Zespół długiego Q-T
Wprowadzenie
Wprowadzenie do zespołu długiego odstępu QT Długi zespół Q-Tsyndrome (LQTS), znany również jako zespół opóźnionej repolaryzacji, odnosi się do wydłużenia odstępu QT na elektrokardiogramie z nieprawidłowościami morfologii fali T i / lub fali U, objawami klinicznymi Grupa zespołów arytmii komorowych, omdleń i nagłej śmierci. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,005% Wrażliwi ludzie: brak konkretnych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: omdlenia, nagła śmierć
Patogen
Przyczyny zespołu długiego QT
(1) Przyczyny choroby
Istnieje wiele przyczyn zespołu długiego odstępu QT, w tym zarówno wrodzonych, jak i nabytych.
1. Wrodzony zespół długiego odstępu QT obejmuje autosomalny dominujący zespół Romano Warda i autosomalny recesywny zespół Jervella Lange-Nielsena, pierwszy z prawidłowym słyszeniem, a drugi z wrodzoną głuchotą.
Istnieje wiele hipotez dotyczących przyczyn wrodzonego zespołu długiego QT, w tym nierównowagi współczulnej dominacji, nieprawidłowości repolaryzacji mięśnia sercowego, neurodegeneracji wewnątrzsercowej i wrodzonego niedoboru enzymów mięśnia sercowego. Obecnie rozważana jest wrodzona synteza długiego QT. Znak jest spowodowany mutacją w genie, który reguluje kanał jonowy repolaryzacji komorowej błony miocytów.
W 1991 roku Keating i wsp. Zastosowali technologię sondy DNA, aby ustalić, że 40 genów w rodzinie z zespołem długiego QT jest blisko spokrewnionych z genem IIarvey ras 1, być może genem choroby zespołu długiego QT, i to odkrycie dotyczy kolejnych 6 długich QT. W rodzinie zespołu gen Harvey ras 1 znajduje się na krótkim ramieniu chromosomu 11, a produktem białkowym jest białko wiążące nukleotyd guaniny, białko G, które jest rozmieszczone w wewnętrznej warstwie błony komórkowej i receptory różnych hormonów. Zaangażowane są efektory, takie jak cyklaza adenylanowa, fosfolipaza C i kanały jonowe Codina i wsp. Zauważyli, że białko G i białko Ras regulują kardiomiocyty dotknięte kanałami K aktywowanymi acetylocholiną, ale w niewystarczającym stopniu Moss nie znalazł Harvey ras. 1 transformacja genu i zespołu długiego QT, w 1995 r. Wang i wsp. Potwierdzili, że idiopatyczny zespół długiego QT jest związany z mutacjami genów kodującymi białka kanału jonowego kardiomiocytów i potwierdził, że istnieją co najmniej trzy geny patogenne, a mianowicie trzeci , mutacje w genach scN5A, HERG i KVLQT1 na chromosomach 7 i 11, SCN5A koduje kanały sodowe w kardiomiocytach, a HERG koduje kanały potasowe w kardiomiocytach. Funkcja KVLQT1 nie jest dobrze poznana. Może być związany z syntezą niektórych kanałów potasowych.
2. Nabyto zespół długiego odstępu QT
(1) Wpływ na leki: W ostatnich latach, dogłębne badanie farmakologii klinicznej i szerokie zastosowanie monitorów EKG, coraz więcej leków powoduje wydłużenie odstępu QT i częstoskurcz komorowy typu Torsade Torsade, w tym:
1 leki przeciwarytmiczne: spośród różnych leków, które powodują zespół długiego odstępu QT, leki przeciwarytmiczne są najczęstsze, wśród nich leki przeciwarytmiczne klasy I najprawdopodobniej powodują zespół długiego odstępu QT, klasa Ia Leki przeciwarytmiczne, takie jak chinidyna, propiamina, prokainamid mogą umiarkowanie hamować przewodnictwo, przedłużać repolaryzację komór, są dokładną przyczyną Tdp, a leki przeciwarytmiczne klasy Ib, takie jak lidokaina Kaan, Mexilet nie przedłuża repolaryzacji komór, niezależnie od tego, czy powoduje długi zespół QT, jest nadal kontrowersyjny, leki przeciwarytmiczne Ic, takie jak flekainid, Encarni itp., Mogą nieznacznie przedłużać repolaryzację komór, często mogą powodować miejsce Tachykardia seksualna, ale bez względu na to, czy powoduje Tdp, zrozumienie jest nadal niespójne: wśród leków przeciwarytmicznych klasy II, β-blokerów, tylko Sotolol może powodować zespół długiego odstępu QT, leki przeciwarytmiczne klasy III i amiodaron. Potwierdzono, że zespół długiego QT i Tdp mogą być wywoływane, a tylko Bepridil może powodować zespół długiego QT i Tdp w lekach przeciwarytmicznych klasy IV.
