przewlekła nefropatia refluksowa
Wprowadzenie
Wprowadzenie do przewlekłej nefropatii refluksowej Przewlekła nefropatia refluksowa (przewlekła nefropatia toczniowa), wcześniej znana jako „przewlekłe zanikowe odmiedniczkowe zapalenie nerek”, jest nieregularną grubą blizną na powierzchni nerek, wpływa na przerost nerki i rozszerzenie nefropatii śródmiąższowej Odkształcenie, udział zapaści korowej, odpływ moczowodu (VUR) charakteryzuje się VUR może być niejasne po wykryciu blizny V lub zaniku VUR Niektóre przypadki charakteryzują się powtarzającym się zakażeniem dróg moczowych (UTI) z powodu stopnia tworzenia się blizn, uszkodzenia nerek Może być ograniczony i rozproszony. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,001% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: nadciśnienie, mocznica, zakażenie dróg moczowych, białkomocz, białkomocz
Patogen
Przyczyny przewlekłej nefropatii refluksowej
(1) Przyczyny choroby
Przyczyną nefropatii refluksowej jest refluks pęcherzowo-moczowodowy. Refluks moczowodu pęcherza jest refluksem moczu przez niesłuszne połączenie moczowodu z pęcherzem. W warunkach fizjologicznych funkcja anatomiczna ostatniego odcinka moczowodu jest kompletna. Refluks, ten mechanizm klapowy obejmuje: cewkę moczową ukośnie przez ścianę pęcherza; specjalne muskulatura ściany cewki moczowej; klapkę błony śluzowej cewki moczowej, anatomiczna integralność funkcjonalna wspomnianego mechanizmu zastawki prowadzi do pierwotnego lub wtórnego VUR .
1. Pierwotny odpływ moczowodu pierwotny pierwotny VUR jest najczęstszą kliniczną, częściej występującą u dzieci, jest wrodzoną nieprawidłowością podśluzówkowego odcinka moczowodu, taką jak wrodzony moczowód podśluzówkowy pęcherza moczowego jest zbyt krótki, dysplazja tkanek mięśniowych naramiennika pęcherza moczowego itp. Gdy dziecko rośnie, podstawa pęcherza rozwija się idealnie, a większość refluksu zniknie.
Powszechnie uważa się, że pierwotny refluks jest głównie spowodowany wrodzoną wadą długości moczowodu, jego średnicy, tkanki mięśniowej lub unerwienia pęcherza podśluzówkowego. Może być bardzo ważne, aby moczowód podśluzówkowy był zbyt krótki z powodu ektopowego odcinka moczowodu. W tym czasie podśluzówkowa część moczowodu może być dalej skracana i refluksowana, co jest zgodne z obserwacją, że refluks występuje tylko podczas napełniania pęcherza lub podczas oddawania moczu.
Pierwotny VUR ma tendencję do samoleczenia przed okresem dojrzewania, a pacjenci z łagodnym refluksem (klasa I do II) bez poszerzenia moczowodów mają prawie 75% do 85% refluksu, umiarkowany refluks 66% refluksu zniknęło, a ponad 25% do 30% pacjentów z cięższym refluksem (III-V) z przekierowaniem moczowodu zatrzymało się. Woodard uważał, że mechanizm polega na tym, że moczowód w ścianie wydłuża się z wiekiem, Heale Badania wykazały, że 98% łagodnych i umiarkowanych dzieci z refluksem jest normalnych przez trzy lata, a 25% dużych dzieci z refluksami pozostaje w normie przez dłuższy okres czasu. Raport Roberta potwierdza, że czas trwania pierwotnego wysokiego refluksu jest bardziej umiarkowany niż czas umiarkowanego Długość przepływu
Tendencja koncentracji rodzinnej VUR wynosi od 8% do 32% W porównaniu ze sporadycznymi przypadkami przypadki rodzinne są cięższe i bardziej dwustronne, a wyniki badania antygenu leukocytowego (HLA) u 43 dzieci z VUR w Grecji są Dzieci z HLA Aw19 29 częściej zapadają na tę chorobę.
Badania wykazały, że u 1 na 20 pacjentów z refluksem refluks jest związany z niedrożnością dróg moczowych W łagodnych przypadkach refluksu łatwo jest zdiagnozować współistniejącą niedrożność; w przypadkach z poszerzeniem i / lub zniekształceniem moczowodu rozszerzenie cewki moczowej nie jest możliwe. Proporcja odmiedniczkowania może wskazywać na niedrożność. Zgłoszono, że 17 z 147 pacjentów z VUR (14%) ma niedrożność węzłów moczowo-miednicznych. Niektórzy uczeni zalecają rutynowy mocz moczowy wydalany u dzieci z niedrożnością węzłów moczowopochodnych. Angiografia drogowa.
