszkodzenia nerek. Nie ma wiarygodnej metody badania. Przewidując i oceniając, że nefropatia ołowiowa weszła w nieodwracalne stadium, zwiększenie wydalania acetyloglukozaminidazy z moczem (NAG) i lizozymu (LYS) wzrosło, i nadal jest wyższe niż normalne lub nieznacznie zmniejszone po ekspozycji na ołów Długość ekspozycji na ołów była dodatnio skorelowana z poziomem wydalania NAG z moczem. Wyniki te wskazują, że długotrwała zawodowa ekspozycja ołowiu prowadzi do zwiększenia wydalania enzymów moczowych, podczas gdy trwałe lizosomalne drogi moczowe sugerują przewlekłe uszkodzenie cewkowo-śródmiąższowe.
U pacjentów z przewlekłym zatruciem ołowiem nadciśnienie tętnicze jest częste, pracownicy narażeni na ołów przez długi czas, przewlekła niewydolność nerek i inne choroby związane z nadciśnieniem tętniczym (niewydolność serca, wypadki naczyniowo-mózgowe itp.) Są znacznie zwiększone. Badania eksperymentalne potwierdziły przewlekłe Ekspozycja na wysokie dawki nadciśnienia indukowanego ołowiem, takiego jak pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek, zwiększona ekspozycja ołowiu podczas badania ruchu EDTA i nadciśnienie ołowiu u pacjentów z nadciśnieniem pierwotnym bez przewlekłej niewydolności nerek poddawanych testowi ruchu EDTA Nie więcej niż 3,14 μmol / 24h, powyższe badania sugerują, że ołów odgrywa rolę w patogenezie pewnego niezbędnego nadciśnienia.
Zbadać
Badanie toksycznej choroby nerek spowodowanej metalami ciężkimi
Kontrola moczu
Białkomocz, białkomocz o niskiej masie cząsteczkowej, może mieć krwiomocz, hemoglobinurię i mocz cewkowy, podwyższone enzymy moczowe, takie jak NAG, mikroproteiny moczowe, takie jak RBP, α1-MG, β2-MG, wapń moczowy, mocz Fosfor rośnie, cukier w moczu jest dodatni, aminokwas w moczu, mocz jest alkaliczny.
2. Test czynności nerek
Endogenny klirens kreatyniny jest zmniejszony, azot mocznika we krwi, kreatynina i kwas moczowy są podwyższone. Chromatogram jądrowy jest często paraboliczną mapą nerek ze zmniejszeniem GFR.
3. Badanie biochemiczne
Może mieć hipokaliemię, kwasicę, wysoki poziom wapnia w moczu, wysoki poziom fosforu w moczu, podwyższony poziom SGPT we krwi, podwyższony wskaźnik żółtaczki.
4. Oznaczanie różnych zawartości metali ciężkich
Ci, którzy mają warunki dla aluminium w moczu, kadmu, złota w moczu itp., Aby określić rodzaj i zawartość zatrucia metalami ciężkimi.
5. Kontrola obrazu
Rentgen lub ultradźwięki B można znaleźć w zwapnieniu nerek i kamieniach nerkowych.
6. Biopsja nerek
(1) Gdy ostra martwica kanalików spowodowana jest bezpośrednim działaniem toksycznym i niedokrwiennym uszkodzeniem kanalików nerkowych, mikroskopia świetlna pokazuje zwyrodnienie bliższych komórek nabłonka kanalików, martwicę, poszerzenie światła, przekrwienie śródmiąższowe wokół kanalików, obrzęk, naciek komórek zapalnych .
(2) Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek, duża liczba limfocytów i komórek plazmatycznych naciekających śródmiąższowe nerki, śródmiąższowe zwłóknienie, rozszerzenie lub zanik kanalików; ciężkie przypadki rozlanego zwłóknienia w nerkach; dotyczy to nerkowych naczyń krwionośnych i kłębuszków nerkowych.