2 leki fenotiazynowe.
3 trójpierścieniowe i tetracykliczne leki przeciwdepresyjne, iniekcje erytromycyny i insektycydy fosforoorganiczne mogą powodować zespół długiego odstępu QT.
(2) Zaburzenia metabolizmu elektrolitów: literatura podaje, że hipokaliemia, hipomagnezemia, hipokalcemia itp. Mogą powodować zespół długiego odstępu QT, ale hipokaliemia jest najczęstsza, a gdy łagodna hipokaliemia jest zmniejszona, wydłużenie odstępu QT nie jest oczywiste. Gdy stopień umiarkowany do ciężkiego jest obniżony, fala T i fala U są zespolone i pojawia się zespół długiego QT.
(3) powolna arytmia: jest częstą przyczyną zespołu długiego odstępu QT, z którego najczęstszym jest wysoki blok przedsionkowo-komorowy lub całkowity blok przedsionkowo-komorowy, według segmentu krajowego Tdp stanowiło 25,6%; Następuje ciężka bradykardia zatokowa, obserwowana również w rytmie granicznym, bloku zatok.
(4) Choroby ośrodkowego układu nerwowego: uraz mózgu, wypadki mózgowo-naczyniowe, guzy mózgu itp. Mogą powodować zespół długiego odstępu QT, zwłaszcza w krwotoku podpajęczynówkowym.
(5) Choroba wieńcowa: Chociaż choroba niedokrwienna serca nie jest częstą przyczyną zespołu długiego odstępu QT, ostrego zawału mięśnia sercowego, pacjenci z wariantową dusznicą bolesną mogą również mieć wydłużenie odstępu QT i Tdp.
(6) Inne przyczyny: dystrofia miotoniczna, zespół wypadnięcia zastawki mitralnej, pierwotna kardiomiopatia, zapalenie mięśnia sercowego może wystąpić zespół długiego odstępu QT.
(dwa) patogeneza
Patogeneza zespołu długiego QT nie została jeszcze w pełni wyjaśniona. Wielu uczonych wysunęło kilka hipotez, ale istnieją dwa rodzaje przekonujących:
1. Dyskretna hipoteza repolaryzacji Teoria ta sugeruje, że wydłużenie Tdp w odstępie QT wynika z niespójnej repolaryzacji różnych części mięśnia sercowego.
Ideologiczne podstawy tej teorii można prześledzić do 1940 r., Kiedy Wigg i wsp. Badali patogenezę migotania komór i zaproponowali, że różne części mięśnia sercowego mają skłonność do ponownego wystąpienia arytmii na różnych etapach repolaryzacji i używają „wrażliwości”. Termin „Podatność” stosuje się, aby wskazać, że gdy silny bodziec zostanie przyłożony do różnych części komory, aktywacja rozprzestrzenia się najpierw wzdłuż mięśnia sercowego po repolaryzacji, podczas gdy niecałkowicie repolaryzowane przewodzenie mięśnia sercowego jest opóźnione lub opóźnione, gdy nie są one kompletne. Po repolaryzacji repolaryzowanego mięśnia sercowego mięsień sercowy został wzbudzony i zawrócony, w wyniku czego powstał wielostronny, niestabilny kanał nawrotu, powodujący polimorficzny częstoskurcz komorowy i migotanie komór. W 1963 r. Han i wsp. Opracowali tę teorię. I przedstaw koncepcję „dyskretnego ogniotrwałego”, który uważa się za podatny na arytmię, gdy względny okres refrakcji różnych części mięśnia sercowego jest oczywiście niespójny.