Bisset badał częstość występowania VUR u pacjentów z powtarzającymi się wadami dróg moczowych, VUR obserwowano u 69% pacjentów z całkowitą dysplazją dróg moczowych i 22% pacjentów z częściową dysplazją dróg moczowych.
2. Wtórna niedomykalność cewki moczowej wtórna VUR może być wtórna do szyi pęcherza lub niedrożności cewki moczowej (nadciśnienie pęcherza) spowodowanej różnymi przyczynami, pęcherza neurogennego (osłabienie mięśni pęcherza), gruźlicy pęcherza i operacji pęcherza (spowodowanej Uraz macicy itp. Są powszechne w następujących przypadkach.
(1) uchyłek moczowodu: Niektóre badania wykazały, że niestabilność pęcherza moczowego i oddawanie moczu pod wysokim ciśnieniem oraz wrodzone osłabienie moczowodu spowodowane powstawaniem uchyłka moczowodu odgrywają ważną rolę w występowaniu VUR.
(2) Nieneurotyczny zespół neurogennego pęcherza moczowego: jest to objaw zaburzeń psychicznych i behawioralnych, które są klinicznie i radiologicznie manifestowane jako nieskoordynowane zwieracze pęcherza moczowego i obserwowane u dzieci, Anatomiczna i neurologiczna nienormalna niedrożność pęcherza, zespół ten często objawia się moczeniem, nieciągłym oddawaniem moczu, charakterystyczną postawą oddawania moczu, powtarzającym się zakażeniem dolnych dróg moczowych i zmianami morfologicznymi pęcherza, badaniem urodynamicznym wykazującym hiperrefleksję pęcherza, wymuszony mocz Synergia mięśni i zwieraczy jest trudna. Ten patologiczny mechanizm jest związany z tak zwanym „pierwotnym” refluksem pęcherzowo-moczowodowym i jego przetrwaniem. W większości przypadków stan nadczynności wypieracza zanika po dojrzewaniu układu nerwowego.
(3) Zaburzenia dolnych dróg moczowych: Istnieją dwa rodzaje cech urodynamicznych z przeciwnymi zaburzeniami refluksu, bez nieprawidłowości neurologicznych lub nieprawidłowości gołym okiem. Pierwszy typ ma refluks, ale pęcherz ma silną stabilność skurczową. Przepływ często występuje z jednej strony, rzadki reumatyzm refluksowy lub nieprawidłowości górnych dróg moczowych, drugi typ, częste zaburzenia czynności pęcherza podczas oddawania moczu i mechanizm nadmiernego zamykania cewki moczowej, refluks często występuje po obu stronach, nefropatia refluksowa Lub nieprawidłowości w górnych drogach moczowych są dość powszechne.
(4) zaparcia: zaparcia powodują rozszerzenie odbytnicy, poszerzenie odbytnicy powoduje brak koordynacji wypieracza krocza, triangulacja jest zniekształcona, funkcja zastawki moczowodów jest nieprawidłowa, może powodować zakażenie dróg moczowych, moczenie moczowe i VUR.
(5) Choroby zapalne obejmujące połączenie moczowodów pęcherza moczowego: wtórne VUR występuje również w chorobach zapalnych obejmujących połączenie moczowodów pęcherza moczowego, takich jak gruźlica i trematoda. Jeśli zapalenie pęcherza nie uszkadza błony śluzowej moczowodu, na ogół nie powoduje VUR. .
(6) zmiany szyi pęcherza: niedrożność szyi pęcherza, radioterapia pęcherza i inne wrodzone anomalie mogą powodować VUR.
(7) Nowe stworzenia.
(8) Ekstrakcja rurki z dróg moczowych: Doniesiono, że u 2 pacjentów rozwinęła się VUR po ureteroskopii.
(9) tylna zastawka cewki moczowej: u dzieci z tylną zastawką cewki moczowej prawie połowa ma ciężki odpływ pęcherza i nerek, 53% wszystkich przypadków ma zaburzenia czynności nerek, a częstość występowania obustronnego VUR wynosi 25%.
(10) Wrodzone lub nabyte choroby neurologiczne: częstość występowania VUR związanej z wrodzonymi lub nabytymi chorobami neurologicznymi jest wyższa .. U dzieci z oponiakiem częstość występowania refluksu wzrasta z wiekiem, 1 po urodzeniu. Miesięczny wskaźnik wynosił 28%, a wynosił 45% w wieku 5 lat. W przypadku dysplazji rdzenia kręgowego częstość występowania VUR wynosiła od 36% do 52%. Raport uzupełniający dotyczący uszkodzenia rdzenia kręgowego przez ponad 8 lat wykazał, że 10% przypadków miało radiologiczne odkrycia VUR i stwierdzono refluks. 4 do 24 miesięcy po urazie choroba Alzheimera w zwyrodnieniu astrocytów, któremu towarzyszy neurogenne jelito i pęcherz neuropatyczny, może mieć jednocześnie wiele refluksów Istnieją, w tym refluks śliny policzkowej, refluks żołądkowo-przełykowy, refluks pęcherzykowo-moczowodowy, refluks cewki moczowej i refluks pęcherza moczowego.