(3) W obecności zespołu nerczycowego błoniaste lub proliferacyjne zmiany kłębuszkowe można zaobserwować za pomocą mikroskopii świetlnej, pogrubienia błony podstawnej pod mikroskopem elektronowym lub osadzenia gęstych złóż elektronów na powierzchni krezki Immunofluorescencja wskazuje układ ziarnisty IgG, IgM, C3 Osadzanie ścian membrany lub naczyń włosowatych.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza nefropatii zatrucia metalami ciężkimi
Kryteria diagnostyczne
W historii narażenia na niektóre metale ciężkie występują klinicznie nieprawidłowe testy moczu, zmiany czynności nerek, dodatni poziom glukozy w moczu, aminokwasomocz, wapń w moczu, podwyższony poziom fosforu w moczu i objawy pozanadnerczowe zatrucia metalami ciężkimi oraz oznaczanie niektórych metali ciężkich w moczu. Pacjentów z zawartością powyżej normalnej wartości można zdiagnozować.
Na przykład diagnoza nefropatii ołowiowej, ze względu na niespecyficzność i różnorodność objawów nefropatii ołowiowej, diagnoza kliniczna jest trudna, dla pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek z historią narażenia zawodowego na ołowiu, należy rozważyć rozpoznanie nefropatii ołowiowej, ponieważ ekspozycja na ołów może być nieprofesjonalna Rozpoznanie ołowianej choroby nerek należy również rozważyć, jeśli zaobserwowano następujące objawy: 1 Dna występuje po niewydolności nerek. 2 Dna występuje po nadciśnieniu, a przewlekła niewydolność nerek występuje stosunkowo szybko.
Wzrost wydzielania ołowiu w teście mobilnym EDTA może potwierdzić diagnozę nefropatii ołowiu Metoda testowa polega na podaniu osobnikowi 1-2 EDTA i dodaniu 5% roztworu glukozy 250-500 ml na 4 godziny oraz pomiar wydalania ołowiu w ciągu 24 godzin. W przypadku osób bez kontaktu z zasobami ołowiu emisja ołowiu w moczu jest na ogół nie większa niż 3,14 μmol / 24 h. U osób z przewlekłą niewydolnością nerek mocz może być zbierany przez 3 do 4 dni. Nie powinna ona być większa niż 3,14 μm. Niedawno zastosowano fluorescencyjną analizę rentgenowską do określenia obciążenia ołowiu poszczególnych osób. Metodę tę można zastosować do określenia zawartości ołowiu w kości. Badanie biopsji nerek lub osadu moczu może również znaleźć eozynofilowe ciałka inkluzyjne w jądrze kanalika proksymalnego w celu ustalenia diagnozy. .
Diagnostyka różnicowa
1. Idiopatyczny zespół Fanconiego: brak historii narażenia na metal ciężki, głównie z powodu wad wielu funkcji reabsorpcji wrodzonych nerkowych proksymalnych zwiniętych kanalików, powodujących glukozę, aminokwasy w przesączu kłębuszkowym Przeszkoda w absorpcji wapnia, fosforu i wodorowęglanu sodu.
2. Idiopatyczny przerost wapnia w moczu: reabsorpcja przez kanaliki nerkowe zdolności wapniowych, powodująca zwiększone wydalanie wapnia z moczem, łatwe do spowodowania kamicy moczowej i osteoporozę, pierwotne wady cewkowe, z powodu wchłaniania wapnia w jelitach, nerki Mała rura wchłania się ponownie z powodu nadmiernego obciążenia.
3. Śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane lekami: historia nadużywania środków przeciwbólowych i antybiotyków nefrotoksycznych (gentamycyna, amfoterycyna B, cyklosporyna A itp.), Objawiająca się białkomoczem, krwiomoczem itp., Ciężkie przypadki mogą pojawić się w ostrej nerce Awaria funkcjonalna.