Zgodnie z powyższą hipotezą wielu uczonych wykorzystało dyskretną repolaryzację do zbadania patogenezy zespołu długiego QT i wierzy, że wydłużenie odstępu QT i fala Tu mogą odzwierciedlać znaczne opóźnienie czasu repolaryzacji potencjału czynnościowego miocytów komorowych w niektórych obszarach. To pokazuje, że dyskretny czas repolaryzacji normalnego mięśnia sercowego wynosi 31-81 ms, a dyskretny czas repolaryzacji pacjentów z zespołem długiego odstępu QT może osiągnąć 100-270 ms, zwłaszcza w przypadku powolnego rytmu serca, czas dyskretny wzrasta bardziej wyraźnie.
Tdp u pacjentów z zespołem długiego QT często występuje w bradykardii, po długim odstępie RR, może być również indukowany przez R na T i może być hamowany przez szybki rytm, hipokaliemia może wydłużyć względny okres refrakcji mięśnia komorowego I zwiększ dyskretny czas repolaryzacji, niektóre leki przedłużające czas repolaryzacji komór, takie jak chinidyna, prokainamid itp. Mogą indukować zespół długiego QT itp., Które wspierają teorię dyskolaryzacji repolaryzacji, ale teorię Nie może w pełni wyjaśnić wystąpienia zespołu długiego QT, na przykład teoria ta nie może wyjaśnić wyzwalającego impulsu zespołu długiego QT, to znaczy pierwszego uderzenia ektopowego w procesie ponownej próby, który przerywa falę Tu rytmu zatokowego, zgodnie z dyskretną teorią materiału ogniotrwałego Stymulacja jest łatwa do wywołania częstoskurczu nadkomorowego podczas fal Tu, ale wyniki praktyki klinicznej nie są takie.
2. Teoria nierównowagowego współczulenia serca Teoria ta została zaproponowana przez Schwartza w 1975 r. Dotyczy ona głównie zależnego od adrenaliny zespołu długiego odstępu QT Uważa się, że choroba ta występuje z powodu nadmiernej aktywności nerwu współczulnego w lewym sercu. Funkcja po prawej stronie jest zmniejszona.
Teoretyczne podstawy tej teorii pochodzą z badań eksperymentalnych i klinicznych: już w 1966 r. Yanowitz i wsp. Odkryli w psim eksperymencie, że stymulacja lewego zwoju gwiaździstego lub wycięcie prawego zwoju gwiaździstego może wydłużyć odstęp QT. Te same wyniki uzyskano w doświadczeniach na świniach: w 1990 r. Malfatto i wsp. Wstrzyknęli noworodkom szczura czynnik wzrostu nerwów w celu wytworzenia nieprawidłowego unerwienia współczulnego, co również spowodowało wydłużenie odstępu QT. Najsilniejszym materiałem pomocniczym jest na przykład obserwacja kliniczna, Pacjenci z tą chorobą często mają spowolnienie rytmu zatokowego, co jest związane ze zmniejszoną aktywnością prawego zwoju gwiaździstego. W 1971 r. Moss i McDonald po raz pierwszy zastosowali ganglionektomię lewego gwiaździstego w celu leczenia tej choroby. Ostatnio Schwartz i wsp. Opisali 85 W przypadku zespołu QT arytmia była znacznie zmniejszona po resekcji lewego zwoju gwiaździstego po leczeniu β-blokerami.
Chociaż w tej teorii jest wiele punktów wsparcia, istnieje wiele niespójnych wyników.