(11) Zapalenie pęcherza moczowego: donoszono, że VUR może wystąpić u pacjentów z zapaleniem pęcherza moczowego spowodowanym cyklofosfamidem, co stanowi 39%, a 17% ma wodonercze, a 13% pacjentów ma skurcz pęcherza moczowego.
(12) Przeszczep nerki: donoszono, że 29% przeszczepionych nerek ma refluks miedniczko-nerkowy w 3. dniu po operacji, a prawie połowa przeszczepionych nerek z refluksem zawiodła, ale tylko 16 przeszczepów nerki przeszczepionej bez refluksu zawiodło. % związana z przeszczepem niewydolność nerek związana z refluksem jest powolna, związana ze zwiększonym białkomoczem, mikroskopijnym krwiomoczem, nadciśnieniem i mezangialną nefropatią włośniczkową.
3. Klasyfikacja refluksu moczowodu pęcherza moczowego Obecnie powszechnie przyjmuje się, że międzynarodowa grupa badawcza ds. Refluksu pęcherzowo-moczowodowego dzieci zaproponowała kryteria klasyfikacji refluksu:
Klasa I: dotyczy tylko moczowodu.
Stopień II: obejmujący moczowód i miedniczkę nerkową, brak rozszerzenia miedniczki nerkowej, normalna miednica nerkowa.
Stopień III: Lekki moczowód, umiarkowane poszerzenie i / lub zgięcie, łagodna miedniczka nerkowa, umiarkowane rozszerzenie, brak lub tylko niewielka otępienie.
Stopień IV: Umiarkowane rozszerzenie i / lub zgięcie moczowodu, miedniczki nerkowej, umiarkowane rozszerzenie miedniczki nerkowej, zanik ostrego kąta, ale większość kształtu sutka miednicy.
Stopień V: moczowód, miednica nerkowa, poważne powiększenie i zgięcie miedniczki nerkowej, większość kształtu sutka miednicy zniknęła.
(dwa) patogeneza
Dokładna patogeneza RN nadal nie jest w pełni wyjaśniona. Uszkodzenie nerek spowodowane refluksem moczu może być związane z następującymi czynnikami:
1. Zakażenie układu moczowego Zakażenie układu moczowego (UTI) odgrywa ważną rolę w patogenezie nefropatii refluksowej (RN) Zakażenie układu moczowego jest jednym z ważnych czynników ryzyka powstawania blizn; VUR umożliwia bakteriom przedostanie się do nerki z zainfekowanego pęcherza. Ważny mechanizm, ZUM i RN są często ściśle ze sobą powiązane, od 15% do 60% niemowląt i dzieci z UTI ma pewien stopień refluksu, a od 5% do 33% kobiet w ciąży, u których stwierdzono potencjalną bakteriurię, mają nieprawidłowości w drogach moczowych, najbardziej Często w VUR, od 4% do 5% nawracających napadów u pacjentów z objawowym ZUM ma nefropatię refluksową.
Refluks powoduje wzrost częstości odmiedniczkowego zapalenia nerek w ZUM. W literaturze odnotowano, że u pacjentów z refluksem odmiedniczkowe zapalenie nerek obserwuje się w 82% ZUM, dzieci z przeszczepem nerki z VUR z ZUM, a odmiedniczkowe zapalenie nerek są znacznie zwiększone. Badania eksperymentalne wykazały, że poważne Sterylne śródmiąższowe zapalenie nerek można zaobserwować w korze nerkowej podczas refluksu, podobnie jak przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek. Infekcja pogarsza piętno i aseptyczne zapalenie, które mogą powodować poważne zmiany w łagodnym refluksie. Klinicznie, czynność nerek u pacjentów z infekcją w tej chorobie Drastyczny spadek, poprawa czynności nerek po leczeniu antybiotykiem.
2. Zależność między VUR a blizną nerkową VUR powoduje refluks wewnątrznerkowy (IRR) Miejsce IRR jest miejscem powstawania blizn U pacjentów z VUR stwierdza się od 15% do 73% blizn nerkowych VUR powoduje IRR i bliznę nerkową. Może mieć na nie wpływ wiele czynników, takich jak:
(1) Wiek: w przeszłości większość blizn nerkowych powstawała przed ukończeniem 5 roku życia, a obecnie wielu pacjentów ma więcej niż 5 lat, a nawet więcej niż 10 lat może nadal tworzyć blizny.
(2) infekcja dróg moczowych: tworzenie się blizn nerkowych jest często wynikiem infekcji VUR i refluksu śródnerkowego.
(3) Nasilenie VUR: im cięższy jest refluks, im dłuższy jest czas trwania, tym większa częstość występowania blizny nerkowej, ogólnie VUR 1, 2 i 3 poziomów jest mniej prawdopodobne, aby powodować RN, a VUR 4, 5 jest prawie RN. .
(4) Rodzaj brodawek nerkowych: Blizna nerkowa jest rozmieszczona głównie w obszarze bieguna nerkowego, najczęściej w górnym biegunie nerki. Jest tak głównie dlatego, że obszar bieguna nerkowego jest w większości sutkiem złożonym, który jest płaski, a otwór jest duży i prosty. Ten rodzaj sutka jest łatwy do wytworzenia IRR. .
(5) Osoby ze starymi bliznami są podatne na nowe blizny.
3. Doniesiono, że niezakaźne uszkodzenie nerek w VUR wskazuje, że niektórzy pacjenci z nefropatią refluksową nie mają historii ZUM, a VUR jest nazywany niezakaźnym uszkodzeniem nerek. W niektórych zgłaszanych przypadkach nefropatii refluksowej nie występowała historia ZUM. Patogeneza niezakaźnego uszkodzenia nerek w VUR jest związana z wieloma czynnikami.
(1) Refluks śródnerkowy: w ostatnich latach stwierdzono, że niedomykalność kanalików nerkowych, cechy strukturalne brodawki nerkowej i brak skutecznych mechanizmów przeciwrefluksowych są ważne w patogenezie RN. Ransley i Risdon zgłaszają dwa rodzaje brodawki nerkowej: złożona nerka Sutek i pojedynczy sutek nerkowy, pierwszy opróżnia wiele ulotek, wklęsła dysza jest okrągła i otwarta pod wysokim ciśnieniem, pojedynczy sutek nerki jest otwarty na wypukłą powierzchnię, a ciśnienie wzrasta, gdy dysza jest zamknięta, aby zapobiec ponownemu napływowi do nerki. Stosunek złożonej brodawki nerkowej do pojedynczej brodawki nerkowej wynosi 1: 4. Większość złożonych sutków nerkowych znajduje się w górnym biegunie nerki 3. Tamminen i Kaprio stwierdzili, że 2/3 sutków nerkowych nie ma wypukłej powierzchni u niemowląt i dzieci, a otwór jest powiększony, co jest dozwolone. Rodzaj sutka w refluksie nerkowym, ciśnienie w nerce miedniczkowo-nerkowej w normalnej nerce wynosi 80-100 mmHg, a nerkowa niedomykalność nerki w refluksie nerkowym może wystąpić. Spośród 20 przypadków nerkowej refluksu nerki 13 miało nefropatię refluksową, a ponadto zmiany w urodynamice mogą również powodować uszkodzenie nerek w IRR.
(2) uszkodzenie naczyń wtórne do nadciśnienia prowadzi do niedokrwienia.
(3) Bezpośredni wpływ ciśnienia hydrostatycznego.
(4) Blizna brodawki sutkowej blokuje mechanizm antyrefluksowy przylegający do normalnej brodawki sutkowej, powodując dalsze uszkodzenia.
(5) Białko Tamm-Horsfall i inne składniki w moczu dostają się do zrębu, powodując zwłóknienie i zmiany w przestrzeni wokół naczyń krwionośnych, wtórne do zmian niedokrwiennych.
(6) Uszkodzenie immunologiczne: antygenem może być bakteria lub białko Tamm-Horsfall w moczu pod chłodnicą zwrotną. Doniesiono, że wywołana przez nie odpowiedź immunologiczna odgrywa ważną rolę w patogenezie RN.
(7) Resztkowa nerka wtórna do wysoko filtrowanej ogniskowej segmentowej stwardnienia kłębuszków nerkowych, która jest powszechna u pacjentów z zajęciem nerek, zaburzeniami czynnościowymi i białkomoczem powyżej 1 g / d.
Zapobieganie
Przewlekłe zapobieganie nefropatii refluksowej
Choroba jest wywoływana z różnych przyczyn, zapobieganie powinno rozpocząć się od zapobiegania i leczenia pierwotnych chorób, chorobę łatwą do wywołania refluksu należy dokładnie zbadać, a diagnozę i aktywne leczenie objawowe należy potwierdzić, aby zapobiec wystąpieniu reumatyzmu refluksowego i postępującego zaostrzenia.
Powikłanie
Przewlekłe powikłania nefropatii refluksowej Powikłania, nadciśnienie, mocznica, zakażenie dróg moczowych, białkomocz, białkomocz
Częstym powikłaniem RN w późnym stadium jest nadciśnienie, częstość występowania wynosi 10,6% ~ 38,1%; niektóre przypadki mogą być bezobjawowe przez długi czas i stopniowo przechodzić w stadium mocznicowe po późnej niewydolności nerek. 1. Zakażenie dróg moczowych: częste oddawanie moczu, nagląca potrzeba, bolesne oddawanie moczu i gorączka, ciężkie ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek 2. Nadciśnienie tętnicze: częste powikłanie na późniejszym etapie i najczęstsza przyczyna złośliwego nadciśnienia u dzieci; Białkomocz: bardziej powszechny u mężczyzn, chociaż nie jest poważny, ale sugeruje, że rozwinął się w refluks nerkowy; 4. Końcowa niewydolność nerek: nefropatia refluksowa jest jedną z głównych przyczyn schyłkowej niewydolności nerek u dzieci.