3. Po spóźnieniu się hipotezy depolaryzacji wielu naukowców uważa, że mechanizm zespołu długiego odstępu QT następuje po depolaryzacji, zgodnie z wynikami badań elektrofizjologicznych komórek i badań klinicznych. Postpolaryzacja odnosi się do wzrostu potencjału czynnościowego. Potencjał błonowy nie wraca natychmiast do stanu spoczynkowego, ale nadal wykazuje pewne potencjalne fluktuacje, które mają mniejszą amplitudę i trwają dłużej. W zależności od czasu wystąpienia post-depolaryzację można podzielić na wczesną post-depolaryzację i opóźnioną post-depolaryzację. Wczesna post-depolaryzacja (EAD) jest oscylującym potencjałem występującym we wczesnym stadium repolaryzacji komór, tj. Potencjałem czynnościowym fazy 2 i 3. Amplituda tego potencjału może wzrosnąć, gdy bradykardia jest powolna, a mechanizm jest nadal niejasny. Jest to związane ze spadkiem przewodnictwa potasowego, spadkiem prądu zewnętrznego K lub prądem wewnętrznym Na oraz wzrostem prądu wewnętrznego Ca2. Wszystkie powyższe czynniki mogą powodować spowolnienie procesu repolaryzacji, wydłużenie czasu trwania potencjału czynnościowego i opóźnienie po depolaryzacji (DAD) Występuje w późnym stadium repolaryzacji komór, tj. Potencjale na końcu fazy czynnościowej potencjału potencjału 3. Gdy częstość akcji serca wzrasta, amplituda potencjału wzrasta, a mechanizmem jest nieprawidłowy wzrost wewnątrzkomórkowego wapnia. Po rozpoczęciu przez przejściową prądu wewnątrz oscylacyjnej (ITI) Potencjał indukowany.
Początkowo, ze względu na zależną od depolaryzacji stymulację epinefryny, spekuluje się, że może ona być podstawą wrodzonego zespołu długiego odstępu QT, a wczesna post-depolaryzacja ma zależność od bradykardii lub (stymulacji) długości cyklu, prawdopodobnie Podstawą nabytego zespołu długiego QT jest to, że przyczyną opóźnionej depolaryzacji jest początek wrodzonego zespołu długiego QT. Pod wpływem stymulacji adrenaliny amplituda depolaryzacji wzrasta po opóźnieniu, a wiele wyników eksperymentalnych i klinicznych jest również Pytany o to, na przykład, we wczesnych latach, okazało się, że ciałko serca psa, zatokę wieńcową i zastawka mitralna mitralna zanurzone w katecholaminach mogą powodować opóźnioną depolaryzację. W 1984 r. Schechter i wsp. Potwierdzili eksperymenty in vitro. Myocyty komorowe psów mogą powodować opóźnioną depolaryzację pod wpływem samej adrenaliny, jednak ostatnie badania wykazały, że patofizjologiczne mechanizmy wrodzonego zespołu długiego QT i nabytego zespołu długiego QT są wczesne po depolaryzacji. .
W badaniu wrodzonego zespołu długiego odstępu QT Levine Bailey i El sherif stwierdzili, że blokowanie kanałów potasowych i zwiększenie napływu wapnia indukowało wczesną post-depolaryzację, przedłużając w ten sposób czas repolaryzacji mięśnia sercowego i aktywność wyzwalającą. Tachyarytmia komorowa w 1981 r. Hartzler Osborn i wsp. Zastosowali konwencjonalną technikę elektrody bipolarnej do zarejestrowania wczesnej depolaryzacji tylnej w mięśniu prawej komory u pacjentów z zespołem Jerye II i Lange Nielsen, i stwierdzili, że po zablokowaniu lewego zwoju gwiaździstego, Amplituda została znacznie zmniejszona, a następnie Bonatti i wsp., Zgłaszając 10 przypadków zespołu długiego QT, z których 8 nabyto zespołu długiego QT, a 2 to wrodzony zespół długiego QT Wszystkie przypadki zarejestrowano na wczesnym etapie techniką jednofazowego rejestrowania potencjału działania. Po depolaryzacji stwierdzono, że nie ma istotnej różnicy między wrodzonym a nabytym. Ostatnio EggeLing i wsp. Zastosowali elektrokardiografię ze średnią sygnałową do zarejestrowania wczesnej depolaryzacji pacjentów z zespołem długiego odstępu QT Romano Warda i znaleźli zastosowanie beta-blokerów. Po zniknięciu Vincent i Eggeling spekulowali dalej, że produkcja genu Harlleg ras 1 zmieniła funkcję białka G i spowodowała jon potasowy błony komórkowej. Uszkodzenie kanału i receptorów beta-adrenergicznych prowadzi do wczesnej post-depolaryzacji i zaburzeń rytmu serca.