Objaw
Objawy przewlekłej nefropatii refluksowej Częste objawy Ból brzucha Białkomocz rozszerzenie moczowodu moczopędne moczopędne Nadciśnienie Nadciśnienie ciążowe Krew i mocz Mocz azotowa
Objawy kliniczne tej choroby są różne. Liczba infekcji dróg moczowych, nasilenie objawów i stopień refluksu oraz stopień blizn nerkowych, tylko przypadek historii infekcji może również mieć ciężki refluks. Pierwszą infekcję dróg moczowych u dziecka, niezależnie od wieku, płci i nasilenia objawów, należy sprawdzić. Dzieci często rozwijają objawy w wieku poniżej 4 lat z nawracającymi drogami moczowymi. Większość pacjentów to kobiety młode i w średnim wieku, głównie z powodu jednostronnego zaniku nerek, niewydolności nerek, objawów ze strony układu moczowego, wysokiego ciśnienia krwi itp.
Najczęstszymi objawami klinicznymi tej choroby są infekcje dróg moczowych i bóle po bokach podczas oddawania moczu. Częstość zakażeń dróg moczowych wynosi 63% do 88%; częstość występowania białkomoczu wynosi 34,5% do 54,7%, co może być również pierwszym objawem RN, który często występuje kilka lat po ciężkim tworzeniu się blizn, co sugeruje, że VUR spowodował kłębuszki Zmiana jest oznaką złego rokowania. Czynność nerek pogarsza się nawet po zniknięciu VUR. Ponadto choroba ma również ukryte cechy, często występujące w czasie ciąży z powodu infekcji dróg moczowych, białkomoczu, nadciśnienia, stanu przedrzucawkowego lub niewydolności nerek. Poszczególni pacjenci czasami poddawani są badaniom obrazowym z innych powodów i stwierdzono, że mają pojedynczą lub podwójną bliznę lub zanik nerki lub rozważają rozpoznanie bezobjawowej bakteriurii. Niektóre przypadki mogą przebiegać bezobjawowo przez długi czas, dopóki niewydolność nerek nie wejdzie w stadium mocznicowe.
Wysokie ciśnienie krwi jest powszechne w przebiegu choroby, a 75% pacjentów rozpoczynających dializę ma wysokie ciśnienie krwi. Wysokie ciśnienie krwi może również wystąpić po kilku latach udanej operacji przeciwodpływowej. Nie stwierdzono istotnej korelacji między nasileniem nadciśnienia tętniczego a stopniem refluksu i niedrożności dróg moczowych. Klinicznie częstość występowania nadciśnienia wynosi od 10,6% do 38,1%, co jest częstym powikłaniem RN. Nadciśnienie w ciąży (nadciśnienie wywołane ciążą) może być pierwszym objawem RN. Około 4% pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym wywołanym ciążą ma RN; mogą wystąpić nokturia, wielomocz i zaburzenia koncentracji moczu; 10,2% do 50% RN może powodować niewydolność nerek, a wiek, w którym zwykle występuje niewydolność nerek, wynosi poniżej 35 lat. Około połowa przypadków ma azotemię w momencie prezentacji. Niewydolność nerek w jednostronnej chorobie refluksowej nerek jest spowodowana zmianami kłębuszkowymi w obu nerkach. Choroba może również mieć historię miażdżycy (od 4% do 20%), kamieni nerkowych (od 2,2% do 18%), krwiomocz mikroskopowy lub brutto.
Zbadać
Badanie przewlekłej nefropatii refluksowej
1. Badanie zakażenia dróg moczowych w moczu, gdy badanie osadu może być widoczne w moczu lub w moczu białych krwinek, pozytywne wyniki posiewu moczu; widoczne białe krwinki w moczu, odlew czerwonych krwinek i białkomocz cewkowy nerki, krwiomocz mikroskopowy, ciężar właściwy moczu i ciśnienie osmotyczne moczu znacznie spadły Wydajność uszkodzenia nerek, podwyższony poziom enzymu NAG w moczu, podwyższony poziom beta2-m w moczu, zmniejszona dysfunkcja i zmniejszona reabsorpcja mikroglobuliny β2 sugerują zaburzenia czynności kanalików, białkomocz powyżej 1 g / d, co sugeruje chorobę wtórną Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszkowe.