Mechanizm nabytego zespołu długiego QT został dobrze poznany, to znaczy spowodowany wczesną postpepolaryzacją, co zostało potwierdzone w wielu badaniach eksperymentalnych i klinicznych, na przykład w 1983 r. Brachmann i wsp. Zastosowali chlorowanie. Injection Dożylne wstrzyknięcie psów, powodujące przejściowe spowolnienie rytmu zatokowego i wydłużenie odstępu QT, zmiany morfologii załamka T, a następnie polimorficzny częstoskurcz komorowy, charakteryzujący się przerywanym i długotrwałym zespołem QT Wydajność jest dokładnie taka sama, ponieważ ruten może blokować przepływ jonów potasowych podczas repolaryzacji, a repolaryzacja jest opóźniona. Jeśli włókno Purkinje zanurzy się w roztworze chlorku strontu, może to spowodować wczesną post-depolaryzację i aktywację spustu, a pies jest w ciele. Wewnętrzne rejestrowanie potencjału działania jednofazowego potwierdziło, że pod działaniem chlorku baru kształt fali podobny do wczesnej post-depolaryzacji może powodować Tdp. Dlatego wielu uczonych uważa, że wczesna post-depolaryzacja jest podstawą nieprawidłowych fal Tu i arytmii. Ponadto eksperymenty in vitro Pośrodku włókno Purkinjego zanurzono w niskim stężeniu roztworu potasu i terapeutycznym stężeniu chinidyny. Zastosowano technikę jednofazowego zapisu potencjału działania, aby zarejestrować wczesną post-depolaryzację zależną od bradykardii, co dodatkowo potwierdza związek między nimi. Odkrycia kliniczne dodatkowo potwierdziły tę hipotezę: Bonatli i wsp. Zastosowali elektrody adsorpcyjne do rejestrowania przebiegów podobnych do wczesnej post-depolaryzacji u pacjentów z nabytym zespołem długiego odstępu QT Coraboeuf i wsp. Hamowali repolaryzację prądu zewnętrznego jonu potasowego w kwasicy. Włókno Purkinjego, zarejestrowane we wczesnej post-depolaryzacji, i odnotowało zjawisko zaobserwowane przez Bonatu, dalej spekulowało, że wczesną post-depolaryzację można stłumić, gdy wzrasta częstość akcji serca.
4. Mechanizm skrętu morfologicznego tachykardii We wczesnych latach Dessertenee uważał, że dwa ektopowe punkty rytmu konkurują ze sobą i na przemian uzyskują dominujący rytm serca. Oczywiście tachykardia dwóch źródeł może wywoływać swoistość, jeśli częstotliwość nie jest bardzo różna. Odwróć kształt.
Zgodnie z teorią okresu refrakcji okres refrakcji mięśni komorowych utworzy dwa różne kanały nawrotu, a rywalizacja dwóch częstoskurczów nawrotów dominuje w rytmie serca. Zgodnie z teorią po depolaryzacji arytmia może być ciągłym zespołem QRS. Pochodzenie części stopniowo przesuwa się w mięśniu sercowym i zakłada się, że generacja depolaryzacji tylnej jest rozległa, ale pewna część może być bardziej wrażliwa na adrenalinę lub inne czynniki. Jeśli cały mięsień komorowy ma potencjał postowy, wówczas każdy może Dominująca część ma spowalniającą tendencję wewnętrzną i nadaje dominującą pozycję sąsiedniej części, co powoduje, że początek arytmii przemieszcza się w sercu. Możliwe też, że dwie części rywalizują o dominujący rytm serca. Samozakończenie Tdp może być wysokie. Tachykardia komorowa działa jak krótki impuls impulsów, który tłumi potencjał post-depolaryzacji.
Wykazano, że u pacjentów z zespołem długiego odstępu QT, czy to przerywanym, czy specyficznym, rozwija się częstoskurcz komorowy typu torsade. W przypadku torsade de pointes częstość komorowa jest na ogół Po 160 ~ 280 razy / min, a komora prawie straciła skurcz, powodując nagły spadek pojemności minutowej serca, obniżone ciśnienie krwi, pacjenci z utratą przytomności i omdlenia, niektórzy pacjenci mogą dalej rozwijać się w migotanie komór i nagłą śmierć.
Zapobieganie
Profilaktyka zespołu długiego odstępu QT
1. Zapobieganie LQTS polega głównie na zapobieganiu omdleniom i nagłej śmierci spowodowanej arytmią.
2. Staraj się unikać lub aktywnie leczyć czynniki, które powodują wydłużenie odstępu QT. Konieczne jest poznanie sytuacji związanej z przyjmowaniem leków i stanu chorobowego na czas oraz ustalenie sytuacji na czas, aby temu zapobiec.