2. Badanie krwi wykazało zwiększenie liczby białych krwinek, przesunięcie w lewo jądra i inne ogólnoustrojowe objawy zakaźne, dodatnie przeciwciało Tamm-Hosfall, wzrost IgG, ostra dysfunkcja nerek może mieć azotemię i podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy, gdy zdolność koncentracji Podczas upadku może wystąpić hipernatremia.
3. Biopsja nerek Zmiany patologiczne typowych przypadków tej choroby to głównie tworzenie się brodawkowatej blizny brodawkowatej, odmiedniczkowanie i skręcenie. Zmiany są najbardziej widoczne w dolnym biegunie i górnym biegunie. Zmiany mogą być jednostronne lub dwustronne, a średnica nerki jest inna. Redukcja może być również bardzo kurcząca się, ponieważ nadal istnieje duża liczba refluksu, widoczne poszerzenie moczowodów, zginanie.
Zanik nerki spowodowany VUR w dzieciństwie jest podobny do choroby obturacyjnej. 82% dzieci z dwoma standardowymi odchyleniami zmniejszenia czynności nerek ma od umiarkowanego (stopień IV) do ciężkiego (stopień V) refluks, a tworzenie się blizn obserwuje się u 88% dzieci. Ponieważ sutek na nerce jest głównie złożonym rodzajem refluksu, blizna jest łatwa do zauważenia, ale bliznę można również zobaczyć na innych liściach.
Histologiczne uszkodzenie nerek przez tę chorobę w rzeczywistości nie różni się znacząco od przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Można zauważyć, że naciek limfocytowy, zwłóknienie śródmiąższowe i zmiany zwyrodnieniowe kanalików. Często w rurce znajduje się odlew glejowy i pewne torbielowate poszerzenie. Szkliste zmiany lub zanikanie, tętniczki i tętnice międzypłatkowe są blokowane z powodu skurczu i zgrubienia błony wewnętrznej. W niektórych przypadkach barwione światłem substancje zawierające białko Tamm-Horsfall są widoczne w zewnętrznym pasmie rdzenia i korze. Ta zmiana jest często gromadzona przez limfocyty i Otoczony przez komórki plazmatyczne, w przypadkach infekcji dróg moczowych, atrofii korowej często towarzyszy silny promieniowy rozkład reakcji zapalnych i może rozciągać się od uszkodzonego rdzenia do całego płata. W tym czasie nerka jest często zmniejszona, a miednica nerkowa i miednica nerkowa są rozszerzone. Kora jest cienka i na powierzchni nerek znajduje się ogniskowa blizna.
U dorosłych z ciężkim białkomoczem, często ogniskowo-segmentowym stwardnieniem kłębuszków nerkowych z odkładaniem IgM i C3, 50% pacjentów zgłosiło naciek komórek zapalnych w podśluzówce moczowodu i przylegających warstwach mięśniowych, głównie limfocytach i Komórki plazmatyczne.
Mikroskopia świetlna wykazała zanik kanalików nerkowych, zwłóknienie śródmiąższowe nerek, naciek limfocytowy, widoczną okrągłą plamę THP w korze i miazdze zewnętrznej, stwardnienie kłębuszkowe ognisk późnych zmian, częściowa nerka widoczna w fluoroskopii W osadach znajdowały się osady IgM, IgG i C3, a badanie mikroskopowe elektronowe wykazało subtelne, gęste złogi elektronowe.
4. Badanie obrazowe
(1) urografia: najbardziej typową zmianą tej choroby jest ogniskowa blizna korowa odpowiadająca zniekształconej miedniczce nerkowej, resztkowy zrazik może być przerostem kompensacyjnym, pokazując obrazowanie rzekomego guza, ogólnie, urografię pacjenta Zwykle pojawia się jako „standardowy” obraz. Blizna nerki odpowiada skręconej i obrzękniętej miedniczce nerkowej. Normalna kora naprzemiennie. Gdy miednica rzekomo-moczowodów jest zatkana, kontur nerki może nie być szczególny, gdy zmiana jest poważnie zanikająca, pokrywając Kiedy kora miednicy skorpiona jest przerzedzona, a przerost kompensacyjny innych części, kontur nerki może nie być szczególny.
(2) Ultradźwięki: Badanie ultrasonograficzne wykazało, że kształt nerki był nieregularny, blizna włókna wykazała wzmocniony odruch, przerost odruchu był prawidłowy, a wyniki USG i urografii wydalniczej były spójne w 94% przypadków. Czułość morfologii brodawki sutkowej nie jest tak dobra, jak w przypadku dożylnej pyelografii, ale może ona wrażliwie wykrywać blizny nerkowe. Pylografia dożylna jest słaba.
(3) Skan nerki: Skan nerki może być stosowany jako uzupełnienie diagnozy nefropatii refluksowej. Najczęściej stosowanym radionuklidem jest 99Tc. Radionuklid ma dobre właściwości fizyczne. Istnieją 3 różne kompleksy markerów 99Tc do użytku klinicznego. .
Znakowany 199Tc kompleks DTPA (kwas dietylenotriaminy-pentoctowy) jest filtrowany przez kłębuszki nerkowe i nie wykazuje znaczącej retencji w korze nerkowej, a zatem jest szczególnie korzystny do oceny funkcji układu agregatów i określenia całkowitego i indywidualnego wskaźnika filtracji kłębuszkowej.
DMSA (kwas dimerkaptobursztynowy) znakowany 299Tc stopniowo powoli gromadził się w funkcjonalnej korze nerkowej z wydalaniem z moczem. Wada skanu DMSA odzwierciedla hipoperfuzję z powodu uszkodzenia niedokrwiennego lub zmniejszenie wydalania radionuklidu w kanale proksymalnym zmiany. .
Glukoheptonian znakowany 399Tc ma zalety zarówno: większość jest wydalana do miedniczek nerkowych i miedniczek nerkowych, ale niektóre są zatrzymywane w korze nerkowej, z opóźnionym rozwojem 2 do 3 godzin po wstrzyknięciu, w celu wykrycia ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek i blizn korowych. Dobrze, ale rozpoznanie łagodnych nieprawidłowości miedniczek nerkowych nie jest tak dobre, jak pylografia dożylna.
(3) Rentgenowa cewka moczowa pęcherza moczowego (VCUG): VCUG jest tradycyjną metodą badania refluksu, która jest cenna w diagnozowaniu nieprawidłowości w drogach moczowych i ścianach pęcherza oraz dokładnej ocenie refluksu, ale badanie jest traumatyczne i bolesne. I może wprowadzać bakterie do cewki moczowej, a zastosowanie cyfrowego odejmowania w cewce moczowej pęcherza wydalniczego poprawia czułość i dokładność refluksu diagnostycznego.
(4) Cystografia radionuklidowa Cystografia radionuklidowa została opracowana z VCUG, a jej dawka promieniowania w gonadach jest bardzo niska, co stało się jedną z alternatywnych metod badań w wielu zagranicznych szpitalach dziecięcych. Podobnie jak VCUG, niewielką ilość 99Tc wstrzyknięto do pęcherza po cewnikowaniu cewki moczowej, a następnie wypełniono solą fizjologiczną w celu wypełnienia pęcherza. Kiedy pęcherz był wypełniony, oddawano mocz i opróżniał, wykonano serię zdjęć pęcherza i górnej części brzucha w celu porównania cystografii radionuklidowej i radioaktywności. Uretrrografia pęcherza moczowego (VCUG), ta pierwsza jest obecnie uważana za najbardziej skuteczną metodę przesiewową do badania refluksu i oceny efektu chirurgicznego. Zaletą jest to, że dawka promieniowania jest niska; czułość jest wysoka; parametry danych, których VCUG nie może uzyskać. Pojemność resztkowa, przepływ wsteczny, objętość pęcherza podczas refluksu itp., Wady cystografii radionuklidowej nie mogą ocenić cewki moczowej; nie mogą być klasyfikowane zgodnie z międzynarodowymi standardami klasyfikacji; nie mogą wykazywać łagodnych nieprawidłowości ścian pęcherza, takich jak mały uchyłek itp., Wybierz cystografię radionuklidową Wskazania są następujące:
1 pacjentka z chorobą refluksową przechodzi leczenie lub pooperacyjne badanie kontrolne.
2 Badanie przesiewowe bezobjawowego rodzeństwa dzieci z refluksem.
3 systematyczne badanie dzieci z odpływem pęcherzowo-moczowodowym (takim jak rdzeniowy oponiak lub inna czynna choroba pęcherza).
4 Wstępne badanie przesiewowe kobiet z ZUM.
(5) Tomografia rentgenowska (CT) komputera elektronicznego: Jest dokładniejsza w wykrywaniu blizn kory nerkowej, ale cena jest droższa.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza przewlekłej nefropatii refluksowej
Kryteria diagnostyczne
Klinicznie, gdy występują nawracające infekcje dróg moczowych, takie jak mimoza, wielomocz, oddawanie moczu w nocy, nadciśnienie, niewydolność nerek, a wielkość nerek jest różna lub znacznie zmniejszona, należy podejrzewać możliwość wystąpienia choroby refluksowej nerek (RN). Po pierwsze, test przesiewowy 99mTc-DMSA i test refluksu oraz (lub) wysokie dawki IVP plus tomografia, jeśli to konieczne, CT i inne testy mogą pomóc w potwierdzeniu diagnozy.