Powikłanie
Powikłania zespołu długiego odstępu QT Powikłania
Choroba ta może powodować poważne komplikacje, takie jak omdlenia i nagła śmierć z powodu powtarzających się torsades de pointes.
Objaw
Zespół długiego QT objawy typowe objawy arytmia nerwowa nagła śmierć przewodzenie blok blok przedsionkowo-komorowy omdlenie
Objawami klinicznymi zespołu długiego QT są głównie nawracające omdlenia i nagła śmierć spowodowana częstoskurczem komorowym typu torsade. Objawy większości pacjentów występują podczas wysiłku, stresu emocjonalnego, a gdy są podekscytowani, omdlenie trwa zwykle od 1 do 2 minut, a niektórzy pacjenci umierają nagle podczas snu. Czas
Zbadać
Badanie zespołu długiego odstępu QT
Diagnostyka EKG:
1. Pomiar odstępu QT wybiera punkt początkowy, a jaśniejszy punkt końcowy, zazwyczaj wybiera standardowy przewód 2. W ostatnich latach zaleca się stosowanie pomiaru odprowadzeń V3 lub V4 jako najlepszego, mierząc punkt początkowy fali QRS do punktu końcowego załamka T, przeciętny dorosły nie Ponad 0,40 s, ale oceniając, czy odstęp QT jest wydłużony, należy wziąć pod uwagę współczynnik częstości akcji serca, ponieważ częstość akcji serca jest głównym wyznacznikiem długości repolaryzacji. Najpopularniejszą formułą korekcji tętna jest formuła Bazetta z 1926 r .: QTc = QT / RR Wydłużenie odstępu QT jest brane pod uwagę, gdy QT> 0,44s.
2. Obserwuj zmiany fali ST i T.
3. Poszukaj fal u.
4. Rozpoznanie tachykardii W zespole długiego odstępu QT mogą wystąpić różne formy częstoskurczu komorowego w przypadku wystąpienia tachykardii.
Diagnoza
Diagnoza i różnicowanie zespołu długiego odstępu QT
Kryteria diagnostyczne
1. Wywiad pacjentów z omdleniem epizodycznym i nagłą śmiercią należy podejrzewać o zespół długiego odstępu QT, zwłaszcza poprzez ćwiczenia fizyczne, omdlenie wywołane emocjonalnie, co sugeruje, że może występować zespół długiego odstępu QT, w historii choroby pytano o wiek początku, przedwczesny uraz, Niezależnie od tego, czy masz podniecenie emocjonalne, czy używasz leków przeciwarytmicznych, takich jak chinidyna, propiamina lub choroby serca, takie jak blok przedsionkowo-komorowy, należy dokładnie zrozumieć.
2. Główna diagnoza elektrokardiogramu opiera się na męskim QTc ≥ 0,47 s, a kobiety QTc ≥ 0,48 s mogą postawić niezależną diagnozę. Jeśli QTc wynosi między 0,41 ~ 0,46 s, należy ją dodatkowo połączyć z wywiadem medycznym i innymi wskaźnikami diagnostycznymi.
3. W przypadku idiopatycznego zespołu długiego QT kryteria diagnostyczne zaproponowane przez Schwartza w 1985 r. Są kryteriami diagnostycznymi dla idiopatycznego zespołu długiego QT o większym znaczeniu klinicznym.
Pacjentów z dwoma głównymi kryteriami lub jednym głównym kryterium + dwoma dodatkowymi kryteriami można zdiagnozować jako idiopatyczny zespół długiego odstępu QT.
Diagnostyka różnicowa
1. Konieczne jest zidentyfikowanie wrodzonego lub wtórnego zespołu długiego QT, z wyjątkiem przedłużonego odstępu QT spowodowanego lekami przeciwarytmicznymi, takimi jak amiodaron, β-blokery i zaburzenia elektrolitowe oraz zmiany wewnątrzczaszkowe.
2. Należy odróżnić od innych przyczyn omdleń, takich jak inne złośliwe zaburzenia rytmu, spondyloza szyjna, padaczka, niedociśnienie, hipoglikemia itp.