1. Metoda diagnostyczna refluksu Urografia pęcherza moczowego (MCU) jest nadal złotym standardem w wykrywaniu i ocenie VUR, to znaczy, wstrzyknięciu przez cewnik 76% diatrizoatu 100 ml i 500 ml normalnej soli fizjologicznej Pod fluoroskopią liniową pacjentowi oddawano mocz, a mocz miał pęcherz niedomykający w górę. Refluks podzielono na 5 stopni, 1 stopień: refluks moczowy osiągnął tylko dolną jedną trzecią moczowodu; stopień 2: osiągnięto refluks moczowy Moczowica, miednica nerkowa i miednica nerkowa, ale bez rozszerzenia, normalna miednica nerkowa; stopień 3: łagodne rozszerzenie lub umiarkowane rozszerzenie i / lub zniekształcenie moczowodu, łagodne lub umiarkowane rozszerzenie miedniczki nerkowej, ale brak (lub) łagodny tępy Stopień 4: Umiarkowane rozszerzenie i / lub zniekształcenie moczowodu, Umiarkowane rozszerzenie miedniczki nerkowej, Całkowite zniknięcie kąta krzyżowego, ale większość miedniczek nerkowych utrzymuje wgłębienie sutków; Stopień 5: Ciężkie rozszerzenie i zniekształcenie moczowodu, Ciężkie rozszerzenie miedniczki nerkowej i miednicy nerkowej Niektóre miednice nie widzą wcięcia brodawki sutkowej.
(1) Nuklid: kwas 99 锝-dietylenotriaminopentaoctowy (99m 锝 -DTPA) to prosta, wygodna i nieinwazyjna metoda. Stosujemy metodę pośrednią: wstrzykuje się małą dawkę 99 锝 (99mTc) z żyły. ), sparaliżowani pacjenci piją więcej wody, około 2 godziny po filmie, metoda pośrednia ma tę zaletę, że dostosowuje się do stanu fizjologicznego i normalnego mechanizmu oddawania moczu; nie trzeba wprowadzać cewnika; jednocześnie można uzyskać anatomię i funkcję nerek; tylko w przypadku infekcji dróg moczowych VUR w fazie ostrej ma istotne znaczenie diagnostyczne. Niedociągnięcia są ograniczeniami; dzieci lub osoby niechętne do współpracy mają trudności; refluks pod wysokim ciśnieniem może wykryć wysoką częstość; badanie wymaga czasu; gdy czynność nerek nie jest dobra, badanie jest zaburzone.
(2) Ultradźwięki: VUR z detekcją ultradźwiękową B jest stosunkowo nową metodą z dobrą korelacją z MCU. Niedawno doniesiono również, że do wykrycia pozycji otwarcia moczowodu stosuje się kolorowy doppler jako test przesiewowy u dzieci uczulonych na mocz z VUR.
(3) cystoskopia: VUR zniknął, a pacjenci z bliznami nerek wykrytymi za pomocą dożylnej pyelografii, takimi jak kształt i pozycja ujścia moczowodu obserwowanego podczas cystoskopii, są pomocni w diagnozie RN.
2. Metoda diagnozy nerki refluksowej
(1) Pylografia dożylna dużych dawek (IVP) i tomogram: tradycyjna metoda diagnostyczna RN przedstawiająca kontur nerki, długość, grubość kory, morfologię brodawki sutkowej, nieregularną bliznę na powierzchni nerki odpowiadającą miedniczce krzyżowej, Ten ostatni jest znakiem rozpoznawczym RN.
(2) Skanowanie nerek za pomocą radionuklidu: Technika skanowania nerek za pomocą kwasu T-dimerkaptobursztynowego (99mTc-DMSA) do wykrywania RN jest również pomocna w diagnozie blizny nerkowej.
(3) Ultradźwięki: tworzenie się blizn kory kory nerkowej, ścieńczenie kory, deformacja miedniczki nerkowej. Jednak z powodu interferencji 12. żebra trudno jest pokazać bliznę na nerce.
(4) Tomografia komputerowa (CT): może dokładnie wykryć nerkowe blizny korowe.
3. Kryteria diagnostyczne dla RN to
(1) Zmiany w wysokiej dawce dożylnej pyelografii plus tomogram:
1 nerkowa deformacja miąższu i przylegające tworzenie blizny korowej.
2 przerzedzenie kory nerkowej często występuje w biegunach nerki, jednostronny lub obustronny skurcz objętości nerek lub morfologicznie nieproporcjonalny (długość dwóch nerek różni się o 1,5 cm).
3 miednica nerkowa, miednica nerkowa, rozszerzenie cewki moczowej i brak niedrożności organicznej.
(2) Można znaleźć różne stopnie VUR, ale około połowa dorosłych przypadków może być bez VUR.
(3) Z wyłączeniem wtórnego VUR, VUR jest często dwustronny.
Należy podkreślić, że skondensowana nerka po jednej lub obu stronach blizny, która przez wiele lat była uważana za „przewlekłe nieobstrukcyjne zanikowe odmiedniczkowe zapalenie nerek”, jest w rzeczywistości reumatyzmem refluksowym.
